Corticoide sistémico

Si vas a pasar de un mes por encima de la dosis fisiológica

Es el momento de introducir un ahorrador de corticoide, no de seguir bajando poco a poco. La obra fija el objetivo de llegar a dosis fisiológica o a días alternos en uno o dos meses, y considera que no lograrlo es la señal para cambiar de estrategia.

Si el paciente es hipertenso o tiene insuficiencia cardiaca

La metilprednisolona oral es el mejor compromiso: vida media intermedia con efecto mineralocorticoide mínimo. En España está disponible como Urbason en comprimidos de 4, 16 y 40 mg.

Si tiene hepatopatía avanzada y recuerdas que hay que usar prednisolona

Aquí no hay comprimidos de prednisolona. Las opciones reales son la solución oral, pensada para pediatría, o la metilprednisolona, que tampoco depende de la conversión hepática. La obra matiza además que el hígado tiene una reserva enorme y que la enseñanza clásica es solo parte de la historia.

Si prescribes deflazacort y necesitas convertir la dosis

Seis miligramos de deflazacort equivalen de forma aproximada a 5 mg de prednisona, según su ficha técnica española. Las tablas de equivalencia de la obra no lo incluyen porque el fármaco no se comercializa en Estados Unidos.

Si has controlado la enfermedad y quieres pasar a días alternos

Comprueba antes los cuatro requisitos: control completo o casi completo, dosis ya en torno a 20-30 mg diarios o menos, dosis matutina única y no repartida, y corticoide de duración intermedia. La conversión más simple es doblar la dosis diaria previa el día que toca y no dar nada el día libre.

Si el paciente pregunta si con días alternos ya no hay riesgo

No para todo. La pauta reduce buena parte de los efectos adversos, pero no el riesgo de catarata, de osteoporosis ni probablemente de osteonecrosis. Y su ventaja sobre el eje desaparece al llegar a dosis fisiológica, en torno a 10-15 mg en días alternos.

Si al bajar aparece un brote

Volver a la última dosis eficaz y esperar. Continuar la bajada prevista tras un brote es el error que alarga el tratamiento total, porque obliga después a subir más de lo que se había bajado.

Si el tratamiento va a durar al menos un mes a dosis farmacológicas

Densitometría basal, calcio 1.200 mg y vitamina D 800 UI al día desde el inicio, y valorar bifosfonato. La obra lo califica de imperativo, no de recomendable.

Si el paciente toma un AINE por su cuenta

Es la combinación que está detrás de la mayoría de las perforaciones de úlcera. Con antecedente de úlcera péptica o con síntomas sugestivos, protección gástrica proactiva.

Si hay que cubrir una cirugía o una enfermedad intercurrente

La referencia es la producción máxima de cortisol ante estrés, unos 300 mg diarios, equivalentes a unos 75 mg de prednisona. Ante la duda, la obra recomienda errar del lado de dar la dosis de estrés.

Si vas a poner un depot intramuscular

Lo que más suprime el eje es el intervalo, no la dosis: las pautas de dosis baja cada dos a cuatro semanas suprimieron más que dosis mayores cada seis. Con acetónido de triamcinolona, tres o cuatro inyecciones anuales como máximo, y mejor bajar a una o dos con el tiempo. En España, Trigon Depot 40 mg/ml.

Si el brote es de eccema y piensas en un envase con pauta descendente prefijada

La obra advierte de que esos envases no suelen dar dosis suficiente durante tiempo suficiente, y que eso favorece el rebote. Añade que una revisión sistemática reciente no encontró evidencia sobre la pauta óptima en dermatitis atópica y desaconsejó el corticoide sistémico por su balance riesgo-beneficio.

Si tratas un herpes zóster y esperas prevenir la neuralgia postherpética

No es lo que muestra la evidencia. La revisión Cochrane que cita la obra concluyó que mejora el dolor agudo pero no previene la neuralgia postherpética. Sigue siendo razonable en afectación facial, dolor agudo intenso o mayores de 55-60 años, siempre junto al antiviral y empezando pronto.

Si el acné o el hirsutismo se deben a andrógenos suprarrenales

Aquí se invierte todo lo demás: dexametasona 0,125 mg por la noche, subiendo de 0,125 en 0,125 hasta un máximo de 0,375, con analítica androgénica a las 6-8 semanas de cada ajuste. Por debajo de dosis fisiológica, de noche y con un corticoide de acción larga, para suprimir el pico matutino de ACTH.