Ciclosporina

Si el paciente llega con una psoriasis eritrodérmica o pustulosa y hay que ganar días

Es el escenario donde la ciclosporina no tiene rival entre los sistémicos clásicos. Empezar en 5 mg/kg/día en dos tomas se aparta de la pauta de inicio de la ficha técnica española, que arranca en 2,5: es defendible, pero conviene dejar escrito el motivo. Antes de la primera dosis, dos tensiones y dos creatininas separadas veinticuatro horas, aunque haya prisa.

Si la eritrodermia no tiene diagnóstico cerrado

Conviene descartar linfoma cutáneo antes de empezar. La obra desaconseja expresamente la ciclosporina en micosis fungoide y otros linfomas cutáneos de células T por casos de progresión tras el tratamiento. Una eritrodermia sin filiar no es el sitio para asumir ese riesgo.

Si el filtrado glomerular baja un 20 % y el paciente está respondiendo bien

Todavía no se toca la dosis: el criterio de la ficha técnica española es una caída superior al 25 % confirmada en más de una determinación. Lo que sí procede es repetir antes de lo previsto y revisar qué más está tomando, empezando por AINE.

Si el filtrado cae más del 25 % y se confirma

Bajar la dosis entre un 25 y un 50 %. Si la caída pasa del 35 %, considerar una reducción adicional. Si en un mes el filtrado no mejora, se interrumpe. Es de los pocos puntos donde la ficha técnica española es más concreta que el capítulo.

Si aparece hipertensión durante el tratamiento

No es motivo de suspensión por sí misma si se controla. La ficha técnica española nombra el isradipino como antihipertensivo que no interfiere en la farmacocinética. Diltiazem y verapamilo se evitan porque alteran los niveles, y los diuréticos ahorradores de potasio también, porque la ciclosporina ya lo sube.

Si el paciente pregunta por qué no puede tomar el zumo de siempre

El pomelo inhibe el CYP3A4 y sube los niveles. La obra lo sitúa entre las interacciones de mayor riesgo. Merece la pena decirlo por su nombre y por escrito, junto con la instrucción de diluir la solución oral en zumo de naranja o de manzana y nunca en pomelo.

Si el paciente toma un AINE por su cuenta para el dolor articular

Es la interacción más frecuente y la que menos se declara. Suma daño renal sin alterar los niveles del fármaco, de modo que no se detecta pidiendo una concentración. Conviene preguntarlo de forma activa en cada visita.

Si hay dermatitis atópica grave del adulto y se duda si hace falta consentimiento de uso fuera de ficha técnica

No hace falta: en España es indicación autorizada. La clasificación de la obra como uso fuera de indicación responde al marco estadounidense.

Si aparece hiperlipidemia y el paciente ya toma una estatina

Comprobar cuál. Con lovastatina, simvastatina o atorvastatina hay riesgo de rabdomiólisis. La fluvastatina se metaboliza por CYP2C9 y no comparte esa vía. Antes de añadir tratamiento hipolipemiante, dieta, ejercicio y valorar bajar la dosis.

Si el brote está controlado y toca planificar la salida

Bajar 1 mg/kg/día cada dos semanas mientras se instaura el relevo, no suspender de golpe: hay rebotes descritos, incluidos brotes pustulosos. La secuencia clásica de la obra es ciclosporina para aclarar y acitretina para mantener, porque sus perfiles de efectos adversos casi no se solapan.

Si se plantea combinar con metotrexato

La obra no lo considera establecido como seguro en dermatología: si la ciclosporina reduce la función renal, el metotrexato se elimina peor y suben los riesgos hematológico y hepático. Señala que en reumatología la combinación sí está aprobada, pero no traslada esa aprobación a la piel.

Si se llega a los dos años de uso continuado

Toca parar. Los consensos internacionales lo fijan como tope y exigen una pausa; no hay guía sobre cuánto debe durar esa pausa antes de un nuevo ciclo, y los autores recomiendan al menos doce semanas entre tandas.