Alopecia areata
Cómo se rompe el privilegio inmunitario del folículo, por qué el ataque se mantiene solo y dónde lo cortan los inhibidores de JAK
ObjetivoExplicar el privilegio inmunitario del bulbo piloso, el papel de los linfocitos T CD8 NKG2D+, el IFN-γ y la IL-15, y cómo actúan los inhibidores de JAK y los tratamientos locales.
El folículo y su escudo, paso a paso
se reproduce sola · 56 sEl bulbo vive en un santuario inmunitario
En anagen, el bulbo apenas muestra moléculas MHC de clase I y produce α-MSH, TGF-β e IGF-1, que mantienen alejados a los linfocitos. Es el privilegio inmunitario del folículo.
El escudo se rompe
El IFN-γ hace que el bulbo exprese MHC I y ligandos de NKG2D (como ULBP3). Por primera vez, el folículo es visible para el sistema inmunitario.
El enjambre de linfocitos T CD8
Linfocitos T CD8 NKG2D+ rodean el bulbo y liberan más IFN-γ. El pelo se rompe y entra antes en reposo: aparecen las placas y los pelos en signo de exclamación. Las células madre de la protuberancia se salvan.
Un círculo que se alimenta solo
El IFN-γ actúa a través de JAK1 y JAK2; la IL-15, que el folículo produce para atraer y mantener a los linfocitos, a través de JAK1 y JAK3. Las dos señales mantienen el ataque.
Inhibidores de JAK: cortar las dos señales
El baricitinib bloquea JAK1 y JAK2; el ritlecitinib, JAK3 y las cinasas TEC. Sin señal, los linfocitos se retiran, el escudo se rehace y el pelo vuelve a crecer.
Otras opciones
El corticoide intralesional frena la inflamación en placas limitadas. La difenciprona provoca una dermatitis de contacto que desvía la respuesta inmunitaria del folículo.
Lo que hay que saber
Como el folículo no se destruye, la alopecia es reversible incluso tras años. El tratamiento mantiene la remisión mientras se toma.
¿Qué tratamiento?
elige unoLos sistémicos cortan la señal de JAK; los locales frenan o desvían la inflamación. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Ritlecitinib
- Dosis del ensayo
- 50 mg al día, con o sin carga de 200 mg el primer mes
- Cómo actúa
- Inhibidor de JAK3 y de las cinasas TEC.
- Qué cabe esperar
- SALT ≤ 20 a las 24 semanas en el 23 % (31 % con carga) frente al 2 % con placebo. Incluyó adolescentes desde los 12 años.
- Efectos
- 5 sí (de 7 en la tabla)
Corticoide intralesional
- Uso
- acetónido de triamcinolona en placas limitadas, cada 4–6 semanas
- Cómo actúa
- Frena localmente la inflamación del bulbo.
- Qué cabe esperar
- Útil en formas en placas; atrofia transitoria en el punto de inyección.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 7 en la tabla)
Difenciprona
- Uso
- sensibilización y aplicaciones semanales de concentración creciente
- Cómo actúa
- Una dermatitis de contacto controlada desvía la respuesta inmunitaria.
- Qué cabe esperar
- Opción en formas extensas cuando no se usan sistémicos; picor y eccema esperables.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 7 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Bloquea JAK1 y JAK2 (señal del IFN-γ)✓ sí✓ en menor grado | JAK1/JAK2 | Corta la ruptura del privilegio |
| Bloquea JAK3 y TEC (señal de la IL-15)✓ sí✓ en menor grado | JAK3/TEC | Frena a los linfocitos T CD8 |
| Ensayo aleatorizado de fase 3✓ sí✓ en menor grado | ensayo fase 3 | Alopecia con más del 50 % de pérdida |
| Estudiado desde los 12 años✓ sí✓ en menor grado | desde 12 años | El ensayo incluyó adolescentes |
| Tratamiento local✓ sí✓ en menor grado | tratamiento local | Sin efectos sistémicos relevantes |
| Efectos de clase de los inhibidores de JAK✓ sí✓ en menor grado | efectos de clase JAK | Acné, CK, lípidos, infecciones |
| Recaída al suspender✓ sí✓ en menor grado | recaída al suspender | Frena el ataque, no cura la predisposición |
En el modelo de Xing, bloquear IFN-γ, IL-2 o IL-15 evitaba la enfermedad, y tres pacientes con ruxolitinib recuperaron casi todo el pelo en 5 meses.
Tres ideas para la consulta
- La alopecia areata es la pérdida del privilegio inmunitario del bulbo, no la destrucción del folículo: por eso el pelo puede volver.
- El IFN-γ y la IL-15 sostienen el ataque, y ambos usan JAK: es la razón biológica de que los inhibidores de JAK funcionen.
- Los inhibidores de JAK mantienen el pelo mientras se toman; hablar con el paciente de la duración antes de empezar.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Infecciones, sobre todo herpes zóster: los mismos JAK sirven a la defensa antiviral.
- Acné: efecto frecuente de los inhibidores de JAK.
- Lípidos y CK elevados: descritos en los ensayos.
Lo que hay que comprobar
- Antes: tuberculosis latente, hepatitis B y C, hemograma, lípidos y vacunación (zóster).
- Riesgo cardiovascular y trombótico: valorar según la ficha de cada fármaco.
- Embarazo: evitarlos.
Referencias
- Ito T, Ito N, Bettermann A, et al. Collapse and restoration of MHC class-I-dependent immune privilege: exploiting the human hair follicle as a model. Am J Pathol. 2004;164(2):623-634. PMID 14742267.
- Petukhova L, Duvic M, Hordinsky M, et al. Genome-wide association study in alopecia areata implicates both innate and adaptive immunity. Nature. 2010;466(7302):113-117. PMID 20596022.
- Gilhar A, Etzioni A, Paus R. Alopecia areata. N Engl J Med. 2012;366(16):1515-1525. PMID 22512484.
- Xing L, Dai Z, Jabbari A, et al. Alopecia areata is driven by cytotoxic T lymphocytes and is reversed by JAK inhibition. Nat Med. 2014;20(9):1043-1049. PMID 25129481.
- King B, Ohyama M, Kwon O, et al. Two phase 3 trials of baricitinib for alopecia areata. N Engl J Med. 2022;386(18):1687-1699. PMID 35334197.
- King B, Zhang X, Harcha WG, et al. Efficacy and safety of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2b-3 trial. Lancet. 2023;401(10387):1518-1529. PMID 37062298.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.