Lecturas clínicas · DermRX · Smith’s Patient-Centered Interviewing, 4.ª ed. (2018)
Borrador editorial. Síntesis de la 4.ª edición; revisión docente individual y adaptación al contexto español pendientes.
Fuente: capítulo 5, páginas PDF 1-65.
Paso 6: describir antes de interpretar
El paso 6 es, según los autores, la parte más importante y más difícil de la mitad de la entrevista: al terminarlo el clínico suele tener el diagnóstico o, al menos, un diferencial muy reducido que orientará la exploración física y el laboratorio. El capítulo lo divide en tres bloques: obtener y describir los datos sin interpretarlos (partes A y B), interpretarlos mientras se obtienen mediante comprobación de hipótesis (partes C y D) y comprender la perspectiva del paciente.
La parte A amplía los síntomas que el paciente ya ha introducido. Cada preocupación se traduce a un síntoma estándar y se afina con los descriptores OPPQQRRST: inicio y cronología, posición, factores precipitantes, calidad, cuantificación, radiación, síntomas relativos, entorno y factores transformadores (agravantes y aliviantes). El texto insiste en separar los datos primarios, los síntomas, de los secundarios (pruebas, ingresos, tratamientos previos), y en fechar con precisión de calendario todo lo agudo.
La parte B añade los síntomas del mismo sistema corporal que el paciente aún no ha mencionado: su ausencia puede tener tanto valor diagnóstico como su presencia. Se completa con el apartado general de la revisión por sistemas —apetito, peso, sensación de bienestar, dolor y fiebre—, que los autores recomiendan preguntar en casi todos los pacientes porque las enfermedades graves suelen expresarse ahí.
Comprobar hipótesis y cerrar con la perspectiva del paciente
Las partes C y D corresponden al clínico ya formado. C explora síntomas fuera del sistema implicado cuando el diagnóstico sospechado lo justifica; el ejemplo del libro es preguntar por heces negras en un paciente con artritis reumatoide y fatiga que toma antiinflamatorios. D indaga los datos secundarios que el paciente no ofrece: medicación tomada para el síntoma, diagnósticos previos, ingresos y, de forma específica y sin juzgar, los tratamientos complementarios y alternativos, que según la investigación citada rara vez se mencionan de forma espontánea.
El texto describe la comprobación de hipótesis como una mejor opción actual que se sustituye cuando los datos no la apoyan: el relato permite formular hipótesis, buscar datos a favor y en contra, y revisarlas cuando aparece información nueva. Una respuesta aislada o el alivio con un tratamiento no bastan para descartar una causa grave. Para el principiante, los autores recomiendan el interrogatorio exhaustivo solo en las áreas relevantes, nunca el mismo cuestionario para todos.
La historia del problema actual no termina hasta comprender la perspectiva del paciente, que el capítulo desglosa en tres áreas: el impacto de la enfermedad en uno mismo y en los demás, las creencias sobre la salud —el modelo explicativo, preguntado como qué cree usted que le está causando esto— y el factor que le ha llevado a consultar hoy. En la viñeta, esa indagación destapa el miedo de la paciente a un tumor cerebral, un dato que reaparece al final de la entrevista.
Pasos 7 y 8: antecedentes e historia social
El paso 7, historia médica previa, recoge los acontecimientos médicos significativos no relacionados con el problema actual; lo que sí guarda relación se obtiene y se registra en la historia de la enfermedad actual. El cuadro correspondiente ordena el cribado: enfermedades de la infancia y del adulto, lesiones y accidentes, hospitalizaciones, vacunas, cribados vigentes, historia de salud de la mujer, medicación y alergias.
Dos precisiones son especialmente útiles en consulta dermatológica. El texto pide distinguir la reacción alérgica o inmunológica, como el exantema por penicilina, de la no inmunológica, como la candidiasis vaginal por un antibiótico: ambas deben caracterizarse antes de decidir sobre una nueva exposición; el tipo y la gravedad de la reacción condicionan la evaluación posterior. De cada reacción se anota el agente, la dosis, la duración, los síntomas concretos (urticaria, anafilaxia, erupción), la reexposición y el desenlace. También recuerda preguntar por asma, rinitis, urticaria y eccema atópico como trastornos alérgicos frecuentes.
El paso 8, historia social, cubre ocupación y exposiciones laborales, promoción de la salud, seguridad, cribados, consumo de sustancias, ámbito personal, alfabetización sanitaria y planificación anticipada. Los autores marcan en negrita los puntos que deberían preguntarse en la mayoría de los pacientes nuevos y aconsejan empezar por lo menos delicado, anunciar cada transición y normalizar la pregunta explicando que se hace a todo el mundo.
Pasos 9 y 10, y el coste de preguntar mal
El paso 9, historia familiar, busca riesgos genéticos y ambientales. El capítulo aconseja abarcar al menos dos generaciones anteriores y las posteriores, incluir a cónyuges y a personas fuera de la línea de sangre por los factores ambientales compartidos, cribar una lista de enfermedades preguntadas una a una y, si hay tiempo, construir un genograma con edad, sexo, estado físico y mental y causa de muerte.
El paso 10, revisión por sistemas, es para los autores la parte menos importante de la historia y funciona solo como herramienta de cribado final: lo relevante ya debería haber aparecido antes. Se realiza con preguntas cerradas breves, advirtiendo de que solo interesa lo que haya supuesto un problema importante. En la viñeta, el bloque tegumentario recorre llagas, prurito, exantemas, cambios en los lunares, crecimiento anormal del pelo y problemas ungueales. Si aparecen respuestas positivas en casi todos los sistemas, conviene aclarar las preguntas y explorar su significado antes de atribuirles una causa.
Como esta mitad de la entrevista se sostiene sobre preguntas cerradas, el capítulo dedica un cuadro entero a evitar el sesgo que introducen. Entre sus puntos: ir de lo general a lo específico, usar preguntas únicas, evitar los enunciados en negativo y las respuestas sugeridas, dar el mismo peso a las alternativas, no interpretar mientras se recoge, evitar la jerga y resumir. Y recuerda preguntar periódicamente cómo lleva el paciente el propio interrogatorio.
Fuente y alcance editorial
Fortin AH VI, Dwamena FC, Frankel RM, Lepisto BL, Smith RC. Smith’s Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. 4.ª ed. McGraw-Hill; 2018. Capítulo 5: The Middle of the Interview: Clinician-Centered Interviewing. Fuente: PDF del capítulo aportado para esta lectura. Ficha de la obra en AccessMedicine. Síntesis en español elaborada para DermRX; revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 15 de septiembre de 2026.