Riesgo de neoplasia: lo que se puede afirmar y lo que no

Es la conversación más difícil de la consulta de sistémicos, y casi siempre se resuelve mal por los dos extremos: prometiendo que no pasa nada o dejando al paciente asustado. El capítulo da la herramienta para hacerlo bien, y no es un número: es entender frente a qué se compara. La misma cifra puede significar riesgo o no significarlo según se compare con la población general o con enfermos de la misma enfermedad.

El grupo control importaSin PUVA oral aquíVejiga y ciclofosfamidaCarcinoma escamosoCribado poblacional

Obra de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1). Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

La pregunta no es cuánto riesgo hay, es frente a qué se compara: la psoriasis y la artritis reumatoide ya tienen riesgo basal de linfoma.
Frente a bases de datos de la propia enfermedad, los anti-TNF no muestran aumento significativo de linfoma.
Lo que sí está establecido es el carcinoma escamoso: en trasplante y en PUVA, y con comportamiento agresivo en el trasplantado.
La ciclofosfamida aumenta el carcinoma vesical 8 a 10 veces. Ahí no hay matices.
Aquí no hay metoxaleno oral comercializado: la parte de PUVA del capítulo no describe una práctica española actual.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Todo depende del grupo control, y esa es la lección

Las bases de datos poblacionales generales sirven para comparar con la población sana, pero para juzgar el riesgo de un fármaco hay que comparar con enfermos de la misma enfermedad sin ese fármaco. La diferencia no es académica: en artritis reumatoide el riesgo de linfoma aumenta con la gravedad de la enfermedad, incluso controlando por el tratamiento. Y en psoriasis hay varios estudios que demuestran un aumento pequeño pero significativo del riesgo de linfoma en toda la población de pacientes. Por eso el mismo dato, comparado con una base poblacional general, sugiere riesgo, y comparado con la base de la enfermedad, no lo muestra.

Lo que las bases de datos de psoriasis dicen de los biológicos

Frente a la base poblacional estadounidense parece haber un pequeño aumento del riesgo de linfoma con los inhibidores del TNF. Pero frente al riesgo basal de linfoma de la artritis reumatoide, los tres inhibidores del TNF más usados en dermatología no muestran un aumento significativo. La obra califica ese análisis de tranquilizador y muy importante, dado el uso creciente de estos fármacos en psoriasis y artritis psoriásica. Y remite a los capítulos de inhibidores de IL-12/23, IL-17 e IL-23 por la ausencia general de riesgo de neoplasia sistémica descrita en ellos.

Lo que sí está claramente aumentado, y no es el linfoma

El carcinoma escamoso. En las bases de trasplante está marcadamente aumentado el escamoso asociado a papilomavirus, en piel, labio, mucosa oral y tracto genitourinario femenino, y su comportamiento biológico es agresivo, cosa bien establecida. Con PUVA hay múltiples estudios que demuestran aumento de escamoso y de basocelular, en todas las localizaciones fotoexpuestas incluidos los genitales masculinos; la diferencia importante es que ahí el comportamiento biológico no parece más agresivo que el del escamoso actínico habitual, y la vigilancia es fácil. Esa distinción entre los dos escenarios es la que decide cuánto hay que alarmarse.

Los virus explican qué tumores aumentan

Las tres neoplasias con mayor riesgo relativo en las bases de trasplante tienen cofactor vírico en un porcentaje alto de casos: el virus de Epstein-Barr en buena parte de los linfomas B no Hodgkin, el papilomavirus en el escamoso de piel, mucosa oral y tracto genitourinario femenino, y el herpesvirus humano 8 en el sarcoma de Kaposi. Más recientemente se ha establecido lo mismo para el carcinoma de células de Merkel y el poliomavirus. La conclusión razonable que extrae la obra es que la inmunosupresión farmacológica deteriora preferentemente la vigilancia inmunitaria frente a las neoplasias de causa vírica.

El trasplante no es un buen modelo de lo que hacemos nosotros

Dos diferencias lo explican. La primera: en el trasplantado hay una fuente indefinida de antígenos extraños que nunca serán vistos como propios, y por tanto una estimulación inmunitaria de bajo grado permanente. La segunda: las pautas del trasplante son más agresivas y con más fármacos que las que usamos en enfermedad autoinmunitaria. Por eso la obra propone comparar con artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal y esclerosis múltiple, que son enfermedades de un solo sistema, y no con el trasplante. Extrapolar del trasplante a nuestra consulta exagera el riesgo.

La azatioprina, con una salvedad temporal

No hay bases de datos específicas de dermatología. Extrapolando de enfermedad inflamatoria intestinal y esclerosis múltiple, el mensaje es tranquilizador: la mayoría de los estudios sugieren riesgo mínimo, si alguno, de linfoma. Un estudio posterior en enfermedad de Crohn sí encontró un aumento pequeño pero estadísticamente significativo, con la limitación de que evaluaba azatioprina y mercaptopurina juntas. La salvedad que la propia obra deja escrita en su conclusión es que puede haber un aumento muy pequeño con el uso prolongado más allá de 10 años. Y de las bases de trasplante sí se deduce que conviene vigilar linfoma y escamoso cutáneo, oral y genital femenino.

