Ictiosis sindrómicas, adquiridas y eritroqueratodermias | Rook · Lectura clínica

Lectura clínica · Queratinización · Ictiosis sindrómicas, adquiridas y eritroqueratodermias

Ictiosis sindrómicas raras, ictiosis adquiridas y eritroqueratodermias: qué gen buscar, qué órgano vigilar y cuándo pensar en cáncer

Sobre la sección «IBIDS/PIBIDS; Conradi–Hünermann–Happle; Neutral lipid storage disease; KID/HID; CHILD; Neu–Laxova; CHIME; Sporadic genetic syndromes; Acquired ichthyoses; Pityriasis rotunda; Peeling skin syndromes; Oudtshoorn disease; Erythrokeratoderma (variabilis, progressive symmetrical, other)» del capítulo 19, «Disorders of Keratinization» (M.R. Judge, W.H.I. McLean y C.S. Munro) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010

La tercera parte del capítulo de Judge, McLean y Munro reúne las ictiosis que obligan a mirar más allá de la piel: tricotiodistrofia, síndrome de Conradi-Hünermann-Happle, enfermedad de Chanarin-Dorfman, síndromes KID y HID, CHILD, IFAP, Neu-Laxova, CHIME y una larga serie de asociaciones esporádicas; después, las ictiosis adquiridas, la pitiriasis rotunda, los síndromes de piel descamativa, la enfermedad de Oudtshoorn y las eritroqueratodermias. Esta lectura recorre la sección entidad a entidad y la actualiza a octubre de 2026. Desde 2010 casi todos estos cuadros tienen gen conocido (MBTPS2, PIGL, PHGDH, CDSN, CTSB, GJA1, KDSR, TRPM4, ELOVL4), la clasificación de 2025 los agrupa como trastornos sindrómicos y no sindrómicos de la diferenciación epidérmica, las guías europeas de 2024-2025 ordenan el tratamiento y han aparecido terapias basadas en la patogenia, como la estatina con colesterol tópicos en el síndrome CHILD. También se revisa el estudio de la ictiosis adquirida del adulto, que sigue siendo un marcador de linfoma y de enfermedad sistémica.

TricotiodistrofiaConradi-Hünermann-HappleChanarin-DorfmanSíndrome KIDSíndrome CHILDIctiosis adquiridaPitiriasis rotundaPiel descamativaEritroqueratodermiasConexinas

Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

Una ictiosis con pelo frágil, fotosensibilidad, cataratas, sordera, queratitis, esteatosis o un patrón en líneas de Blaschko no es una ictiosis aislada: es la puerta de entrada a un síndrome. La microscopia del pelo, el frotis de sangre periférica, el perfil de esteroles plasmáticos y la secuenciación con panel o exoma resuelven hoy la mayoría de los casos y deciden qué especialistas deben seguir al niño.
La ictiosis que aparece en la edad adulta, sin antecedentes familiares y con mala respuesta a los emolientes, debe estudiarse como un signo de enfermedad sistémica. El linfoma de Hodgkin sigue siendo la causa neoplásica más frecuente, pero también la micosis fungoide, la sarcoidosis, la infección por VIH, la enfermedad renal, la malabsorción y los fármacos. La biopsia y una analítica dirigida son obligadas.
Las eritroqueratodermias combinan placas hiperqueratósicas fijas y eritema migratorio, y se deben sobre todo a mutaciones en conexinas (GJB3, GJB4, GJA1); la forma progresiva simétrica se ha vinculado a loricrina, KDSR y TRPM4. La acitretina a dosis bajas es el tratamiento de elección, con una respuesta a menudo espectacular, mientras que en los síndromes de piel descamativa los retinoides y queratolíticos suelen empeorar.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El pelo es la clave diagnóstica de la tricotiodistrofia y su estudio debe preceder a cualquier otra prueba

La tricotiodistrofia agrupa trastornos autosómicos recesivos con pelo pobre en azufre: corto, quebradizo y escaso. Con luz polarizada el tallo muestra bandas alternas claras y oscuras en «cola de tigre», y el análisis de aminoácidos confirma el déficit de cisteína. Las formas fotosensibles (antes PIBIDS) se deben sobre todo a ERCC2/XPD, con casos por ERCC3/XPB y GTF2H5 (TTD-A), todos componentes del complejo TFIIH; las no fotosensibles se asocian a MPLKIP, GTF2E2, RNF113A y aminoacil-ARNt sintetasas. Una revisión de 112 casos mostró retraso del desarrollo en el 86 %, talla baja en el 73 %, ictiosis en el 65 %, infecciones en el 46 % y una mortalidad infantil veinte veces superior a la esperada, sobre todo infecciosa. A pesar del defecto de reparación, el riesgo de cáncer cutáneo es bajo, a diferencia del xeroderma pigmentoso.

Las complicaciones del embarazo y las infecciones forman parte del fenotipo de la tricotiodistrofia

Una aportación clínica posterior al libro es que el 28 % de las madres de niños con tricotiodistrofia presentan complicaciones gestacionales (preeclampsia, síndrome HELLP, menor movimiento fetal, parto prematuro) y que más de la mitad de los recién nacidos tienen bajo peso o membrana colodión. Esto obliga a preguntar por la gestación en la anamnesis y a informar a la familia en el consejo genético. Las infecciones respiratorias y gastrointestinales son la primera causa de muerte en la infancia, a veces con neutropenia o hipogammaglobulinemia, por lo que conviene un hemograma y un estudio inmunitario básico. El empeoramiento del pelo, la piel y la clínica neurológica durante la fiebre se explica por la inestabilidad térmica del TFIIH mutado y es un dato útil para reconocer el síndrome en la consulta.

Una ictiosis en líneas de Blaschko en una niña sugiere un trastorno ligado al X de la síntesis del colesterol

En el síndrome de Conradi-Hünermann-Happle (EBP) la niña nace con eritrodermia ictiosiforme o membrana colodión parcial, que en meses se reorganiza en bandas y remolinos de escama siguiendo las líneas de Blaschko; con la edad quedan atrofodermia folicular, alopecia cicatricial en franjas, hiperpigmentación lineal y cataratas asimétricas. En el síndrome CHILD (NSDHL) la lesión es una placa inflamatoria, verrugosa y de escama cérea amarillenta que respeta la línea media, afecta con preferencia a los pliegues (ptiquitropismo) y se acompaña de hipoplasia ipsilateral de los miembros. Ambos son letales en el varón salvo mosaicismo o cariotipo 47,XXY. La radiografía puede mostrar calcificaciones punteadas epifisarias en los dos, de modo que el diagnóstico diferencial se apoya en la distribución, el perfil de esteroles y la genética.

En el síndrome CHILD la terapia basada en la patogenia ha sustituido a los retinoides como primera opción

El libro solo recogía emolientes, queratolíticos, retinoides y metotrexato con resultados aislados. Hoy se sabe que la lesión se debe a la doble agresión de falta de colesterol y acumulación de precursores tóxicos, y que la aplicación tópica de una estatina (lovastatina o simvastatina al 2 %) junto con colesterol al 2 % en fórmula magistral aclaró casi por completo las placas en tres meses, con normalización ultraestructural, mientras que el colesterol solo no funcionó. Desde entonces se han publicado series que confirman la respuesta, también con simvastatina. Es un uso fuera de ficha técnica que exige preparación por farmacia hospitalaria o un formulador con experiencia. Los retinoides orales quedan para casos resistentes, y la cirugía ortopédica y la valoración cardiológica siguen siendo necesarias por las malformaciones ipsilaterales.

Ante toda ictiosis congénita conviene mirar los leucocitos en un frotis de sangre periférica

La enfermedad de Chanarin-Dorfman (ABHD5) se presenta como un bebé colodión o una eritrodermia ictiosiforme no ampollosa leve o moderada, y su marcador es la anomalía de Jordan: vacuolas lipídicas en neutrófilos, eosinófilos y monocitos, visibles en un frotis fresco. El libro ya recomendaba esta prueba en cualquier ictiosis congénita, y sigue siendo barata y rentable. Su importancia radica en la afectación sistémica: esteatosis hepática que puede evolucionar a cirrosis en la infancia, miopatía con creatina cinasa elevada, cataratas, sordera y, en algunos casos, afectación renal. El diagnóstico obliga a ecografía hepática, elastografía y control de transaminasas, y condiciona el tratamiento, porque la acitretina, útil para la piel, debe vigilarse estrechamente en un hígado ya enfermo. La dieta pobre en ácidos grasos de cadena larga con triglicéridos de cadena media tiene resultados variables.

