Dermatosis perforantes, poroqueratosis y queratodermias palmoplantares: del tapón córneo al gen y a la vigilancia del cáncer
Sobre la sección «Perforating keratotic disorders; Porokeratoses; Minute and filiform keratoses; Miscellaneous circumscribed keratotic disorders; Palmoplantar keratodermas; Diffuse keratodermas; Transgredient keratodermas; Focal keratodermas; Striate keratoderma» del capítulo 19, «Disorders of Keratinization» (M.R. Judge, W.H.I. McLean y C.S. Munro) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta sección del capítulo 19 reúne trastornos que el dermatólogo ve a menudo sin darles nombre preciso: las dermatosis perforantes del paciente diabético o en diálisis, las poroqueratosis en todas sus formas, las queratosis minúsculas y filiformes, un cajón de queratosis circunscritas raras y, sobre todo, la clasificación de las queratodermias palmoplantares hereditarias difusas, transgredientes, focales y estriadas. La lectura reordena ese material en torno a decisiones de consulta: qué signo clínico o dermatoscópico orienta, cuándo basta la biopsia y cuándo hace falta un panel de genes, qué entidad obliga a buscar sordera, cardiopatía o cáncer, y qué tratamiento tiene sentido en cada caso. Se actualiza a octubre de 2026 con la vía del mevalonato y el modelo de segundo impacto en la poroqueratosis, las estatinas tópicas, el riesgo de cáncer cutáneo medido en registros nacionales, los genes descubiertos después de 2010 (AQP5, SERPINB7, TRPV3, SMARCAD1, RHBDF2), el erlotinib en el síndrome de Olmsted, la clasificación génica de la paquioniquia congénita y la evidencia actual sobre la dermatosis perforante adquirida.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 36 min de lectura.
En 20 segundos
- La dermatosis perforante adquirida es casi siempre la expresión cutánea del rascado crónico en un paciente con diabetes o enfermedad renal avanzada. El diagnóstico se confirma con una biopsia que muestra eliminación transepidérmica de colágeno o elastina, y el tratamiento eficaz empieza por cortar el ciclo de prurito y rascado, no por quitar los tapones uno a uno.
- La poroqueratosis ya no es una curiosidad histológica: es una neoplasia intraepidérmica clonal por variantes germinales en genes de la vía del mevalonato más un segundo impacto somático, se asocia a más carcinoma epidermoide, basocelular y melanoma, y responde de forma parcial a estatinas tópicas en fórmula magistral, una diana que el libro de 2010 no podía conocer.
- Ante una queratodermia palmoplantar hereditaria hay que describir el patrón (difuso, focal, estriado o punteado, transgrediente o cicatricial), buscar activamente pelo lanoso, sordera, periodontitis, alteraciones ungueales y antecedentes de cáncer, y pedir un panel de genes. El resultado decide el consejo genético, el cribado cardiaco o endoscópico y, en algunos casos, terapias dirigidas fuera de ficha.
Claves de la lectura
Las dermatosis perforantes son reacciones de la dermis que la epidermis expulsa, no trastornos primarios de la queratinización
El libro ya advertía que la afectación epidérmica es secundaria: un material dérmico alterado, colágeno, fibras elásticas o queratina folicular, atraviesa la epidermis y sale por un cráter con tapón córneo. Hoy se distinguen las formas clásicas primarias (colagenosis perforante reactiva hereditaria de la infancia y elastosis perforans serpiginosa) de la dermatosis perforante adquirida del adulto, que agrupa bajo un solo nombre la antigua enfermedad de Kyrle, la foliculitis perforante y la colagenosis perforante reactiva adquirida. Esta unificación tiene consecuencias prácticas: lo importante no es qué fibra se elimina en una biopsia concreta, sino reconocer el contexto de diabetes, enfermedad renal crónica o prurito de otra causa y tratarlo como un trastorno inducido por el rascado.
En la dermatosis perforante adquirida el prurito es la diana terapéutica
Las pápulas y nódulos umbilicados con tapón queratósico central en extremidades y tronco aparecen en un 4-11% de los pacientes en diálisis según las series, y el libro recoge un 11% en una cohorte británica. Se acompañan de fenómeno de Koebner y suelen convivir con lesiones de prurigo. El tratamiento con mejor respaldo, siempre a partir de series de casos y revisiones sistemáticas, combina emolientes, corticoides potentes en oclusión o intralesionales, fototerapia UVB de banda estrecha y control del prurito urémico o diabético. Retinoides tópicos u orales, alopurinol y doxiciclina tienen apoyo anecdótico. En los últimos años se han acumulado casos tratados con dupilumab, siempre fuera de ficha técnica, que conviene reservar para formas extensas y refractarias.
El anillo con un surco queratósico en su borde es poroqueratosis hasta que se demuestre lo contrario
Todas las poroqueratosis comparten la laminilla cornoide, una columna de paraqueratosis que corresponde al borde elevado y fino de la lesión y que debe incluirse en la biopsia: un punch del centro atrófico puede no ser diagnóstico. En dermatoscopia el borde se ve como una línea blanquecina periférica, a veces doble, descrita como «camino blanco», con centro pardo o rosado, puntos vasculares y escama. Las formas clínicas se superponen y el libro advierte que separarlas puede no estar justificado: la actínica superficial diseminada es la más frecuente, seguida de la de Mibelli, la lineal, la palmoplantar diseminada y las de inmunodepresión, a las que hoy se suma la ptychotropica de pliegues glúteos.
La poroqueratosis actínica superficial diseminada se confunde con queratosis actínicas y convive con ellas
Decenas o cientos de lesiones anulares de pocos milímetros en piernas y antebrazos de mujeres de mediana edad con fototipo claro, que empeoran en verano y pican poco, definen la forma más común. Se confunde con queratosis actínicas, lentigos o queratosis seborreicas planas, y la diferencia es relevante: la poroqueratosis no se resuelve con crioterapia aislada, recidiva y es expresión de un trastorno de campo. El libro citaba un estudio de 29 pacientes sin carcinomas en las lesiones; un registro nacional sueco de 2022 con 2.277 pacientes ha mostrado, en cambio, más carcinoma epidermoide, basocelular y melanoma que en controles. Fotoprotección, revisión anual de la piel y tratamiento de campo son hoy la norma.
La poroqueratosis lineal y la gigante son las de mayor riesgo de transformación
La forma lineal sigue las líneas de Blaschko, suele aparecer en la infancia y refleja un clon embrionario con un segundo impacto temprano; cuando coexiste con lesiones diseminadas se interpreta como afectación segmentaria de tipo 2. Las lesiones gigantes, de más de 10 a 20 centímetros y sobre todo en pies, y las de larga evolución en zonas expuestas son las que más se asocian a carcinoma epidermoide, a veces metastásico. Por eso, en estas variantes la conducta no es solo cosmética: hay que biopsiar cualquier zona que se ulcere, sangre o crezca en espesor, ofrecer tratamiento de campo y mantener un seguimiento clínico periódico de por vida, especialmente si el paciente está inmunodeprimido.
La aparición brusca de poroqueratosis obliga a mirar el sistema inmunitario
Las poroqueratosis superficiales diseminadas aparecen tras trasplante renal, hepático, cardiaco o de médula ósea, con infección por VIH, quimioterapia y, cada vez más, con tratamientos biológicos e inmunomoduladores; también se han descrito formas eruptivas pruriginosas y paraneoplásicas, ligadas sobre todo a neoplasias digestivas y hematológicas. La distribución se parece a la actínica, pero la exposición solar pesa menos. En la práctica conviene revisar la medicación, valorar con el equipo trasplantador o el oncólogo la carga de inmunosupresión, incluir al paciente en el programa de vigilancia de cáncer cutáneo y, si el contexto no lo explica, completar el estudio con analítica y pruebas dirigidas a una neoplasia oculta.