Los alquilantes son otra cosa

La ciclofosfamida aumenta el carcinoma vesical de células transicionales entre 8 y 10 veces, con la acroleína como metabolito central y la cistitis hemorrágica precediendo con frecuencia al tumor. El clorambucilo no comparte ese riesgo vesical. Los dos sí aumentan la leucemia mieloide aguda cuando se usan con fines quimioterápicos, sin bases de datos significativas en enfermedad autoinmunitaria. El argumento de la obra es mecanicista y difícil de rebatir: alteran la estructura del ADN, cosa que no hacen los antimetabolitos ni los inhibidores de la calcineurina, de modo que su riesgo es previsiblemente mayor. Eso obliga a un uso muy selectivo.

La prevención del linfoma no existe: solo la detección

La obra lo dice sin rodeos: no hay medidas específicas de prevención para el linfoma. Lo que hay es educación del paciente en tres puntos, y son fáciles de dar en dos minutos. Primero, los síntomas B que debe comunicar: fiebre, sudoración nocturna y cansancio. Segundo, notificar cualquier adenopatía. Tercero, la necesidad de revisiones regulares con su médico de familia. El dermatólogo puede encargarse de la exploración ganglionar. El papel de la radiografía de tórax u otro cribado radiológico en la vigilancia del linfoma no está claro, y la obra no lo recomienda.

Dónde encaja

Lugar en la terapéutica

Qué se puede afirmar, por nivel de certeza

Riesgo establecido: carcinoma vesical: Con ciclofosfamida, aumentado de 8 a 10 veces. Es la cifra más firme del capítulo.
Riesgo establecido: leucemia: Con ciclofosfamida y clorambucilo usados con fines quimioterápicos. Sin datos en enfermedad autoinmunitaria.
Riesgo establecido: escamoso y basocelular: Con PUVA y en el trasplante de órgano sólido. En el trasplantado, además, con comportamiento biológico agresivo.
Riesgo probable pero pequeño: melanoma: En trasplante, riesgo relativo de 1,6 a 2,5 en una revisión sistemática, aunque solo 5 de 13 estudios alcanzaron significación. Con PUVA, solo por encima de 250 a 350 sesiones.
Riesgo no demostrado: linfoma con biológicos: Frente a bases de datos de la propia enfermedad, los inhibidores del TNF no muestran aumento significativo.
Riesgo no demostrado: linfoma con ciclosporina: La primera base de datos dermatológica grande no documentó aumento significativo, y los pocos trastornos linfoproliferativos observados en general regresaron al suspender.
Riesgo mínimo si alguno: linfoma con azatioprina: Extrapolando de enfermedad inflamatoria intestinal y esclerosis múltiple. Con la salvedad de un posible aumento muy pequeño más allá de 10 años de uso.
Riesgo no detectado: linfoma con metotrexato: Diferencia despreciable entre pacientes con psoriasis con y sin metotrexato previo. Y cinco décadas de experiencia clínica sin señal clara.

Frente a qué se compara

Base poblacional general: Sirve para saber cómo está el paciente respecto a la población sana. No sirve para atribuir el riesgo al fármaco.
Base de datos de la enfermedad: Es la comparación correcta para juzgar el fármaco, y la que cambia las conclusiones.
Artritis reumatoide: El riesgo de linfoma aumenta con la gravedad de la enfermedad, incluso controlando por el tratamiento.
Psoriasis: Varios estudios demuestran un aumento pequeño pero significativo de linfoma en toda la población de pacientes, la mayoría sin sistémico previo.
Trasplante de órgano sólido: Mal modelo para nosotros: antígeno extraño permanente y pautas mucho más agresivas.
La consecuencia práctica: Cuando alguien cite un riesgo relativo, la primera pregunta es contra qué grupo.

Los cofactores víricos

Virus de Epstein-Barr: Responsable de un porcentaje significativo de los linfomas B no Hodgkin.
Papilomavirus: Asociado al escamoso de piel, mucosa oral y tracto genitourinario femenino. Las tres localizaciones están aumentadas en las bases de trasplante.
Herpesvirus humano 8: Papel causal en el sarcoma de Kaposi del trasplantado.
Poliomavirus de células de Merkel: Causa vírica establecida más recientemente, con incidencia aumentada en el trasplante.
Qué significa esto: Que la inmunosupresión farmacológica deteriora sobre todo la vigilancia inmunitaria frente a las neoplasias de origen vírico, no frente a los tumores más comunes de la población general.
Lo que no aumenta: Las neoplasias más frecuentes de la población general (mama, colorrectal y pulmón) no muestran incidencia sustancialmente aumentada en las bases de trasplante.