El síndrome KID es una conexinopatía con riesgo real de ceguera, infección grave y carcinoma epidermoide

La mutación dominante de GJB2 (conexina 26), casi siempre p.Asp50Asn y a menudo de novo, produce placas verrugosas bien delimitadas en cara, cuero cabelludo y orejas, queratodermia palmoplantar reticulada «en cuero granulado», alopecia cicatricial, distrofia ungueal, sordera neurosensorial congénita y una queratitis vascularizante que puede llevar a la ceguera. La variante p.Gly45Glu se asocia a formas letales en la lactancia. Las infecciones bacterianas y por Candida son crónicas y pueden ser mortales, y en la edad adulta aparecen hidradenitis y fenómenos de oclusión folicular. El riesgo de carcinoma epidermoide cutáneo y lingual, incluso en jóvenes, y de tumores triquilemales proliferantes justifica revisiones dermatológicas periódicas, biopsia precoz de cualquier nódulo y exploración de la mucosa oral. El seguimiento debe ser compartido con oftalmología y otorrinolaringología desde el diagnóstico.

La ictiosis adquirida del adulto se estudia como un síndrome paraneoplásico mientras no se demuestre otra causa

Clínicamente se parece a la ictiosis vulgar, con escama fina o laminar en extremidades y tronco, respeto de pliegues y escasa inflamación, pero aparece en un adulto sin antecedentes familiares y responde mal a los emolientes. La neoplasia asociada más frecuente es el linfoma de Hodgkin, seguido de linfomas no hodgkinianos, micosis fungoide, mieloma y tumores sólidos; la ictiosis puede preceder al diagnóstico, desaparecer con el tratamiento y anunciar la recidiva. Entre las causas no neoplásicas destacan sarcoidosis, infección por VIH o HTLV-1, enfermedad renal crónica, hipotiroidismo, malnutrición y malabsorción, lupus, dermatomiositis y enfermedad injerto contra receptor. La biopsia es esencial, porque puede mostrar granulomas o un infiltrado epidermotropo, y debe completarse con hemograma, bioquímica, LDH, serologías, función tiroidea, estudio nutricional e imagen torácica.

Los síndromes de piel descamativa se distinguen por el nivel de la separación y casi todos tienen hoy gen identificado

La queratólisis exfoliativa palmar, frecuente y estival, es la forma adquirida más común. Entre las hereditarias, la forma acral (TGM5 y, con menos frecuencia, CSTA) produce despegamiento indoloro de dorso y palmas de manos y pies tras el agua o el calor. La forma generalizada inflamatoria, antes tipo B, se debe a la pérdida completa de corneodesmosina (CDSN): eritrodermia con descamación en parches, prurito intenso, IgE elevada, alergias alimentarias y asma, con un fenotipo que se solapa con el síndrome de Netherton. La forma no inflamatoria, antes tipo A, se ha vinculado a CHST8, y otras variantes a FLG2 y SERPINB8. En todas la barrera está alterada, la absorción percutánea aumenta y los queratolíticos, retinoides y fototerapia suelen fracasar o irritar.

Las eritroqueratodermias se reclasifican como un único espectro genético con respuesta excelente a la acitretina

El libro distinguía la eritroqueratodermia variable de Mendes da Costa, con placas fijas y eritema figurado que cambia en horas, y la progresiva simétrica de Gottron, con placas anaranjadas fijas en cintura escapular, mejillas y nalgas. Hoy ambas se consideran extremos del mismo espectro, denominado eritroqueratodermia variable y progresiva, causada por mutaciones dominantes en GJB3, GJB4 y GJA1 (conexina 43, sin rasgos de displasia oculodentodigital), y las formas simétricas progresivas se han vinculado además a loricrina, a KDSR (recesiva, síntesis de ceramidas, a veces con trombocitopenia) y a mutaciones con ganancia de función en TRPM4. La acitretina a dosis bajas controla la mayoría de los casos; la isotretinoína ha logrado remisiones casi completas en la forma por KDSR.

Repaso

Ictiosis sindrómicas, adquiridas y eritroqueratodermias, entidad a entidad

Veintinueve entidades de la sección, con su clínica, las pruebas que confirman el diagnóstico y el manejo actual.

Tricotiodistrofia y trastornos de la síntesis del colesterol

Tricotiodistrofia fotosensible (IBIDS/PIBIDS)

ERCC2, ERCC3, GTF2H5 · AR

Clínica: Recién nacido prematuro o de bajo peso con membrana colodión o eritrodermia; después ictiosis variable, pelo y cejas cortos y frágiles, facies envejecida por pérdida de grasa, talla baja, discapacidad intelectual, hipogonadismo, cataratas, infecciones de repetición y fotosensibilidad en casi la mitad. Carácter afable característico.
Diagnóstico: Microscopia óptica del pelo con tricosquisis y tricorrexis nodosa, luz polarizada con patrón en cola de tigre (también visible en lactantes sanos) y análisis de aminoácidos del pelo con déficit de cisteína. Estudios de reparación del ADN en fibroblastos y panel genético confirman el subtipo y permiten diagnóstico prenatal.
Manejo: Emolientes, fotoprotección estricta en los fotosensibles, evitar tratamientos físicos y químicos del pelo, hemograma e inmunoglobulinas por el riesgo infeccioso, y seguimiento oftalmológico, endocrino y del desarrollo. Los retinoides apenas mejoran la ictiosis; la fisioterapia y las férulas ayudan en las contracturas digitales.

Tricotiodistrofia no fotosensible

MPLKIP, GTF2E2, RNF113A, TARS1

Clínica: Mismo pelo pobre en azufre con afectación neurológica y del crecimiento variable, pero sin sensibilidad a la luz ultravioleta. Incluye la forma ligada al X por RNF113A y las asociadas a aminoacil-ARNt sintetasas, en las que la fiebre puede desencadenar empeoramientos bruscos del pelo.
Diagnóstico: La microscopia y el análisis de aminoácidos del pelo identifican la tricotiodistrofia; los estudios de reparación del ADN son normales y la secuenciación por exoma o panel de ictiosis sindrómicas establece el gen. Diferencial con Netherton, Sjögren-Larsson, Menkes y otras displasias ectodérmicas.
Manejo: Cuidado de la piel y del pelo como en la forma fotosensible, sin necesidad de fotoprotección extrema, vigilancia del desarrollo, del crecimiento y de las infecciones, y consejo genético según el patrón de herencia, recesivo o ligado al X.

Síndrome de Conradi-Hünermann-Happle

EBP · dominante ligado al X

Clínica: Niña con eritrodermia ictiosiforme o membrana colodión parcial que se ordena en bandas y remolinos según las líneas de Blaschko; en la edad adulta, atrofodermia folicular, alopecia cicatricial lineal, hiperpigmentación en franjas, cataratas asimétricas en el 60 %, acortamiento asimétrico de miembros, cifoescoliosis y facies con abombamiento frontal.
Diagnóstico: Biopsia neonatal con tapones foliculares calcificados; perfil de esteroles plasmáticos por cromatografía de gases con aumento de 8(9)-colestenol y 8-deshidrocolesterol; radiografía con calcificaciones punteadas epifisarias que desaparecen con la edad; secuenciación de EBP. Revisar a la madre, que puede tener signos mínimos.
Manejo: Emolientes y tratamiento de las sobreinfecciones en la lactancia, valoración oftalmológica y ortopédica seriada y consejo genético con estudio de toda la familia extensa. La piel mejora sola con los años; el efecto de los retinoides no está establecido.

Síndrome CHILD

NSDHL · dominante ligado al X

Clínica: Placa inflamatoria, hiperqueratósica y verrugosa de escama cérea amarillenta desde los primeros días, unilateral y casi siempre derecha, con corte neto en la línea media, predominio en pliegues y respeto de la cara, hipoplasia ipsilateral de miembros, alopecia y distrofia ungueal del mismo lado, y posibles defectos cardíacos, renales y del sistema nervioso.
Diagnóstico: Histología con acantosis, paraqueratosis e histiocitos espumosos en las papilas que recuerdan al xantoma verruciforme; radiografía con punteado epifisario; secuenciación de NSDHL. Diferencial con nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal, psoriasis lineal y liquen estriado.
Manejo: Estatina tópica al 2 % (lovastatina o simvastatina) con colesterol al 2 % en fórmula magistral, una o dos veces al día, como primera opción fuera de ficha técnica; retinoides orales o cirugía en casos resistentes; ecocardiograma, ecografía renal y seguimiento ortopédico.

Síndrome IFAP y espectro MBTPS2

MBTPS2 · recesivo ligado al X

Clínica: Varón con queratosis foliculares espinosas generalizadas desde el nacimiento, atriquia o alopecia no cicatricial de cuero cabelludo, cejas y pestañas, y fotofobia intensa por queratitis punteada que progresa a vascularización corneal. Puede asociar retraso, convulsiones y malformaciones del espectro BRESHECK; las portadoras muestran lesiones lineales.
Diagnóstico: Clínico y genético: la secuenciación de MBTPS2 confirma el espectro, que incluye la queratosis folicular espinulosa decalvante ligada al X y el síndrome de Olmsted ligado al X. La ausencia de queratodermia palmoplantar orienta frente al síndrome KID, que también cursa con queratitis.
Manejo: Valoración oftalmológica precoz y periódica con lubricantes y tratamiento de la superficie ocular, emolientes, urea y queratolíticos suaves; calcipotriol tópico en lesiones psoriasiformes. La acitretina ha mejorado la ictiosis y las erosiones corneales en casos aislados; los retinoides tópicos irritan.