Una queratodermia palmoplantar se describe por patrón, extensión y cicatrización antes de pedir el gen
El libro propone definiciones útiles: difusa cuando toda la palma o planta está engrosada de forma uniforme, focal o areata cuando predominan los puntos de presión, estriada cuando las bandas siguen los tendones flexores de los dedos y punteada cuando hay pápulas aisladas sin relación con la presión. Transgrediente significa que la hiperqueratosis desborda la piel palmoplantar hacia dorsos, tendón de Aquiles, rodillas o codos; cicatricial, que aparecen bandas constrictivas digitales o pseudoainhum. La planta suele estar más afectada que la palma y un mismo gen puede dar patrones distintos, de modo que la distribución orienta, pero no excluye. La biopsia sirve sobre todo para separar las formas epidermolíticas de las no epidermolíticas.
La queratodermia epidermolítica de Vörner es la forma hereditaria difusa más frecuente
Se hereda de forma autosómica dominante, empieza en el primer año, deja una hiperqueratosis amarilla, confluente y nítidamente delimitada con borde eritematoso, respeta los dorsos y se debe en la gran mayoría de familias a variantes en la queratina 9, expresada casi solo en piel palmoplantar, y raramente en la queratina 1. Clínicamente es indistinguible de la antigua queratodermia de Thost-Unna, que hoy se reserva para las formas no epidermolíticas; la familia original de Thost resultó tener histología epidermolítica. Los retinoides orales afinan la capa córnea, pero pueden dejar una piel frágil y dolorosa al roce, por lo que suelen preferirse queratolíticos, desbridamiento podológico y dosis bajas si se usan.
Detrás de varias queratodermias que el libro dejaba sin gen hay hoy una diana concreta
Desde 2012 se han identificado AQP5 en la queratodermia difusa no epidermolítica de tipo Bothnia, con piel blanca y esponjosa tras el contacto con agua; SERPINB7 en la queratosis de Nagashima, recesiva, leve y frecuente en Asia oriental; SLURP1 en el mal de Meleda y en la variante sueca de Gamborg-Nielsen; TRPV3 y MBTPS2 en el síndrome de Olmsted; SMARCAD1 en el síndrome de Huriez y RHBDF2 en la tilosis con cáncer de esófago. Este mapa permite cerrar diagnósticos con un panel, anticipar complicaciones y explorar tratamientos dirigidos, como el erlotinib en las formas de Olmsted por TRPV3, siempre fuera de ficha y en centros con experiencia.
La queratodermia focal dolorosa con uñas engrosadas es paquioniquia congénita y se clasifica por el gen
La paquioniquia congénita se debe a variantes dominantes en KRT6A, KRT6B, KRT6C, KRT16 o KRT17, y la vieja división en tipos 1 y 2 ha sido sustituida por una denominación génica, por ejemplo PC-K6a o PC-K17. El registro internacional, con 815 pacientes, muestra que la queratodermia plantar dolorosa es lo que más limita la vida diaria y que KRT6A se asocia a leucoqueratosis oral, ronquera y necesidad de ayudas para caminar, mientras que KRT17 se asocia a quistes y dientes natales. La antigua queratodermia focal con leucoqueratosis oral por KRT16 forma parte del mismo espectro. El tratamiento sigue siendo sintomático: desbridamiento, descarga plantar, control de la sudoración y del dolor.
Perforantes, poroqueratosis y queratodermias, entidad a entidad
Todas las entidades que la sección describe, agrupadas por mecanismo y patrón clínico, con lo que orienta, lo que confirma y lo que se hace hoy en consulta.
Dermatosis perforantes
Dermatosis perforante adquirida (enfermedad de Kyrle)
Diabetes · diálisis- Clínica
- Pápulas y nódulos de hasta un centímetro, umbilicados y con tapón queratósico adherido, en cara de extensión de piernas, brazos y tronco, muy pruriginosos y con fenómeno de Koebner lineal. Aparece en diabéticos y en enfermedad renal crónica, antes, durante o después de la diálisis.
- Diagnóstico
- Biopsia de una lesión completa con invaginación crateriforme rellena de queratina, restos basófilos y fibras de colágeno o elásticas que atraviesan la epidermis; tricrómico y tinción de fibras elásticas ayudan. En dermatoscopia, tapón central amarillo-pardo con halo blanquecino y vasos periféricos.
- Manejo
- Controlar el prurito y el rascado, optimizar glucemia y diálisis, emolientes, corticoide potente en oclusión o intralesional, UVB de banda estrecha y, como alternativas con apoyo limitado, retinoides, alopurinol o doxiciclina; dupilumab fuera de ficha en casos refractarios.
Colagenosis perforante reactiva hereditaria
Infancia · traumatismos mínimos- Clínica
- Pápulas de 2 a 5 milímetros en extremidades de niños, que surgen tras traumatismos mínimos o picaduras, empeoran con el frío y coexisten en todos los estadios de erupción y resolución, cada una en seis a ocho semanas.
- Diagnóstico
- Histología con colágeno basófilo verticalizado que se elimina por un cráter epidérmico, sin fibras elásticas; la historia familiar y el inicio infantil la separan de la forma adquirida del adulto.
- Manejo
- Explicar el curso benigno, evitar traumatismos y rascado, emolientes y corticoide tópico en brotes pruriginosos; en las formas persistentes se han usado retinoide tópico y fototerapia con resultados variables.
Elastosis perforans serpiginosa
Down · penicilamina- Clínica
- Pápulas queratósicas agrupadas en arcos o serpiginosas en nuca, cara lateral del cuello, cara y flexuras, en adolescentes y adultos jóvenes, con predominio en varones.
- Asociaciones
- Síndrome de Down, trastornos del tejido conectivo como Ehlers-Danlos, Marfan, osteogénesis imperfecta o pseudoxantoma elástico, y tratamiento con penicilamina, que produce fibras elásticas dérmicas con aspecto en dientes de sierra.
- Manejo
- Biopsia con fibras elásticas engrosadas atravesando la epidermis; retirar la penicilamina si es posible; crioterapia, tazaroteno, imiquimod o láser ablativo con respuestas parciales y recidivas frecuentes, y valoración del trastorno sistémico de base.
Foliculitis perforante
Folicular · fármacos- Clínica
- Pápulas foliculares eritematosas con tapón central en muslos, nalgas y brazos, a menudo en el mismo contexto de diabetes o enfermedad renal que la dermatosis perforante adquirida, de la que hoy se considera una variante.
- Desencadenantes
- El libro recoge un caso inducido por dos anti-TNF distintos que mejoró al retirarlos; desde entonces se han descrito casos con inhibidores de BRAF y de EGFR, por lo que conviene revisar la medicación reciente.
- Manejo
- Biopsia con folículo dilatado, tapón córneo y perforación de la pared folicular; tratamiento superponible al de la dermatosis perforante adquirida y, si hay un fármaco implicado, valorar su sustitución con el especialista responsable.
Foliculitis cristalina infundibular necrosante
Cristales tipo urato- Clínica
- Pápulas foliculares céreas o umbilicadas en cara, cuello o tronco, descritas en muy pocos casos; puede simular moluscos, foliculitis o la propia dermatosis perforante.
- Diagnóstico
- Histología con necrosis infundibular y cristales aciculares de birrefringencia negativa, parecidos al urato monosódico, que se eliminan por vía transepidérmica; se ha propuesto su formación alrededor de microorganismos a partir de lípidos foliculares.
- Manejo
- No hay pauta establecida; se recomienda descartar hiperuricemia y gota, y se han descrito mejorías con retinoides tópicos, antimicóticos o antibióticos dirigidos a la flora folicular, a valorar caso a caso.
