Dermatoscopia: algoritmo en dos pasos, criterios por localización y tricoscopia

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology: A Pictorial Review (2.ª ed., 2010) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2010, Estados Unidos); no es una traducción ni reproduce sus imágenes ni sus preguntas tipo test. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: capítulo 31, pp. 593-618 del libro.

Fundamentos de la técnica y para qué sirve

La dermatoscopia (también llamada dermoscopia, microscopía de epiluminiscencia o microscopía de superficie) es una exploración in vivo y no invasiva que permite ver colores y estructuras de la epidermis, la unión dermoepidérmica y la dermis papilar que no se aprecian a simple vista. El libro distingue dos modalidades:

• De contacto con luz no polarizada: exige un líquido de interfase (aceite mineral, gel, alcohol o agua) que elimina la reflexión de la superficie cutánea.
• Con luz polarizada: un segundo filtro bloquea la luz reflejada en superficie; no requiere líquido ni contacto y agiliza la exploración.

Según el libro, la dermatoscopia eleva la sensibilidad para el diagnóstico de melanoma al 85 % o más, frente al 65-80 % de la exploración a ojo desnudo (véase Actualización a 2026). También separa lesiones melanocíticas de no melanocíticas, detecta más melanomas precoces e «incógnito», evita cirugías innecesarias y mejora la correlación con el patólogo.

Seguimiento dermatoscópico digital. Sirve para lesiones que no justifican biopsia inmediata pero no son banales, y descubre melanomas que solo se delatan al comparar imágenes sucesivas:

• Corto plazo: control a los 3-4 meses de lesiones sospechosas aisladas; cualquier cambio puede corresponder a un melanoma.
• Largo plazo: intervalos de 6-12 meses en pacientes con nevus múltiples; son cambios relevantes el crecimiento asimétrico, la aparición de criterios de alto riesgo, colores nuevos o regresión.

Primer paso: ¿es una lesión melanocítica?

El análisis de una lesión sospechosa sigue un algoritmo en dos pasos. Primero se decide si la lesión es melanocítica; si lo es, en el segundo paso se estima su riesgo (bajo, intermedio o alto) con el método melanocítico que se prefiera. No hace falta reunir todos los criterios para diagnosticar.

Criterios de lesión melanocítica:

• Retículo pigmentado (tronco y extremidades): líneas marrones, negras o grises en panal (crestas epidérmicas pigmentadas) que dejan orificios claros (papilas dérmicas).
• Pseudorretículo (cabeza y cuello): la piel facial, fina y con crestas poco desarrolladas, muestra pigmento difuso interrumpido por orificios foliculares y anexiales redondos, blancos o amarillentos. No es exclusivo de lesiones melanocíticas, y confundir los orificios con pseudoquistes de queratosis seborreica puede ocultar un lentigo maligno.
• Puntos y glóbulos agregados: estructuras redondas que solo difieren por el tamaño (puntos de unos 0,1 mm; glóbulos mayores). Ambos definen lesión melanocítica. Los marrones regulares son nidos de la unión; los negros, melanocitos atípicos epidérmicos; los grises en «granos de pimienta», melanófagos y melanina libre dérmica (regresión, queratosis liquenoide, traumatismo); los rojizos, neovascularización.
• Pigmentación azul homogénea sin estructuras locales: casi siempre nevus azul, pero el diagnóstico diferencial va del tatuaje de radioterapia a la metástasis cutánea o el melanoma nodular, por lo que la anamnesis es decisiva.
• Patrones paralelos en piel acral.
• Categoría «por defecto»: si no hay criterios de lesión melanocítica, queratosis seborreica, carcinoma basocelular, dermatofibroma ni lesión vascular, la lesión se considera melanocítica. Es la red de seguridad frente al melanoma amelanótico.

Piel acral.

El patrón paralelo de cresta no es 100 % diagnóstico: también lo producen la sangre (talon noir), la pigmentación étnica en pieles oscuras y las máculas del síndrome de Peutz-Jeghers. Al revés, un patrón benigno que cambia deprisa o tiene componentes irregulares puede ser melanoma. Ante la duda, extirpar.