Neuroictiosis y síndromes multisistémicos

Enfermedad de Chanarin-Dorfman

ABHD5 · AR

Clínica: Bebé colodión o eritrodérmico que evoluciona a una eritrodermia ictiosiforme no ampollosa leve o moderada, con escama blanca fina, prurito, ectropión leve y queratodermia palmoplantar. Esteatosis hepática y hepatomegalia frecuentes desde la infancia, con riesgo de cirrosis, miopatía, cataratas, sordera, ataxia y, a veces, afectación renal.
Diagnóstico: Frotis de sangre periférica fresco con vacuolas lipídicas en granulocitos y monocitos (anomalía de Jordan), que también detecta portadores; creatina cinasa y transaminasas elevadas; ecografía y elastografía hepáticas; secuenciación de ABHD5, sin mutación identificable en una minoría. Diferencial con Refsum, que tiene vacuolas epidérmicas pero no en sangre.
Manejo: Emolientes y acitretina a dosis bajas, continua o intermitente, con control hepático estrecho; dieta pobre en ácidos grasos de cadena larga y rica en triglicéridos de cadena media con resultados variables; seguimiento por hepatología, neurología y oftalmología.

Síndrome CHIME (Zunich)

PIGL · AR · déficit de anclaje GPI

Clínica: Dermatosis ictiosiforme migratoria, pruriginosa y eritematosa desde el primer mes, con placas figuradas cambiantes, engrosamiento palmoplantar y pelo fino e hipopigmentado, junto con colobomas retinianos, cardiopatía, discapacidad intelectual, hipoacusia, epilepsia y facies característica. Se ha descrito leucemia en la infancia.
Diagnóstico: Secuenciación de PIGL, enzima de la biosíntesis del anclaje glucosilfosfatidilinositol; la variante p.Leu167Pro es recurrente. La histología muestra edema perinuclear y picnosis en la capa granulosa; ecocardiograma, fondo de ojo y audiometría completan el estudio.
Manejo: Emolientes, queratolíticos y antipruriginosos; en casos graves resistentes a tópicos y a dupilumab se ha comunicado una respuesta notable a ixekizumab, como uso fuera de ficha técnica. Seguimiento multidisciplinar y vigilancia hematológica.

Síndrome de Neu-Laxova

PHGDH, PSAT1, PSPH · AR

Clínica: Feto o recién nacido prematuro, a menudo mortinato, con restricción grave del crecimiento, microcefalia, frente huidiza, membrana gruesa similar a pergamino que limita la respiración y el movimiento, edema generalizado, contracturas en flexión, manos y pies tumefactos, proptosis y ectropión. La supervivencia se mide en días o semanas.
Diagnóstico: Ecografía del segundo trimestre con retraso del crecimiento, edema, polihidramnios y defectos craneales y esqueléticos; secuenciación de los tres genes de la biosíntesis de L-serina. Diferencial con ictiosis arlequín, bebé colodión, dermopatía restrictiva, síndrome COFS y Smith-Lemli-Opitz.
Manejo: Cuidados intensivos neonatales y paliativos, y consejo genético con diagnóstico prenatal o preimplantacional en futuras gestaciones. Se considera el extremo grave de los déficits de serina; la suplementación prenatal con serina se ha planteado de forma experimental en formas menos graves.

CEDNIK y MEDNIK

SNAP29 · AP1S1 · AR

Clínica: CEDNIK combina disgenesia cerebral, neuropatía, sordera, ictiosis y queratodermia palmoplantar, con microcefalia y retraso grave. MEDNIK, por AP1S1, añade diarrea congénita, retraso mental y alteración del metabolismo del cobre, con eritroqueratodermia y queratodermia; ambos son defectos del tráfico vesicular.
Diagnóstico: Exoma o panel de ictiosis sindrómicas; en MEDNIK, cobre y ceruloplasmina bajos en sangre con cobre hepático elevado, un perfil que recuerda a Menkes y Wilson a la vez. La resonancia muestra disgenesia del cuerpo calloso o del córtex.
Manejo: Emolientes y queratolíticos, soporte neurológico, nutricional y auditivo. En MEDNIK el acetato de cinc oral se ha usado para corregir el metabolismo del cobre con mejoría clínica en casos descritos, bajo control de un equipo de metabolopatías.

NISCH e ictiosis con hipotricosis

CLDN1 · ST14 · AR

Clínica: El síndrome NISCH asocia ictiosis neonatal difusa no eritrodérmica, alopecia cicatricial e hipotricosis con colangitis esclerosante y vacuolas en eosinófilos. La ictiosis con hipotricosis por matriptasa (ST14) se presenta con ictiosis generalizada, pelo escaso y frágil con pili torti, fotofobia y anomalías dentarias.
Diagnóstico: En NISCH, bioquímica hepática con colestasis, ecografía y colangiorresonancia; en ambos, secuenciación génica. La microscopia del pelo distingue la hipotricosis por ST14 de la tricotiodistrofia, que tiene patrón en cola de tigre.
Manejo: Emolientes y queratolíticos; en NISCH, seguimiento por hepatología pediátrica y ácido ursodesoxicólico según su criterio. Consejo genético recesivo y valoración oftalmológica en la forma por matriptasa.

Gaucher tipo 2 y Shwachman-Diamond

GBA1 · SBDS · AR

Clínica: La enfermedad de Gaucher tipo 2 puede debutar como bebé colodión que evoluciona a ictiosis leve o subclínica, seguida de deterioro neurológico rápido y mortal. En el síndrome de Shwachman-Diamond más de la mitad presentan eritrodermia ictiosiforme precoz junto a insuficiencia pancreática exocrina, retraso del crecimiento y fallo medular.
Diagnóstico: Actividad de glucocerebrosidasa en leucocitos y secuenciación de GBA1; en Shwachman-Diamond, elastasa fecal, hemograma con neutropenia, estudio medular y secuenciación de SBDS. En un bebé colodión con hepatoesplenomegalia o signos neurológicos debe pensarse en Gaucher.
Manejo: En Gaucher tipo 2, cuidados de soporte y paliativos, porque la terapia enzimática no corrige la afectación neurológica. En Shwachman-Diamond, enzimas pancreáticas, vigilancia hematológica por riesgo de mielodisplasia y leucemia, y valoración para trasplante de progenitores.

Síndromes KID y HID e ictiosis con cáncer

Síndrome KID

GJB2 (conexina 26) · AD o de novo

Clínica: Eritema neonatal y piel coriácea, después placas verrugosas simétricas en cara, cuero cabelludo y orejas, queratodermia palmoplantar reticulada, pliegues periorales gruesos, alopecia cicatricial y pérdida de cejas y pestañas, sordera neurosensorial congénita y queratitis vascularizante progresiva con fotofobia; acné, quistes, abscesos y fístulas de oclusión folicular en adultos.
Diagnóstico: Clínico, con audiometría precoz y exploración con lámpara de hendidura, y confirmado por secuenciación de GJB2: p.Asp50Asn en la mayoría y p.Gly45Glu en formas letales. La biopsia de cualquier nódulo o placa proliferativa busca hiperplasia pseudoepiteliomatosa o carcinoma; cultivos periódicos guían el tratamiento antimicrobiano.
Manejo: Audífonos o implante coclear, con buena ganancia auditiva pero riesgo de infección de la herida; lubricantes, antibióticos, corticoides y ciclosporina tópicos oculares; antisépticos, antifúngicos sistémicos prolongados para la candidiasis crónica; acitretina con resultados variables y vigilancia de la queratitis; extirpación y cirugía de Mohs de los carcinomas.

Síndrome HID

GJB2 · alélico de KID

Clínica: Hiperqueratosis generalizada de tipo histrix, desde difusa y pruriginosa hasta espinosa, con queratodermia palmoplantar leve y sordera neurosensorial con la misma evolución que en KID. La queratitis falta o es punteada y leve, lo que en su día hizo pensar en una entidad distinta.
Diagnóstico: Comparte la mutación p.Asp50Asn de GJB2, por lo que hoy se considera el extremo del espectro KID. Diferencial con la ictiosis histrix por queratinas, la eritroqueratodermia con sordera y el síndrome de Sjögren-Larsson, que asocia espasticidad y no sordera.
Manejo: El mismo que en KID: valoración auditiva y oftalmológica periódica, control de infecciones y vigilancia de carcinoma epidermoide cutáneo, descrito en adultos, con biopsia temprana de lesiones nuevas o ulceradas.