Poroqueratosis
Poroqueratosis actínica superficial diseminada
MVK, MVD, PMVK, FDPS- Clínica
- Múltiples lesiones anulares de hasta un centímetro con borde fino queratósico y centro atrófico en piernas y antebrazos, en adultos de mediana edad con fototipo claro; empeora en verano y se ha provocado con PUVA.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia con «camino blanco» periférico y centro pardo o rosado; biopsia del borde con laminilla cornoide. Herencia dominante con variante germinal en la vía del mevalonato y segundo impacto somático en cada lesión.
- Manejo
- Fotoprotección estricta, revisión anual de la piel, estatina tópica con o sin colesterol en fórmula magistral fuera de ficha; alternativas: 5-fluorouracilo, imiquimod, terapia fotodinámica, calcipotriol, crioterapia o láser. El diclofenaco decepcionó en series.
Poroqueratosis de la inmunodepresión y formas eruptivas
Trasplante · VIH · biológicos- Clínica
- Lesiones superficiales diseminadas tras trasplante de órgano sólido o de médula ósea, con VIH, quimioterapia o inmunomoduladores; la distribución recuerda a la actínica, con menos relación con el sol. Las formas eruptivas pruriginosas pueden ser paraneoplásicas.
- Diagnóstico
- Biopsia del borde, revisión cronológica de fármacos y estado inmunitario; ante una erupción brusca sin explicación, analítica general y estudio dirigido a neoplasias digestivas, hepáticas o hematológicas.
- Manejo
- Integrar al paciente en la vigilancia de cáncer cutáneo del trasplantado, valorar con el equipo responsable la carga de inmunosupresión y tratar el campo con estatina tópica, 5-fluorouracilo o terapia fotodinámica; el imiquimod se ha usado con cautela en trasplantados.
Poroqueratosis superficial diseminada infantil y palmoplantar diseminada
Inicio entre 5 y 10 años- Clínica
- Lesiones planas ampliamente diseminadas que empiezan en la infancia, sobre todo entre los cinco y los diez años, a veces desde el nacimiento; en la variante palmar y plantar diseminada las primeras lesiones aparecen en palmas y plantas y luego se extienden al tronco.
- Diagnóstico
- Herencia dominante o casos esporádicos; la biopsia confirma la laminilla cornoide y un panel de genes de la vía del mevalonato aclara el riesgo familiar. Un caso del libro asociaba craneosinostosis y otras anomalías congénitas.
- Manejo
- Emolientes, fotoprotección desde la infancia, estatina tópica en las lesiones molestas y explicación a la familia del carácter crónico y del seguimiento cutáneo periódico en la edad adulta.
Poroqueratosis de Mibelli y poroqueratosis gigante
Placas únicas o escasas- Clínica
- Una o pocas placas anulares secas de crecimiento centrífugo con un muro queratósico elevado y a veces un surco, en extremidades, cara, genitales, mucosa oral o córnea; puede ser familiar con inicio infantil o esporádica y tardía.
- Riesgo
- Las formas gigantes, de hasta 20 centímetros con un muro de un centímetro, casi siempre en el pie, son muy raras pero se consideran las de mayor potencial maligno, junto con las lineales y las de larga evolución.
- Manejo
- Biopsia del borde y de cualquier zona engrosada o ulcerada; tratamiento con estatina tópica, 5-fluorouracilo, imiquimod, crioterapia, láser de CO2 o escisión según tamaño y localización, con seguimiento clínico periódico prolongado.
Poroqueratosis lineal
Blaschko · segundo impacto- Clínica
- Placas lineales con laminilla cornoide típica que siguen las líneas de Blaschko en una extremidad o hemitronco, habitualmente desde la infancia; puede acentuarse sobre una poroqueratosis diseminada como afectación segmentaria de tipo 2.
- Riesgo
- Se han descrito carcinoma epidermoide e incluso metástasis sobre estas lesiones, por lo que se considera una de las variantes con más riesgo, sobre todo en la edad adulta y en zonas expuestas o traumatizadas.
- Manejo
- Diferenciar del nevo epidérmico verrugoso inflamatorio y del liquen estriado; estatina tópica con colesterol, láser de CO2 o tratamiento fotodinámico; vigilancia anual y biopsia de cualquier zona que cambie.
Poroqueratosis ptychotropica y palmoplantar de Mantoux
Pliegues · palmas- Ptychotropica
- Variante no descrita en el libro: placas pruriginosas, simétricas y queratósicas en pliegue interglúteo y nalgas que se confunden con psoriasis invertida o eccema; la biopsia muestra múltiples laminillas cornoides y el riesgo de transformación estimado ronda el 1,7%.
- Palmoplantar
- Las lesiones anulares de palmas y plantas con laminilla cornoide se aceptan como poroqueratosis; las pápulas punteadas paraqueratósicas sin borde anular corresponden a queratodermias punteadas porokeratósicas, que se estudian con las queratodermias punteadas.
- Manejo
- Estatina tópica, retinoide tópico o terapia fotodinámica en la ptychotropica; desbridamiento y queratolíticos en las palmoplantares, con biopsia si la morfología no es concluyente.
Queratosis minúsculas y circunscritas
Enfermedad de Flegel
Hiperqueratosis lenticular persistente- Clínica
- Pápulas queratósicas de 2 a 3 milímetros con borde irregular («signo del copo de maíz») en pantorrillas y dorso de tobillos y pies desde la tercera o cuarta década; pueden extenderse a brazos y concha auricular y picar mucho. Al arrancar la escama queda una base roja sin exudado.
- Diagnóstico
- Herencia dominante sin gen identificado; histología con ortoqueratosis compacta, focos de paraqueratosis, epidermis alternante entre atrofia y acantosis e infiltrado mononuclear en banda. Diferencial con poroqueratosis diseminada y queratosis estucoides.
- Manejo
- La profusión de lesiones y la mala respuesta a crioterapia, retinoides tópicos y orales y 5-fluorouracilo complican el tratamiento; se han ensayado calcipotriol, láser y excisión de lesiones sintomáticas, con expectativas realistas.
Hiperqueratosis digitadas minúsculas múltiples
Espículas · mieloma- Clínica
- Espículas córneas filiformes de uno o dos milímetros, foliculares o no, en tronco, extremidades, cara o palmas («queratodermia espinosa» o espinas de caja de música); pueden ser familiares, esporádicas, transitorias o persistentes.
- Asociaciones
- Fármacos como ciclosporina o etretinato, radioterapia previa, infección por VIH con erupción similar a pitiriasis rubra pilar y, sobre todo, gammapatía monoclonal, mieloma y crioglobulinemia; en trasplantados hay que diferenciar la tricodisplasia espinulosa por poliomavirus.
- Estudio
- Biopsia con ortoqueratosis compacta focal y escasos cambios dérmicos; ante inicio adulto, proteinograma con inmunofijación y cadenas ligeras libres, hemograma y revisión farmacológica. El libro documenta la resolución tras extirpar un carcinoma laríngeo.
Queratosis céreas de la infancia
Queratosis papulosa- Clínica
- Pápulas cupuliformes queratósicas, discretas, del color de la piel o amarillentas, generalizadas en niños, a veces hipopigmentadas; se han descrito formas lineales y exacerbaciones segmentarias que apoyan su naturaleza genética.
- Diagnóstico
- Histología con hiperqueratosis ortoqueratósica marcada, epidermis en tienda de campaña y acantosis leve; en piel oscura conviene diferenciarla de las máculas leucodérmicas de la enfermedad de Darier y de las verrugas planas.
- Manejo
- No hay tratamiento establecido; emolientes queratolíticos suaves, como urea al 10% o ácido láctico, y retinoide tópico en zonas visibles, explicando a la familia su carácter benigno.
Erupción facial afrocaribeña infantil (FACE)
Dermatitis periorificial granulomatosa- Clínica
- Pápulas monomorfas, levemente queratósicas, del color de la piel o amarillentas, alrededor de boca, ojos y nariz en niños prepuberales, más visibles en piel oscura; el libro la vincula a la dermatitis perioral granulomatosa infantil.