Lesiones no melanocíticas frecuentes

Matices que subraya el capítulo:

• Las aberturas pigmentadas de la queratosis seborreica imitan glóbulos, y su patrón de montaña y valle, el empedrado de un nevus; el nevus blando se bambolea al mover el dermatoscopio y la queratosis no.
• Los vasos arboriformes son de los criterios vasculares más sensibles y específicos de carcinoma basocelular, aunque aparecen en nevus, hiperplasia sebácea, cicatrices y melanoma. La rueda de radios (proyecciones radiales que convergen en un centro más oscuro) aparece hasta en el 10 % de los basocelulares y el libro la considera el único criterio 100 % diagnóstico.
• El dermatofibroma atípico, con criterios irregulares, rosa, blanco de tipo regresión o vasos de alto riesgo, imita un melanoma y requiere histología.
• Las lagunas no deben confundirse con las áreas rojo lechoso del melanoma, que contienen glóbulos rojizos desenfocados; las metástasis cutáneas de melanoma pueden ser indistinguibles de un hemangioma, y el antecedente oncológico es la clave.

Segundo paso: análisis de patrones y algoritmos simplificados

El análisis de patrones fue el primer método y el preferido por los expertos: identificar todos los criterios posibles y encajarlos en los patrones conocidos de nevus (congénito, adquirido, recidivante, halo, combinado, azul, displásico, Spitz) y de melanoma (in situ, de extensión superficial, nodular, amelanótico, acral, ungueal). Cuatro pasos:

1. Simetría o asimetría de color y estructura respecto a dos ejes perpendiculares (no cuenta el contorno). Concordancia pobre, pero la asimetría marcada es una «bandera roja».
2. Patrón global: reticular, globular, empedrado (glóbulos grandes y angulados), homogéneo, paralelo, en estallido de estrellas (starburst, espitzoide), multicomponente (tres o más zonas distintas) o inespecífico; son posibles combinaciones (reticular-homogéneo, reticular-globular).
3. Criterios locales: retículo, puntos y glóbulos, proyecciones (estrías, seudópodos y proyecciones radiales), manchas, velo azul-blanquecino, regresión, colores y estructuras vasculares.
4. Calificar cada criterio como regular o irregular, de bajo o alto riesgo.

Criterios locales de alto riesgo. Retículo irregular (negro, marrón o gris, con líneas engrosadas, ramificadas o interrumpidas); puntos y glóbulos de tamaños y tonos diferentes y distribución asimétrica; proyecciones solo en algunos puntos de la periferia (lo que define la irregularidad es su distribución, no su forma); manchas irregulares por tamaño, forma o localización; velo azul-blanquecino (azul confluente con aspecto de vidrio esmerilado); regresión (blanco cicatricial más claro que la piel vecina, con o sin gránulos azul-grisáceos), y vasos atípicos (puntiformes, lineales irregulares, tortuosos, horquillas irregulares, glomerulares) o áreas rojo lechoso. Los glóbulos solo periféricos indican nevus en crecimiento (jóvenes, Spitz) y obligan a vigilar en un adulto. La hipopigmentación no equivale a regresión.

Colores. La melanina es negra en la epidermis superficial, marrón en la unión, gris en la dermis papilar y azul en la profunda (efecto Tyndall); rojo indica inflamación o neovascularización, y amarillo, sebo o hiperqueratosis. Cuantos más colores, más riesgo; el negro no es ominoso por sí solo.

Algoritmos simplificados (variantes del análisis de patrones; véase Actualización a 2026):

Ningún criterio de alto riesgo es patognomónico: todos pueden verse en lesiones benignas, y nunca debe decirse a un paciente que tiene un melanoma con certeza absoluta antes de la histología.