Ictiosis congénita y cáncer

MAUIE, ABCA12, KID, Netherton

Clínica: Fuera de KID y Netherton, el cáncer cutáneo es raro en las ictiosis genéticas, pero se han descrito carcinomas epidermoides múltiples en adultos jóvenes con el síndrome MAUIE (microtia, alopecia universal, ictiosis, ectropión), en eritrodermias ictiosiformes con cuero cabelludo calvo y en pacientes con mutaciones de ABCA12, incluido melanoma.
Diagnóstico: Exploración completa anual en adultos con ictiosis grave, alopecia o placas proliferativas, con dermatoscopia y biopsia de toda lesión que crece, sangra o no responde. También se han comunicado leucemia en CHIME y Shwachman-Diamond y cáncer testicular en la ictiosis ligada al X.
Manejo: Fotoprotección, educación del paciente, tratamiento quirúrgico estándar de cada tumor y, en pacientes con carcinomas múltiples, valorar acitretina como quimioprevención. Ante un carcinoma epidermoide avanzado, el manejo oncológico actual incluye cemiplimab, con experiencia escasa en genodermatosis.

Ictiosis adquiridas

Ictiosis paraneoplásica por linfoma

Hodgkin, LNH, mieloma

Clínica: Escama fina, poligonal o laminar, en tronco y superficies de extensión de los miembros, con respeto de pliegues, en un adulto sin antecedentes; puede acompañarse de prurito, que es por sí mismo un síntoma del linfoma. Aparece antes, a la vez o después del diagnóstico de la neoplasia.
Diagnóstico: Histología similar a la ictiosis vulgar, con ortohiperqueratosis y capa granulosa reducida o ausente. Hemograma, LDH, beta-2-microglobulina, proteinograma, serologías, radiografía o tomografía de tórax y, si hay adenopatías o síntomas B, tomografía por emisión de positrones.
Manejo: El tratamiento de la neoplasia aclara la piel; la reaparición de la ictiosis puede anunciar recidiva. Mientras tanto, emolientes con urea al 5-10 % o lactato amónico y antihistamínicos o tratamiento del prurito según su mecanismo.

Micosis fungoide ictiosiforme

Linfoma cutáneo de células T

Clínica: Escama ictiosiforme generalizada o en extremidades, a veces con pápulas foliculares, comedones, placas o prurito intenso; puede ser la única manifestación del linfoma durante años. También se ha descrito en la papulosis linfomatoide y en la forma granulomatosa.
Diagnóstico: Biopsias múltiples con epidermotropismo de linfocitos atípicos, inmunohistoquímica (pérdida de CD7, cociente CD4/CD8) y clonalidad del receptor T en piel y sangre. Repetir la biopsia si la primera solo muestra ictiosis inespecífica y la evolución es atípica.
Manejo: El de la micosis fungoide según estadio: corticoides tópicos potentes, fototerapia, bexaroteno, metotrexato o interferón y derivación a un comité de linfomas cutáneos. Los emolientes alivian, pero no deben retrasar el diagnóstico.

Ictiosis sarcoidea

Sarcoidosis sistémica

Clínica: Escama poligonal en piernas, a menudo en pacientes de fototipo alto, que puede ser la primera manifestación de una sarcoidosis multisistémica pulmonar, ganglionar u ocular.
Diagnóstico: La biopsia muestra granulomas epitelioides desnudos en la dermis bajo la hiperqueratosis, lo que la distingue de otras ictiosis adquiridas. Completar con enzima convertidora de angiotensina, calcio, radiografía o tomografía torácica, función respiratoria y exploración oftalmológica.
Manejo: Tratamiento de la sarcoidosis según la afectación sistémica, con corticoides, hidroxicloroquina, metotrexato o anti-TNF; la escama mejora con el control de la enfermedad. Emolientes y queratolíticos como apoyo.

Ictiosis de enfermedades sistémicas no neoplásicas

VIH, ERC, tiroides, malabsorción

Clínica: Ictiosis vulgar adquirida en infección por VIH o HTLV-1, enfermedad renal crónica con o sin hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo, diabetes con escama pretibial, malnutrición, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, déficit de ácidos grasos esenciales, lupus, dermatomiositis, lepra, EICH o tras trasplante de progenitores.
Diagnóstico: Analítica orientada: serología de VIH y HTLV-1 según origen, creatinina, calcio y PTH, TSH, glucemia, albúmina, ferritina, cinc, anticuerpos antitransglutaminasa y, en niños, cribado de errores congénitos como acidemia metilmalónica o déficit de biotinidasa. Biopsia para descartar linfoma o granulomas.
Manejo: Corregir la causa (tratamiento antirretroviral, sustitución hormonal, dieta sin gluten, soporte nutricional, diálisis adecuada) y mantener emolientes con urea o lactato. La ictiosis suele mejorar en semanas o meses al controlar la enfermedad de base.

Ictiosis por fármacos

Hipolipemiantes, hidroxiurea, clofazimina

Clínica: Escama ictiosiforme difusa tras iniciar triparanol, ácido nicotínico o, raramente, estatinas, además de butirofenonas, maprotilina, cimetidina, alopurinol, hidroxiurea y clofazimina. Entre los fármacos actuales, los inhibidores de EGFR y de BRAF producen xerosis ictiosiforme y erupciones similares a la queratosis pilar.
Diagnóstico: Relación temporal con el inicio del fármaco, ausencia de antecedentes familiares y mejoría tras la retirada. En pacientes oncológicos, diferenciar de la ictiosis paraneoplásica y de la micosis fungoide mediante biopsia si la evolución no es la esperada.
Manejo: Retirar o sustituir el fármaco cuando sea posible; si es imprescindible, como en terapias dirigidas oncológicas, emolientes con urea al 5-10 %, limpiadores suaves y queratolíticos, coordinados con oncología para no interrumpir el tratamiento sin necesidad.

Pitiriasis rotunda

Tipo I asociada · tipo II familiar

Clínica: Placas redondas u ovales de escama ictiosiforme seca, nítidamente delimitadas, sin inflamación ni prurito, de 2-3 cm a más de 10 cm, hipo o hiperpigmentadas, de cuatro a doscientas, en nalgas, muslos, abdomen, espalda y brazos. El tipo I, en asiáticos y africanos, se asocia a hepatocarcinoma, tuberculosis y malnutrición; el tipo II es familiar y sin enfermedad asociada.
Diagnóstico: Forma circular y ausencia de inflamación orientan; el examen micológico negativo excluye tiña y pitiriasis versicolor, y la histología, parecida a la ictiosis vulgar, descarta un linfoma incipiente. En el tipo I, ecografía hepática, alfafetoproteína, serologías de hepatitis, cribado de tuberculosis y estudio nutricional.
Manejo: Emolientes, urea y queratolíticos tópicos; los corticoides y antifúngicos no sirven. En el tipo I, tratar la causa aclara las lesiones; en el tipo II infantil casi la mitad remite antes de la adolescencia y en adultos puede persistir toda la vida.

Síndromes de piel descamativa y enfermedad de Oudtshoorn

Queratólisis exfoliativa palmar

Adquirida · estival

Clínica: Pequeños anillos blancos o burbujas de aire en palmas y caras laterales de los dedos de adultos jóvenes, sobre todo en verano y en relación con la sudoración, que se rompen y dejan collaretes de descamación sin inflamación. Algunos casos episódicos precedidos de prurito podrían ser formas frustradas de eccema de manos.
Diagnóstico: Clínico; el examen micológico excluye la tiña y su reacción a distancia, y la exploración descarta eccema dishidrótico, psoriasis, dermatitis de contacto irritativa por detergentes y la descamación por retinoides orales.
Manejo: Explicar su carácter benigno y recurrente, evitar detergentes y lavados frecuentes, y usar emolientes con urea al 10 % o ácido láctico; los antitranspirantes de aluminio pueden reducir los brotes cuando hay hiperhidrosis.

Síndrome de piel descamativa acral

TGM5 · CSTA · AR

Clínica: Despegamiento indoloro, no inflamatorio y de por vida de la capa córnea en dorso y palmas de manos y pies, que empeora con la inmersión en agua, el calor, el sudor y el roce; algunos pacientes presentan ampollas acrales recurrentes. Suele confundirse con la epidermólisis ampollosa simple localizada.
Diagnóstico: Biopsia con separación en la capa córnea alta o en la unión granulosa-córnea, frente a la rotura basal de la epidermólisis ampollosa simple; secuenciación de TGM5 o CSTA en un panel de genodermatosis ampollosas y descamativas.
Manejo: Evitar humedad prolongada, calzado oclusivo y fricción; polvos absorbentes y antitranspirantes de cloruro de aluminio; emolientes. Los retinoides empeoran la fragilidad y no están indicados.

Enfermedad de piel descamativa inflamatoria

CDSN · AR · antes tipo B

Clínica: Eritrodermia ictiosiforme congénita o precoz con descamación superficial en parches que se desprenden al frotar, prurito intenso, pelo que se arranca fácilmente, talla baja y atopia marcada con alergias alimentarias y asma. Puede empeorar en verano.
Diagnóstico: Ausencia de tinción de corneodesmosina en la biopsia y secuenciación de CDSN; IgE muy elevada y eosinofilia frecuentes. El pelo sin tricorrexis invaginada y la tinción normal de LEKTI lo separan del síndrome de Netherton, con el que comparte el aumento de calicreínas en la capa córnea.
Manejo: Emolientes sin irritantes, control del prurito, manejo alergológico y nutricional, y prudencia con corticoides e inhibidores de calcineurina tópicos por la absorción percutánea aumentada. Los retinoides orales, el metotrexato y la fototerapia no han funcionado; el calcipotriol tópico ha ayudado en casos aislados.