- Diagnóstico
- Clínico, con biopsia si hay dudas: inflamación perifolicular con granulomas; descartar sarcoidosis, rosácea granulomatosa y uso de corticoides tópicos o inhalados, aunque no se considera un rebote esteroideo.
- Manejo
- Suele resolverse en menos de un año sin cicatriz. Retirar corticoides tópicos; metronidazol o eritromicina tópicos, y en formas extensas eritromicina o azitromicina oral, o doxiciclina a partir de los 8 años, siempre fuera de ficha.
Papilomatosis cutánea florida
Paraneoplásica- Clínica
- Erupción brusca de múltiples pápulas queratósicas acuminadas, parecidas a verrugas, en tronco y extremidades, a menudo con acantosis nigricans, signo de Leser-Trélat o hipertricosis lanuginosa adquirida.
- Asociación
- El primer caso se asoció a adenocarcinoma gástrico y otro a carcinoma bronquial metastásico; la erupción tiende a evolucionar en paralelo a la neoplasia y puede precederla.
- Conducta
- Biopsia para descartar verrugas víricas y estudio oncológico dirigido con endoscopia digestiva alta, tomografía toracoabdominal y analítica; el tratamiento eficaz es el del tumor de base.
Hiperqueratosis del pezón y la areola
Primaria o secundaria- Clínica
- Engrosamiento verrugoso y pigmentado del pezón y la areola, uni o bilateral, en mujeres jóvenes o asociado a ictiosis, acantosis nigricans, eccema o tratamiento hormonal.
- Asociación
- El libro recoge un caso ligado a linfoma cutáneo de células T que se resolvió con la quimioterapia; ante lesión unilateral, persistente o con erosión hay que biopsiar para descartar micosis fungoide, enfermedad de Paget o un nevo epidérmico.
- Manejo
- Queratolíticos suaves, calcipotriol, retinoide tópico o crioterapia, tratando a la vez la ictiosis o el eccema de base; en formas resistentes se ha usado láser ablativo o cirugía.
Nudillos (knuckle pads)
Fibromatosis · queratodermias- Clínica
- Engrosamientos secos, algo carnosos, sobre articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas; se clasifican con las fibromatosis, pero en algunas queratodermias son acantósicos y muy hiperqueratósicos.
- Asociaciones
- Dupuytren y otras fibromatosis, queratodermia de Vörner por KRT9, síndrome de Bart-Pumphrey con leuconiquia y sordera, y Papillon-Lefèvre; en la serie de Morginson, 7 de 30 pacientes tenían queratodermia palmoplantar.
- Manejo
- Diferenciar de la paquidermodactilia, que engrosa la cara lateral de los dedos en varones jóvenes con hábitos de frotamiento; tratamiento conservador, queratolíticos y corticoide intralesional en casos sintomáticos.
Queratodermias palmoplantares difusas
Queratodermia epidermolítica de Vörner
KRT9 (raro KRT1) · dominante- Clínica
- Hiperqueratosis amarilla y confluente desde el primer año, con borde eritematoso nítido y dorsos respetados; puede haber antecedente de ampollas o fisuras y nudillos. Prevalencia de 4,4 por 100.000 en Irlanda del Norte.
- Diagnóstico
- Histología con hiperqueratosis epidermolítica suprabasal e inclusiones eosinófilas; la biopsia debe valorarse con cautela porque la piel palmoplantar normal ya tiene haces gruesos de filamentos. El panel genético con KRT9 y KRT1 confirma.
- Manejo
- Queratolíticos, urea al 20-40%, salicílico al 5-10% y desbridamiento; calcipotriol tópico en series; acitretina a dosis bajas solo si hay incapacidad funcional, avisando de la descamación excesiva y la fragilidad dolorosa.
Queratodermia difusa no epidermolítica (Thost-Unna y Bothnia)
AQP5 · KRT1 · dominante- Clínica
- Hiperqueratosis amarilla, gruesa y uniforme que empieza en talón y arco anterior y se extiende a las palmas, con corte nítido en la muñeca y borde lívido; hiperhidrosis, tiña y queratólisis punteada son frecuentes.
- Diagnóstico
- Histología inespecífica: ortoqueratosis, granulosa normal o aumentada y acantosis; la biopsia sirve sobre todo para descartar epidermólisis. El tipo Bothnia por AQP5 blanquea y se vuelve esponjoso a los pocos minutos de inmersión en agua.
- Manejo
- Ácido salicílico al 6% en vaselina o en propilenglicol con oclusión nocturna, antifúngicos y antisépticos, cloruro de aluminio o toxina botulínica para la sudoración; la acitretina tiene respuesta impredecible y puede dejar los pies hipersensibles.
Queratosis palmoplantar de Nagashima
SERPINB7 · recesiva- Clínica
- Hiperqueratosis difusa leve con eritema, bien delimitada, que se extiende a dorsos de manos y pies y al tendón de Aquiles, no progresiva; hiperhidrosis, mal olor y tiña frecuentes. Muy común en Japón y China, rara en Europa.
- Diagnóstico
- Blanqueamiento esponjoso tras exposición al agua, igual que en las formas acuagénicas; panel genético con variantes bialélicas en SERPINB7, con una variante fundadora asiática. Diferencial con el mal de Meleda, que es progresivo y más grueso.
- Manejo
- Emolientes, queratolíticos suaves, control de la hiperhidrosis y de la tiña; no suele requerir retinoides orales. El libro la mencionaba sin gen entre las transgredientes recesivas.
Queratodermias transgredientes y cicatriciales
Queratodermia de loricrina
LOR · Camisa- Clínica
- Queratodermia difusa en panal, transgrediente, con bandas constrictivas digitales y una ictiosis generalizada leve que puede pasar inadvertida; descamación al nacer o bebé colodión. Sin sordera, a diferencia del Vohwinkel clásico por GJB2.
- Diagnóstico
- Variantes con desplazamiento de lectura en LOR que generan una proteína con cola rica en arginina que se acumula en el núcleo; histología con núcleos retenidos en la capa córnea. Panel genético que incluya LOR y GJB2.
- Manejo
- Queratolíticos, cuidado de los surcos digitales y vigilancia del pseudoainhum; la isotretinoína y la acitretina mejoran la descamación y pueden frenar las constricciones; cirugía de liberación en bandas establecidas.
Síndrome de Greither, Sybert y Curth-Macklin
KRT1 · dominantes- Greither
- Hiperqueratosis difusa transgrediente que empieza entre los 8 y 10 años, afecta rodillas, codos y tendón de Aquiles, con eritema marginal, hiperhidrosis y a veces fenómenos vasomotores; tiende a mejorar en la quinta década. Familias británicas con KRT1 N188S.
- Sybert y otras
- La queratodermia de Sybert, dominante, recuerda al mal de Meleda con autoamputaciones; la ictiosis histrix de Curth-Macklin, por variantes en el dominio V2 de KRT1, combina queratodermia masiva con pápulas empedradas en extensoras y células binucleadas.
- Manejo
- Panel genético que incluya KRT1, KRT9 y LOR; queratolíticos, desbridamiento y acitretina a dosis bajas en las formas graves, vigilando la fragilidad cutánea propia de las queratinopatías.
Síndrome de Huriez
SMARCAD1 · cáncer- Clínica
- Queratodermia difusa sin eritema, de predominio palmar, con ausencia de dermatoglifos, piel atrófica en pergamino en el dorso de las manos, esclerodactilia e hipoplasia ungueal desde el nacimiento.
- Riesgo
- Carcinomas epidermoides agresivos sobre la piel afecta, a menudo desde la tercera o cuarta década; se debe a haploinsuficiencia de la isoforma cutánea de SMARCAD1, el mismo gen de la adermatoglifia aislada.
