Láser, terapia fotodinámica y fotoprotección: parámetros, protocolos y escalas de consulta

Lecturas clínicas · DermRX · Handbook of Dermatology: A Practical Manual, 2.ª ed. (2020) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del manual (edición de 2020, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 264-274 del manual.

Láser: fundamentos y fototermólisis selectiva

La luz láser es monocromática, coherente y colimada. El manual relaciona sus magnitudes así: potencia (W) = fluencia (J/cm²) × tamaño del haz (spot) / duración del pulso. Por tanto, la potencia aumenta al subir la fluencia, agrandar el haz o acortar el pulso.

La fototermólisis selectiva exige una longitud de onda que el cromóforo diana absorba de forma preferente, energía suficiente para dañarlo y un pulso más corto que su tiempo de relajación térmica (el que tarda la diana en enfriarse un 50 % desde su temperatura máxima). Tiempos que da el manual según el tamaño de la diana:

• Melanosoma (0,5-1,0 μm): 20-40 ns.
• Partículas de tatuaje (0,5-100 μm): de 20 ns a 3 ms.
• Epidermis (50 μm) y telangiectasias (30-50 μm): 1 ms.
• Vaso sanguíneo (100-300 μm): 5-30 ms.
• Melanina del folículo piloso (200 μm): 20-100 ms.

Qué láser para qué diana

En las curvas de absorción del manual, la melanina absorbe menos al aumentar la longitud de onda, la oxihemoglobina tiene picos en la zona del KTP y del colorante pulsado, y el agua domina en el infrarrojo.

La luz pulsada intensa (515-1200 nm) actúa sobre hemoglobina y melanina: pigmento, lesiones vasculares y depilación. El Nd:YAG de 1064 nm es el que más penetra; Er:YAG y CO₂, absorbidos por el agua, apenas penetran (1 y 20 μm).

Tatuajes y riesgo ocular

La elección depende del color del pigmento:

• Negro y azul: Nd:YAG de 1064 nm o alejandrita de 755 nm (ambos Q-switched o de picosegundos) y rubí Q-switched de 694 nm.
• Verde: alejandrita de 755 nm (Q-switched o de picosegundos) o rubí Q-switched.
• Amarillo: Nd:YAG de picosegundos (1064/532 nm).
• Rojo: Nd:YAG de picosegundos (1064/532 nm) o Q-switched de 532 nm. El óxido de hierro puede ennegrecerse con el láser.

El daño ocular depende de la longitud de onda:

• UVB y UVC (200-320 nm): córnea; fotoqueratitis.
• UVA (320-400 nm; PUVA, excímero): cristalino; catarata fotoquímica tardía, al cabo de años.
• Visible (400-760 nm; rubí, PDL, argón) e infrarrojo A (760-1400 nm; Nd:YAG): retina; lesión fotoquímica y térmica.
• Infrarrojo B (más de 1400 nm; CO₂, Er:YAG): córnea, por su agua; quemadura corneal.

Terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica (TFD) requiere fotosensibilizante, luz y oxígeno tisular. Genera especies reactivas de oxígeno (reacciones fotooxidativas de tipo 2) que causan necrosis y apoptosis. Aplicaciones citadas: queratosis actínicas, carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen, acné, fotoenvejecimiento, verruga vulgar, hidradenitis supurativa e hiperplasia sebácea.

El ácido aminolevulínico (ALA) no es fotosensibilizante: se convierte en protoporfirina IX por la vía del hemo. Es hidrófilo y penetra peor. El aminolevulinato de metilo (MAL, crema de 160 mg/g) es más lipófilo, penetra más y se desmetila a ALA dentro de la célula. Según el manual, ambos están aprobados por la FDA para queratosis actínicas, y el MAL en Europa para carcinoma basocelular (véase Actualización a 2026).

La protoporfirina IX tiene su pico de absorción en la banda de Soret (unos 405 nm, luz azul) y picos unas 15 veces menores en las bandas Q (510, 545, 580 y 630 nm). La luz roja penetra más que la azul.

• Siempre: gafas protectoras y evitar el sol y la luz artificial intensa durante la incubación. Tras ALA, evitar el sol o la luz intensa 2 días; el fotoprotector no bloquea la luz visible.
• Efectos locales: dolor urente transitorio, prurito, eritema, edema, costras y descamación.
• Contraindicaciones: porfiria, sensibilidad cutánea a la longitud de onda empleada, alergia a porfirinas o a componentes del preparado (la crema de MAL contiene aceites de cacahuete y de almendra), embarazo y lactancia.
• Revisar fármacos fotosensibilizantes (tetraciclinas, tiazidas, griseofulvina, sulfamidas, sulfonilureas, fenotiazinas) y retinoides, que modifican la penetración.
• El tratamiento parcial, solo superficial, de un tumor maligno puede dar recidivas profundas.

Espectro ultravioleta y fotoprotección

El manual divide el ultravioleta en UVC (200-290 nm), UVB (290-320 nm), UVA II (320-340 nm) y UVA I (340-400 nm); la luz visible va de 400 a 760 nm.