Enfermedad de piel descamativa no inflamatoria

CHST8, FLG2, SERPINB8

Clínica: Descamación superficial generalizada, continua o periódica desde la infancia, en láminas que se desprenden de tronco y miembros dejando piel apenas eritematosa; sin membrana colodión ni ampollas, con palmas y plantas respetadas o algo engrosadas, y pelo, uñas y dientes normales.
Diagnóstico: Biopsia con hiperqueratosis leve y separación por debajo de la capa córnea, inmunofluorescencia directa negativa para excluir pénfigo foliáceo, y panel genético. Diferencial con ictiosis ampollosa de Siemens, epidermólisis ampollosa simple superficial y Netherton.
Manejo: Emolientes y reducción del contacto con agua; los queratolíticos y la urea aceleran la descamación sin corregirla. Consejo genético recesivo y explicación de su curso benigno.

Enfermedad de Oudtshoorn

Duplicación del potenciador de CTSB · AD

Clínica: Eritema palmoplantar seguido de descamación centrífuga en ampollas secas y opacas que se despegan dejando base roja, con ciclos cada pocas semanas y nuevas ondas desde el centro que forman anillos policíclicos; lesiones en roseta en piernas y rodillas. Lo desencadenan el frío seco, la fiebre, el estrés y la menstruación; mejora en el embarazo.
Diagnóstico: Antecedentes familiares, sobre todo de origen sudafricano o noruego, y estudio de duplicaciones en tándem en la región reguladora de CTSB, que aumentan la catepsina B en la capa granulosa. Diferencial con eritema anular, eritema multiforme, Hailey-Hailey, eritroqueratodermias y protoporfiria eritropoyética.
Manejo: No hay tratamiento eficaz: los queratolíticos, retinoides y corticoides tópicos pueden empeorarla. Emolientes, protección del frío, antitranspirantes en la fase con hiperhidrosis y apoyo informativo sobre la mejoría con la edad.

Eritroqueratodermias

Eritroqueratodermia variable y progresiva

GJB3, GJB4, GJA1 · AD

Clínica: Desde la lactancia, placas hiperqueratósicas fijas de bordes geográficos en superficies de extensión, tronco lateral y nalgas, junto con máculas eritematosas policíclicas o en coma que cambian en horas o días, a menudo desencadenadas por roce o cambios de temperatura; queratodermia palmoplantar posible y empeoramiento con el embarazo o los anticonceptivos.
Diagnóstico: Clínico, con histología inespecífica de ortohiperqueratosis, acantosis y papilomatosis, y confirmación por panel de genes de conexinas. Las mutaciones de GJA1 no suelen acompañarse de displasia oculodentodigital; las de GJB4 se asocian a eritema de tipo gyratum repens.
Manejo: Acitretina a dosis bajas (por ejemplo 10-25 mg/día en adultos o 0,3-0,5 mg/kg/día en niños), con programa de prevención de embarazo, lípidos y transaminasas; isotretinoína como alternativa en mujeres jóvenes. Emolientes y queratolíticos; antihistamínicos no sedantes para el eritema pruriginoso; PUVA en baño en casos descritos.

Eritroqueratodermia simétrica progresiva

LOR, KDSR, TRPM4

Clínica: Piel normal al nacer y, en la infancia, placas fijas, simétricas, anaranjadas y finamente descamativas en cintura escapular, mejillas, nalgas, tobillos y muñecas, que se extienden durante la niñez y luego se estabilizan; sin eritema migratorio, con poco prurito y queratodermia palmoplantar frecuente.
Diagnóstico: Histología con hiperqueratosis en cesta, focos de paraqueratosis y capa granulosa conservada; exoma o panel: loricrina con queratodermia en panal, KDSR recesivo con afectación facial y genital y, a veces, trombocitopenia, y TRPM4 dominante con ganancia de función. Hay que excluir mal de Meleda y psoriasis.
Manejo: Acitretina o isotretinoína oral, con remisiones casi completas comunicadas con isotretinoína en la forma por KDSR; hemograma en las formas por KDSR. Emolientes, queratolíticos y PUVA como alternativas, y seguimiento de la respuesta a los seis meses.

Eritroqueratodermia con ataxia

ELOVL4 · AD · SCA34

Clínica: Placas eritematosas e hiperqueratósicas parecidas a la eritroqueratodermia variable que aparecen en la infancia y aclaran en la edad adulta, seguidas de ataxia espinocerebelosa y neuropatía en la cuarta o quinta década; descrita como síndrome de Giroux-Barbeau en una familia francocanadiense.
Diagnóstico: Secuenciación de ELOVL4, que codifica una elongasa de ácidos grasos de cadena muy larga; las mutaciones bialélicas del mismo gen causan ictiosis con espasticidad y retraso grave. La historia neurológica familiar es la pista clave.
Manejo: Emolientes y retinoides según extensión, y derivación a neurología para seguimiento de la ataxia; consejo genético dominante con información sobre el inicio tardío de la clínica neurológica.

Eritroqueratodermia con sordera y síndrome de Schnyder

GJB2 y otros

Clínica: La eritroqueratodermia progresiva con sordera neurosensorial se considera hoy una forma del síndrome KID. El síndrome de Schnyder asocia eritroqueratodermia asimétrica con sordera, neuropatía periférica, atrofia muscular, retraso mental y, a veces, queratitis, y se solapa con otros cuadros neurocutáneos.
Diagnóstico: Audiometría y exploración oftalmológica en toda eritroqueratodermia con alteración auditiva, y panel de conexinas que incluya GJB2, GJB3 y GJB4; resonancia y electromiograma si hay signos neurológicos.
Manejo: Rehabilitación auditiva precoz con audífonos o implante coclear, retinoides orales para la piel con vigilancia ocular y seguimiento neurológico; consejo genético según el gen encontrado.

Variantes raras de eritroqueratodermia

Reticular, en cocarda, anular migratoria

Clínica: Incluyen la eritroqueratodermia en cocarda de Degos, con eritema anular en diana; la eritroqueratodermia reticular descrita por Itin sin mutaciones en GJB3 ni GJB4; la periorificial con afectación acral y paquioniquia; y la anular migratoria de Vakilzadeh, con placas anaranjadas que se desplazan lentamente.
Diagnóstico: Descartar antes las eritroqueratodermias conexínicas, Chanarin-Dorfman con frotis, eritrodermia ictiosiforme ampollosa con biopsia y psoriasis anular; la secuenciación por exoma es el estudio más rentable en casos esporádicos.
Manejo: Emolientes y ensayo de acitretina a dosis bajas con evaluación de la respuesta a los tres o seis meses; fototerapia en casos seleccionados y documentación fotográfica de la evolución.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.

Tricotiodistrofia fotosensible frente a xeroderma pigmentoso del grupo D

Gen: ERCC2 con mutaciones en la región helicasa C-terminal frente a mutaciones de ERCC2 en dominios conservados de reparación
Pelo: Frágil, pobre en cisteína y en cola de tigre frente a pelo normal
Piel: Ictiosis y fotosensibilidad sin léntigos abundantes frente a léntigos, xerosis y poiquilodermia fotoinducida precoz
Riesgo de cáncer cutáneo: Muy bajo, con casos aislados de carcinoma epidermoide, frente a riesgo miles de veces superior de carcinomas y melanoma
Seguimiento: Infecciones, crecimiento, desarrollo y embarazo materno frente a vigilancia oncológica cutánea y ocular estricta y fotoprotección total

Síndrome CHILD frente a síndrome de Conradi-Hünermann-Happle

Gen y enzima: NSDHL, deshidrogenasa de esteroles, frente a EBP, isomerasa Δ8-Δ7
Distribución: Unilateral, con corte en la línea media y predominio en pliegues, frente a bandas y remolinos bilaterales según las líneas de Blaschko
Lesión: Placa inflamatoria verrugosa con escama cérea amarilla frente a eritrodermia ictiosiforme que deja atrofodermia folicular
Ojos y esqueleto: Hipoplasia ipsilateral de miembros sin cataratas frente a cataratas asimétricas, acortamiento asimétrico y cifoescoliosis
Laboratorio: Histiocitos espumosos tipo xantoma verruciforme frente a esteroles plasmáticos con 8-deshidrocolesterol elevado
Tratamiento cutáneo: Estatina con colesterol tópicos eficaces frente a emolientes y mejoría espontánea con la edad

