Enfermedades queratósicas: de la escama y la queratodermia al diagnóstico genético

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 337-355 del libro.

Ictiosis: retención frente a hiperproliferación

En las ictiosis, la primera bifurcación es fisiopatológica: retención de la capa córnea (descamación defectuosa) o hiperproliferación epidérmica.

Queratosis foliculares. La queratosis pilar es una hiperqueratosis folicular de brazos, muslos, nalgas y mejillas; sus variantes son la queratosis pilar rubra (más eritema), la atrófica o ulerythema ophryogenes (atrofia y alopecia cicatricial) y la eritromelanosis folicular de cara y cuello. El síndrome de Graham-Little asocia liquen plano pilar, queratosis pilar y alopecia axilar no cicatricial. El frinoderma («piel de sapo») traduce déficit de vitamina A. Se tratan con queratolíticos (urea, ácidos láctico, salicílico o glicólico) o N-acetilcisteína magistral (10 % en urea al 5 %).

Ictiosis por retención. La ictiosis vulgar es el trastorno de la cornificación más frecuente: palmas hiperlineales, respeto de los pliegues, defecto de filagrina y fuerte predisposición atópica. La ictiosis recesiva ligada al X (déficit de esteroide sulfatasa) da el «cuello sucio», opacidades corneales en coma y criptorquidia. La ictiosis adquirida obliga a buscar enfermedad sistémica: VIH (en el 30 %), neoplasia (la más frecuente, linfoma de Hodgkin), conectivopatías, sarcoidosis, micosis fungoide o fármacos (ácido nicotínico, estatinas).

El bebé colodión nace envuelto en una membrana tensa y brillante «de plástico» que provoca ectropión y eclabium; aparece en la ictiosis laminar, en la eritrodermia ictiosiforme no ampollosa y en el bebé colodión autorresolutivo, y conlleva riesgo de deshidratación hipernatrémica. Perla genética: la hiperqueratosis epidermolítica puede verse en un nevo epidérmico; por mosaicismo, un portador fenotípicamente sano puede tener hijos con ictiosis epidermolítica generalizada.

Genodermatosis con ictiosis o eritroqueratodermia

• Síndrome de Sjögren-Larsson (AR, déficit de aldehído graso deshidrogenasa): ictiosis, diplejía o tetraplejía espástica (marcha en tijera) y discapacidad intelectual; puntos blancos brillantes perifoveales. Mnemotecnia: «fat Swede dancing with disco ball».
• Enfermedad de Refsum (PHYH o PEX7): acúmulo de ácido fitánico con ictiosis (a veces tardía), retinitis pigmentosa atípica «en sal y pimienta», ataxia cerebelosa, polineuropatía e hipoacusia; la restricción dietética de ácido fitánico puede frenarla.
• Síndrome KID (queratitis-ictiosis-sordera; AD, conexina 26, GJB2, el mismo gen que Vohwinkel): placas eritematohiperqueratósicas simétricas, con afectación facial; es más una eritroqueratodermia que una ictiosis.
• Eritroqueratodermia variable (Mendes da Costa; conexinas 31 y 30.3, GJB3 y GJB4): coexisten placas eritematosas transitorias, geográficas o figuradas, con hiperqueratosis estable y progresiva.
• Síndrome CHILD: dominante ligado al X, NSDHL.
• Conradi-Hünermann-Happle (condrodisplasia punctata dominante ligada al X, proteína de unión al emopamilo): eritrodermia y estrías o espirales lineales hiperqueratósicas que pueden resolverse en el primer año y dejar bandas de atrofodermia folicular (alopecia cicatricial en parches), y epífisis punteadas.
• Síndrome de Netherton (AR, LEKTI codificado por SPINK5): ictiosis linear circunfleja con «escama de doble borde» o eritrodermia sin colodión, retraso del crecimiento y tricorrexis invaginata (pelo «en bambú»), la alteración pilosa más específica. Evitar el tacrólimus tópico por su mayor absorción sistémica.

