Hepatotoxicidad

Si te llega una transaminasa por encima del triple del límite alto

Suspende el fármaco o los fármacos probablemente responsables, de forma indefinida, salvo que aparezca otra explicación. Es el umbral en el que se define hepatitis tóxica en los ensayos, y si el fármaco continúa es frecuente que los valores suban a diez o cincuenta veces en poco tiempo.

Si está entre una y dos veces el límite alto

No hace falta retirar de entrada. Cabe reducir la dosis y acortar el intervalo de la siguiente analítica. La obra llama a este tramo umbral de preocupación y admite un enfoque más permisivo, siempre que el seguimiento sea real.

Si está entre dos y tres veces

Retira y descarta las otras causas. Volver a introducir el mismo fármaco solo tras pensarlo mucho, haber valorado alternativas y con analítica muy estrecha. En dermatología esa reexposición casi nunca se justifica.

Si vas a atribuir la subida al fármaco

Antes descarta cuatro cosas: hepatitis vírica con serología de A, B y C; alcohol; hígado graso si hay obesidad; y un fármaco nuevo de cualquier procedencia. Y pregunta expresamente por herbolario y suplementos, porque no se declaran si no se preguntan.

Si el paciente tiene macrocitosis y toma dapsona o metotrexato

No des por hecho que bebe. Los dos alteran el metabolismo del folato y elevan el volumen corpuscular medio por sí mismos. Atribuirlo al alcohol es el error que la obra señala de forma expresa.

Si la gammaglutamil transpeptidasa está alta

Comprueba si toma un inductor enzimático antes de sacar conclusiones. Anticonvulsivantes y rifampicina la elevan sin que haya lesión hepática.

Si vas a pautar terbinafina oral

Pide analítica hepática antes de la primera receta. La ficha técnica española lo exige, y prevé controles periódicos tras 4 a 6 semanas. Instruye además al paciente para que suspenda y consulte ante náuseas persistentes, anorexia, fatiga, vómitos, dolor en hipocondrio derecho, ictericia, orina oscura o heces claras.

Si tienes a alguien con dapsona, azatioprina o minociclina

Pide transaminasas, no solo hemograma. Es el punto que la obra marca como poco conocido: con esos tres se vigila la sangre de forma escrupulosa y bastante menos el hígado, y los tres pueden dar afectación hepática aislada entre las semanas 3 y 12.

Si un paciente con minociclina lleva más de seis meses

La ficha técnica española avisa de que a partir de ahí pueden aparecer signos de lupus eritematoso sistémico y hepatitis. No fija pauta de control, de modo que el calendario lo pones tú; lo razonable es no dejarlo sin analítica.

Si aparece fiebre, exantema y transaminasas altas

Piensa en DRESS, no en toxicidad hepatocelular aislada. El perfil hepático es el mismo; lo que separa es la eosinofilia marcada y el cuadro parecido a una mononucleosis. Cambia por completo la conducta.

Si te preguntan por la biopsia hepática del metotrexato

La biopsia rutinaria por dosis acumulada ha quedado atrás. Hoy la estratificación se hace con elastografía de transición, que mide a la vez fibrosis y esteatosis, y la biopsia queda para cuando se sospecha lesión clínicamente significativa.

Si vas a empezar metotrexato

Revisa antes alcohol, obesidad con hígado graso, diabetes, hepatitis B o C e insuficiencia renal. La lección de la obra es que la menor incidencia de cirrosis en artritis reumatoide viene de seleccionar mejor, no de vigilar más.

Si los valores se acercan al triple o persisten alterados

Deriva a digestivo o hepatología. La obra lo recomienda de forma expresa y evita que la decisión de reintroducir recaiga solo en dermatología.

Si te planteas reexponer al paciente al fármaco sospechoso

Con hepatotoxicidad moderada o grave, no. El argumento de la obra es sencillo y difícil de rebatir: la inmensa mayoría de las dermatosis que tratamos no amenazan la vida, y eso no compensa el riesgo.