Vigilancia por fármaco

Cómo utilizarlo

Qué vigilar con cada uno y con qué prueba, y qué parte del capítulo describe una práctica que aquí ya no tiene fármaco disponible.

Vigilancia por fármaco

Ciclofosfamida

Uso muy selectivo en dermatología.

Duración: Lo más corto posible.
Cuándo considerarlo: Enfermedad ampollosa grave y vasculitis que no responden.
Limitaciones: Carcinoma vesical de células transicionales aumentado de 8 a 10 veces, con la acroleína como metabolito responsable. La cistitis hemorrágica precede con frecuencia al tumor. Además, leucemia mieloide aguda.
Monitorización: Ingesta abundante de líquidos. Uso selectivo de mesna, que la obra sitúa sobre todo en la pauta intravenosa a dosis alta. Sistemático de orina periódico para detectar cistitis hemorrágica, y citología urinaria o cistoscopia si están indicadas. Hemograma completo.

Clorambucilo

Comprimidos de 2 mg. Una sola presentación comercializada en España.

Duración: Lo más corto posible.
Cuándo considerarlo: Uso dermatológico muy ocasional.
Limitaciones: No comparte el riesgo vesical de la ciclofosfamida. Sí el de leucemia mieloide aguda en uso quimioterápico.
Monitorización: Hemograma completo, y estudio de médula ósea si está indicado.

Azatioprina

Según protocolo y TPMT.

Duración: Prolongada en enfermedad ampollosa.
Cuándo considerarlo: Enfermedad ampollosa autoinmunitaria y otras.
Limitaciones: Riesgo mínimo, si alguno, de linfoma según la extrapolación de enfermedad inflamatoria intestinal y esclerosis múltiple. La obra deja escrita la salvedad de un posible aumento muy pequeño más allá de 10 años de uso.
Monitorización: Educación en síntomas B y adenopatías. Exploración ganglionar. Exploración cutánea completa por el escamoso, y no olvidar labio, mucosa oral y área genital femenina, que son las localizaciones que las bases de trasplante señalan.

Metotrexato

Dosis semanal.

Duración: Prolongada.
Cuándo considerarlo: Psoriasis y otras indicaciones.
Limitaciones: Diferencia despreciable de incidencia de linfoma entre pacientes con psoriasis con y sin metotrexato previo, sin alcanzar significación estadística. Hay más casos comunicados en artritis reumatoide que en psoriasis.
Monitorización: El argumento de la obra es de peso: con cinco décadas de experiencia clínica, un riesgo sustancial de linfoma se habría detectado ya. Aun así, exploración ganglionar y educación en síntomas B.

Ciclosporina

Según protocolo, con límite temporal.

Duración: Limitada por su propio perfil renal y tensional.
Cuándo considerarlo: Rescate en psoriasis y dermatitis atópica grave.
Limitaciones: Fue el primer fármaco con base de datos dermatológica específica para riesgo de neoplasia, y no documentó aumento significativo de linfoma. Los pocos trastornos linfoproliferativos observados en general regresaron al suspender.
Monitorización: La obra plantea que conceptualmente podría aumentar el escamoso y el basocelular en quien ha recibido fototerapia previa, pero deja claro que no conoce estudios que lo hayan documentado. Esa distinción entre hipótesis y dato merece conservarse.

Inhibidores del TNF

Según ficha técnica de cada uno.

Duración: Prolongada.
Cuándo considerarlo: Psoriasis y artritis psoriásica.
Limitaciones: Frente a la base poblacional general parece haber un pequeño aumento de linfoma; frente al riesgo basal de la artritis reumatoide, no hay aumento significativo. Es el ejemplo canónico de por qué importa el grupo control.
Monitorización: Sin medidas de prevención específicas. Educación en síntomas B y adenopatías, exploración ganglionar y revisiones con el médico de familia. Radiografía de tórax u otro cribado radiológico: papel no establecido.

Inhibidores de interleucinas

Según ficha técnica.

Duración: Prolongada.
Cuándo considerarlo: Psoriasis.
Limitaciones: La obra remite a los capítulos específicos de IL-12/23, IL-17 e IL-23 y describe la ausencia general de riesgo de neoplasia sistémica como tranquilizadora.
Monitorización: La misma vigilancia proactiva que con los anti-TNF, hasta que el riesgo a largo plazo esté más aclarado.

El apartado del capítulo que aquí no describe la práctica

PUVA oral

El metoxaleno oral no tiene medicamento comercializado en España. Oxsoralen figura en el registro pero no está comercializado.

