Las interacciones que de verdad importan

Si vas a añadir un fármaco a alguien que toma azatioprina

Lo primero que hay que preguntar no es por el citocromo, es si toma alopurinol o febuxostat. La combinación exige bajar la azatioprina al 25 % o 33 % de la dosis, y con febuxostat la obra la considera contraindicada. Es la interacción con más potencial de mielosupresión grave de toda la dermatología.

Si el paciente toma Sintrom y le vas a poner algo

Casi todo lo que prescribimos figura como potenciador en su ficha técnica: macrólidos, quinolonas, cotrimoxazol, tetraciclinas, alopurinol, corticoides y los derivados imidazólicos, incluido el miconazol aplicado localmente. La conducta no es evitar, es avisar al que controla el INR antes de empezar y acordar un control precoz.

Si vas a pautar gel oral de miconazol a alguien anticoagulado

No lo hagas sin hablarlo. Con warfarina está contraindicado en su ficha técnica y con acenocumarol figura expresamente como potenciador aunque se aplique localmente. Un gel oral parece inocuo y no lo es. Nistatina no comparte ese problema.

Si vas a combinar dos fármacos que interfieren con el folato

Metotrexato con cotrimoxazol o con trimetoprim es un bloqueo en dos escalones de la misma vía, y el riesgo es pancitopenia. Lo mismo vale para la asociación con dapsona en cuanto a hematología. No es cuestión de dosis pequeñas: se han descrito con la dosis semanal habitual.

Si vas a dar terbinafina a alguien con tratamiento crónico

Repasa qué toma para el corazón y para la cabeza. Es un inhibidor potente del CYP2D6, y por esa vía pasan metoprolol y otros betabloqueantes, muchos antidepresivos y antipsicóticos. El caso más cotidiano es bradicardia o hipotensión al añadirla a quien toma metoprolol.

Si vas a pautar ciclosporina

Piensa en tres bloques, no en una lista: lo que sube su nivel, lo que lo baja y lo que suma daño renal. Los macrólidos y azoles suben, la rifampicina y los anticonvulsivantes inductores bajan, y los AINE, aminoglucósidos y otros nefrotóxicos suman toxicidad renal sin tocar el nivel.

Si el paciente toma un fármaco que alarga el QTc y vas a añadir otro

Antes de sumar, comprueba lo que ya lleva y si hay hipopotasemia o hipomagnesemia, que es lo que convierte un riesgo teórico en uno real. En dermatología el ejemplo clásico es pimozida con eritromicina, claritromicina o azoles.

Si vas a dar isotretinoína a una adolescente que también toma un antibiótico

Pregunta específicamente por tetraciclinas. La asociación de retinoide sistémico con tetraciclina puede producir hipertensión intracraneal benigna. Es una combinación fácil de crear sin querer cuando el tratamiento previo del acné no se ha retirado del todo.

Si el paciente toma espironolactona y algo más que retenga potasio

El riesgo es hiperpotasemia, y la lista incluye IECA, ARA-II, AINE, suplementos de potasio y también trimetoprim. En una mujer joven sana el riesgo basal es bajo, pero deja de serlo si hay insuficiencia renal o si se suma cotrimoxazol.

Si vas a empezar rifampicina en alguien que toma anticonceptivo oral

Hay que decirlo de forma explícita y ofrecer un método adicional. Es un inductor potente y la pérdida de eficacia anticonceptiva es real. Merece la pena escribirlo en el informe, no solo decirlo.

Si el paciente pregunta por productos de herbolario

Los dos que más importan son la hierba de San Juan, que induce y puede hacer fracasar ciclosporina y anticonceptivos, y el zumo de pomelo, que inhibe el CYP3A4 intestinal y sube niveles. Preguntar por ellos no es un formalismo: no se declaran si no se pregunta.

Si el paciente ya lleva varios inmunosupresores

La interacción aquí no es farmacocinética, es de efecto: biológicos, inhibidores de JAK, azatioprina, ciclosporina, micofenolato y corticoide a dosis altas suman infección grave y mielosupresión. La combinación de azatioprina con anti-TNF tiene además el antecedente del linfoma hepatoesplénico de células T.

Si vas a infiltrar anestésico con adrenalina en alguien con betabloqueante no selectivo

Propranolol, nadolol y timolol, incluido el colirio, tienen potencial de hipertensión por efecto adrenérgico no contrarrestado. No obliga a renunciar, obliga a usar la cantidad mínima y a vigilar.

Si dudas de si una interacción es de las que importan

Aplica el criterio de la propia obra: importa si tiene potencial de muerte o de daño permanente, o si puede hacer fracasar el tratamiento. Todo lo demás se gestiona con seguimiento, no con miedo.