Síndrome KID frente a eritroqueratodermia variable

Gen: GJB2, conexina 26, frente a GJB3, GJB4 o GJA1
Lesiones cutáneas: Placas verrugosas faciales y queratodermia en cuero granulado frente a placas fijas y eritema migratorio cambiante en horas
Oído y ojo: Sordera congénita y queratitis vascularizante frente a audición y córnea normales en la mayoría
Infecciones y cáncer: Candidiasis crónica, sepsis y carcinoma epidermoide frente a ausencia de riesgo aumentado
Respuesta a retinoides: Variable, con vigilancia ocular, frente a respuesta habitualmente excelente a dosis bajas

Ictiosis adquirida paraneoplásica frente a xerosis o ictiosis vulgar del adulto

Inicio: Reciente, en la edad adulta, sin antecedentes familiares frente a escama desde la infancia o xerosis senil estacional
Síntomas acompañantes: Prurito intenso, adelgazamiento, fiebre, sudores o adenopatías frente a ausencia de síntomas sistémicos
Respuesta a emolientes: Escasa y transitoria frente a buena y mantenida con uso regular
Histología: Granulosa reducida y, a veces, granulomas o epidermotropismo frente a granulosa reducida aislada sin otros hallazgos
Actitud: Biopsia, analítica, LDH e imagen dirigida frente a tratamiento tópico y revisión si cambia la evolución

Pitiriasis rotunda tipo I frente a tipo II

Población: Asiáticos y africanos, en la edad adulta, frente a caucásicos, sobre todo mediterráneos, y niños
Número de lesiones: Pocas, a menudo menos de treinta y pigmentadas, frente a numerosas e hipopigmentadas
Antecedente familiar: Raro frente a frecuente, a veces con ictiosis vulgar asociada
Enfermedad asociada: Hepatocarcinoma, tuberculosis, malnutrición y otras neoplasias frente a ninguna
Estudio: Ecografía hepática, alfafetoproteína, cribado de tuberculosis y estado nutricional frente a micología y, si hay dudas, biopsia

Enfermedad de piel descamativa inflamatoria frente a síndrome de Netherton

Gen y proteína: CDSN, corneodesmosina, frente a SPINK5, LEKTI
Pelo: Se arranca con facilidad, sin tricorrexis invaginada, frente a tricorrexis invaginada característica
Piel: Descamación en parches sin doble borde frente a ictiosis lineal circunfleja con escama en doble borde
Biopsia: Ausencia de corneodesmosina con LEKTI normal frente a ausencia de LEKTI
Rasgos comunes: Atopia, IgE elevada, retraso del crecimiento y absorción percutánea aumentada frente a lo mismo, con más riesgo de hipernatremia neonatal y sepsis

Eritroqueratodermia variable frente a eritroqueratodermia simétrica progresiva

Inicio: Lactancia, a veces al nacer, frente a primera infancia con piel normal al nacer
Eritema: Migratorio, policíclico y cambiante en horas frente a fijo y anaranjado
Distribución: Asimétrica, en cualquier zona, frente a simétrica en cintura escapular, mejillas, nalgas y extremidades distales
Genes: GJB3, GJB4 y GJA1 frente a loricrina, KDSR y TRPM4, con solapamiento creciente
Tratamiento: Acitretina a dosis bajas con respuesta rápida frente a acitretina o isotretinoína, con respuesta algo más variable

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.

SiLactante de 6 meses, nacido prematuro con membrana colodión, con pelo corto y quebradizo, retraso del crecimiento, cataratas y otitis de repetición; la madre tuvo preeclampsia

Pensaría en una tricotiodistrofia antes de solicitar un panel amplio. Arrancaría y cortaría una muestra de pelo para microscopia óptica y con luz polarizada, buscando tricosquisis y patrón en cola de tigre, y pediría análisis de aminoácidos del pelo. Interrogaría por fotosensibilidad y solicitaría hemograma, inmunoglobulinas y estudio de la inmunidad por las infecciones. Con la sospecha confirmada, enviaría secuenciación de ERCC2, ERCC3, GTF2H5 y genes de la forma no fotosensible, y estudios de reparación del ADN en fibroblastos si hubiera fotosensibilidad. Coordinaría oftalmología, neuropediatría, endocrinología y otorrinolaringología, pautaría emolientes, fotoprotección física y química si procede, y evitaría tratamientos agresivos del pelo. Ofrecería consejo genético con riesgo de recurrencia del 25 % y posibilidad de diagnóstico prenatal, advirtiendo de las complicaciones obstétricas en futuras gestaciones.

SiNiña de 2 años con escama en remolinos según las líneas de Blaschko, alopecia en franjas, catarata unilateral y una pierna más corta

Sospecharía un síndrome de Conradi-Hünermann-Happle. Pediría un perfil de esteroles plasmáticos por cromatografía de gases y espectrometría de masas, buscando 8(9)-colestenol y 8-deshidrocolesterol elevados, y secuenciación de EBP. Solicitaría radiografía de columna y miembros para valorar calcificaciones punteadas, aunque pueden haber desaparecido a esta edad, y derivaría a oftalmología y traumatología infantil. Exploraría a la madre con luz rasante buscando atrofodermia folicular, alopecia lineal o cataratas antiguas, y preguntaría por abortos previos. El tratamiento cutáneo sería de soporte: emolientes, urea al 5 % por encima de los dos años y tratamiento de sobreinfecciones en pliegues. Explicaría que la piel tiende a mejorar con la edad y ofrecería consejo genético con riesgo del 50 % para cada hija y letalidad habitual en varones.

SiLactante de 4 meses con placa verrugosa, roja y de escama amarillenta en todo el hemicuerpo derecho con corte neto en la línea media y mano derecha hipoplásica

Mi diagnóstico de trabajo sería síndrome CHILD. Haría una biopsia buscando histiocitos espumosos en las papilas y pediría secuenciación de NSDHL, ecocardiograma, ecografía abdominal y renal, radiografías de miembros y valoración por traumatología. Como tratamiento cutáneo propondría, fuera de ficha técnica y con consentimiento informado de los padres, una fórmula magistral de simvastatina o lovastatina al 2 % con colesterol al 2 % en base emoliente, aplicada una o dos veces al día sobre las placas, con fotografía basal y revisión a las seis y doce semanas. Vigilaría irritación y posibles signos de absorción, aunque es mínima. Si no hubiera respuesta, valoraría acitretina o cirugía de placas limitadas. Ofrecería consejo genético dominante ligado al X y estudio de la madre.

SiVarón de 58 años sin antecedentes cutáneos con escama poligonal en piernas y tronco desde hace cuatro meses, prurito nocturno y pérdida de 5 kg

Trataría el cuadro como una ictiosis adquirida con sospecha de linfoma. Haría biopsia de una zona representativa, pidiendo al patólogo que busque granulomas y epidermotropismo, y una segunda si persiste la duda. Solicitaría hemograma con frotis, bioquímica con función renal, hepática, calcio y LDH, beta-2-microglobulina, proteinograma, TSH, ferritina, albúmina, anticuerpos antitransglutaminasa, serologías de VIH, VHB y VHC, y radiografía de tórax, ampliando a tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis por la pérdida de peso. Exploraría adenopatías y hepatoesplenomegalia y revisaría la medicación por si hubiera hipolipemiantes o hidroxiurea. Mientras tanto pautaría urea al 10 % dos veces al día y antihistamínico nocturno. Con un linfoma confirmado, coordinaría con hematología y le explicaría que la escama suele aclarar con el tratamiento y que su reaparición debe consultarse.

SiAdolescente con síndrome KID que consulta por un nódulo exofítico de 1,5 cm en la oreja que ha crecido en dos meses

No lo atribuiría a una placa verrugosa más. Haría dermatoscopia y biopsia incisional o escisional del nódulo para descartar carcinoma epidermoide o tumor triquilemal proliferante, y exploraría toda la piel, el cuero cabelludo y la mucosa oral, incluida la lengua, palpando adenopatías cervicales. Si se confirmara un carcinoma, lo trataría con cirugía de Mohs o escisión con márgenes y estadificación según el riesgo, y lo presentaría en comité de tumores cutáneos. Revisaría el control de las infecciones con cultivos, mantendría antifúngico si hubiera candidiasis crónica y consideraría acitretina a dosis bajas como quimioprevención, coordinándome con oftalmología por el posible empeoramiento de la queratitis. Establecería revisiones cutáneas cada tres a seis meses y educación en autoexploración.

SiNiño de 5 años con descamación generalizada en parches que se arrancan con facilidad, prurito intenso, alergia al huevo y al cacahuete y talla en percentil 3

Plantearía el diagnóstico diferencial entre una enfermedad de piel descamativa inflamatoria por CDSN y el síndrome de Netherton. Examinaría el pelo de cuero cabelludo y cejas con dermatoscopia y microscopia buscando tricorrexis invaginada, pediría IgE total, hemograma con eosinófilos y biopsia con inmunohistoquímica de corneodesmosina y LEKTI, y solicitaría panel de ictiosis que incluya CDSN y SPINK5. Pautaría emolientes sin perfumes ni urea alta, baños breves, corticoides tópicos de potencia baja en zonas limitadas por la absorción aumentada y antihistamínicos sedantes nocturnos si el prurito impide dormir. Derivaría a alergología y nutrición pediátrica. Evitaría retinoides orales y queratolíticos agresivos y revisaría en tres meses, con valoración del crecimiento.

