🧭 Idea-fuerza
Antimetabolito antifolato con potente efecto inmunomodulador e inmunosupresor, pilar clásico de la terapia sistémica dermatológica.
A dosis bajas, modula la respuesta inflamatoria linfocitaria, disminuye la síntesis de citocinas y frena la proliferación epidérmica.
💡 Fármaco eficaz, seguro y económico cuando se utiliza una vez por semana, con suplementación con ácido fólico y vigilancia hepática adecuada.
🧾 Datos terapéuticos
Nombres comercializados (España, 2025): Metoject®, Metoject® PEN, Nordimet®, Maxtrex®, Metotrexato Pfizer EFG, Metotrexato Cipla EFG, Metotrexato Orion EFG, Metotrexato SPI EFG, Jylamvo®, Jiax Semanal®.
Genérico disponible: ✅ Sí
Clase / diana: antimetabolito antifolato → inhibe dihidrofolato reductasa (DHFR) y enzimas transformilasas, bloqueando la síntesis de purinas y timidilato.
Formas farmacéuticas: comprimidos VO 2,5 mg; jeringas/plumas SC o IM 7,5–30 mg; solución oral 2 mg/ml.
Conservación: temperatura ambiente (no refrigerar).
⚠️ Administración exclusivamente semanal.
🎯 Indicaciones
Aprobadas (EMA / AEMPS)
Psoriasis en placas moderada-grave (adultos candidatos a tratamiento sistémico)
Artritis psoriásica
Artritis reumatoide y artritis idiopática juvenil
Neoplasias hematológicas y tumores sólidos (uso oncológico)
Usos fuera de ficha técnica (off-label, 2025)
Dermatitis atópica moderada-grave refractaria
Eccema crónico de manos severo o recalcitrante
Dermatitis seborreica grave resistente a tópicos
Dermatitis de contacto alérgica crónica
Eccema numular o dishidrótico refractario
Liquen plano cutáneo, oral o genital erosivo
Liquen plano pilaris (alopecia cicatricial inflamatoria)
Liquen simple crónico con prurito intenso
Pityriasis rubra pilaris (formas clásicas y atípicas)
Granuloma anular localizado o generalizado
Necrobiosis lipoídica ulcerada o dolorosa
Eritema elevatum diutinum
Vasculitis cutáneas leucocitoclásticas crónicas
Vasculitis urticarial hipocomplementémica
Pioderma gangrenoso clásico o periestomal
Hidradenitis supurativa moderada-grave
Síndrome SAPHO (sinovitis-acné-pustulosis-hiperostosis-osteítis)
Síndromes PASH / PASS con predominio cutáneo
Síndrome de Sweet recurrente o crónico
Prúrigo nodular crónico refractario
Prurigo atópico severo
Dermatomiositis cutánea (coadyuvante)
Enfermedades ampollosas autoinmunes (pénfigo, penfigoide, MMP, EBA)
Lupus cutáneo discoide, subagudo o tumidus refractario
Esclerodermia localizada (morphea) y morphea lineal pediátrica
Esclerodermia generalizada con inflamación activa
Fasciitis eosinofílica
Micosis fungoides y linfoma cutáneo T inicial o refractario
Sarcoidosis cutánea crónica o lupus pernio
Alopecia areata extensa o universal (series limitadas)
Alopecia cicatricial inflamatoria
Psoriasis pustulosa o eritrodérmica refractaria
Eccema asteatósico crónico refractario
Actualización 2024-2026: Las guías EuroGuiDerm S3 para psoriasis, adaptadas y publicadas en JDDG en enero 2026 (PMC12800871), recomiendan MTX a dosis inicial de 15 mg/semana SC o VO, con posibilidad de incrementar hasta 20 mg/semana en caso de respuesta insuficiente; el incremento a 25 mg/semana solo beneficia a un subgrupo reducido de pacientes. Las guías confirman que no existe diferencia significativa de eficacia entre apremilast, ciclosporina y MTX en cuanto a PASI 90.
🧬 Mecanismo de acción
A dosis dermatológicas, aumenta la adenosina extracelular, inhibe la activación de linfocitos T y B y suprime la liberación de citocinas proinflamatorias (IL-2, IL-6, TNF-α).
🎯 Resultado: reducción de la inflamación cutánea, control del prurito, normalización epidérmica y estabilización de la barrera cutánea.
Actualización 2024-2026: Un estudio de cohorte prospectiva del registro UK-Irish A-STAR (n = 149 MTX vs 282 dupilumab, publicado en Medscape/JEADV 2024) demostró que dupilumab es consistentemente más eficaz que metotrexato en DA moderada-grave (mayor reducción en EASI, POEM, PP-NRS y DLQI a 12 meses), mientras que ciclosporina fue más eficaz en DA muy grave; estos datos refuerzan el consenso de relegar MTX a segunda línea tras el fracaso de terapias biológicas o cuando existen contraindicaciones.
⏱️ Tiempo hasta respuesta
- Psoriasis: mejoría en 4–6 semanas, respuesta máxima a los 3–4 meses.