Duración: No procede.
Cuándo considerarlo: El capítulo dedica un apartado extenso al riesgo de escamoso, basocelular y melanoma con la fotoquimioterapia PUVA.
Limitaciones: Las tres presentaciones de metoxaleno comercializadas aquí son soluciones de 20 microgramos/ml para modificación de fracciones sanguíneas, es decir, para fotoféresis extracorpórea, no para PUVA sistémico. Cualquier PUVA oral pasaría por fórmula magistral o por otra vía.
Monitorización: Lo que sí conserva plena vigencia es la vigilancia del paciente que recibió PUVA en el pasado, que en una consulta española sigue habiendo.

Mesna

Uromitexan y Mesna Altan en solución inyectable y para perfusión, además de presentaciones para nebulización.

Duración: Según protocolo.
Cuándo considerarlo: Prevención de la cistitis hemorrágica con ciclofosfamida.
Limitaciones: La obra precisa que su uso profiláctico corresponde sobre todo a la ciclofosfamida intravenosa a dosis alta, no a la pauta oral de bajo nivel que se usa en dermatología.
Monitorización: La medida más aplicable en nuestra pauta es la ingesta abundante de líquidos y el sistemático de orina periódico.

Antes, durante y después

Seguridad y monitorización

Exploración cutánea: qué buscar y dónde

Periodicidad: Exploración cutánea completa una o dos veces al año, de forma indefinida, en el paciente que recibió PUVA y en el trasplantado.
Localizaciones que se olvidan: Labio, mucosa oral y área genital femenina. Son las localizaciones de escamoso asociado a papilomavirus que las bases de trasplante señalan aumentadas, junto con la piel.
En el varón que recibió PUVA: Los escamosos descritos aparecieron en todas las zonas fotoexpuestas, incluidos los genitales masculinos.
Qué gravedad esperar: El escamoso del trasplantado tiene comportamiento biológico agresivo bien establecido. El del paciente que recibió PUVA no parece más agresivo que el escamoso actínico habitual.
Melanoma: La vigilancia se hace sola si el paciente ya acude a revisión de escamoso y basocelular. No requiere un circuito aparte.
Educación: Enseñar al paciente los signos precoces de basocelular, escamoso y melanoma para que consulte, no solo esperar a la revisión.

Vigilancia del linfoma

Prevención: No existe. La obra lo dice expresamente: no hay medidas específicas de prevención del linfoma.
Síntomas B: Fiebre, sudoración nocturna y cansancio. El paciente debe saber que hay que comunicarlos.
Adenopatías: Que las notifique. Y explorar los ganglios en la consulta, cosa que el dermatólogo puede hacer.
Médico de familia: Revisiones regulares. La obra insiste en el papel compartido.
Radiología: El papel de la radiografía de tórax o de otro cribado radiológico en la vigilancia del linfoma no está claro. No se recomienda.
Por qué mantenerla igualmente: Aunque no parezca haber aumento con ciclosporina, anti-TNF ni los nuevos inhibidores de interleucinas, la obra considera prudente ser proactivo hasta que el riesgo a largo plazo esté más aclarado.

Vigilancia con alquilantes

Ciclofosfamida, prevención: Ingesta abundante de líquidos. Uso selectivo de mesna, sobre todo en la pauta intravenosa a dosis alta.
Ciclofosfamida, detección: Sistemático de orina periódico para detectar la cistitis hemorrágica, que suele preceder al carcinoma vesical. Citología urinaria o cistoscopia si están indicadas.
Leucemia: Sin medida preventiva específica. Hemograma completo, y estudio de médula ósea si está indicado.
La conducta de fondo: El riesgo único de estos dos fármacos hace imperativo un uso muy selectivo en dermatología, que es la conclusión literal de la obra.

Lo que corresponde al médico de familia

El consejo del capítulo: Cualquier fármaco con posibilidad, aunque remota, de inducir neoplasia sistémica es motivo para animar activamente al paciente a incorporarse al cribado de cáncer por edad y sexo de su sistema sanitario.
Cribado colorrectal en España: Hombres y mujeres de 50 a 74 años, sangre oculta en heces, cada 2 años, según la información del Ministerio de Sanidad.
Cribado de mama: Mujeres de 50 a 69 años, mamografía, cada 2 años.
Cribado de cérvix: El tercer programa poblacional del sistema sanitario español, con especial sentido aquí por la relación entre inmunosupresión y papilomavirus.
Por qué decirlo en consulta: Porque el paciente inmunosuprimido está más motivado que la media y porque la invitación poblacional se pierde con frecuencia. Una frase en el informe basta.

Lo que conviene cruzar

Interacciones

Combinaciones que multiplican el riesgo

Varios inmunosupresores a la vez: Es la diferencia central entre el trasplante y nuestra consulta: cuanto mayor es el grado de inmunosupresión, mayor es el deterioro de la vigilancia inmunitaria. Vale también dentro de la dermatología.
Biológico con otro inmunosupresor en el niño: En el aviso sobre neoplasias con anti-TNF en menores, la inmensa mayoría de los casos recibían además metotrexato o azatioprina.
Azatioprina con anti-TNF: Es la combinación con el antecedente del linfoma hepatoesplénico de células T, que ya aparece en la lectura de interacciones de esta colección.

