Hidroxizina (Atarax®) 💊

🧭 Idea-fuerza

Antihistamínico H1 de primera generación, sedante, con efecto antipruriginoso y ansiolítico.

La EMA/PRAC publicó en julio de 2015 su revisión definitiva por prolongación del intervalo QT, estableciendo dosis máximas estrictas (100 mg/día adulto, 50 mg/día en mayores de 65 años) y contraindicando su uso en pacientes con QT largo congénito o adquirido, bradicardia significativa o alteraciones electrolíticas no corregidas. Esta restricción fue recogida por la AEMPS y sigue vigente (EMA PRAC 2015).

Es el clásico para el prurito que impide dormir y para urticarias en las que se busca aprovechar la sedación nocturna.
💡 En España como Atarax® 25 mg. Desde 2015 la AEMPS restringió su uso por el riesgo de prolongación del QT y torsade de pointes: usar la mínima dosis eficaz, el menor tiempo posible y evitarlo en pacientes de riesgo cardiovascular.

🧾 Datos terapéuticos

Genérico disponible: ✅ Sí
Clase / diana: antihistamínico H1 de 1ª generación (derivado piperazínico); antagonista H1, con efecto anticolinérgico leve y bloqueo de canales hERG
Forma farmacéutica: comprimidos 25 mg y solución oral; existe forma parenteral hospitalaria
Conservación: temperatura ambiente

🎯 Indicaciones

Aprobadas en España (AEMPS)
✅ Tratamiento sintomático del prurito (adultos, adolescentes y niños desde 12 meses)
✅ Tratamiento sintomático de la urticaria
✅ Tratamiento sintomático de la ansiedad en adultos
✅ Premedicación anestésica

Usos habituales en dermatología
Prurito nocturno (dermatitis atópica, prurigo) aprovechando la sedación
Urticaria aguda y crónica (coadyuvante a anti-H1 de 2ª generación)
Prurito de origen diverso que altera el sueño

🧬 Mecanismo de acción

🔹 Antagonista competitivo de los receptores H1 de la histamina, reduciendo prurito y habones.
🔹 Atraviesa la barrera hematoencefálica → marcada sedación (efecto buscado en prurito nocturno).
🔹 Posee efectos antiespasmódicos, simpaticolíticos y anticolinérgicos leves y actividad analgésica leve.
🔹 Bloquea canales hERG → riesgo de prolongación del QT (base de las restricciones de seguridad).

El metabolito activo de la hidroxizina es la cetirizina (anti-H1 de segunda generación), lo que explica parte de su eficacia periférica. A diferencia de otros anti-H1 de primera generación como la difenhidramina o la desclorfeniramina, la hidroxizina carece de actividad serotoninérgica (5-HT) o dopaminérgica (D2) clínicamente relevante, aunque comparte con ellos el bloqueo colinérgico y la sedación por paso a SNC.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

🔸 Efecto antihistamínico aproximadamente 1 hora tras la administración oral.
🔸 Efecto sedante a los 5–10 min (solución oral) o 30–45 min (comprimidos).
🔸 Útil de forma puntual o en pautas cortas para controlar el prurito.

💊 Posología y administración

Prurito/urticaria (adultos): dosis inicial 25 mg por la noche, seguidos si es necesario de hasta 25 mg 3 veces al día adicionales (total 4 dosis de 25 mg = 100 mg/día). Dosis máxima diaria 100 mg.
Niños ≥12 meses: 1–2 mg/kg/día repartidos; máximo 2 mg/kg/día (≤40 kg) o 100 mg/día (>40 kg).
Ancianos: no recomendado de rutina; si se usa, máximo 50 mg/día.
Principio: mínima dosis eficaz, el menor tiempo posible.

En el contexto de la urticaria crónica espontánea (UCE), las guías EAACI/GA²LEN 2022 (actualización 2024) desaconsejan la hidroxizina como tratamiento de mantenimiento: su sedación diurna, el riesgo de QT y la taquifilaxia la dejan fuera del pilar terapéutico. Su rol queda restringido al prurito nocturno refractario puntual, donde la sedación se convierte en un beneficio aprovechable, especialmente en dermatitis atópica o prurigo.

En la práctica, la comparativa clínica entre hidroxizina, difenhidramina y desclorfeniramina muestra un perfil similar de sedación, pero la hidroxizina destaca por su componente ansiolítico adicional (autorizado para ansiedad en adultos), siendo útil en el prurito refractario con carga emocional o insomnio secundario. Sin embargo, los criterios de Beers 2023 de la American Geriatrics Society (AGS) incluyen a todos los antihistamínicos de primera generación —incluida la hidroxizina— en la lista de fármacos potencialmente inapropiados en mayores de 65 años, por sus efectos anticolinérgicos, sedación y riesgo de caídas (AGS Beers Criteria 2023, JAGS).

⚠️ Efectos adversos

Frecuentes: somnolencia, sedación, sequedad de boca, cefalea, fatiga.
Anticolinérgicos: retención urinaria, visión borrosa, estreñimiento (mayor riesgo en ancianos).
Cardiacos (motivo de las restricciones): prolongación del QT y torsade de pointes.
Cutáneos (raros): erupción, urticaria; descritas reacciones graves tipo AGEP/DRESS.