- Dermatitis atópica: 6–8 semanas.
- Vasculitis / dermatosis autoinmunes: 8–12 semanas.
Actualización 2024-2026: El consenso EBMT actualizado en 2024 (Lancet Haematology, PubMed 38184001) confirma que tacrolimus + MTX es superior a ciclosporina + MTX en la prevención de EICH grado II-IV agudo sin diferencias en supervivencia global; MTX a dosis de 7,5 mg/m² semanal tiene una tasa de respuesta global del 69,9 % en EICH agudo cutáneo.
💊 Posología y administración
Inicio: 7,5–15 mg/semana VO o SC.
Rango eficaz: 15–25 mg/semana (máx. 30 mg/semana).
Ajuste: aumentar cada 2–4 semanas según respuesta y tolerancia.
Suplementación: ácido fólico 5–10 mg/semana (24–48 h tras el MTX).
Vía SC: preferible desde 15 mg/sem por mayor biodisponibilidad y menor toxicidad GI.
⚠️ Nunca administrar diariamente.
💡 Ejemplo práctico: paciente de 70 kg con psoriasis → 15 mg SC/sem + ácido fólico 5 mg → reevaluar a las 8–12 semanas → si respuesta parcial, aumentar a 20–25 mg/sem.
Actualización 2024-2026: La revisión PRAC/EMA de enero 2024 confirmó que los varones en tratamiento con MTX a cualquier dosis deben usar anticoncepción eficaz durante el tratamiento y durante al menos 3 meses tras la última dosis, y deben evitar la donación de semen durante ese período; esta recomendación se incorpora ahora de forma explícita a las fichas técnicas actualizadas de todos los productos con MTX en Europa.
💉 Dosis acumulada máxima y qué hacer
Dosis acumulada orientativa: 1,5–3 g.
Si el paciente está estable (transaminasas normales, sin factores de riesgo): continuar con elastografía hepática anual.
Si hay obesidad, alcohol, hígado graso o DM: valorar biopsia hepática o cambio terapéutico.
Si fibrosis ≥ F2: suspender y rotar a biológico o inmunomodulador alternativo.
💡 El riesgo hepático depende más del perfil metabólico que del número exacto de gramos acumulados.
Actualización 2024-2026: El estudio PEDISTAD de 3 años (n = 149 MTX pediátrico vs 282 dupilumab, análisis publicado en d-nb.info 2024) mostró que niños con DA moderada-grave presentan mejores resultados de signos, síntomas y calidad de vida con dupilumab frente a MTX o ciclosporina; las guías AAD actualizadas condicionalmente recomiendan contra el uso de MTX como primera línea en DA pediátrica en favor de biológicos, aunque MTX mantiene relevancia por su perfil coste-efectividad y disponibilidad global.
⚠️ Efectos adversos
Frecuentes: náuseas, astenia, estomatitis, alopecia leve, erupción cutánea.
Intermedios: elevación de transaminasas, anemia, leucopenia, trombocitopenia.
Graves: hepatotoxicidad crónica, neumonitis intersticial, pancitopenia.
Muy raros: linfoma asociado a inmunosupresión, leucoencefalopatía.
Actualización 2024-2026: Las guías S3 EuroGuiDerm para psoriasis (JDDG enero 2026, PMC12800871) revisaron extensamente las pautas de monitorización del MTX: se recomienda hemograma completo con diferencial cada 3 meses, ALT/AST/GGT/FA cada 3 meses, creatinina sérica cada 3 meses, y serología VHB/VHC antes de iniciar; la elastografía hepática transitoria ha reemplazado a la biopsia como método de vigilancia de fibrosis hepática en la práctica clínica habitual.
Manejo:
- Síntomas GI leves: fraccionar dosis o cambiar a SC.
- Transaminasas <3× LSN: repetir control; >3× LSN → suspender.
- Citopenias: suspender y administrar ácido folínico (leucovorina).
- Neumonitis: suspender de inmediato y realizar TAC torácico.
🧪 Monitorización
Antes de iniciar: hemograma, perfil hepático y renal, serologías (HBV, HCV, VIH), radiografía de tórax, β-hCG (mujeres fértiles).
Durante tratamiento: hemograma, creatinina y transaminasas cada 2–4 semanas los primeros 3 meses, luego cada 1–3 meses.
Elastografía hepática anual en pacientes con factores de riesgo (obesidad, alcohol, hígado graso, dislipemia).
🩺 Cirugía, deseo gestacional y embarazo
Cirugía menor: continuar el tratamiento.
Cirugía mayor: se recomienda continuar el metotrexato en la mayoría de las cirugías programadas (especialmente ortopédicas), ya que no aumenta el riesgo de infección y su suspensión conlleva riesgo de brotes de la enfermedad; valorar individualmente con el equipo quirúrgico.
Deseo gestacional (mujer): suspender 3–6 meses antes; mantener anticoncepción eficaz.
Deseo gestacional (varón): no es necesario suspender el tratamiento ni utilizar anticoncepción adicional en dosis bajas (≤30 mg/semana); la evidencia actual no muestra mayor riesgo de malformaciones o aborto por exposición paterna.
