🧭 Idea-fuerza
Profármaco fotosensibilizante que se transforma en protoporfirina IX, permitiendo una terapia fotodinámica selectiva con excelente perfil cosmético en queratosis actínicas y carcinoma basocelular superficial, con menor dolor que ALA y excelente uniformidad lumínica.
Las guías EuroGuiDerm 2024 para CBC no melanoma posicionan la PDT con MAL (Metvix®) como opción de primera línea en CBC superficial y nodular de bajo riesgo cuando la cirugía no es apropiada o se prioriza el resultado cosmético; en CBC superficial, la PDT-MAL ofrece tasas de aclaramiento del 87-92% a 3 meses con excelente resultado estético, recomendando dos sesiones con intervalo de 7 días como protocolo estándar (EADV — EuroGuiDerm Clinical Practice Guidelines 2024).
🎯 Objetivo clínico
Eliminar queratosis actínicas y lesiones precancerosas.
Tratar carcinoma basocelular superficial de forma no invasiva.
Optimizar cosmética en áreas visibles (cara, cuero cabelludo).
Reducir recaídas en pacientes con campo actínico.
La PDT en campo de QA del cuero cabelludo con MAL es una de las aplicaciones más relevantes en la práctica diaria: la aplicación de MAL tras desbridamiento suave, con incubación de 3 h e iluminación LED 630 nm, consigue tasas de aclaramiento de campo del 70-80% a los 3 meses, con posibilidad de repetir el ciclo a los 3-6 meses en caso de respuesta parcial; el pretratamiento con curetaje ligero mejora la penetración de MAL y aumenta la producción local de PpIX, optimizando la eficacia en QA hiperqueratósicas de cuero cabelludo (JAAD — MAL-PDT scalp field QA).
🧬 Mecanismo de acción
Conversión de MAL en PpIX en queratinocitos displásicos.
Activación mediante luz roja (≈ 630 nm).
Producción localizada de ROS.
Destrucción selectiva de células proliferativas con mínimo daño dérmico.
En la PDT con luz de día (DL-PDT), la activación de PpIX ocurre de forma continua durante la exposición solar de 2 horas, generando un perfil de fotoactivación más gradual que la iluminación convencional con LED; los estudios comparativos (Rubel et al., JEADV 2014; Wiegell et al.) demuestran eficacia no inferior a la PDT convencional en QA de grado leve-moderado, con una reducción de dolor del 70-80%, lo que la convierte en la modalidad preferida para tratamientos de campo en zonas donde el dolor es un limitante real y en días con irradiancia solar ≥8 kJ/m² (JEADV — Daylight PDT MAL efficacy and pain).
🎯 Indicaciones
Indicaciones aprobadas
Queratosis actínicas de grado leve-moderado en rostro y cuero cabelludo.
Carcinoma basocelular superficial (CBCs).
Enfermedad de Bowen (CEC in situ).
Indicaciones off-label
Rejuvenecimiento de campo actínico.
Acné inflamatorio leve-moderado.
Hiperplasia sebácea.
Rosácea papulopustulosa.
Verrugas víricas planas o vulgares.
Porokeratosis superficial diseminada.
Hidradenitis supurativa leve.
Lesiones precancerosas persistentes tras crioterapia.
🧪 Perfil clínico ideal
Pacientes con lesiones finas-medias.
Fototipos I–III.
Zonas donde el dolor con ALA sería limitante.
Pacientes que requieren cosmética óptima (cara).
CBC superficial en pacientes que desean evitar cirugía.
⚙️ Farmacocinética
Mayor lipofilia que ALA → mejor penetración cosmética, menor dolor.
Conversión eficiente a PpIX en tejido tumoral superficial.
Estimulación exclusiva por luz → sin toxicidad sistémica.
Mejor tolerancia global vs ALA.
🧰 Preprocedimiento
Selección adecuada: descartar infección activa, porfirias, alergia a MAL y alergia al aceite de cacahuete (maní) o a la soja (Metvix contiene aceite de cacahuete como excipiente — contraindicación absoluta).
Suspender retinoides tópicos 7 días antes.
Evitar peelings, láser ablativo o crioterapia reciente.
Emolientes 5–7 días previos; en hiperqueratosis: urea o salicílico (suspender 48 h antes).
Fotoprotección adecuada en días previos.
Explicar dolor leve-moderado esperado y cuidados posteriores.
Consentimiento informado.
Premedicación opcional: paracetamol 1 g VO.
Evitar:
❌ EMLA® antes de incubación (reduce PpIX).
❌ Lidocaína infiltrada (reduce oxigenación y eficacia).
💊 Posología y uso clínico (PDT con luz roja)
Desbridamiento suave del estrato córneo.
Aplicar MAL 16 % en capa uniforme sobre lesión + 5 mm de margen.
Cubrir con apósito oclusivo.
Incubación 3 h.
Retirar y limpiar completamente.
Iluminación con LED roja 630 nm, 37 J/cm².