El factor de protección solar (FPS) es el cociente entre el tiempo de exposición a UVB que produce una dosis eritematosa mínima con y sin fotoprotector. La relación no es lineal: FPS 2 filtra el 50 %, FPS 4 el 75 %, FPS 15 el 93 %, FPS 30 el 96,7 % y FPS 50 el 98 %. Un producto de amplio espectro requiere una longitud de onda crítica de al menos 370 nm. Resistente al agua significa mantener el FPS tras 40 minutos de inmersión, u 80 minutos en los muy resistentes, que el manual aún llama waterproof (véase Actualización a 2026).

En la tabla de filtros, con concentraciones máximas de la FDA (véase Actualización a 2026), solo el óxido de zinc alcanza protección máxima en UVB, UVA II y UVA I. El dióxido de titanio y la oxibenzona cubren al máximo UVB y UVA II y parcialmente UVA I; el octocrileno, UVB y UVA II. Cinamatos, salicilatos y derivados del PABA solo protegen frente a UVB.

• Sobre todo UVA: bronceado inmediato, fotoenvejecimiento, fitofotodermatitis, fotoalergia a fármacos y erupción polimorfa lumínica.
• Sobre todo UVB: bronceado tardío, quemadura solar, fotocarcinogénesis, fotosensibilidad del lupus eritematoso y xeroderma pigmentoso.
• Ambas: queratosis actínicas, arrugas finas y urticaria solar (también por luz visible).

Escala de Glogau y fototipos de Fitzpatrick

La escala de Glogau gradúa el fotoenvejecimiento:

• Tipo 1, sin arrugas (hacia la veintena o la treintena): cambios pigmentarios leves, sin queratosis.
• Tipo 2, arrugas con el movimiento (treintena o cuarentena): léntigos incipientes, queratosis palpables.
• Tipo 3, arrugas en reposo (cincuentena o sesentena): discromía, telangiectasias, queratosis visibles.
• Tipo 4, solo arrugas (sesentena, setentena o más): coloración amarillo-grisácea, cánceres cutáneos.

Fototipos de Fitzpatrick, tal como los recoge el manual: I, piel blanca que siempre se quema y nunca se broncea; II, blanca, suele quemarse y a veces se broncea; III, blanca, a veces se quema levemente y siempre se broncea; IV, oliva, rara vez se quema y siempre se broncea; V (marrón oscura) y VI (negra), nunca se queman y se broncean con mucha facilidad.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del manual.

• TFD con luz de día. El manual solo describe la iluminación con lámpara. La guía europea de TFD recoge la luz de día como protocolo habitual en queratosis actínicas, con dolor nulo o mínimo^[1]. Las fichas técnicas españolas de MAL y de ALA en gel la incluyen, natural (2 horas continuas, iniciadas como máximo 30 minutos tras la aplicación) o artificial, solo en queratosis actínicas^[2][3].
• Indicaciones y pauta en la UE. MAL: queratosis actínica fina o no hiperqueratósica de cara y cuero cabelludo (una sesión, repetible si la respuesta a los 3 meses es incompleta); carcinoma basocelular superficial o nodular cuando otros tratamientos sean inadecuados y enfermedad de Bowen (dos sesiones separadas una semana), distinción que el manual no hace^[2]. ALA en gel: queratosis actínica leve o moderada, campo de cancerización y carcinoma basocelular superficial o nodular no quirúrgico^[3][4].
• Estados Unidos. La FDA aprobó en septiembre de 2026 el ALA en gel con luz roja para el carcinoma basocelular superficial del adulto (dos sesiones separadas 1-2 semanas); su ficha técnica admite hasta 6 g (3 tubos) y 60 cm² por sesión, frente a los 2 g y 20 cm² del manual^[5]. El MAL consta en el registro de la FDA como no comercializado^[6].
• Filtros en Estados Unidos. La orden propuesta por la FDA en 2021 (no definitiva en la fuente consultada) solo considera seguros y eficaces el óxido de zinc y el dióxido de titanio; excluye el PABA y el salicilato de trolamina y pide más datos de otros doce^[7]. En junio de 2026 la FDA incorporó el bemotrizinol (hasta el 6 %, desde los 6 meses de edad)^[8]. No admite el término waterproof: la etiqueta indica 40 u 80 minutos^[9].
• Filtros en la UE. Límites propios, no siempre iguales a los de la FDA del manual: benzofenona-3 (oxibenzona), 6 % en productos para cara, manos y labios y 2,2 % en corporales; octocrileno, 10 % (9 % en aerosoles con propelente)^[10]; homosalato, 7,34 % y solo en productos faciales (no en aerosoles con propelente)^[11]. La recomendación europea pide FPS mínimo de 6, factor UVA de al menos un tercio del FPS, longitud de onda crítica de 370 nm y categorías de baja a muy alta (50+)^[12].
• Luz visible. Los filtros de amplio espectro no protegen bien frente a ella; sí los fotoprotectores con color (óxidos de hierro y dióxido de titanio pigmentario), útiles en melasma, hiperpigmentación postinflamatoria y fotodermatosis por luz visible^[13][14].
• Picosegundos frente a nanosegundos. Un metaanálisis de 2025 (21 estudios, 971 pacientes) halla eficacia comparable, con tendencia favorable al picosegundo en pigmento exógeno, y menos dolor e hiperpigmentación postinflamatoria, ventaja documentada sobre todo en cohortes asiáticas^[15].
• Láser de 1726 nm. Selectivo para la glándula sebácea, ausente del manual: en un estudio prospectivo no controlado (104 pacientes con acné moderado o grave, 89 evaluados a las 12 semanas), el 79,8 % redujo al menos un 50 % las lesiones inflamatorias en esa visita^[16].