Criterios específicos según la localización

Como el grosor y la arquitectura de la piel cambian, los criterios de melanoma también:

Cara. La pigmentación asimétrica rodea solo parte del orificio folicular (proliferación inicial de melanocitos atípicos). El patrón anulo-granular aparece también en la queratosis actínica pigmentada, tras traumatismos y en la queratosis liquenoide tardía; cualquier engrosamiento pigmentado perifolicular preocupa. Las lesiones descamativas múltiples favorecen la queratosis actínica. Se biopsia la zona de mayor riesgo y, si la histología no confirma la sospecha, se pide otra opinión o se rebiopsia.

Uñas. La melanoniquia longitudinal benigna muestra líneas marrones paralelas de color, grosor y espaciado uniformes; una banda única en piel clara merece seguimiento. La maligna pierde el paralelismo, con tonos marrones, negros o grises y grosores irregulares. El signo de Hutchinson es la pigmentación periungueal visible a simple vista; el de micro-Hutchinson, la de la cutícula visible solo con dermatoscopio. En niños los criterios de alto riesgo rara vez traducen malignidad, salvo cambio rápido. El hematoma (rojo-violáceo reciente, marrón o negro antiguo) forma un área homogénea con glóbulos distales y migra lentamente, pero no descarta un melanoma.

Patrones de nevus y subtipos de melanoma

• Nevus congénito: marrón homogéneo difuso, retículo parcheado o difuso (a veces con punto o vaso en el centro de cada orificio: retículo «diana»), patrón globular o en empedrado, islas de piel normal, patrón multicomponente, pelos terminales con hipopigmentación perifolicular.
• Nevus adquirido: marrón o rosado, retículo regular que se desvanece en la periferia, patrón globular o en empedrado (el más frecuente en niños), simetría, vasos en coma. Ante cualquier lesión rosa, «parar y pensar».
• Nevus azul y combinado: azul homogéneo; el combinado suma un componente marrón y otro azul («huevo frito»).
• Nevus recidivante (pseudomelanoma): borde neto, criterios irregulares y cicatriz blanca con vasos arboriformes; el pigmento debe quedar dentro de la cicatriz y, si la desborda, hay que descartar melanoma.
• Nevus displásico: puede parecer banal o indistinguible de un melanoma; muestra asimetría, retículo, manchas, puntos y glóbulos irregulares e hipopigmentación multifocal, pero rara vez regresión, velo, proyecciones o vasos atípicos. La evolución puede ser la única pista. Buscar el «patito feo» clínico o dermatoscópico.
• Nevus de Spitz: seis patrones (en estallido de estrellas, el más frecuente; globular, a menudo con azul central; homogéneo; rosa; de retículo negro, y atípico). Como el melanoma puede adoptar patrones en estrella, el libro pide histología de todo patrón espitzoide, sobre todo en adultos.

Melanoma. El in situ es plano o apenas elevado, con asimetría, retículo negro o marrón irregular, puntos, glóbulos y manchas irregulares e hipopigmentación, sin los signos de invasión (rosa, rojo, gris o azul, vasos atípicos, regresión). El nodular, sin fase de crecimiento radial, apenas tiene criterios locales y sí manchas oscuras intensas, colores de piel profunda (azul, blanco, rosa, rojo lechoso) y vasos atípicos. El amelanótico muestra tonos rosados, vasos atípicos y áreas rojo lechoso; es proporcionalmente frecuente en niños y debe entrar en el diferencial del granuloma piógeno. El melanoma incógnito es clínicamente banal pero con pistas dermatoscópicas (cambio en el seguimiento, patrón espitzoide inesperado, regresión, vasos de alto riesgo). El «signo de Caperucita Roja» describe la lesión que parece benigna de lejos y no de cerca; por eso la dermatoscopia no debe reservarse a lesiones sospechosas.