SiMujer de 24 años con placas hiperqueratósicas fijas en codos, rodillas y nalgas y manchas rojas policíclicas que aparecen y desaparecen en horas desde la infancia, igual que su padre

Con esta historia diagnosticaría una eritroqueratodermia variable y progresiva y solicitaría un panel de conexinas (GJB3, GJB4, GJA1) para el consejo genético. Si las placas le afectan la calidad de vida, propondría acitretina a dosis bajas, 10-25 mg/día, tras prueba de embarazo, con anticoncepción eficaz desde un mes antes, durante y tres años después, abstinencia de alcohol, y control de lípidos y transaminasas al mes y luego trimestral. Como alternativa, si planea gestación en pocos años, valoraría isotretinoína a dosis bajas, que exige anticoncepción solo hasta un mes después, sabiendo que su experiencia es menor. Mantendría emolientes con urea y antihistamínicos no sedantes para el eritema pruriginoso. Evaluaría la respuesta a los tres meses y buscaría la dosis mínima eficaz.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆El patrón en cola de tigre no basta

Las bandas alternas con luz polarizada aparecen también en lactantes sanos, en déficits nutricionales y en algunas aminoacidopatías. El diagnóstico de tricotiodistrofia necesita la clínica compatible, la fractura en tricosquisis y, si es posible, el análisis de cisteína del pelo, y se confirma con la genética.

◆Explorar a la madre ahorra pruebas

En los trastornos dominantes ligados al X, como Conradi-Hünermann-Happle, CHILD e IFAP, la madre puede tener signos sutiles: atrofodermia folicular lineal, alopecia en franjas, cataratas antiguas o queratosis foliculares lineales. Una exploración con luz rasante orienta el patrón de herencia antes de la genética y cambia el consejo reproductivo de la familia.

◆El frotis de sangre es la prueba más barata de la dermatología pediátrica

Ver vacuolas lipídicas en los neutrófilos establece el diagnóstico de Chanarin-Dorfman en minutos. Conviene pedir que el frotis se haga en sangre fresca y lo examine un hematólogo avisado, porque las vacuolas pueden pasar por artefacto en una extensión rutinaria. Los eosinófilos son las células más útiles para detectar portadores sanos en la familia.

◆Ptiquitropismo y línea media

Una placa inflamatoria unilateral que respeta la cara, predomina en axila, ingle y pliegues y se corta en la línea media es casi patognomónica de CHILD. Un nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal sigue líneas de Blaschko más estrechas, pica intensamente y no se acompaña de hipoplasia de miembros.

◆En el síndrome KID la infección es la complicación que mata en la infancia

Las muertes en lactantes por sepsis bacteriana, vírica o fúngica obligan a tratar con rapidez cualquier fiebre, cultivar las lesiones exudativas y mantener antifúngicos sistémicos prolongados cuando hay candidiasis crónica. El olor corporal mejora con antisépticos, baños y control microbiológico regular, y la familia debe saber cuándo acudir a urgencias.

◆La biopsia de una ictiosis adquirida debe leerse con la pregunta adecuada

Si el patólogo solo recibe «ictiosis», informará una hiperqueratosis con granulosa reducida. Conviene indicar en la petición que se buscan granulomas, epidermotropismo o linfocitos atípicos, y valorar estudio de clonalidad del receptor T cuando la sospecha de linfoma es alta. Una biopsia negativa no cierra el estudio si la clínica persiste o progresa.

◆No todos los despegamientos necesitan queratolíticos

En los síndromes de piel descamativa y en la enfermedad de Oudtshoorn la barrera ya está dañada: los queratolíticos, retinoides y corticoides potentes suelen empeorar o aumentar la absorción. La primera medida es reducir agua, calor y fricción, y usar emolientes sencillos sin perfumes ni concentraciones altas de urea.

◆Dosis bajas de acitretina bastan en las eritroqueratodermias

Al contrario que en las ictiosis laminares, muchas eritroqueratodermias responden con 10-25 mg/día en el adulto, lo que reduce la queilitis, la alopecia y la alteración lipídica. En mujeres en edad fértil hay que sopesar los tres años de anticoncepción tras la acitretina frente a la isotretinoína.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

ClasificaciónDe las ictiosis sindrómicas a los trastornos sindrómicos de la diferenciación epidérmica

El libro presentaba estos síndromes como una lista heterogénea de cuadros con ictiosis y defectos extracutáneos, muchos sin causa conocida. El consenso de Sorèze de 2009 los ordenó por patrón de herencia y órgano afectado, y en 2025 se publicó una nueva clasificación que sustituye el término ictiosis por trastornos de la diferenciación epidérmica, separados en no sindrómicos y sindrómicos y agrupados por vía patogénica: reparación del ADN y transcripción, metabolismo del colesterol, lípidos neutros, uniones comunicantes, tráfico vesicular, uniones estrechas, proteasas y sus inhibidores, y anclaje GPI. El objetivo explícito es que la clasificación oriente terapias basadas en la patogenia. En la práctica, conviene usar esta terminología en los informes genéticos y en la derivación a centros de referencia.

Fuentes: Oji V, et al. J Am Acad Dermatol. 2010 PMID: 20643494. Paller AS, et al. Br J Dermatol. 2025 PMID: 40184496. Akiyama M, et al. Br J Dermatol. 2025 PMID: 40308026.

MolecularLos genes que faltaban: MBTPS2, PIGL, la vía de la serina y la tricotiodistrofia no fotosensible

En 2010 el síndrome IFAP, el CHIME, el Neu-Laxova y muchas tricotiodistrofias no tenían causa conocida. Hoy el IFAP se atribuye a mutaciones de MBTPS2, una proteasa intramembrana que regula la homeostasis del colesterol y la respuesta al estrés del retículo, con un espectro que incluye la queratosis folicular espinulosa decalvante ligada al X y formas con rasgos de Olmsted. El CHIME es un déficit de anclaje GPI por PIGL. El Neu-Laxova es el extremo grave de los déficits de biosíntesis de L-serina por PHGDH, PSAT1 o PSPH. La revisión de 112 casos de tricotiodistrofia definió su fenotipo, con una mortalidad infantil veinte veces superior y complicaciones gestacionales en el 28 %. Para el clínico, esto convierte al exoma en la prueba de primera línea ante una ictiosis sindrómica sin diagnóstico.

Fuentes: Oeffner F, et al. Am J Hum Genet. 2009 PMID: 19361614. Acuna-Hidalgo R, et al. Am J Hum Genet. 2014 PMID: 25152457. Faghri S, et al. J Med Genet. 2008 PMID: 18603627.

TerapéuticaTerapia basada en la patogenia: estatina y colesterol tópicos en el síndrome CHILD

El libro recogía en el síndrome CHILD emolientes, queratolíticos, retinoides, metotrexato y cirugía, todos con resultados irregulares. En 2011 se demostró que el defecto de NSDHL provoca a la vez falta de colesterol y acumulación de precursores tóxicos, y que la aplicación de lovastatina al 2 % con colesterol al 2 % aclaró casi por completo las placas en tres meses, con normalización histológica y ultraestructural; el colesterol solo fue ineficaz. El mismo estudio explicó la lateralización por la eliminación selectiva de células que expresan el alelo mutado en el lado sano. Este modelo de corregir el déficit del producto final y bloquear el sustrato tóxico se ha extendido a otras genodermatosis de lípidos y es hoy la primera opción, como fórmula magistral fuera de ficha técnica, recogida en las guías europeas de ictiosis congénitas.

Fuentes: Paller AS, et al. J Invest Dermatol. 2011 PMID: 21753784. Mazereeuw-Hautier J, et al. Br J Dermatol. 2025 (parte dos) PMID: 40190069.

MolecularLas eritroqueratodermias se unifican: GJA1, KDSR, TRPM4 y ELOVL4

El libro mantenía separadas la eritroqueratodermia variable, ligada a GJB3 y GJB4, y la simétrica progresiva, de existencia discutida y sin gen claro. Desde 2014 se describieron mutaciones dominantes de novo en GJA1 (conexina 43) sin rasgos de displasia oculodentodigital, mutaciones recesivas en KDSR, una enzima de la síntesis de ceramidas, con remisión casi completa con isotretinoína, y mutaciones con ganancia de función en el canal TRPM4 en formas dominantes simétricas. La familia francocanadiense de eritroqueratodermia con ataxia tiene una mutación heterocigota en ELOVL4. El término eritroqueratodermia variable y progresiva engloba hoy el espectro, y la clasificación de 2025 lo sitúa entre los trastornos no sindrómicos. La consecuencia práctica es pedir un panel amplio y no solo conexinas, y vigilar la clínica neurológica en ciertas familias.