Fuentes de la actualización

1. Morton CA, Szeimies RM, Basset-Seguin N, et al. European Dermatology Forum guidelines on topical photodynamic therapy 2019 Part 1: treatment delivery and established indications – actinic keratoses, Bowen’s disease and basal cell carcinomas. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(12):2225-2238. doi:10.1111/jdv.16017
2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Metvix 160 mg/g crema: ficha técnica; revisión del texto de octubre de 2022. CIMA. cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/64968/FT_64968.html
3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Ameluz 78 mg/g gel: ficha técnica. CIMA; consulta de octubre de 2026. cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/11740001/FT_11740001.html
4. Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Ameluz (ácido 5-aminolevulínico): EPAR; actualizado en junio de 2026. ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/ameluz
5. Food and Drug Administration (FDA). Ameluz (aminolevulinic acid hydrochloride) topical gel, 10 %: prescribing information; revisión de septiembre de 2026. accessdata.fda.gov. Noticia de la aprobación: OncLive, 14 de septiembre de 2026. onclive.com
6. Food and Drug Administration (FDA). Drugs@FDA: Metvixia (methyl aminolevulinate hydrochloride) cream, NDA 021415; estado de comercialización «Discontinued»; consulta de octubre de 2026. accessdata.fda.gov
7. Food and Drug Administration (FDA). Questions and answers: FDA posts deemed final order and proposed order for over-the-counter sunscreen; órdenes de septiembre de 2021, contenido vigente a diciembre de 2022. fda.gov
8. Food and Drug Administration (FDA). FDA expands sunscreen options for first time in 20 years (nota de prensa); 9 de junio de 2026. fda.gov
9. Food and Drug Administration (FDA). Sunscreen: how to help protect your skin from the sun; contenido vigente a septiembre de 2026. fda.gov
10. Comisión Europea. Reglamento (UE) 2022/1176, de 7 de julio de 2022: restricciones de benzofenona-3 y octocrileno en productos cosméticos (anexo VI). Diario Oficial de la Unión Europea; 2022. eur-lex.europa.eu/eli/reg/2022/1176/oj
11. Comisión Europea. Reglamento (UE) 2022/2195, de 10 de noviembre de 2022: restricciones de homosalato y otras sustancias en productos cosméticos (anexo VI). Diario Oficial de la Unión Europea; 2022. eur-lex.europa.eu/eli/reg/2022/2195/oj
12. Comisión Europea. Recomendación de la Comisión, de 22 de septiembre de 2006, relativa a la eficacia de los productos de protección solar y a las declaraciones sobre los mismos (2006/647/CE). Diario Oficial de la Unión Europea; 2006. eur-lex.europa.eu (CELEX 32006H0647)
13. Lyons AB, Trullas C, Kohli I, Hamzavi IH, Lim HW. Photoprotection beyond ultraviolet radiation: a review of tinted sunscreens. J Am Acad Dermatol. 2021;84(5):1393-1397. doi:10.1016/j.jaad.2020.04.079
14. Álvarez-Bobillo Z, Gracia-Cazaña T, Gilaberte Y, Lim HW. What’s new in photoprotection? Am J Clin Dermatol. 2026;27(4):683-695. doi:10.1007/s40257-026-01047-w
15. Wu W, Du Y, Zhang Y, Su Q, Wang F. Comparative appraisal with meta-analysis of picosecond versus nanosecond lasers for hyperpigmented disorders and tattoos. Lasers Med Sci. 2025;40(1):465. doi:10.1007/s10103-025-04721-3
16. Goldberg D, Ronan S, Bhatia A, et al. Safe and effective acne treatment across skin types with a 1726 nm sebum-selective laser: one year data from a prospective multicenter study. J Am Acad Dermatol. 2026;94(2):517-524. doi:10.1016/j.jaad.2025.09.077

Fuente y alcance editorial

Mann MW, Popkin DL. Handbook of Dermatology: A Practical Manual. 2.ª ed. Hoboken (NJ): Wiley Blackwell; 2020. ISBN 978-1-118-40854-4. Páginas 264-274. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al manual. El cuerpo resume el manual; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.