- Manejo
- Diagnóstico genético, fotoprotección, revisión dermatológica cada seis a doce meses con biopsia precoz de cualquier úlcera o nódulo y escisión completa; retinoides orales en quimioprevención de forma individualizada y fuera de ficha.
Mal de Meleda y queratodermia de Gamborg-Nielsen
SLURP1 · recesiva- Clínica
- Eritema y luego hiperqueratosis cérea amarillo-marfil en guante y calcetín desde la primera infancia, transgrediente a dorsos, rodillas y codos, con maceración, mal olor, queilitis angular, coiloniquia y bandas constrictivas digitales.
- Diagnóstico
- Variantes bialélicas en SLURP1, con efectos fundadores en Croacia, Magreb y Oriente Medio; la forma sueca de Gamborg-Nielsen, que el libro dejaba sin gen, es alélica. Descartar siempre dermatofitos sobreañadidos.
- Manejo
- Acitretina a dosis bajas, 10-25 mg/día en adultos, que mejora más la hiperqueratosis que el eritema; antifúngicos, antisépticos y control de la sudoración; vigilar lesiones pigmentadas por casos de melanoma sobre piel afecta.
Síndrome de Olmsted
TRPV3 · MBTPS2- Clínica
- Queratodermia palmoplantar mutilante desde el primer año, nítida y rodeada de eritema, con contracturas en flexión, constricciones y autoamputaciones, placas hiperqueratósicas periorificiales, dolor intenso, prurito y eritromelalgia; alopecia, distrofia ungueal y corneal.
- Diagnóstico
- Variantes de ganancia de función en TRPV3, dominantes y a menudo de novo, o en MBTPS2 con herencia ligada al X; diferencial con acrodermatitis enteropática, displasia de Clouston, mal de Meleda y Vohwinkel.
- Manejo
- Analgesia multimodal, queratolíticos y desbridamiento; acitretina con respuesta variable; erlotinib oral fuera de ficha en formas por TRPV3, a dosis inferiores a las oncológicas, con mejoría rápida del dolor y la hiperqueratosis en series pequeñas.
Queratodermias focales y estriadas
Callosidades hereditarias dolorosas
Queratodermia numular- Clínica
- Callos gruesos y muy dolorosos en puntos de apoyo plantares desde la infancia, con ampollas por fricción en verano; corresponden a la queratodermia numular de Brunauer-Fuhs y a la areata de Siemens.
- Diagnóstico
- El término es inespecífico: muchas familias tienen paquioniquia congénita leve por KRT6C o KRT16, otras una queratodermia epidermolítica o una tirosinemia de tipo II; panel genético y, si hay úlceras corneales o retraso, aminoácidos en plasma.
- Manejo
- Podología regular, plantillas de descarga y calzado amplio, queratolíticos y control de la sudoración; evitar la cirugía de los callos, que recidivan.
Paquioniquia congénita
KRT6A, 6B, 6C, 16, 17- Clínica
- Hiperqueratosis subungueal distal con uñas en cuña desde los primeros años, queratodermia focal plantar muy dolorosa, ampollas, queratosis foliculares, leucoqueratosis oral, ronquera, dientes natales y, tras la pubertad, esteatocistomas y quistes de vello.
- Diagnóstico
- Panel de queratinas; la denominación actual es por gen (PC-K6a, PC-K16, PC-K17). KRT6A se asocia a leucoqueratosis oral y ayudas para caminar, KRT17 a quistes y dientes natales; en lactantes, la afectación laríngea puede obstruir la vía aérea.
- Manejo
- Desbridamiento mecánico de callos y uñas, descarga plantar, cloruro de aluminio y toxina botulínica plantar fuera de ficha; acitretina a 25-35 mg/día aplana la queratina pero puede aumentar el dolor; los quistes infectados requieren drenaje o exéresis.
Queratodermia focal con leucoqueratosis oral
KRT16 · espectro PC- Clínica
- Queratodermia focal no epidermolítica de herencia dominante con placas blancas en bordes de la lengua y mucosa yugal; los cambios ungueales son sutiles, con hemorragias en astilla o ensanchamiento de la banda onicocórnea.
- Diagnóstico
- Variantes en la región de inicio de hélice de KRT16, alélica con la paquioniquia congénita, que es como se clasifica hoy; diferencial con tilosis de Howel-Evans, que no tiene cambios ungueales, y con candidiasis oral.
- Manejo
- Igual que la paquioniquia congénita: podología, descarga y control de la sudoración; la leucoqueratosis oral es benigna y no requiere tratamiento, aunque conviene documentarla y revisarla.
Queratodermia palmoplantar estriada
DSG1, DSP, KRT1- Clínica
- Bandas lineales de hiperqueratosis a lo largo de la cara flexora de los dedos y la palma, con lesiones más areatas o confluentes en plantas; se acentúa con el trabajo manual y puede coexistir con formas focales en la misma familia.
- Diagnóstico
- Haploinsuficiencia de desmogleína 1 o desmoplaquina, y raras variantes en el dominio V2 de KRT1; el libro advierte que hay que buscar pelo lanoso y cardiopatía. Las variantes bialélicas de DSG1 causan el síndrome SAM.
- Manejo
- Queratolíticos y adaptación laboral; si hay pelo lanoso o variante en DSP, electrocardiograma, Holter y ecocardiograma con derivación a cardiología por miocardiopatía arritmogénica, descrita en las secciones de queratodermias sindrómicas.
Tilosis con cáncer de esófago (Howel-Evans)
RHBDF2 · dominante- Clínica
- Queratodermia focal en puntos de presión plantares, menos palmar, desde la infancia, con leucoqueratosis oral variable y prominencia folicular, sin cambios ungueales, lo que la separa de la paquioniquia.
- Riesgo
- En la familia original, el 37% desarrolló carcinoma epidermoide de esófago 30 a 40 años después; en otra familia el riesgo era 38 veces mayor. El gen es RHBDF2 (iRhom2), en 17q25, no la región de 17q23 que citaba el libro.