Interacciones con la radiación

PUVA y dosis acumulada: El riesgo de melanoma se concentra en quienes recibieron al menos 250 a 350 sesiones. Los ciclos relativamente breves, de no más de 50 a 100 sesiones, no parecen aumentarlo.
Fototerapia previa e inmunosupresor: La obra plantea que conceptualmente la ciclosporina podría aumentar el escamoso y el basocelular en quien recibió fototerapia, pero deja constancia de que no conoce estudios que lo documenten. Es hipótesis, no dato.
Radiación natural: Es una variable de confusión importante al evaluar el riesgo de escamoso en psoriasis, porque un porcentaje sustancial de estos pacientes ha recibido radiación ultravioleta natural o terapéutica.
Lo que sí se hace: Fotoprotección fiable y medidas de evitación solar en el paciente que recibió PUVA y en el trasplantado. Es la única prevención con contenido real de todo el capítulo.

Confusión de fondo que hay que tener presente

La enfermedad como factor: La gravedad de la artritis reumatoide aumenta el riesgo de linfoma con independencia del tratamiento. Es probable que ocurra algo parecido en psoriasis grave.
El sesgo del que trata mejor: Los pacientes que reciben los fármacos más potentes son los que tienen la enfermedad más grave, y por tanto el mayor riesgo basal.
La conclusión que la obra extrae: Es imposible aislar el riesgo del fármaco de forma completamente pura, y aun así hay que decidir a diario con lo publicado.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si el paciente pregunta si el biológico le va a dar cáncer

La respuesta honesta tiene dos partes. Primera: su enfermedad, por sí sola, ya tiene un riesgo de linfoma algo mayor que el de la población general, y eso no lo causa el tratamiento. Segunda: cuando se compara con otros enfermos de lo mismo sin ese fármaco, los inhibidores del TNF no muestran un aumento significativo. Decir solo la segunda parte suena a excusa; decir solo la primera asusta.

Si alguien te cita un riesgo relativo alarmante

Pregunta contra qué grupo se compara. Frente a una base poblacional general, casi cualquier tratamiento de una enfermedad inflamatoria parece aumentar el linfoma; frente a la base de la propia enfermedad, la señal desaparece. Es la lección central del capítulo y sirve para toda la literatura de seguridad.

Si vas a extrapolar del trasplante a tu paciente

No lo hagas sin matizar. En el trasplantado hay un antígeno extraño permanente que estimula al sistema inmunitario de forma indefinida, y las pautas son más agresivas y con más fármacos. La comparación razonable es con artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal y esclerosis múltiple.

Si el paciente lleva azatioprina desde hace años

El mensaje sigue siendo tranquilizador, pero con una salvedad que la propia obra deja escrita: puede haber un aumento muy pequeño de riesgo con el uso prolongado más allá de 10 años. No obliga a suspender; obliga a revisar si sigue habiendo indicación y a no espaciar la exploración cutánea.

Si vas a explorar la piel de un inmunosuprimido de largo recorrido

No mires solo la piel fotoexpuesta. Las bases de trasplante señalan aumentado el escamoso asociado a papilomavirus en piel, labio, mucosa oral y tracto genitourinario femenino. Las tres últimas se olvidan sistemáticamente en una revisión dermatológica.

Si encuentras un escamoso en un trasplantado

Trátalo como lo que es: su comportamiento biológico agresivo está bien establecido, a diferencia del escamoso de quien recibió PUVA, que no parece más agresivo que el actínico habitual. Esa diferencia debe notarse en el margen quirúrgico y en el seguimiento.

Si vas a pautar ciclofosfamida

El riesgo vesical está aumentado de 8 a 10 veces y no admite matices. Insiste en ingesta abundante de líquidos y haz sistemático de orina periódico buscando cistitis hemorrágica, que suele preceder al tumor. El mesna corresponde sobre todo a la pauta intravenosa a dosis alta.

Si dudas entre ciclofosfamida y otra opción

El argumento de la obra es mecanicista: los alquilantes alteran la estructura del ADN, cosa que no hacen los antimetabolitos ni los inhibidores de la calcineurina, de modo que su riesgo previsible es mayor. Eso hace imperativo un uso muy selectivo.

Si vas a explicar la vigilancia del linfoma

Tres frases: si aparece fiebre, sudoración nocturna o cansancio inexplicado, que consulte; si nota un bulto en cuello, axila o ingle, que consulte; y que mantenga revisiones con su médico de familia. No pidas radiografía de tórax de cribado: su papel no está establecido.

Si el paciente inmunosuprimido tiene más de 50 años

Aprovecha para preguntar si participa en el cribado poblacional que le corresponde. El colorrectal es de 50 a 74 años con sangre oculta en heces cada 2 años, y el de mama de 50 a 69 con mamografía cada 2 años. Es un consejo del propio capítulo y aquí tiene traducción concreta.