Embarazo: ❌ absolutamente contraindicado (teratogénico).
Exposición accidental: suspender y administrar leucovorina (ácido folínico); derivar a obstetricia de riesgo.
Lactancia: contraindicada.
🔗 Interacciones farmacológicas
Contraindicadas: trimetoprim-sulfametoxazol, vacunas vivas.
No recomendado (coadministración desaconsejada): leflunomida (riesgo de hepatotoxicidad aditiva; no es contraindicación absoluta según sección 4.3 de la ficha técnica, pero su combinación se desaconseja), Metamizol/Dipirona (riesgo de hematotoxicidad grave y pancitopenia, especialmente en pacientes de edad avanzada; objeto de alerta de seguridad AEMPS/EMA 2024).
Precaución: AINEs, alcohol, antibióticos (penicilinas, tetraciclinas, cloranfenicol).
Compatibles: biológicos (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23), fototerapia NB-UVB.
👩⚕️ Poblaciones especiales
Pediatría: seguro en AIJ, morphea o DA grave bajo control hospitalario.
Ancianos: iniciar con dosis bajas y vigilar función renal y hematológica.
Insuficiencia renal: ClCr 30–60 ml/min → reducir dosis 50 %; <30 ml/min → contraindicado.
Hepatopatía activa: contraindicado.
🎨 El arte de la Dermatofarmacología
Ventajas:
✅ Eficacia mantenida y amplia experiencia clínica.
✅ Coste bajo y gran disponibilidad.
✅ Efecto antiinflamatorio prolongado.
✅ Puede combinarse con biológicos, reduciendo inmunogenicidad.
Desventajas:
⚠️ Precisa monitorización frecuente.
⚠️ Riesgo acumulativo de hepatotoxicidad.
⚠️ Respuesta más lenta que los biológicos.
⚠️ Contraindicado en embarazo y hepatopatía crónica activa.
Principales síntomas objetivo:
Reducción del eritema, la descamación y el grosor de las placas psoriásicas.
Disminución de la inflamación cutánea crónica.
Control del prurito persistente y la liquenificación.
Reducción de nódulos, pústulas o úlceras en hidradenitis y pioderma gangrenoso.
Estabilización de la alopecia cicatricial inflamatoria.
Resolución de erosiones mucosas y cutáneas en enfermedades ampollosas.
Mejoría del dolor y la rigidez dérmica en esclerodermia localizada.
Disminución del infiltrado inflamatorio en granulomas, lupus o sarcoidosis.
Mejoría del prurito nocturno y del sueño.
Recuperación progresiva de la textura y función cutánea.
🐚 Perlas clínicas
El error fatal es la administración diaria: recalcar la pauta una vez por semana.
El ácido fólico es obligatorio: 5–10 mg/semana (24–48 h tras MTX).
La vía SC mejora la biodisponibilidad y reduce las náuseas.
El riesgo hepático depende de obesidad, alcohol y diabetes más que de la dosis acumulada.
Usar elastografía hepática en lugar de biopsia para seguimiento.
La neumonitis por MTX requiere suspensión inmediata y TAC torácico.
Combinar con biológicos prolonga la respuesta y reduce anticuerpos neutralizantes.
En dermatitis atópica, mejora el prurito y el sueño antes que las lesiones.
En liquen plano pilaris, estabiliza la alopecia y reduce inflamación folicular.
En hidradenitis y pioderma gangrenoso, reduce la inflamación profunda y la necesidad de corticoides.
En pacientes mayores, iniciar con 7,5–10 mg/semana; ajustar según función renal.
Educar al paciente sobre síntomas de alarma (tos seca, hematomas, fiebre, ictericia).
El rescate con leucovorina ante sobredosis o citopenias graves salva vidas (actuar en las primeras 24 h).
Permitir consumo social bajo de alcohol si el hígado es sano.
Dosis acumulada >3 g: si sin alteraciones, continuar con vigilancia anual; si fibrosis ≥F2, rotar a biológico.
📚 Bibliografía esencial
Bachelez H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32(9):1443–1453.
Warren R B et al. Br J Dermatol. 2021; 184(1):153–161.
Schmitt J et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 3(3):CD012351.
🩸 En una frase
Actualización 2024-2026: La red de ensayos de biologics muestra que en psoriasis en placas, ningún biológico —ni anti-TNF, ni anti-IL-17, ni anti-IL-23— ha demostrado diferencia estadísticamente significativa frente a MTX respecto al riesgo de efectos adversos graves (SAEs); de hecho, la red metaanalítica de la guía EuroGuiDerm 2024/2025 evidencia que el riesgo de SAEs con MTX es significativamente inferior al de la mayoría de los biológicos estudiados, lo que lo mantiene como opción sistémica preferente en contextos con alta comorbilidad infecciosa.
«Metotrexato sigue siendo el corazón de la inmunomodulación dermatológica: eficaz, estable y sabio, si se usa una vez por semana, con ácido fólico y respeto por el hígado.»