- Conducta
- Consejo genético y estudio de familiares, abandono del tabaco y del alcohol, y endoscopia digestiva alta periódica en la edad adulta en una unidad con experiencia; se amplía en la sección de queratodermias sindrómicas.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Dermatosis perforante adquirida frente a prurigo nodular
- Lesión
- pápula o nódulo umbilicado con tapón córneo adherido que deja un cráter frente a nódulo excoriado y cupuliforme sin tapón central
- Contexto
- diabetes y enfermedad renal crónica casi siempre frente a atopia, enfermedad renal, hepática, neuropatía o prurito de origen no aclarado
- Dermatoscopia
- tapón central amarillo-pardo con halo blanquecino frente a costras, erosiones y patrón de estrella blanca
- Histología
- eliminación transepidérmica de colágeno o elastina frente a hiperplasia epidérmica e hiperplasia neural sin perforación
- Tratamiento
- control del prurito, corticoide potente, UVB de banda estrecha y fuera de ficha dupilumab frente a dupilumab y nemolizumab con indicación aprobada en la UE
Poroqueratosis actínica superficial diseminada frente a queratosis actínicas
- Morfología
- anillos con borde fino elevado y centro atrófico frente a máculas o pápulas ásperas sin borde anular
- Distribución
- piernas y antebrazos, a menudo con cara respetada, frente a cara, cuero cabelludo calvo y dorso de manos
- Dermatoscopia
- «camino blanco» periférico frente a patrón en fresa o en roseta con escama
- Histología
- laminilla cornoide frente a atipia queratinocítica basal con paraqueratosis alterna
- Respuesta
- recidiva tras crioterapia y respuesta a estatina tópica frente a buena respuesta a crioterapia y tratamiento de campo
Poroqueratosis lineal frente a nevo epidérmico verrugoso inflamatorio
- Inicio
- infancia, a veces congénita, frente a infancia temprana o congénita
- Lesión
- placas con borde queratósico anular dispuestas en línea frente a pápulas verrugosas eritematosas y descamativas confluentes
- Síntomas
- prurito leve frente a prurito intenso con aspecto psoriasiforme
- Histología
- laminillas cornoides frente a alternancia de ortoqueratosis y paraqueratosis sin laminilla
- Riesgo
- carcinoma epidermoide descrito, vigilancia de por vida, frente a riesgo oncológico mínimo
Queratodermia epidermolítica de Vörner frente a queratodermia no epidermolítica de Bothnia
- Gen
- KRT9 y raramente KRT1 frente a AQP5
- Inicio
- primer año de vida frente a primeros meses o antes de los cuatro años
- Prueba al agua
- sin cambios frente a blanqueamiento esponjoso a los pocos minutos
- Histología
- epidermólisis suprabasal frente a ortoqueratosis inespecífica
- Retinoides
- afinan pero dejan fragilidad dolorosa frente a respuesta impredecible e hipersensibilidad plantar
Mal de Meleda frente a queratosis de Nagashima
- Gen
- SLURP1 frente a SERPINB7, ambos recesivos
- Grosor
- hiperqueratosis gruesa, cérea y progresiva frente a hiperqueratosis leve y no progresiva
- Transgresión
- dorsos, rodillas, codos y pseudoainhum frente a dorsos y tendón de Aquiles sin constricciones
- Población
- Mediterráneo, Magreb y Oriente Medio frente a Japón y China
- Tratamiento
- acitretina a dosis bajas con frecuencia frente a emolientes y control de la sudoración
Paquioniquia congénita frente a tilosis de Howel-Evans
- Uñas
- engrosamiento subungueal en cuña casi constante frente a uñas normales
- Queratodermia
- focal plantar muy dolorosa con ampollas frente a focal plantar en puntos de presión
- Otros signos
- quistes, dientes natales, queratosis foliculares y ronquera frente a leucoqueratosis oral y prominencia folicular
- Gen
- KRT6A, 6B, 6C, 16 o 17 frente a RHBDF2
- Riesgo oncológico
- sin aumento claro frente a carcinoma epidermoide de esófago con vigilancia endoscópica
Queratodermia palmoplantar hereditaria frente a adquirida
- Inicio
- infancia y familiares afectos frente a edad adulta y sin historia familiar
- Simetría y borde
- simétrica con borde nítido o eritematoso frente a variable, a menudo en puntos de presión o con fisuras
- Causas a buscar
- variante genética y signos sindrómicos frente a psoriasis, eccema, liquen, tiña, menopausia, hipotiroidismo, arsénico o neoplasia
- Prueba clave
- panel de genes frente a KOH, biopsia, analítica y estudio oncológico dirigido
- Tratamiento
- sintomático de por vida y retinoide en casos seleccionados frente a tratar la causa
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun varón de 64 años en hemodiálisis por nefropatía diabética consulta por pápulas umbilicadas muy pruriginosas con tapón córneo en piernas y antebrazos
Haría una biopsia de una lesión completa, incluido el cráter, y pediría tricrómico y tinción de fibras elásticas para confirmar la dermatosis perforante adquirida. Revisaría con nefrología la eficacia de la diálisis, el fósforo, la PTH y la glucemia. Pautaría emolientes, clobetasol en crema por la noche en las lesiones durante cuatro semanas, triamcinolona intralesional en las más gruesas y UVB de banda estrecha tres veces por semana coincidiendo con días sin diálisis. Para el prurito, gabapentina a dosis de 100 mg después de cada sesión, ajustada a la función renal. Explicaría que el rascado mantiene la enfermedad. Si a los tres meses no mejora, valoraría dupilumab fuera de ficha, documentando el consentimiento y sin ajuste renal. Revisaría cada ocho a doce semanas.
Siuna mujer de 52 años con fototipo II consulta por decenas de lesiones anulares de 5 milímetros en piernas que no responden a la crioterapia
Miraría las lesiones con dermatoscopia buscando el «camino blanco» periférico y haría una biopsia que incluyera el borde para confirmar la laminilla cornoide. Preguntaría por antecedentes familiares, trasplante, inmunosupresores y fármacos recientes. Explicaría que la poroqueratosis actínica superficial diseminada es un trastorno de campo hereditario con más riesgo de cáncer cutáneo y que la crioterapia aislada no la cura. Indicaría fotoprotección y una fórmula magistral de simvastatina o lovastatina al 2% con o sin colesterol al 2%, dos veces al día en las zonas más visibles durante tres meses, advirtiendo de que es fuera de ficha y de la posible dermatitis de contacto. Como alternativa, terapia fotodinámica o 5-fluorouracilo. Programaría una revisión completa de la piel anual.
Siun receptor de trasplante renal de 48 años desarrolla en pocos meses múltiples lesiones anulares en tronco y extremidades
Biopsiaría el borde de dos lesiones para confirmar poroqueratosis y descartar carcinoma epidermoide in situ. Revisaría la pauta inmunosupresora y la cronología del inicio y lo comentaría con nefrología, que podría valorar reducir la carga de inmunosupresión o modificarla si el riesgo de rechazo lo permite. Lo incluiría en el programa de vigilancia de cáncer cutáneo del trasplantado, con revisiones cada seis meses, fotoprotección diaria y educación para la autoexploración. Trataría las lesiones sintomáticas con estatina tópica en fórmula magistral, 5-fluorouracilo o terapia fotodinámica, y biopsiaría cualquier lesión engrosada, dolorosa o ulcerada. Si la cronología no encajara con un cambio de tratamiento, pediría analítica completa y estudio dirigido para descartar una neoplasia oculta.
Siun niño de 6 años presenta desde el primer año placas queratósicas con borde elevado dispuestas en línea a lo largo de una pierna
Confirmaría la poroqueratosis lineal con una biopsia pequeña del borde, que también la separa del nevo epidérmico verrugoso inflamatorio y del liquen estriado. Exploraría a los padres en busca de poroqueratosis diseminada y, si hubiera familiares afectos, ofrecería panel de genes de la vía del mevalonato y consejo genético. Indicaría a la familia fotoprotección de la zona y un tratamiento de prueba con una fórmula magistral de lovastatina o simvastatina al 2% con colesterol al 2% dos veces al día, explicando que es fuera de ficha y que la mejoría suele ser parcial. Dejaría el láser de CO2 o la terapia fotodinámica para la adolescencia si persiste. Les explicaría que en la edad adulta habrá que vigilarla una vez al año, porque es una de las variantes con más riesgo de carcinoma.
Siuna mujer de 30 años con queratodermia difusa amarilla con borde eritematoso desde la infancia, igual que su padre, pide un tratamiento para poder trabajar
Pediría panel de genes de queratodermias palmoplantares, que incluya KRT9, KRT1, AQP5, SERPINB7 y SLURP1, y una prueba de inmersión en agua durante diez minutos para buscar el blanqueamiento de las formas acuagénicas. Descartaría tiña con KOH y cultivo. Pautaría urea al 30-40% o ácido salicílico al 6% en propilenglicol con oclusión nocturna dos o tres veces por semana, podología mensual y cloruro de aluminio o toxina botulínica si hay hiperhidrosis. Solo con incapacidad funcional probaría acitretina a 10 mg/día, subiendo a 25 mg si se tolera, con prueba de embarazo, anticoncepción eficaz durante el tratamiento y tres años después, perfil lipídico y transaminasas al inicio, al mes y cada tres meses, advirtiendo de la fragilidad y el dolor al roce.