Otros tumores queratinocíticos, anexiales y de colisión

• Lentigo solar: marrón homogéneo, bordes apolillados, huella dactilar.
• Lentigo en mancha de tinta: retículo negro grueso; hay que descartar criterios de melanoma.
• Queratosis actínica: la no pigmentada muestra superficie descamativa y un pseudorretículo rojo-rosado; la pigmentada imita el lentigo maligno.
• Enfermedad de Bowen: máculas, pápulas o placas rosadas o rojas descamativas con vasos puntiformes o glomerulares (finos, enrollados) agrupados o difusos, con o sin pigmento marrón homogéneo.
• Queratoacantoma: queratina amarilla central y horquillas periféricas.
• Hiperplasia sebácea: pápulas amarillas umbilicadas con glóbulos blancos o amarillos agrupados y vasos finos llamados «en corona», que en realidad pueden aparecer en cualquier parte de la lesión. Los glóbulos son el rasgo que la separa del basocelular.
• Tumores de colisión: frecuentes; combinan criterios de dos o incluso tres entidades (p. ej., queratosis seborreica con basocelular, carcinoma epidermoide o melanoma).

Más allá de los tumores: parasitosis, inflamación, capilaroscopia y tricoscopia

Infestaciones. En la escabiosis el surco se ve como una línea discreta y el ácaro como una pequeña estructura triangular gris (porción anterior con aparato bucal y patas, «ala delta»); más aumento y aceite muestran heces y huevos (véase Actualización a 2026). En la pediculosis se ven parásito y liendres, y se distingue la liendre viable de la vacía para valorar el tratamiento.

Dermatosis inflamatorias y víricas. Liquen plano: estrías de Wickham como áreas reticulares blancas (diferencial con el retículo negativo), granos de pimienta y manchas marrones. Verrugas: puntos rojos o negros (capilares trombosados) con o sin halo blanco. Psoriasis: vasos glomerulares de distribución difusa idénticos a los de la enfermedad de Bowen; la distribución de las lesiones orienta.

Capilaroscopia del pliegue ungueal. Las asas normales son horquillas paralelas al eje de la uña. En la esclerodermia, el libro describe disminución de densidad (menos de 6 asas por mm), megacapilares y áreas avasculares escleróticas, y atribuye a la técnica la capacidad de anticipar el diagnóstico antes de que aparezcan hallazgos clínicos o serológicos (véase Actualización a 2026). Dermatomiositis y lupus muestran asas tortuosas y ramificadas y microhemorragias (megacapilares en la primera).

Tricoscopia. Evalúa tallos, orificios, epidermis perifolicular y vasos; el libro prefiere 20-70 aumentos digitales con etanol al 70 %.