Queratodermias palmoplantares

Al describir las queratodermias palmoplantares (QPP), el libro propone dos ejes: transgrediente (rebasa el límite palmar hacia el dorso) o no transgrediente; y difusa, focal o punteada.

• Mnemotecnias: Richner-Hanhart, «Richie’s hands and eyes hurt!» (le duelen manos y ojos); Vohwinkel, «Rip van Vohwinkel under the stars and a honeycomb» y «Twinkle twinkle Vohwinkel» (estrellas en nudillos, panal en palmas); tilosis, «TOC/talk from mouth».
• Carvajal frente a Naxos: lado izquierdo del alfabeto (C, D, L: Carvajal, desmoplaquina, ventrículo izquierdo) frente al derecho (N, P, R: Naxos, placoglobina, ventrículo derecho).
• Otras hereditarias: queratosis punctata de los pliegues palmares (diagnóstico diferencial con la queratólisis punteada por Corynebacterium), QPP estriada por desmogleína 1 y paquioniquia congénita (uñas duras «en pinza»; tipo 1, KRT6a/KRT16 con leucoqueratosis oral; tipo 2, KRT6b/KRT17 con esteatocistoma múltiple, quistes de vello eruptivos y dientes natales).
• Adquiridas: pitiriasis rubra pilar, psoriasis, enfermedad de Darier, síndrome de Bazex paraneoplásico (carcinoma de vías aerodigestivas altas; no confundir con el Bazex de los carcinomas basocelulares), queratodermia climatérica y queratólisis exfoliativa.

Erupciones papilomatosas y lesiones verrugosas

En la acantosis nigricans (placas aterciopeladas en nuca y axilas, ligadas a obesidad y resistencia a la insulina) la histología muestra hiperqueratosis y papilomatosis con acantosis mínima o ausente, idéntica a la de la papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot-Carteaud, que recuerda a una pitiriasis versicolor papulosa y responde a minociclina o azitromicina. Un inicio brusco de acantosis nigricans o las palmas «en callo de vaca» (tripe palms) sugieren neoplasia digestiva; también la induce el ácido nicotínico.

• Verruga frente a clavo (heloma): la verruga duele más a la presión lateral, borra los dermatoglifos y muestra puntos negros (capilares trombosados); el clavo duele a la presión directa y conserva los dermatoglifos.
• Cuerno cutáneo: patrón clínico, no diagnóstico. Mnemotecnia SAWS: queratosis seborreica (SK), queratosis actínica (AK), verruga (wart) y carcinoma epidermoide, invasivo o in situ (SCC/SCCIS).
• Nevo sebáceo: placa del cuero cabelludo del lactante; el tumor secundario más frecuente es el tricoblastoma, seguido de carcinoma basocelular y siringocistoadenoma papilífero.
• Enfermedad de Flegel: pápulas planas amarillo-pardas; al arrancar la escama sangran, a diferencia de las queratosis estucoides.
• Pápulas y nódulos seudoverrugosos: perianales o genitales, por irritación de orina o heces, incluidas las colostomías.

Prurigo, liquen simple y dermatosis por fricción

El prurigo nodular y el liquen simple crónico reflejan rascado o frotamiento crónico: el prurito precede a la lesión. Algunos dermatólogos evitan la etiqueta «neurodermatitis» porque sugiere que el paciente tiene un trastorno psiquiátrico y es culpable.