Si la paciente inmunosuprimida está en edad de cribado de cérvix

Insiste especialmente. La relación entre inmunosupresión y papilomavirus es el mecanismo central del capítulo, y el escamoso del tracto genitourinario femenino es una de las localizaciones que las bases de trasplante señalan aumentadas.

Si el paciente recibió PUVA hace años

Sigue vigilándolo aunque hoy no se haga PUVA oral aquí. El riesgo de escamoso y basocelular con PUVA está establecido, y el de melanoma se concentra en quienes recibieron al menos 250 a 350 sesiones. Los ciclos de no más de 50 a 100 sesiones no parecen aumentarlo.

Si te preguntan por el melanoma en el trasplantado

El riesgo relativo descrito en una revisión sistemática es de 1,6 a 2,5, pero solo 5 de 13 estudios alcanzaron significación estadística. La conducta no cambia: si el paciente ya viene a revisión por escamoso y basocelular, la vigilancia del melanoma va incluida.

Si quieres saber qué tumores NO aumentan

Los más frecuentes de la población general: mama, colorrectal y pulmón no muestran incidencia sustancialmente aumentada en las bases de trasplante. Decirlo tranquiliza y además es cierto: lo que aumenta son las neoplasias con cofactor vírico.

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Antimetabolito o inhibidor de la calcineurina en lugar de alquilante

Qué es: La sustitución con mejor argumento mecanicista.
Cuándo puede ser útil: Siempre que la enfermedad lo permita.
Evidencia: Los alquilantes alteran la estructura del ADN; los antimetabolitos y los inhibidores de la calcineurina no. La obra deduce de ahí un riesgo previsiblemente mayor de los primeros.
Cómo se utiliza: Según la indicación.
Limitación principal: En enfermedad ampollosa grave refractaria puede no haber alternativa, y entonces la vigilancia vesical y hematológica es obligatoria.

Biológico en lugar de inmunosupresor clásico

Qué es: La opción con los datos de linfoma más tranquilizadores en psoriasis.
Cuándo puede ser útil: Psoriasis moderada a grave que requiere sistémico.
Evidencia: Frente a bases de datos de la propia enfermedad, los inhibidores del TNF no muestran aumento significativo de linfoma, y la obra describe la ausencia de riesgo de neoplasia sistémica con los inhibidores de interleucinas como tranquilizadora.
Cómo se utiliza: Según la ficha técnica de cada agente.
Limitación principal: La ausencia de señal no es lo mismo que certeza a largo plazo, y por eso la obra mantiene la vigilancia proactiva.

Fotoprotección y revisión periódica en lugar de retirar el tratamiento

Qué es: La medida que realmente reduce el riesgo establecido.
Cuándo puede ser útil: Paciente que recibió PUVA o trasplantado.
Evidencia: Es la única prevención con contenido real que propone el capítulo frente al escamoso y el basocelular.
Cómo se utiliza: Fotoprotección fiable, evitación solar y exploración cutánea completa una o dos veces al año de forma indefinida.
Limitación principal: No elimina el riesgo, y exige que el paciente se implique. Por eso la obra insiste en educarlo sobre los signos precoces.

Revisar la indicación en lugar de mantener por inercia

Qué es: La alternativa que casi nunca se plantea.
Cuándo puede ser útil: Azatioprina más allá de 10 años, o cualquier inmunosupresor de largo recorrido.
Evidencia: La obra deja escrita la posibilidad de un aumento muy pequeño de riesgo con azatioprina más allá de 10 años.
Cómo se utiliza: Preguntarse si la enfermedad sigue justificando el fármaco y a esa dosis.
Limitación principal: La retirada puede reactivar la enfermedad; la decisión es individual y conviene documentarla.

Derivar al cribado poblacional en lugar de improvisar pruebas

Qué es: Lo que el capítulo recomienda de forma expresa.
Cuándo puede ser útil: Cualquier paciente con un fármaco con posibilidad remota de neoplasia sistémica.
Evidencia: La obra no respalda la radiografía de tórax ni otro cribado radiológico para el linfoma, y sí animar al paciente a incorporarse al cribado por edad y sexo.
Cómo se utiliza: Colorrectal de 50 a 74 años, mama de 50 a 69, y cérvix, según los programas del sistema sanitario español.
Limitación principal: Depende de que el paciente responda a la invitación poblacional, cosa que a menudo no ocurre. Una frase en el informe ayuda.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆Pregunta contra qué se compara

Es la lección del capítulo y sirve para toda la literatura de seguridad.

◆La enfermedad ya tiene riesgo basal

Psoriasis y artritis reumatoide aumentan el linfoma sin tratamiento de por medio.

◆Lo que aumenta es lo vírico

Epstein-Barr, papilomavirus, herpesvirus 8 y poliomavirus de Merkel. Mama, colon y pulmón, no.

◆Mira el labio, la boca y el área genital

Son las localizaciones de escamoso que se olvidan en la revisión.