Fuentes: Boyden LM, et al. J Invest Dermatol. 2015 PMID: 25398053. Boyden LM, et al. Am J Hum Genet. 2017 PMID: 28575652. Wang H, et al. J Invest Dermatol. 2019 PMID: 30528822. Cadieux-Dion M, et al. JAMA Neurol. 2014 PMID: 24566826.

MolecularPiel descamativa y Oudtshoorn: corneodesmosina y un potenciador de la catepsina B

En 2010 el libro proponía que el síndrome de piel descamativa de tipo B compartía con Netherton un exceso de actividad proteásica sin conocer el gen, y la enfermedad de Oudtshoorn solo estaba ligada a 8p22-p23. Ese mismo año se demostró que la forma inflamatoria se debe a la pérdida completa de corneodesmosina por mutaciones de CDSN, con un defecto de barrera que explica el prurito, la atopia y las alergias alimentarias. En 2017 se identificaron duplicaciones en tándem de una región no codificante con un potenciador activo de CTSB en familias sudafricanas y noruegas, que aumentan la catepsina B en la capa granulosa. Es uno de los pocos ejemplos dermatológicos de enfermedad causada por variantes reguladoras, invisibles en un exoma convencional, lo que obliga a solicitar estudio específico de número de copias cuando la clínica es típica.

Fuentes: Oji V, et al. Am J Hum Genet. 2010 PMID: 20691404. Ngcungcu T, et al. Am J Hum Genet. 2017 PMID: 28457472.

TerapéuticaSíndrome KID: implante coclear, superficie ocular y biológicos en las ictiosis sindrómicas

El texto de 2010 recomendaba audífonos, implante coclear y logopedia, y describía el fracaso habitual de la queratoplastia. Una revisión de 2023 sistematiza la afectación cutánea y sistémica, y una revisión sistemática de 2025 de trece pacientes y diecisiete oídos con implante coclear mostró una ganancia media de 45 dB, con infección posoperatoria en el 30,8 % y dehiscencia en el 15,4 %, de modo que el implante es eficaz pero exige vigilancia estrecha de la herida. Las queratoprótesis han permitido recuperar visión útil en casos avanzados. En el terreno cutáneo, la acitretina mantiene un papel con resultados variables, y en otras ictiosis sindrómicas, como el CHIME, se han comunicado respuestas a anti-IL-17 fuera de ficha técnica, en línea con la activación Th17 descrita en muchas ictiosis.

Fuentes: Alsabbagh MM. Pediatr Dermatol. 2023 PMID: 36444857. Pearce AN, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025 PMID: 40889428. Flowers LE, et al. Pediatr Dermatol. 2024 PMID: 38773877.

DiagnósticoIctiosis adquirida: un algoritmo de estudio y fármacos nuevos como causa

El libro enumeraba las asociaciones de la ictiosis adquirida, encabezadas por el linfoma de Hodgkin, y los fármacos clásicos como el triparanol, el ácido nicotínico, la hidroxiurea o la clofazimina. Las revisiones posteriores han propuesto un algoritmo práctico: biopsia para buscar granulomas o linfoma epidermotropo; analítica con hemograma, bioquímica, LDH, función tiroidea, renal y hepática, serologías de VIH y hepatitis y estudio nutricional; e imagen torácica o tomografía según la sospecha. A la lista de fármacos se han sumado las terapias oncológicas dirigidas, como los inhibidores de EGFR y de BRAF, que producen xerosis ictiosiforme y erupciones foliculares. Las guías europeas de 2024 sobre ictiosis congénitas recuerdan, además, que una ictiosis de inicio tardío puede ser genética leve, como la ligada al X o la vulgar, lo que exige historia familiar cuidadosa antes de etiquetarla de adquirida.

Fuentes: Patel N, et al. J Am Acad Dermatol. 2006 PMID: 17010746. Mazereeuw-Hautier J, et al. Br J Dermatol. 2025 (parte uno) PMID: 40156154.

Recursos relacionados

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Índice de lecturas sobre Rook’s Textbook of Dermatology→Lectura general del capítulo 19: Trastornos de la queratinización→Sección 1: Ictiosis comunes y congénitas recesivas→Sección 2: Ictiosis epidermolíticas, Netherton, Sjögren-Larsson, Refsum→Sección 4: Trastornos foliculares, PRP, Darier y acrales→Sección 5: Perforantes, poroqueratosis y queratodermias hereditarias→Sección 6: Queratodermias sindrómicas, adquiridas y acantosis nigricans→Genodermatoses: guía clínica→Monitorización de tratamientos sistémicos→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

M.R. Judge, W.H.I. McLean, C.S. Munro. Capítulo 19, «Disorders of Keratinization». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Oji V, Tadini G, Akiyama M, et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010;63(4):607-41. PMID: 20643494.
Paller AS, Teng J, Mazereeuw-Hautier J, et al. Syndromic epidermal differentiation disorders: a new classification toward pathogenesis-based therapy. Br J Dermatol. 2025;193(4):592-618. PMID: 40184496.
Akiyama M, Choate K, Hernández-Martín Á, et al. Nonsyndromic epidermal differentiation disorders: a new classification toward pathogenesis-based therapy. Br J Dermatol. 2025;193(4):619-41. PMID: 40308026.
Mazereeuw-Hautier J, Paller AS, Dreyfus I, et al. Management of congenital ichthyoses: guidelines of care: Part one: 2024 update. Br J Dermatol. 2025;193(1):16-27. PMID: 40156154.
Mazereeuw-Hautier J, Paller AS, O’Toole E, et al. Management of congenital ichthyoses: guidelines of care: Part two: 2024 update. Br J Dermatol. 2025;193(1):28-43. PMID: 40190069.
Faghri S, Tamura D, Kraemer KH, DiGiovanna JJ. Trichothiodystrophy: a systematic review of 112 published cases characterises a wide spectrum of clinical manifestations. J Med Genet. 2008;45(10):609-21. PMID: 18603627.
Paller AS, van Steensel MA, Rodriguez-Martín M, et al. Pathogenesis-based therapy reverses cutaneous abnormalities in an inherited disorder of distal cholesterol metabolism. J Invest Dermatol. 2011;131(11):2242-8. PMID: 21753784.
Oeffner F, Fischer G, Happle R, et al. IFAP syndrome is caused by deficiency in MBTPS2, an intramembrane zinc metalloprotease essential for cholesterol homeostasis and ER stress response. Am J Hum Genet. 2009;84(4):459-67. PMID: 19361614.
Acuna-Hidalgo R, Schanze D, Kariminejad A, et al. Neu-Laxova syndrome is a heterogeneous metabolic disorder caused by defects in enzymes of the L-serine biosynthesis pathway. Am J Hum Genet. 2014;95(3):285-93. PMID: 25152457.
Flowers LE, Dyer JA, Eisenstein KA. Severe congenital ichthyosiform dermatosis in CHIME syndrome successfully treated with ixekizumab. Pediatr Dermatol. 2024;41(6):1166-9. PMID: 38773877.
Alsabbagh MM. Keratitis-ichthyosis-deafness syndrome: a comprehensive review of cutaneous and systemic manifestations. Pediatr Dermatol. 2023;40(1):19-27. PMID: 36444857.
Pearce AN, Farsi S, Saadi CC, et al. Cochlear implantation in patients with keratitis-ichthyosis-deafness syndrome: a systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;197:112530. PMID: 40889428.
Patel N, Spencer LA, English JC, Zirwas MJ. Acquired ichthyosis. J Am Acad Dermatol. 2006;55(4):647-56. PMID: 17010746.
Oji V, Eckl KM, Aufenvenne K, et al. Loss of corneodesmosin leads to severe skin barrier defect, pruritus, and atopy: unraveling the peeling skin disease. Am J Hum Genet. 2010;87(2):274-81. PMID: 20691404.
Ngcungcu T, Oti M, Sitek JC, et al. Duplicated enhancer region increases expression of CTSB and segregates with keratolytic winter erythema in South African and Norwegian families. Am J Hum Genet. 2017;100(5):737-50. PMID: 28457472.
Boyden LM, Craiglow BG, Zhou J, et al. Dominant de novo mutations in GJA1 cause erythrokeratodermia variabilis et progressiva, without features of oculodentodigital dysplasia. J Invest Dermatol. 2015;135(6):1540-7. PMID: 25398053.
Boyden LM, Vincent NG, Zhou J, et al. Mutations in KDSR cause recessive progressive symmetric erythrokeratoderma. Am J Hum Genet. 2017;100(6):978-84. PMID: 28575652.
Wang H, Xu Z, Lee BH, et al. Gain-of-function mutations in TRPM4 activation gate cause progressive symmetric erythrokeratodermia. J Invest Dermatol. 2019;139(5):1089-97. PMID: 30528822.
Cadieux-Dion M, Turcotte-Gauthier M, Noreau A, et al. Expanding the clinical phenotype associated with ELOVL4 mutation: study of a large French-Canadian family with autosomal dominant spinocerebellar ataxia and erythrokeratodermia. JAMA Neurol. 2014;71(4):470-5. PMID: 24566826.