• Prurigo nodular: nódulos hiperqueratósicos excoriados. Si solo hay lesiones secundarias, estudiar el prurito generalizado: hemograma, función renal y hepática, VIH, función tiroidea, serologías de hepatitis, radiografía de tórax (linfoma), proteinograma en sangre y orina y cribado oncológico según edad. Diagnóstico diferencial: carcinoma epidermoide y queratoacantoma, dermatosis perforantes adquiridas y penfigoide nodular. Tratamientos citados: corticoides tópicos, antihistamínicos, gabapentina y pregabalina, fototerapia e incluso talidomida (véase Actualización a 2026).
• Liquen simple crónico: placa liquenificada focal en maléolos, nuca o región anogenital. Histología: «signo de la palma peluda» (piel engrosada de aspecto acral, pero con folículos).
• Por fricción o presión: acné mecánico (cuello del violinista), nódulos del deportista y de la oración, acantoma fisurado por gafas mal ajustadas y condrodermatitis nodular del hélix (nódulo doloroso ulcerado en varones mayores; diferencial con carcinoma basocelular y queratosis actínica).

Enfermedad perforante y poroqueratosis

Las dermatosis perforantes eliminan tejido conectivo a través de la epidermis; la tinción de Verhoeff-van Gieson tiñe la elastina de negro y el colágeno de rojo. La colagenosis perforante reactiva elimina colágeno alterado (forma hereditaria infantil o esporádica del adulto). La elastosis perforante serpiginosa forma pápulas queratósicas serpiginosas o anulares en la cara lateral del cuello; enfermedades asociadas, CART MOPED: cutis laxa, acrogeria, Rothmund-Thomson, Marfan, osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma elástico y penicilamina, Ehlers-Danlos y síndrome de Down. Se asocia a estrías angioides, cuyas causas recoge PEPSI COLA: pseudoxantoma elástico, Ehlers-Danlos, Paget óseo, drepanocitosis, idiopáticas/PTI, cutis laxa, osteogénesis imperfecta, intoxicación por plomo y acrogeria. La dermatosis perforante adquirida (incluida la enfermedad de Kyrle) da nódulos con tapón queratósico central en insuficiencia renal crónica y diabetes, y se confunde con el prurigo.

La poroqueratosis se define por la laminilla cornoide, una columna de paraqueratosis sobre una capa granulosa ausente o reducida con disqueratosis. Puede ser autosómica dominante en las formas de Mibelli, actínica superficial diseminada y palmoplantar diseminada. Se ha descrito carcinoma epidermoide en las variantes clásicas, pero no en la punteada; el riesgo es mayor en pacientes ancianos y en lesiones lineales o de larga evolución, y menor en la actínica superficial diseminada, que es la más frecuente y casi nunca afecta a la cara. La ptychotropica afecta a los pliegues glúteos.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Nomenclatura. El libro usa la clasificación por epónimos y descriptores. En 2025 un consenso internacional propuso agrupar ictiosis y queratodermias como «trastornos de la diferenciación epidérmica» (EDD), con nombre basado en el gen causal más el subgrupo (p. ej., EDD no sindrómico, nEDD; palmoplantar, pEDD), y retirar términos como «ictiosis», «vulgar», «hystrix» o «arlequín»; reúne 53 nEDD genéticamente distintos^[1][2].
• Queratodermia y corazón. Las variantes heterocigotas de desmoplaquina causan una pEDD focal infantil que precede en unas tres décadas a la miocardiopatía arritmogénica; los autores recomiendan estudio genético y cardiológico^[3].
• Prurigo nodular: dupilumab. Frente a los tratamientos que cita el libro, dupilumab (anti-IL-4Rα) está autorizado por la EMA en adultos con prurigo nodular moderado-grave candidatos a tratamiento sistémico^[4], tras los ensayos de fase 3 PRIME y PRIME2^[5].
• Prurigo nodular: nemolizumab. Este antagonista del receptor de la IL-31 obtuvo la autorización de la EMA el 12 de febrero de 2025 para adultos con prurigo nodular moderado-grave candidatos a tratamiento sistémico^[6], avalado por el ensayo de fase 3 OLYMPIA 2^[7]. La guía europea S2k de prurito crónico (2025) ya recoge terapias con indicación aprobada para el prurigo crónico^[8].
• Acitretina en ictiosis. Sigue siendo el único tratamiento sistémico aprobado para la ictiosis^[9]. En España, la ficha técnica la indica en la ictiosis congénita grave y la enfermedad de Darier grave, y exige anticoncepción durante al menos 3 años después de suspenderla; las mujeres en edad fértil deben evitar el alcohol durante el tratamiento y los 2 meses siguientes^[10]; desde 2018 está sujeta al programa de prevención de embarazos de la UE^[11]. Consúltese la ficha técnica.
• Poroqueratosis. Ahora se atribuye a variantes de genes de la vía del mevalonato que requieren un segundo evento para manifestarse, y progresa a carcinoma queratinocítico en el 7-16 % de los pacientes^[12]. Las estatinas tópicas (uso fuera de indicación, en fórmula magistral) logran sobre todo mejoría parcial, con mejor respuesta en la forma actínica superficial diseminada y certeza de la evidencia baja; los ensayos aleatorizados no apoyan añadir colesterol de forma sistemática^[13].

