Elegir biológico en psoriasis

Si el paciente ha tenido alguna vez colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn

Quedan fuera los tres anti-IL-17, y el brodalumab lo tiene como contraindicación expresa. Los ensayos de bloqueo de IL-17 en Crohn fracasaron y algunos pacientes empeoraron. La pregunta hay que hacerla siempre: la enfermedad inflamatoria intestinal es más frecuente en el paciente con psoriasis.

Si tiene insuficiencia cardiaca o una enfermedad desmielinizante

Fuera los anti-TNF. Es de las pocas exclusiones que no admite matiz, y la que más se pasa por alto cuando el paciente viene con la comorbilidad ya conocida por otro servicio.

Si tiene antecedente de depresión mayor

Evitar el brodalumab. Y con cualquier fármaco de la clase, pedir al paciente que comunique incluso un ánimo bajo leve, igual que se hace con isotretinoína.

Si el cribado de tuberculosis latente sale positivo

No se empieza hasta tratarla, con cualquier clase. Dicho eso, el riesgo no es igual: la reactivación es un problema clásico de los anti-TNF, mientras que con anti-IL-17 no se ha comunicado ninguna reactivación, ni siquiera en pacientes con tuberculosis pulmonar previa seguidos un año en los ensayos de secukinumab.

Si además tiene artritis psoriásica activa

Estrecha la lista: secukinumab e ixekizumab tienen indicación articular; el brodalumab, no. En artritis psoriásica el secukinumab se pauta a 150 mg, con o sin dosis de carga, y puede subirse a 300 si la artritis sigue activa.

Si coexiste enfermedad de Crohn

Es la mejor razón que queda hoy para elegir ustekinumab, que trata las dos cosas. Sin esa razón, un anti-IL-23 selectivo tiene mejores datos.

Si el problema es que el paciente no va a poder pincharse a menudo

Los anti-IL-23 espacian mucho: cada 8 semanas el guselkumab, cada 12 el tildrakizumab y el risankizumab. Frente a cada 2 semanas del brodalumab o del adalimumab, la diferencia en adherencia real es enorme y rara vez entra en la conversación.

Si aparece candidiasis oral con un anti-IL-17

Casi nunca obliga a suspender: son infecciones mucocutáneas leves o moderadas. Conviene haberlo advertido antes, porque un paciente que no lo espera abandona el tratamiento. La frecuencia va del 1,7 % del secukinumab al 4,0 % del brodalumab, y depende de la dosis.

Si un anti-TNF ha dejado de funcionar

Cambiar de diana tiene datos: en VOYAGE 2, los no respondedores a adalimumab que pasaron a guselkumab alcanzaron un PASI 90 del 66,1 % a las 20 semanas.

Si el ustekinumab no ha aclarado lo suficiente a las 16 semanas

Esa es exactamente la situación que estudió NAVIGATE, y el cambio a guselkumab dio beneficio significativo. No es un cambio a ciegas: está medido.

Si hay que retirar el tratamiento y se teme el rebote

Con etanercept está bien estudiado: la mediana hasta la recaída fue de 84 días, sin cambio de morfología a formas pustulosas o eritrodérmicas, sin rebote y sin taquifilaxia al reintroducir. Con guselkumab, la mediana hasta perder el PASI 90 fue de 15,2 semanas desde la aleatorización, es decir, 23 semanas después de la última dosis.

Si la paciente busca embarazo

La obra sitúa adalimumab y etanercept como lo mejor documentado, con clasificación de bajo riesgo o probablemente compatible. Los anti-IL-17 y los anti-IL-23 no tienen datos suficientes. Es una conversación que conviene tener antes de elegir, no después.

Si el criterio es el coste

Hay biosimilares de adalimumab, de etanercept y de ustekinumab; de este último, siete marcas además de la original. Eso cambia la conversación económica, no la de eficacia, y no debería convertir en primera línea a un fármaco que se descartó por perfil clínico.

Si vas a prescribir bimekizumab guiándote por el capítulo

No está: la obra se cerró cuando estaba en ensayos de fase III. En España se comercializa como Bimzelx. Toda su posología, sus indicaciones y su perfil de seguridad hay que tomarlos de la ficha técnica vigente.