CBC superficial: repetir sesión a las 7 días según protocolo oficial.
Enfermedad de Bowen (CEC in situ): el tratamiento requiere obligatoriamente dos sesiones con un intervalo de una semana entre ellas, de igual manera que el CBC superficial.
La técnica de curetaje superficial previo a MAL-PDT (cu-PDT) en CBC superficial mejora la penetración del fotosensibilizante y ha demostrado aumentar las tasas de aclaramiento completo del 78% (PDT sola) al 89-92% (cu-PDT) en lesiones de hasta 20 mm de diámetro; las guías EADV/EuroGuiDerm 2024 consideran el curetaje previo como paso opcional pero recomendado en CBC superficiales con componente hiperqueratósico o en aquellos con respuesta insuficiente a un primer ciclo de PDT estándar (EMA — Metvix EPAR).
☀️ Modo de uso con luz de día (DL-PDT)
Metvix® es compatible con P-PDT, aunque produce menos PpIX que ALA.
Aplicar fotoprotector químico SPF ≥ 30.
Aplicar MAL sin oclusión.
Exposición a luz natural 2 h.
Iniciar en ≤ 30 min tras aplicación.
Dolor muy bajo, eficacia aceptable en QA.
⚠️ Efectos adversos
🙂 Frecuentes: eritema, ardor leve-moderado, costras, descamación.
🔶 Intermedios: edema local, vesículas, hiperpigmentación postinflamatoria.
🚨 Graves: reacciones fototóxicas intensas (raras).
❗ Muy raros: dermatitis alérgica de contacto al MAL.
🛠️ Manejo de efectos adversos
Reacciones leves: emolientes + fotoprotección estricta.
Reacciones intermedias: reducción de fluencia en ciclos posteriores.
Reacciones intensas: suspender la iluminación y tratar inflamación.
Evitar sobrecuretaje (riesgo de vesiculación).
💊 Fármacos para controlar efectos secundarios
Paracetamol 1 g o ibuprofeno 400–600 mg PRN.
Hidrocortisona 1 % o mometasona 1–2 días para inflamación.
Prednisona 0,3–0,5 mg/kg 1–3 días en edema marcado.
Antihistamínicos para prurito.
Ácido fusídico tópico si hay sobreinfección.
Ácido azelaico 15–20 % para HIP postinflamatoria.
🚫 Contraindicaciones
- Alergia al aceite de cacahuete (maní) o a la soja: contraindicación absoluta. Metvix® contiene aceite de cacahuete (arachis oil) como excipiente; puede desencadenar reacciones anafilácticas graves en pacientes con hipersensibilidad a cacahuete o soja.
- Porfiria o trastornos relacionados con la acumulación de porfirinas.
- Infección activa en la zona a tratar.
- Hipersensibilidad conocida al metilaminolevulinato o a cualquier excipiente.
- Carcinoma basocelular de tipo morfeiforme: contraindicación específica según ficha técnica, dado que el patrón infiltrante dificulta la delimitación de márgenes y reduce significativamente la eficacia de la PDT.
🔧 Advertencias críticas
Evitar sol directo 24–48 h.
No usar en mucosas o piel erosionada.
Cuidado en fototipos altos por riesgo de HIP.
CBC nodular: indicación aprobada en ficha técnica cuando la cirugía no es apropiada; la profundidad limita la eficacia en lesiones muy gruesas, pero no constituye una indicación excluida.
Estado regulatorio en EE.UU.: Metvix® (MAL) ha sido retirado del mercado estadounidense (discontinuado por el fabricante ante la FDA); sigue plenamente vigente y aprobado en Europa (EMA/AEMPS).
🔗 Interacciones farmacológicas
Aumenta fotosensibilidad con tetraciclinas, tiazidas y retinoides tópicos.
Sin interacciones sistémicas relevantes.
🧭 Si funciona / Si no funciona
Si funciona:
Curación a 8–12 semanas (CBC superficial con alta tasa de respuesta).
Excelente cosmética.
Reducción de nuevas QA en campo tratado.
Si no funciona:
Repetir PDT en 6–8 semanas (o segundo ciclo en CBC).
Alternativas: curetaje, 5-FU, imiquimod, cirugía en CBC persistente.
Tirbanibulin 1% (Klisyri®) representa una alternativa no-PDT para QA de grado I-II en cara y cuero cabelludo cuando la PDT no es accesible o el paciente no puede exponerse al sol; aprobado por la EMA en 2021, su pauta de 5 días consecutivos ofrece tasas de aclaramiento completo del 44-54% con mínima irritación local y sin necesidad de equipamiento especializado, siendo especialmente útil en pacientes con porfiria, alergia a excipientes de MAL o imposibilidad de desplazamiento a centros de PDT (EMA — Klisyri EPAR tirbanibulin).
🧪 Monitorización
Revisión a 7–10 días.
Evaluación de respuesta a las 8–12 semanas.
Seguimiento semestral en pacientes con campo actínico o CBC previo.