Fuentes de la actualización

1. Akiyama M, Choate K, Hernández-Martín Á, et al. Nonsyndromic epidermal differentiation disorders: a new classification toward pathogenesis-based therapy. Br J Dermatol. 2025;193(4):619-641. doi:10.1093/bjd/ljaf154
2. Paller AS, Akiyama M, Hernández-Martín Á, et al. New gene-based classification of ichthyoses and palmoplantar keratodermas: hereditary epidermal differentiation disorders. J Am Acad Dermatol. 2026;94(1):388-389. doi:10.1016/j.jaad.2025.08.086
3. Brandt E, Heliö K, Harjama L, et al. DSP-palmoplantar epidermal differentiation disorder: a distinct phenotype and red flag for cardiomyopathy. Clin Exp Dermatol. 2026;51(2):263-272. doi:10.1093/ced/llaf443
4. Agencia Europea de Medicamentos. Dupixent (dupilumab): EPAR. ema.europa.eu
5. Yosipovitch G, Mollanazar N, Ständer S, et al. Dupilumab in patients with prurigo nodularis: two randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trials. Nat Med. 2023;29(5):1180-1190. doi:10.1038/s41591-023-02320-9
6. Agencia Europea de Medicamentos. Nemluvio (nemolizumab): EPAR. 2025. ema.europa.eu
7. Kwatra SG, Yosipovitch G, Legat FJ, et al. Phase 3 trial of nemolizumab in patients with prurigo nodularis. N Engl J Med. 2023;389(17):1579-1589. doi:10.1056/NEJMoa2301333
8. Weisshaar E, Müller S, Szepietowski JC, et al. European S2k Guideline on Chronic Pruritus. Acta Derm Venereol. 2025;105:adv44220. doi:10.2340/actadv.v105.44220
9. Trefzer L, Süßmuth K. Systemische Therapien für pädiatrische Patienten mit Ichthyose. Dermatologie (Heidelb). 2025;76(4):193-201. doi:10.1007/s00105-025-05484-2
10. AEMPS, CIMA. Ficha técnica de Neotigason 10 mg y 25 mg cápsulas duras (acitretina). cima.aemps.es
11. Agencia Europea de Medicamentos. Retinoid-containing medicinal products: referral (decisión de la Comisión Europea de 21 de junio de 2018). ema.europa.eu
12. Kostopoulos-Kanitakis KA, Kanitakis J. Porokeratoses: an update on pathogenesis and treatment. Int J Dermatol. 2025;64(1):62-71. doi:10.1111/ijd.17411
13. Shanshal M, Uthayakumar A, Moon E, Bala L. Efficacy and safety of topical statins for porokeratosis: a systematic review and practice-guided synthesis. Skin Health Dis. 2026;6(4):383-392. doi:10.1093/skinhd/vzag043

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 337-355. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.