Claves de examen

• El algoritmo en dos pasos decide primero si la lesión es melanocítica (retículo, pseudorretículo facial, puntos y glóbulos agregados, azul homogéneo, patrones paralelos acrales o categoría por defecto) y después su riesgo.
• En la regla ABCD dermatoscópica la asimetría pesa 1,3 y los bordes 0,1; el corte de melanoma es una puntuación mayor de 5,45.
• En la piel acral, pigmento en el surco orienta a nevus y pigmento en la cresta, a melanoma, salvo sangre, pieles oscuras o Peutz-Jeghers.
• Pigmentación asimétrica folicular, estructuras anulo-granulares, romboides y áreas oscuras homogéneas son los criterios faciales de lentigo maligno; la queratosis actínica pigmentada los comparte.
• El melanoma nodular y el amelanótico son pobres en criterios locales: ante una lesión rosa con vasos polimorfos o áreas rojo lechoso, biopsia.
• La sangre subungueal no excluye un melanoma ungueal; el micro-Hutchinson solo se ve con dermatoscopio.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Terminología de consenso. La tercera conferencia de consenso de la International Dermoscopy Society (IDS, 2016) reconoció dos terminologías válidas: la metafórica clásica, que usa el libro (pseudópodos, velo, rueda de radios), y la descriptiva basada en cinco elementos básicos. Recomendó definir los términos metafóricos, evitar sinónimos y no crear metáforas nuevas, y publicó un diccionario de términos estandarizados^[1]. Es la referencia para leer con rigor los muchos sinónimos que maneja el capítulo.
• Qué aporta la dermatoscopia: la evidencia. La revisión Cochrane de 2018 (104 publicaciones, 42.788 lesiones) confirmó que añadir dermatoscopia a la inspección visual presencial mejora la detección de melanoma: con una especificidad fijada en el 80 %, la sensibilidad estimada pasó del 76 al 92 %. El uso de un algoritmo con nombre no mejoró significativamente la precisión frente al análisis de patrones; sí lo hizo la experiencia del observador. Los datos en atención primaria siguen siendo escasos^[2]. Estas cifras sustituyen a las que da el libro.
• Algoritmos revisados y de triaje. La lista de 7 puntos se revisó en 2011 con un umbral de extirpación más bajo para ganar sensibilidad frente a melanomas precoces y nevus atípicos múltiples^[3]. El algoritmo TADA (Triage Amalgamated Dermoscopic Algorithm) excluye primero angioma, dermatofibroma y queratosis seborreica inequívocos y luego busca desorden arquitectural, patrón en estallido de estrellas, azul-negro o gris, estructuras blancas brillantes, retículo negativo, úlcera o erosión y vasos; un solo rasgo basta para sospechar malignidad, también en lesiones no pigmentadas (sensibilidad del 94,6 % y especificidad del 72,5 % para todos los cánceres cutáneos en un estudio de lectores tras un curso básico de dermatoscopia)^[4]. Para atención primaria se ha difundido además el método «caos y pistas»^[5].
• Melanoma acral sin patrón de cresta. Alrededor de un tercio de los melanomas acrales no muestra patrón paralelo de cresta. La lista BRAAFF combina cuatro predictores positivos (manchas irregulares, patrón de cresta, asimetría de estructuras y de colores) y dos negativos (patrón de surco y fibrilar) y mejoró la precisión diagnóstica en 603 lesiones acrales^[6].
• Dermatoscopia en dermatosis no neoplásicas. Un consenso Delphi de la IDS (2020) estandarizó cinco parámetros que deben evaluarse en dermatosis inflamatorias, infiltrativas e infecciosas: vasos (morfología y distribución), escamas (color y distribución), hallazgos foliculares, «otras estructuras» (color y morfología) y pistas específicas, con 31 subelementos consensuados^[7]. Ordena lo que el capítulo solo esboza para liquen plano, psoriasis o verrugas.
• Escabiosis. Los criterios de consenso de la International Alliance for the Control of Scabies (IACS, 2020) establecen tres niveles de certeza; la escabiosis confirmada (nivel A) exige visualizar directamente el ácaro o sus productos, y el consenso desarrolló métodos estandarizados de visualización, entre ellos la dermatoscopia^[8].
• Capilaroscopia y esclerosis sistémica. Los criterios de clasificación ACR/EULAR de 2013 incorporan las alteraciones capilares del pliegue ungueal como uno de los ítems puntuables, junto con fenómeno de Raynaud, autoanticuerpos y signos cutáneos y orgánicos^[9]. La capilaroscopia es, por tanto, un criterio más dentro de un sistema compuesto, no una prueba que permita diagnosticar por sí sola antes que la clínica y la serología, como sugiere el libro.
• Inteligencia artificial: de la imagen al dispositivo. En el estudio internacional de imágenes ISIC 2018 (1511 imágenes, 511 lectores), los mejores algoritmos superaron a los expertos en el diagnóstico de lesiones pigmentadas, pero rindieron menos con imágenes de fuentes no incluidas en su entrenamiento^[10]. Una red neuronal convolucional descrita por sus autores como aprobada como producto sanitario para el mercado europeo (Moleanalyzer Pro) igualó a la mayoría de 96 dermatólogos cuando estos disponían también de imagen clínica e información textual; los más experimentados la superaban con frecuencia^[11]. En un ensayo prospectivo en 36 centros de atención primaria suecos, una aplicación de apoyo a la decisión con imagen dermatoscópica alcanzó un AUROC de 0,96 para melanoma en 253 lesiones (21 melanomas)^[12].
• IA en estudios prospectivos. Un metaanálisis de 2026 de 11 estudios prospectivos con imágenes dermatoscópicas y referencia histológica estimó una sensibilidad del 78,6 % y especificidad del 75,2 % para dermatólogos frente a 80,9 % y 75,6 % para la IA sola; solo un estudio evaluó dermatólogos asistidos por IA (91,9 % y 83,7 %). La mayoría de estudios tenía alto riesgo de sesgo por preselección de lesiones sospechosas, por lo que la IA se perfila como apoyo a la decisión, no como sustituto, pendiente de validación en poblaciones no seleccionadas^[13].