Siun niño de 4 años presenta una queratodermia palmoplantar muy dolorosa con contracturas digitales y placas hiperqueratósicas alrededor de la boca y el ano
Sospecharía síndrome de Olmsted y pediría estudio de TRPV3 y MBTPS2, junto con zinc sérico para excluir acrodermatitis enteropática. Derivaría a una unidad de referencia de genodermatosis pediátricas y a la unidad del dolor, con analgesia multimodal, fisioterapia para prevenir contracturas y cuidados podológicos. Usaría queratolíticos suaves adaptados a la edad y valoraría con el equipo una prueba de acitretina a 0,5 mg/kg/día con control del crecimiento. Si se confirma una variante de TRPV3 y el dolor es incapacitante, plantearía erlotinib oral fuera de ficha, solicitado como medicamento en situaciones especiales, a dosis inferiores a las oncológicas, con control de niveles, función hepática, diarrea y erupción acneiforme, y revisiones mensuales al principio.
Siuna adolescente de 15 años consulta por uñas engrosadas en cuña desde la infancia, callos plantares que le impiden caminar y quistes axilares
Pediría un panel de queratinas para confirmar paquioniquia congénita y nombrarla por el gen, y le ofrecería consejo genético dado su carácter dominante. Organizaría podología cada dos a cuatro semanas con desbridamiento de callos y uñas, plantillas de descarga, calcetines técnicos y cloruro de aluminio plantar. Si el dolor persiste, plantearía toxina botulínica plantar fuera de ficha bajo bloqueo regional, que en series alivia durante meses. Usaría acitretina con prudencia, a dosis bajas, porque puede aumentar la sensibilidad al roce, y con programa de prevención de embarazo. Drenaría o extirparía los quistes infectados y descartaría hidradenitis. La pondría en contacto con el registro internacional y con asociaciones de pacientes, y revisaría su calidad de vida y su ánimo.
Siun varón de 25 años con queratodermia estriada en los dedos y pelo lanoso desde la infancia consulta por un episodio de palpitaciones
No lo trataría como una queratodermia aislada. Solicitaría de forma preferente electrocardiograma, Holter de 24 horas y ecocardiograma, y lo derivaría a una unidad de cardiopatías familiares por la posibilidad de miocardiopatía arritmogénica ligada a desmoplaquina o placoglobina. Pediría panel de genes desmosómicos que incluya DSP, JUP y DSG1. Le advertiría de que debe evitar el ejercicio de alta intensidad hasta la valoración cardiológica. Para la piel, queratolíticos con urea al 20-30% y adaptación de las tareas manuales. Si se confirma la variante, ofrecería estudio en cascada a los familiares de primer grado, con cribado cardiológico periódico de los portadores, y coordinaría el seguimiento con cardiología y genética clínica.
Perlas de examen y de consulta
◆Biopsiar el borde, no el centro
En la poroqueratosis la laminilla cornoide está en el borde elevado. Un punch del centro atrófico puede ser inespecífico y llevar a diagnósticos de liquen o eccema. Conviene marcar el borde antes de anestesiar y orientar la muestra perpendicular a él, o hacer una biopsia elíptica pequeña que lo atraviese.
◆En la dermatosis perforante, una lesión completa
La eliminación transepidérmica se ve en el cráter, no en la piel vecina, y el material eliminado cambia con la edad de la lesión. Una biopsia de una pápula bien desarrollada, que incluya el tapón, y las tinciones de colágeno y elásticas evitan informes de prurigo o foliculitis inespecífica.
◆La crioterapia que fracasa es una pista
Una supuesta queratosis actínica de pierna que recidiva una y otra vez tras crioterapia, sobre todo si es anular, debe hacer pensar en poroqueratosis. La dermatoscopia del borde blanquecino periférico ayuda a decidir la biopsia y evita tratamientos repetidos inútiles. Además, el diagnóstico cambia el plan: tratamiento de campo y revisión anual.
◆La prueba del agua orienta en consulta
Sumergir manos o pies en agua templada durante diez minutos y ver si la piel se vuelve blanca y esponjosa orienta hacia formas acuagénicas por AQP5 o SERPINB7. Es una prueba sencilla que ayuda a elegir el panel y a explicar al paciente su enfermedad.
◆Tiña sobre queratodermia
La piel hiperqueratósica y macerada de las queratodermias, sobre todo el mal de Meleda y la difusa no epidermolítica, se coloniza a menudo por dermatofitos y bacterias. Un empeoramiento, vesículas o mal olor nuevo obligan a hacer KOH y cultivo antes de cambiar el tratamiento queratolítico.
◆Pelo lanoso significa corazón
Una queratodermia estriada o difusa con pelo lanoso debe considerarse cardiocutánea hasta demostrar lo contrario, por la asociación con miocardiopatía arritmogénica en variantes de desmoplaquina y placoglobina. El dermatólogo puede ser el primero en verla y la derivación a cardiología no debe esperar al resultado genético.
◆Retinoides en queratodermias: menos es más
La acitretina afina la capa córnea, pero en queratinopatías como Vörner o paquioniquia puede dejar una piel fina y dolorosa al roce. Conviene empezar con 10 mg/día, subir lentamente, preferir tandas a tratamientos continuos y recordar en mujeres el programa de prevención de embarazo, con anticoncepción hasta tres años después.
◆Dos errores del libro que conviene corregir
La tabla de queratodermias atribuye el síndrome de Papillon-Lefèvre a la catepsina G, cuando el gen es CTSC, que codifica la catepsina C. Y la tilosis con cáncer de esófago no se debe a un gen de 17q23 por identificar, sino a RHBDF2 en 17q25. Ambos datos importan al leer informes genéticos.
◆La poroqueratosis es más frecuente de lo que se diagnostica
En el registro nacional sueco fue una de las genodermatosis más diagnosticadas, con una prevalencia de 1 por cada 4.132 habitantes. Su asociación con más cáncer cutáneo justifica registrarla como diagnóstico y no como simple hallazgo, y ofrecer al paciente revisiones periódicas de toda la piel, no solo de las lesiones anulares.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
MolecularLa poroqueratosis es una neoplasia clonal de la vía del mevalonato con segundo impacto
En 2010 el libro citaba ligamientos en 12q, 15q y 18p, una variante en SART3 de dudoso significado y la sobreexpresión de p53 sin mutaciones. En 2012 la secuenciación del exoma identificó variantes en MVK en un tercio de las familias con poroqueratosis actínica superficial diseminada, y después se añadieron PMVK, MVD y FDPS, todos genes de la síntesis de colesterol. En 2019 se demostró que cada lesión requiere un segundo impacto somático en el alelo sano, por recombinación o por transiciones C>T inducidas por ultravioleta, y que el anillo es la expansión de un clon. Esto explica el carácter lineal de las formas congénitas, la influencia del sol y de la inmunodepresión y abre la puerta a tratamientos dirigidos al déficit de colesterol y a la acumulación de metabolitos tóxicos.
Fuentes: Zhang SQ, et al. Nat Genet. 2012 PMID: 22983302. Kubo A, et al. J Invest Dermatol. 2019 PMID: 31207227.TerapéuticaEstatinas tópicas: el primer tratamiento basado en el mecanismo de la poroqueratosis
El libro enumeraba crioterapia, láser, terapia fotodinámica, 5-fluorouracilo, imiquimod, tacalcitol y etretinato, con resultados irregulares. En 2020 una serie de Yale mostró que lovastatina al 2% con colesterol al 2% dos veces al día aclaraba casi por completo la forma actínica en cuatro semanas y mejoraba de forma moderada las formas palmoplantar y lineal. Dos revisiones sistemáticas de 2026 confirman mejoría parcial en la mayoría de los pacientes, con aclaramiento completo poco frecuente, mejor respuesta en la forma actínica superficial diseminada, efectos adversos locales leves y algún caso de dermatitis alérgica de contacto a simvastatina; los ensayos aleatorizados pequeños no apoyan añadir colesterol de forma sistemática. En España se prepara como fórmula magistral y su uso es fuera de ficha.