El riesgo de prolongación del QT es dosis-dependiente y se potencia con hipopotasemia, hipomagnesemia, edad avanzada y combinación con otros fármacos que actúan sobre el canal hERG. Es especialmente relevante en mujeres (QT de base más largo) y en pacientes con cardiopatía estructural. Ante la prescripción en un paciente con factores de riesgo, considerar ECG previo y control electrolítico antes de iniciar, especialmente si se prevé uso reiterado.

🛠️ Manejo de efectos adversos

🔹 Sedación: administrar preferentemente por la noche; advertir sobre conducción y maquinaria.
🔹 Riesgo de QT: evitar en cardiopatía, QT largo, alteraciones electrolíticas y con otros fármacos que prolongan el QT; corregir hipopotasemia/hipomagnesemia.
🔹 Ancianos: preferir anti-H1 de 2ª generación; si se usa, dosis ≤50 mg/día.
🔹 Indicar al paciente que consulte si aparece síncope, palpitaciones, taquicardia o disnea.

🧪 Monitorización

Habitual: valoración clínica. No precisa analítica de rutina.
Riesgo cardiovascular: considerar ECG y control de electrolitos en pacientes con factores de riesgo o polimedicados con fármacos que prolongan el QT.

👩‍⚕️ Poblaciones especiales

👶 Pediatría: autorizada desde los 12 meses para el prurito; dosis por peso.
🤰 Embarazo: contraindicada/evitar (riesgo descrito); preferir alternativas.
🤱 Lactancia: se excreta en leche; evitar.
🧓 Ancianos: mayor riesgo anticolinérgico y de QT; máximo 50 mg/día.
❤️ Cardiopatía / QT largo: contraindicada.
❤️ Porfiria: contraindicada (contraindicación absoluta según ficha técnica oficial).

🔗 Interacciones farmacológicas

🔸 Fármacos que prolongan el QT (antiarrítmicos, algunos antipsicóticos, macrólidos, fluoroquinolonas): contraindicación/precaución por riesgo aditivo de arritmia.
🔸 Depresores del SNC (alcohol, benzodiacepinas, opioides): potenciación de la sedación.
🔸 Anticolinérgicos: efectos aditivos.
🔸 Fármacos que causan hipopotasemia/bradicardia: aumentan el riesgo de QT.
🔸 Adrenalina (epinefrina): la hidroxizina contrarresta la acción presora de la adrenalina, lo cual es crítico en el manejo de reacciones alérgicas graves y anafilaxia; tener en cuenta si el paciente porta adrenalina autoinyectable.
🔸 Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): debe evitarse la administración simultánea de hidroxizina con IMAO según ficha técnica.

El uso de hidroxizina como ansiolítico off-label en dermatología (dermatosis con componente ansioso, prurito psicógeno) es frecuente pero debe contextualizarse: la indicación formal en ficha técnica para ansiedad está restringida a adultos, a la dosis mínima eficaz y por el menor tiempo posible. En niños y ancianos, el balance beneficio-riesgo aconseja en general optar por alternativas más seguras antes de recurrir a la hidroxizina para manejo del prurito crónico.

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

La hidroxizina ilustra cómo un «efecto secundario» puede convertirse en indicación: su sedación, indeseable de día, es justamente lo que se busca para el prurito nocturno que arruina el sueño del paciente atópico. El arte actual está en usarla con cabeza tras las alertas de la AEMPS: dosis mínima, pautas cortas, evitarla en ancianos y cardiópatas, y reservar los anti-H1 de 2ª generación (no sedantes) para el control de fondo de la urticaria. Es un fármaco clásico, eficaz y barato, pero que hoy exige una prescripción más selectiva por el QT.

🐚 Perlas clínicas (actualización España 2025)

🐚 Anti-H1 de 1ª generación sedante: ideal para prurito nocturno.
🐚 Alerta AEMPS 2015: riesgo de QT largo / torsade → mínima dosis, menor tiempo.
🐚 Contraindicada en QT largo y con otros fármacos que prolongan el QT.
🐚 En ancianos, máximo 50 mg/día; mejor evitarla.
🐚 Para urticaria crónica, el pilar es el anti-H1 de 2ª generación; la hidroxizina es coadyuvante.
🐚 Advertir siempre sobre conducción por la sedación.

🐚 Frente a difenhidramina y desclorfeniramina, la hidroxizina añade acción ansiolítica, pero comparte el mismo perfil de riesgo anticolinérgico y QT. Ningún anti-H1 de primera generación se recomienda de rutina en mayores de 65 años (criterios de Beers 2023). Si el prurito nocturno es la indicación, valorar primero dosis nocturna de un anti-H1 de 2ª generación (p.ej. cetirizina 10–20 mg nocturno) antes de recurrir a la hidroxizina.

📚 Bibliografía esencial

1. AEMPS-CIMA. Ficha técnica Atarax 25 mg comprimidos (hidroxizina). cima.aemps.es
2. AEMPS. Hidroxizina (Atarax): nuevas restricciones de uso para minimizar el riesgo cardiovascular (NI-MUH FV 02/2015). aemps.gob.es
3. DermNet NZ. Antihistamines. dermnetnz.org