Fuentes de la actualización

1. Kittler H, Marghoob AA, Argenziano G, et al. Standardization of terminology in dermoscopy/dermatoscopy: Results of the third consensus conference of the International Society of Dermoscopy. J Am Acad Dermatol. 2016;74(6):1093-106. PMID 26896294
2. Dinnes J, Deeks JJ, Chuchu N, et al. Dermoscopy, with and without visual inspection, for diagnosing melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD011902. PMID 30521682
3. Argenziano G, Catricalà C, Ardigo M, et al. Seven-point checklist of dermoscopy revisited. Br J Dermatol. 2011;164(4):785-90. PMID 21175563
4. Rogers T, Marino M, Dusza SW, et al. Triage amalgamated dermoscopic algorithm (TADA) for skin cancer screening. Dermatol Pract Concept. 2017;7(2):39-46. PMID 28515993
5. Rosendahl C, Cameron A, McColl I, Wilkinson D. Dermatoscopy in routine practice – ‘chaos and clues’. Aust Fam Physician. 2012;41(7):482-7. PMID 22762066
6. Lallas A, Kyrgidis A, Koga H, et al. The BRAAFF checklist: a new dermoscopic algorithm for diagnosing acral melanoma. Br J Dermatol. 2015;173(4):1041-9. PMID 26211689
7. Errichetti E, Zalaudek I, Kittler H, et al. Standardization of dermoscopic terminology and basic dermoscopic parameters to evaluate in general dermatology (non-neoplastic dermatoses): an expert consensus on behalf of the International Dermoscopy Society. Br J Dermatol. 2020;182(2):454-67. PMID 31077336
8. Engelman D, Yoshizumi J, Hay RJ, et al. The 2020 International Alliance for the Control of Scabies Consensus Criteria for the Diagnosis of Scabies. Br J Dermatol. 2020;183(5):808-20. PMID 32034956
9. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013;65(11):2737-47. PMID 24122180
10. Tschandl P, Codella N, Akay BN, et al. Comparison of the accuracy of human readers versus machine-learning algorithms for pigmented skin lesion classification: an open, web-based, international, diagnostic study. Lancet Oncol. 2019;20(7):938-47. PMID 31201137
11. Haenssle HA, Fink C, Toberer F, et al. Man against machine reloaded: performance of a market-approved convolutional neural network in classifying a broad spectrum of skin lesions in comparison with 96 dermatologists working under less artificial conditions. Ann Oncol. 2020;31(1):137-43. PMID 31912788
12. Papachristou P, Söderholm M, Pallon J, et al. Evaluation of an artificial intelligence-based decision support for the detection of cutaneous melanoma in primary care: a prospective real-life clinical trial. Br J Dermatol. 2024;191(1):125-33. PMID 38234043
13. Laiouar-Pedari S, Kühn A, Wies C, et al. Prospective Evidence on Artificial Intelligence-Assisted Melanoma Diagnostics: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Dermatol. 2026;162(5):478-87. PMID 41879756

Fuente y alcance editorial

Ali A (ed.). Dermatology: A Pictorial Review. 2.ª ed. McGraw-Hill Specialty Board Review. Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2010. ISBN 978-0-07-159727-2. Capítulo 31, páginas 593-618. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada en octubre de 2026.