⛔ Cuándo suspender / pausar / reintroducir
Suspender ante fototoxicidad severa.
Reintroducir tras resolución completa ajustando fluencia o usando P-PDT.
En CBC superficial persistente tras 2 ciclos → plantear cirugía.
🔎 Impacto clínico
Tratamiento no invasivo, óptimo para zonas visibles, con excelentes resultados estéticos y eficacia sólida en QA y CBC superficial. Técnica clave en dermatología moderna.
🎨 Arte de la Dermatofarmacología
Ventajas
Menor dolor que ALA.
Excelente cosmética en rostro.
Alta uniformidad terapéutica.
Ideal para CBC superficial.
Desventajas / limitaciones
Menor producción de PpIX que ALA → menor profundidad terapéutica.
Eficacia limitada en lesiones gruesas.
Necesita equipamiento especializado.
🎯 Síntomas objetivo
Placas eritemato-escamosas finas.
QA múltiples con campo actínico.
Lesiones superficiales sospechosas de CBC.
Zonas fotoenvejecidas.
🐚 Perlas clínicas
MAL genera menos PpIX que ALA, pero con dolor marcadamente inferior.
La incubación de 3 h es crítica para producción óptima de PpIX.
En DL-PDT, iniciar la exposición solar en menos de 30 minutos tras aplicar MAL maximiza la eficacia: la activación temprana y continua de PpIX por luz visible dispersa produce menores picos de ROS pero mayor tiempo de activación total, lo que se traduce en eficacia comparable a PDT convencional con dolor mínimo (JEADV — DL-PDT MAL pain and efficacy).
Ideal en zonas donde el dolor limita el uso de ALA.
La PDT con MAL ofrece cosmética superior a cirugía en CBC superficial.
Si la lesión es muy hiperqueratósica, la eficacia baja → desbridar minuciosamente.
CBC nodular profundo rara vez responde adecuadamente → mejor cirugía.
La uniformidad de la luz importa más que pequeños ajustes de fluencia.
La P-PDT con MAL mantiene buena eficacia en QA finas, con dolor mínimo.
Una lesión que «no responde» suele deberse a incubación inadecuada o desbridamiento insuficiente.
En fototipos altos, reforzar fotoprotección para prevenir HIP.
La experiencia del equipo mejora la consistencia en tasa de respuesta.
CBC superficial extenso responde mejor cuando se trata como campo tumoral, no por puntos.
📚 Bibliografía esencial
Morton CA et al. Br J Dermatol.
Szeimies RM et al. J Am Acad Dermatol.
Braathen LR et al. J Eur Acad Dermatol Venereol.
📊 Tabla comparativa PDT: Ácido 5-aminolevulínico (ALA) vs Metil-aminolevulinato (MAL)
| Dominio clínico | ALA (Ameluz®) | MAL (Metvix®) |
|---|---|---|
| Producción de PpIX | Alta (más profunda e intensa) | Moderada (más superficial, uniforme) |
| Profundidad terapéutica | Mayor penetración, útil en lesiones más gruesas | Menor profundidad; ideal para QA finas y CBC superficial |
| Dolor durante iluminación | Más doloroso (relacionado con mayor PpIX) | Significativamente menos dolor |
| Resultado cosmético | Excelente | Excelente, especialmente en rostro |
| Indicaciones fuertes | Campo actínico extenso, QA gruesas, prevención de CEC | QA finas-moderadas, CBC superficial, Bowen |
| Campo de cancerización | Superior (cubre lesiones subclínicas con mayor potencia) | Bueno, pero menor efecto «field therapy» |
| Compatibilidad con P-PDT (luz de día) | Muy buena, gran reducción de dolor | Buena, aunque con menor potencia que ALA |
| Riesgo de HIP en fototipos altos | Moderado | Menor |
| Incubación estándar | 3 h (máx. 4 h) | 3 h |
| Necesidad de desbridamiento | Muy importante para maximizar eficacia | Importante, pero efecto más uniforme incluso sin desbridamiento agresivo |
| Sobreinfección | Rara; asociada a sobre-desbridamiento | Muy rara |
| Excipientes de riesgo alérgico | Revisar ficha técnica | Contiene aceite de cacahuete (arachis oil) — contraindicado en alérgicos a cacahuete/soja |
🔍 Interpretación rápida (para decisión práctica)
Usar ALA (Ameluz®) cuando:
- Necesitas máxima profundidad.
- Hay campo actínico extenso.
- Las lesiones son más gruesas.
- Prioridad: prevención de nuevos CEC.
Usar MAL (Metvix®) cuando:
- El dolor es un limitante real.
- Lesiones en zona cosmética (cara).
- El objetivo es tratar CBC superficial.
- Se busca uniformidad y tolerancia.
🧠 Perla comparativa DermRX
ALA = potencia y profundidad.
MAL = tolerancia y precisión cosmética.
Ninguno sustituye al otro: funcionan como dos herramientas complementarias, no competidoras.