Fuentes: Atzmony L, et al. J Am Acad Dermatol. 2020 PMID: 31449901. Shanshal M, et al. Skin Health Dis. 2026 PMID: 42539922.SeguridadLa poroqueratosis aumenta el riesgo de carcinoma epidermoide, basocelular y melanoma
El libro citaba un estudio de 29 pacientes sin cáncer en las lesiones de poroqueratosis actínica y reservaba el riesgo para las formas lineales y gigantes. Un estudio de registro nacional sueco con 2.277 pacientes y diez controles por caso encontró cocientes de riesgo de 4,3 para carcinoma epidermoide, 2,42 para basocelular y 1,83 para melanoma, con una prevalencia diagnosticada de 1 por 4.132 habitantes. Las revisiones recientes, incluida una española, estiman la transformación maligna en torno al 7-11% en series históricas y proponen algoritmos que combinan fotoprotección, tratamiento de campo y seguimiento prolongado. En la práctica, el diagnóstico de poroqueratosis debe activar una revisión de toda la piel y un plan de vigilancia, más estrecho en inmunodeprimidos y en las formas lineales y gigantes.
Fuentes: Inci R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 PMID: 36152004. Vargas-Mora P, et al. Actas Dermosifiliogr. 2020 PMID: 32401728.EvidenciaDermatosis perforante adquirida: tratamiento basado en revisiones sistemáticas de casos
El libro recogía corticoides tópicos e intralesionales, UVB, tretinoína, alopurinol y doxiciclina a partir de casos aislados. Las revisiones sistemáticas posteriores, de 2018 y de 2025-2026, confirman que no hay ensayos controlados y que las mejores tasas de respuesta proceden de la combinación de corticoides, fototerapia UVB de banda estrecha, retinoides y control del prurito, con alopurinol cuando hay hiperuricemia. Han aparecido además series y casos con dupilumab, y algunos con inhibidores de JAK, con mejoría del prurito y de las lesiones en formas refractarias, siempre fuera de ficha. Las revisiones subrayan que la dermatoscopia y la microscopía confocal ayudan, pero que la histología con eliminación transepidérmica sigue siendo imprescindible, y que el manejo debe ser conjunto con nefrología y endocrinología.
Fuentes: Lukács J, et al. J Dtsch Dermatol Ges. 2018 PMID: 29927512. Rasul T, et al. Arch Dermatol Res. 2025 PMID: 40121580. Junghetu MA, et al. J Clin Med. 2026 PMID: 41517640.MolecularQueratodermias difusas que han encontrado su gen: AQP5, SERPINB7 y SLURP1
En 2010 la queratodermia de tipo Bothnia estaba ligada a 12q sin gen, la de Nagashima acababa de describirse como entidad y la de Gamborg-Nielsen se consideraba distinta del mal de Meleda. En 2013 se identificaron variantes de ganancia de función en AQP5, un canal de agua, como causa de la queratodermia difusa no epidermolítica dominante con blanqueamiento acuagénico, y variantes bialélicas en SERPINB7, un inhibidor de serina proteasas, en la queratosis de Nagashima, con una variante fundadora en Japón y China. En 2014 se demostró que la forma de Gamborg-Nielsen se debe a SLURP1 y es una variante alélica del mal de Meleda. Estos hallazgos convierten la prueba del agua en un signo orientador y justifican pedir paneles amplios en lugar de genes aislados.
Fuentes: Blaydon DC, et al. Am J Hum Genet. 2013 PMID: 23830519. Kubo A, et al. Am J Hum Genet. 2013 PMID: 24207119. Zhao L, et al. Acta Derm Venereol. 2014 PMID: 24604124.TerapéuticaSíndrome de Olmsted: TRPV3 y la respuesta al erlotinib
El libro describía el síndrome de Olmsted como una queratodermia mutilante de patogenia desconocida tratada con etretinato con efecto variable. En 2012 se identificaron variantes de ganancia de función en TRPV3, un canal catiónico que transactiva el receptor del factor de crecimiento epidérmico, y después variantes en MBTPS2 en formas ligadas al X. En 2020 un equipo francés trató a tres adolescentes con formas graves por TRPV3 con erlotinib oral, un inhibidor de EGFR, a dosis inferiores a las oncológicas, con desaparición de la hiperqueratosis y del dolor en tres meses y recuperación de la marcha. Series posteriores de China y América confirman el beneficio, con efectos adversos leves o moderados. En Europa sigue siendo un uso fuera de ficha, a solicitar como medicamento en situaciones especiales y en centros con experiencia.
Fuentes: Lin Z, et al. Am J Hum Genet. 2012 PMID: 22405088. Greco C, et al. JAMA Dermatol. 2020 PMID: 31895432.MolecularQueratodermias con cáncer: SMARCAD1 en Huriez y RHBDF2 en la tilosis
El libro situaba el síndrome de Huriez en 4q23 y la tilosis con cáncer de esófago en un segmento de 17q23, ambos sin gen. En 2012 se identificaron variantes de sentido erróneo en RHBDF2, que codifica iRhom2, regulador de la señalización del receptor del factor de crecimiento epidérmico, como causa de la tilosis, en 17q25. En 2018 se demostró que el síndrome de Huriez se debe a haploinsuficiencia de la isoforma cutánea de SMARCAD1, el mismo gen de la adermatoglifia, lo que explica la ausencia de dermatoglifos y su susceptibilidad a carcinoma epidermoide. El diagnóstico genético permite hoy identificar a los portadores asintomáticos y concentrar en ellos la vigilancia dermatológica o endoscópica, y descargar de ella a los familiares no portadores.
Fuentes: Blaydon DC, et al. Am J Hum Genet. 2012 PMID: 22265016. Günther C, et al. J Invest Dermatol. 2018 PMID: 29409814.ClasificaciónPaquioniquia congénita por gen y paneles de queratodermias en lugar de epónimos
El libro mantenía la división de la paquioniquia en tipo 1 de Jadassohn-Lewandowsky y tipo 2 de Jackson-Lawler, y una tabla de epónimos con herencias presuntas. El registro internacional de paquioniquia congénita ha sustituido esa división por una denominación según el gen mutado, que incluye KRT6C, y su análisis de 815 pacientes ha establecido correlaciones útiles: KRT6A con leucoqueratosis oral, ronquera y mayor discapacidad para caminar, y KRT17 con quistes y dientes natales. Las revisiones de queratodermias hereditarias recomiendan describir el patrón clínico, buscar signos sindrómicos y pedir un panel multigénico, y reconocen que el tratamiento sigue apoyándose en series de casos: queratolíticos, desbridamiento, retinoides a dosis bajas y, en casos concretos, toxina botulínica o terapias dirigidas.
Fuentes: Samuelov L, et al. Br J Dermatol. 2020 PMID: 31823354. Thomas BR, O’Toole EA. Acta Derm Venereol. 2020 PMID: 32147745. Bodemer C, et al. Br J Dermatol. 2021 PMID: 32307694.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
M.R. Judge, W.H.I. McLean, C.S. Munro. Capítulo 19, «Disorders of Keratinization». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lukács J, Schliemann S, Elsner P. Treatment of acquired reactive perforating dermatosis – a systematic review. J Dtsch Dermatol Ges. 2018;16(7):825-42. PMID: 29927512.
- Rasul T, Wan L, Lawlor A, et al. Kyrle disease: a systematic review of clinical features, diagnostic approaches, dermatoscopic insights, systemic associations, and therapeutic strategies. Arch Dermatol Res. 2025;317(1):622. PMID: 40121580.
- Junghetu MA, Tutunaru CV, Ianoși SL, et al. Acquired reactive perforating collagenosis: a rare entity occurring within common disorders: a systematic review and our personal experience. J Clin Med. 2026;15(1):391. PMID: 41517640.
- Zhang SQ, Jiang T, Li M, et al. Exome sequencing identifies MVK mutations in disseminated superficial actinic porokeratosis. Nat Genet. 2012;44(10):1156-60. PMID: 22983302.
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