◆El escamoso del trasplantado sí es agresivo

El del que recibió PUVA no parece serlo más que el actínico.

◆8 a 10 veces

El carcinoma vesical con ciclofosfamida. La cifra más firme del capítulo.

◆La cistitis hemorrágica avisa

Suele preceder al tumor vesical. El sistemático de orina es la prueba de cribado.

◆250 a 350 sesiones

Es donde se concentra el riesgo de melanoma con PUVA. Por debajo de 50 a 100, no parece aumentar.

◆Del linfoma no hay prevención

Solo educación en síntomas B, adenopatías y revisiones. Nada de radiografía de cribado.

◆Aquí no hay metoxaleno oral

Solo soluciones para fotoféresis extracorpórea.

◆Pregunta por el cribado poblacional

Colorrectal 50-74, mama 50-69, y cérvix. Es consejo del propio capítulo.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXEl apartado de PUVA describe una práctica que aquí no tiene fármaco

El capítulo dedica un desarrollo extenso al riesgo de carcinoma escamoso, basocelular y melanoma con la fotoquimioterapia PUVA, y de ahí salen algunas de sus cifras más citadas. En España el metoxaleno oral no está comercializado: Oxsoralen figura en el registro pero consta como no comercializado, y las tres presentaciones de metoxaleno disponibles son soluciones de 20 microgramos/ml para modificación de las fracciones sanguíneas, es decir, para fotoféresis extracorpórea. Eso no invalida el apartado, porque en cualquier consulta española hay pacientes que recibieron PUVA en el pasado y siguen necesitando vigilancia cutánea indefinida; pero sí cambia su lectura: es un capítulo de seguimiento de exposiciones antiguas, no de decisión terapéutica actual.

Fuente: Consulta del principio activo metoxaleno y del nombre Oxsoralen en CIMA-AEMPS, 6 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXEl consejo de cribado del capítulo, traducido a los programas de aquí

La obra recomienda de forma expresa que cualquier fármaco con posibilidad, aunque remota, de inducir neoplasia sistémica sea motivo para animar activamente al paciente a incorporarse al cribado de cáncer por edad y sexo de su sistema sanitario. En España eso son tres programas poblacionales concretos: el de cáncer colorrectal, dirigido a hombres y mujeres de 50 a 74 años mediante sangre oculta en heces cada 2 años; el de cáncer de mama, en mujeres de 50 a 69 años con mamografía cada 2 años; y el de cáncer de cérvix. Este último merece énfasis particular en esta población por la relación entre inmunosupresión y papilomavirus que vertebra todo el capítulo. Una frase en el informe de consulta cuesta menos que una prueba.

Fuente: Ministerio de Sanidad, sección de programas de cribado de cáncer, páginas de información general de cáncer colorrectal y de cáncer de mama, consultadas el 6 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXDisponibilidad de los alquilantes y del mesna

El clorambucilo tiene una sola presentación comercializada en España, en comprimidos de 2 mg. El mesna está disponible en solución inyectable y para perfusión, además de presentaciones para nebulización. Conviene recordar, porque se malinterpreta, que la propia obra sitúa la profilaxis con mesna sobre todo en la ciclofosfamida intravenosa a dosis alta, y no en la pauta oral que se usa en dermatología, donde la medida aplicable es la ingesta abundante de líquidos junto con el sistemático de orina periódico.

Fuente: Consulta de los principios activos clorambucilo y mesna en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados, 6 de septiembre de 2026.

Actualización DermRXLo mejor del capítulo es metodológico, no clínico

Su aportación duradera no es ninguna cifra: es enseñar que la respuesta depende del grupo de comparación. La psoriasis y la artritis reumatoide tienen riesgo basal aumentado de linfoma, y en la artritis reumatoide ese riesgo crece con la gravedad de la enfermedad incluso controlando por el tratamiento. De ahí que el mismo fármaco parezca aumentar el linfoma comparado con una base poblacional general y no mostrar aumento comparado con enfermos de lo mismo. Quien tenga eso claro puede leer con criterio cualquier alerta de seguridad que le llegue, incluidas las de fármacos que aún no existen.

Fuente: Capítulo 64 de la obra, apartados de metodología y de revisión del riesgo en enfermedades autoinmunitarias.

Actualización DermRXY su honestidad sobre lo que no se sabe

Hay tres reconocimientos que conviene conservar. Que no existen bases de datos específicas de dermatología para azatioprina ni para metotrexato. Que la posibilidad de que la ciclosporina aumente el escamoso en quien recibió fototerapia es una hipótesis conceptual sin estudios que la documenten, según el propio autor. Y que es imposible aislar de forma completamente pura el riesgo atribuible al fármaco, y aun así hay que decidir a diario con lo publicado. El capítulo termina reclamando una base de datos dermatológica análoga a la reumatológica, que sigue sin existir.

