Toxicidad hematológica

Si el hemograma trae neutrófilos entre 1500 y 2000

Reduce dosis y acorta el intervalo del siguiente control. Es el escalón de ajuste, no todavía el de retirada. Lo mismo con leucocitos entre 3000 y 3500.

Si bajan de 1500, o las plaquetas de 100.000

Valora suspender. La palabra de la obra es considerar, no obligar, y ahí pesa la gravedad de la dermatosis; pero conviene recordar que la mayoría de las que tratamos no justifican mucho riesgo.

Si bajan de 1000, o las plaquetas de 50.000

Suspende el fármaco sospechoso. Aquí la obra no admite matices, y el intervalo hasta el siguiente control debe ser de días, no de semanas.

Si hay fiebre y menos de 500 neutrófilos

Es una urgencia médica. Hospital y antibiótico de amplio espectro de inmediato, sin esperar a los cultivos. No es una consulta preferente ni una analítica de control: es un traslado.

Si vas a reintroducir un fármaco tras una citopenia

Al 50 o al 75 por ciento de la dosis previa, según el grado de toxicidad. Si fue de grado 3 o 4, no se reutiliza. Y si el paciente tiene más de 65 años, empieza en el extremo bajo del rango o algo por debajo.

Si aparece una citopenia en alguien estable desde hace meses

La primera pregunta no es la dosis, es qué ha empezado a tomar. Con metotrexato, la mediana hasta la neutropenia fue de 16,9 meses, y esas citopenias tardías suelen deberse a una interacción añadida por el camino. Incluye analgésicos de mostrador, antiácidos y herbolario en la pregunta.

Si tienes delante una neutropenia inexplicada y el paciente es español

Pregunta por metamizol. Es un analgésico que aquí se toma para casi todo, tiene agranulocitosis idiosincrática en su ficha técnica y figura entre los más asociados en el estudio español que cita el propio libro. Pregunta también por dobesilato cálcico, ticlopidina y antitiroideos.

Si vas a empezar azatioprina

Determina la TPMT antes. Predice quién hará mielosupresión grave y quién metaboliza tan rápido que necesitará más dosis. En lupus, además, la correlación con la neutropenia es mala, así que ahí el hemograma manda aunque la enzima salga normal.

Si vas a empezar dapsona sistémica

Pide G6PD, sea cual sea el origen del paciente. Si no puede esperarse, hemograma cada 1 o 2 días las primeras 1 o 2 semanas y reticulocitos al menos semanales. El gel tópico al 5 por ciento no requiere nada de esto.

Si el paciente con dapsona está algo hemolizado

Mira reticulocitos corregidos: por encima del 3 por ciento indica respuesta medular adecuada al grado de hemólisis. Y suplementa fólico, porque la hemólisis crónica aumenta el requerimiento y el déficit puede ser la causa de una respuesta reticulocitaria pobre.

Si el paciente con dapsona está cianótico pero asintomático

La metahemoglobinemia suele quedarse por debajo del 15 por ciento y no hace falta medirla ni tratarla salvo síntomas. Por encima del 50 por ciento puede ser mortal. El azul de metileno la trata, pero no se usa si hay déficit de G6PD porque produce hemólisis.

Si vas a asociar alopurinol a alguien con azatioprina

Evítalo. Si es imprescindible, reduce la azatioprina un 75 por ciento y controla el hemograma con mucha más frecuencia. Con febuxostat, la conducta es la misma o más restrictiva.

Si empiezas sulfasalazina

Concentra los controles en los 3 primeros meses, que es donde está prácticamente todo el riesgo: 1 de cada 2400 pacientes en el primer mes y 1 de cada 700 en los meses 2 y 3, frente a 1 de cada 11.200 entre los meses 3 y 12.

Si el paciente pregunta qué síntomas debe vigilar

Fiebre, escalofríos, dolor de garganta, dificultad para tragar y llagas en la boca. Que consulte el mismo día. Es la instrucción que más rendimiento tiene de todo el capítulo, y no cuesta nada darla.