Dermatitis atópica

Si es una dermatitis atópica leve

Emoliente en cantidad suficiente y corticoide tópico de potencia adecuada a la región durante el brote, con mantenimiento proactivo dos días por semana en las zonas que recaen. Traducir la cantidad a envases por mes, no a ‘aplicar una capa fina’.

Si el paciente vuelve sin mejoría a las 4-8 semanas

Antes de escalar, comprobar tres cosas: cuántos envases ha gastado, si aplicó en todas las zonas y si hay corticofobia. Escalar sobre un tratamiento que no se ha hecho es el error más frecuente en esta enfermedad.

Si las recaídas son en cara, párpados o pliegues

Tacrolimus tópico como mantenimiento proactivo dos días por semana, advirtiendo del escozor de las primeras aplicaciones. Es la forma de romper el ciclo de corticoide continuo en las zonas donde peor se tolera.

Si el problema es un eccema crónico de manos que no cede

Valorar delgocitinib crema, con indicación específica en adultos con formas moderadas-graves que no pueden usar corticoides tópicos o no responden, y regla de suspensión a las 12 semanas si no hay mejoría.

Si hay fracaso de un tratamiento tópico bien hecho, con impacto relevante en sueño o actividad

Sistémico. Documentar en la historia superficie, escala de gravedad, prurito e impacto en calidad de vida: es lo que sostiene la indicación, no una cifra aislada.

Si el brote es muy grave y hay que ganar tiempo

Ciclosporina 3-5 mg/kg/día durante 8-12 semanas como puente, con el tratamiento de continuación ya decidido antes de empezar. La retirada sin relevo produce rebote.

Si el prurito es el síntoma dominante y no se controla

Inhibidor JAK oral, que es donde marcan la mayor diferencia frente a los biológicos, o nemolizumab si se prefiere una diana centrada en IL-31 con perfil de biológico.

Si el paciente tiene más de 65 años, es fumador de larga duración o tiene riesgo cardiovascular o neoplásico

Preferir biológico. Si aun así se opta por inhibidor JAK, debe ser porque no hay alternativa adecuada, a la dosis más baja posible y con examen dermatológico periódico documentado.

Si es un lactante o un niño pequeño con enfermedad grave

Dupilumab tiene indicación desde los 6 meses en enfermedad grave y baricitinib desde los 2 años. La edad ya no es, por sí sola, un motivo para limitarse a tópicos en un niño gravemente afectado.

Si hay asma, poliposis nasal, esofagitis eosinofílica o prurigo nodular asociados

Elegir el fármaco que cubra las dos enfermedades. Es el escenario donde una sola decisión resuelve dos consultas y donde conviene coordinar con Alergología o Neumología.

Si aparecen vesículas monomorfas, dolor y fiebre sobre el eccema

Sospechar eccema herpético: aciclovir o valaciclovir sistémico sin esperar confirmación, suspensión temporal del inmunomodulador si procede, y valoración oftalmológica si hay afectación periocular.

Si hay embarazo o deseo gestacional

Emolientes, corticoides tópicos y NB-UVB como base. Fuera metotrexato y los inhibidores JAK. Para los biológicos, revisar los datos disponibles caso por caso y decidir de forma compartida.