Fuente: Capítulo 64 de la obra, apartados de fármacos específicos y conclusión.

Actualización DermRXLa frase final del capítulo merece citarse en consulta

El autor cierra recordando que los fármacos que discute tienen un papel crítico en aliviar enfermedades cutáneas importantes, y que por eso lo esencial es asegurarse de que el tratamiento nunca cree un riesgo mayor que el riesgo inherente de la enfermedad que se trata. Es exactamente el marco que le falta a la conversación cuando el paciente llega asustado por algo que ha leído: la comparación no es entre tratarse y no tener riesgo, sino entre tratarse y no tratarse, y la enfermedad no controlada también tiene coste.

Fuente: Capítulo 64 de la obra, apartado final.

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/La conversación de riesgo, en tres frases

Su enfermedad ya tiene, por sí sola, algo más de riesgo de linfoma que la población general
Comparado con otros enfermos de lo mismo sin este fármaco, no se ha demostrado que el tratamiento lo aumente
Lo que sí está claro es el riesgo de cáncer de piel, y de eso nos ocupamos con revisiones
Y lo que hay que vigilar en casa son tres cosas: fiebre o sudores nocturnos, cansancio inexplicado y bultos

Decir solo la parte tranquilizadora suena a excusa; decir solo la preocupante deja al paciente sin tratar.

Rp/Revisión cutánea del inmunosuprimido de largo recorrido

Exploración cutánea completa una o dos veces al año, de forma indefinida
Incluir labio, mucosa oral y área genital
Fotoprotección fiable y medidas de evitación solar
Enseñar los signos precoces de basocelular, escamoso y melanoma

Si el paciente ya viene por escamoso y basocelular, la vigilancia del melanoma va incluida.

Rp/Vigilancia del linfoma

Educar en síntomas B: fiebre, sudoración nocturna y cansancio
Pedir que notifique cualquier adenopatía
Explorar los ganglios en la consulta
Revisiones regulares con el médico de familia

No pedir radiografía de tórax de cribado: su papel en la vigilancia del linfoma no está establecido.

Rp/Paciente con ciclofosfamida

Insistir en ingesta abundante de líquidos
Sistemático de orina periódico buscando cistitis hemorrágica
Citología urinaria o cistoscopia si están indicadas
Hemograma completo

El riesgo vesical es de 8 a 10 veces y la cistitis hemorrágica suele preceder al tumor. Mesna sobre todo en pauta intravenosa a dosis alta.

Rp/Lo que conviene decir sobre el cribado poblacional

Colorrectal: hombres y mujeres de 50 a 74 años, sangre oculta en heces cada 2 años
Mama: mujeres de 50 a 69 años, mamografía cada 2 años
Cérvix: insistir especialmente por la relación con el papilomavirus
Dejarlo escrito en el informe para el médico de familia

Es una recomendación del propio capítulo, y aquí tiene programas concretos a los que remitir.

Rp/Revisión anual de la indicación

Preguntarse si la enfermedad sigue justificando el fármaco y a esa dosis
Con azatioprina más allá de 10 años, hacerlo de forma explícita
Comprobar que no se han acumulado inmunosupresores sin plan
Documentar la decisión

La obra deja escrita la posibilidad de un aumento muy pequeño de riesgo con azatioprina más allá de 10 años.

Recursos relacionados

Conectar con DermRX

Cribado previo a sistémicos→Monitorización por fármaco→Lectura clínica de prevención del cáncer cutáneo→Ficha de azatioprina→Lectura de ciclosporina→Lectura de anti-TNF→Consentimientos informados→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª edición, Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021 (ISBN 978-0-323-61211-1)

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 4.ª ed., Wolverton SE y Wu JJ (eds.), Elsevier, 2021. Capítulo 64, Drug-Induced Malignancy (Wolverton SE).
Consulta del principio activo metoxaleno y del nombre Oxsoralen en CIMA-AEMPS, 6 de septiembre de 2026. De ahí procede que el metoxaleno oral no esté comercializado y que las presentaciones disponibles sean para fotoféresis extracorpórea.
Consulta de los principios activos clorambucilo y mesna en CIMA-AEMPS, filtrando por medicamentos comercializados. Consultada el 6 de septiembre de 2026.
Ministerio de Sanidad, sección de programas de cribado de cáncer, páginas de información general de los programas de cáncer colorrectal y de cáncer de mama, consultadas el 6 de septiembre de 2026. De ahí proceden las poblaciones diana, las pruebas y los intervalos citados.
Riesgos relativos, cifras de aumento del carcinoma vesical, umbrales de sesiones de PUVA, conclusiones de las bases de datos de trasplante y de las bases de psoriasis y artritis reumatoide, y datos de cofactores víricos, según lo recogido en el capítulo 64. No verificados en las publicaciones originales.
La ordenación por nivel de certeza y la traducción del consejo de cribado a los programas poblacionales españoles son elaboración de DermRX.