Adherencia

Si un paciente no responde a un tópico correcto

Antes de subir de potencia, pregúntate si lo ha usado. La taquifilaxia (cuanto más lo uso menos me hace) suele ser en realidad lo contrario. El ejemplo del capítulo es demoledor: niños con atópica resistente que mejoran en dos o tres días cuando el mismo tópico se lo aplican en el hospital.

Si vas a preguntar por el cumplimiento

No preguntes si lo usa: pregunta cómo lo usa exactamente. Cuántas veces, cuánta cantidad, en qué zonas y desde cuándo. El cumplimiento parcial es más frecuente que el incumplimiento total, y solo aparece con la pregunta detallada.

Si estás tentado de añadir un segundo fármaco

Plantéate lo contrario. Añadir es contraproducente si el problema era la complejidad, y subir el riesgo lo es si el problema era el miedo. Para muchos pacientes lo que funciona es reducir a un solo producto, una o dos veces al día.

Si eliges el vehículo por la fisiopatología

Cámbialo. El vehículo más eficaz es el que el paciente está dispuesto a usar, no el más potente sobre el papel. Ofrece opciones y, si puedes, muestras, y deja que elija.

Si quieres una sola intervención que mejore los resultados

Adelanta la revisión. Una visita corta poco después de iniciar mejora de forma llamativa cómo usan el tratamiento, porque funciona por anticipación: el paciente cambia su conducta en los días previos. Puede ser presencial, telefónica o por mensaje.

Si el paciente viene siempre bien controlado a la consulta pero recae entre visitas

Es cumplimiento de bata blanca. No significa que mienta: significa que cumple mejor en los días previos. La solución no es reprocharle, es acortar el intervalo o buscar otra forma de contacto.

Si vas a dar instrucciones verbales

Dalas también por escrito. La mayoría de las indicaciones verbales se han olvidado cuando el paciente llega a casa. Y pídele que te las repita antes de irse.

Si el tratamiento es tópico y crónico

Ánclalo a un hábito que ya tenga. Los ejemplos del capítulo son literales: pegar el tópico del acné al tubo de pasta de dientes, o dejar el antifúngico encima de los zapatos. Funciona porque no exige memoria nueva.

Si vas a etiquetar a alguien como fracaso a un fármaco

Comprueba antes dos cosas: si lo recibió a dosis adecuada y durante el tiempo suficiente para observar la respuesta. Los autores dicen haber visto muchos pacientes etiquetados así sin cumplirse ninguna de las dos. Esa etiqueta le cierra opciones durante años.

Si el paciente mejora un 50 o un 75 por ciento

Pregúntale a él si eso es suficiente. El capítulo señala que con los objetivos actuales cabe preguntarse si ese aclaramiento es un fracaso, y que la respuesta es subjetiva y depende del paciente. No la des tú por supuesta en ninguna dirección.

Si tratas a un niño

Mantén la carga baja, acorta el horizonte con una revisión precoz, evita el lenguaje que genera ansiedad (antiinflamatorio tópico en lugar de corticoide), y usa recompensas y un plan de acción escrito.

Si tratas a un adolescente

Salúdalo a él antes que a su padre y háblale directamente. Usa fármacos de acción rápida y aprovecha el deseo de encajar. Y evita apoyarte en los recordatorios de los padres, que pueden empeorar la adherencia.

Si nada funciona y el paciente sigue sin aplicarse el tratamiento

Saca la responsabilidad de sus manos antes de escalar el riesgo. El capítulo propone atención domiciliaria, sesiones diarias de fototerapia con aplicación del tópico en consulta después, o cambiar un oral por una inyección semanal administrada en la consulta.

Si vas a retirar un tratamiento

Habla de la retirada al empezar, no al final. Y mantente accesible: lo que resuelve tanto la ansiedad del que teme el brote como la prisa del que quiere parar es saber que puede reiniciarse deprisa si reaparece la enfermedad.