Reacciones cutáneas graves

Si te llega un exantema con fiebre en alguien que ha empezado algo nuevo

Pide hemograma con fórmula y transaminasas antes de que se vaya. La eosinofilia, los linfocitos atípicos y una transaminasa por encima de dos veces el límite cambian el diagnóstico y la urgencia. Y pregunta por todo lo iniciado en las últimas seis semanas, no en la última.

Si sospechas DRESS

Retira todo lo sospechoso y pide la tanda completa: hemograma con fórmula, transaminasas, sistemático y sedimento de orina, creatinina y función tiroidea basal. Añade radiografía si hay síntomas respiratorios. Biopsia si la erupción es ampollosa o pustulosa. No hay ninguna prueba que confirme el fármaco culpable.

Si el paciente con DRESS toma alopurinol

Es el primer sospechoso. En una serie de 60 casos fue el culpable en el 32 por ciento y en 4 de las 6 muertes. Su incubación es más larga, de unos 27 días, y la insuficiencia renal crónica es un rasgo característico. Su ficha técnica española obliga a suspenderlo de inmediato ante cualquier exantema.

Si el paciente ya tuvo un DRESS y necesita ese mismo fármaco

No. Ni reexposición oral ni desensibilización, en ninguna de estas reacciones. Y ten en cuenta que en quien ya lo tuvo, la reexposición puede dar síntomas en un solo día en lugar de en semanas.

Si el DRESS fue por una sulfamida y hay que decidir qué evitar

Evita todas las sulfamidas antibacterianas, incluidas la sulfadiazina argéntica y la sulfacetamida, y también la sulfasalazina. Evita otras aminas aromáticas: procainamida, dapsona, acebutolol. Pero no retires las sulfamidas que no son aminas aromáticas: sulfonilureas, tiazidas, furosemida y acetazolamida. Marcarlo todo como alergia deja al paciente sin media farmacia sin motivo.

Si el DRESS fue por minociclina

Cuenta con un curso posiblemente prolongado tras retirarla, sobre todo en fototipos altos, donde se ha demostrado persistencia del fármaco hasta 17 meses. Vigila la miocarditis. Y aunque la química apoya que doxiciclina y tetraciclina no den DRESS, la obra aconseja precaución con ellas en este paciente.

Si vas a dar el alta del episodio de DRESS

Cita a los 3 meses para función tiroidea. Es el deber que más se olvida, y es donde se detectan las secuelas autoinmunes. Aprovecha esa cita para repasar los fármacos con reactividad cruzada.

Si el paciente pregunta si esto le puede pasar a su familia

Sí, y hay que decirlo sin esperar a que pregunten. El defecto de detoxificación está en el 2 por ciento de la población y los familiares de primer grado tienen riesgo aumentado, quizá uno de cada cuatro. La obra considera aconsejar a la familia parte crucial de la valoración.

Si ves despegamiento epidérmico

Mide el porcentaje de superficie: por debajo del 10 por ciento es Stevens-Johnson, por encima del 30 es necrólisis, y en medio es solapamiento. Calcula el SCORTEN en las primeras 24 horas del ingreso, como recomienda la obra. Y retira todo lo sospechoso, aunque la probabilidad de alguno sea baja.

Si dudas entre eritema multiforme mayor y Stevens-Johnson

Mira las dianas. Las típicas, elevadas, de tres anillos, apuntan a eritema multiforme mayor, que se asocia a infección subyacente más que a fármaco. Las de Stevens-Johnson son planas, de dos anillos, purpúricas. La distinción cambia si hay que retirar un fármaco o buscar un micoplasma.

Si te piden opinión sobre el tratamiento sistémico en SJS o NET

La postura de la obra es que no hay evidencia suficiente para establecer el beneficio de ninguna terapia sistémica. Un metaanálisis no encontró beneficio de la inmunoglobulina, y un estudio retrospectivo grande no halló efecto ni del corticoide ni de la inmunoglobulina sobre la mortalidad frente al soporte solo. La ciclosporina tiene el dato más favorable, en una revisión retrospectiva frente a inmunoglobulina.

Si el DRESS es grave y te planteas corticoide

Aquí la discusión es distinta de la de SJS y NET, porque no hay alteración de la barrera cutánea que favorezca la sepsis. Algunos clínicos empiezan prednisona a 1 o 2 mg/kg al día si hay transaminasas por encima de cinco veces, afectación renal o neumonitis, con descenso lento de semanas a meses.

Si el cuadro rebrota a las tres semanas

No asumas una segunda causa. El DRESS puede prolongarse dos semanas después de retirar el fármaco, y el protocolo del capítulo incluye vigilar expresamente el rebrote de fiebre y exantema en esa revisión.

Si vas a documentar el caso

Fotografía clínica: la obra la incluye entre las investigaciones recomendadas en SJS y NET, no como un extra. Y deja escrito en la historia qué fármaco queda prohibido de por vida y con qué otros hay reactividad cruzada.