Microscopía electrónica en dermatología: técnica, orgánulos diagnósticos y virus

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology: A Pictorial Review (2.ª ed., 2010) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2010, Estados Unidos); no es una traducción ni reproduce sus imágenes ni sus preguntas tipo test. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: capítulo 33, pp. 633-644 del libro.

Para qué sirve la microscopía electrónica

El libro presenta la microscopía electrónica (ME) de transmisión como una técnica auxiliar de la microscopía óptica: no sustituye a la hematoxilina-eosina, sino que resuelve problemas diagnósticos concretos al permitir ver la célula a nivel de orgánulos. Sus indicaciones clásicas son:

Neoplasias indiferenciadas o inclasificables, y localización del primario en metástasis de origen incierto.
Apoyar o confirmar un diagnóstico óptico, o decidir entre varios diagnósticos diferenciales.
Enfermedades por depósito metabólico y otros trastornos congénitos.
Identificación de agentes infecciosos (sobre todo virus) y de material extraño en los tejidos.
Nefropatías, enfermedades autoinmunes y algunas dermatosis concretas; en las ampollosas, el estudio de la unión dermoepidérmica permite localizar con precisión el plano de separación, junto con la inmunofluorescencia (véase Actualización a 2026).

Técnica: fijación, inclusión y procesado

Los pasos son los mismos que en la histología convencional (fijación con aldehídos, deshidratación, inclusión, corte y examen), pero con diferencias decisivas:

Contraste por metales pesados. La imagen se forma porque los electrones se dispersan al chocar con átomos pesados que se fijan selectivamente al tejido: tetróxido de osmio, acetato de uranilo y citrato de plomo.
Inclusión en resina epoxi, que permite obtener cortes ultrafinos de unos 100 nm.
Medio de envío. La muestra debe llegar en glutaraldehído al 2,5 % o en solución de Karnovsky (fijador «universal»). El glutaraldehído conserva la ultraestructura mejor que el formol, pero penetra despacio; por eso solo se procesan fragmentos muy pequeños (del orden de 0,5-1 mm³, o 2-3 mm² con unos 0,5 mm de grosor).
Plazos. Aunque el procesado es laborioso, el resultado puede estar en 24-48 horas.
Material de archivo. Se puede rescatar tejido fijado en formol a partir del bloque de parafina desparafinado; la conservación a veces basta para diagnosticar, pero es irregular.

Como contraste práctico, el libro recuerda que el formol es el fijador de rutina para la óptica, el suero salino estéril se reserva para cultivos microbiológicos y la solución de Bouin tiene otros usos; ninguno de ellos es el medio de elección para ME.

Células residentes de la epidermis

Célula u orgánulo	Rasgos ultraestructurales según el libro
Célula de Langerhans	Derivada de la médula ósea; presenta y procesa antígenos. Núcleo indentado, filamentos de vimentina dispersos y gránulos de Birbeck: gránulos citoplasmáticos en bastón o en raqueta (con expansión terminal) y línea central punteada. Suelen verse cerca de la membrana, porque se forman al internalizar por endocitosis antígenos unidos a ella.
Célula de Merkel	Mecanorreceptor de tipo I de adaptación lenta, situada entre los queratinocitos basales en zonas de alta sensibilidad táctil. Núcleo lobulado, citoplasma claro con Golgi prominente, espinas citoplasmáticas que se insertan entre los queratinocitos y numerosos filamentos intermedios paralelos o en espiral junto al núcleo. Sus gránulos de núcleo denso (80-200 nm, con halo y membrana algo ondulada) contienen sustancias de tipo neurotransmisor.
Gránulos laminares (cuerpos de Odland)	Orgánulos secretores con membrana propia, en el citoplasma y el espacio intercelular de la capa granulosa, formados por láminas alternas gruesas y finas. Contienen glucoproteínas, glucolípidos, fosfolípidos, esteroles libres, hidrolasas ácidas y glucosilceramidas. (El libro da un diámetro de 0,2-0,3 nm; debe leerse en micrómetros.)
Melanocito	Dendrítico, transfiere melanosomas a los queratinocitos vecinos. Se distingue del queratinocito por carecer de filamentos de queratina. Los melanosomas tienen una sola membrana; varios agrupados dentro de una membrana común forman un melanosoma compuesto.

Maduración del melanosoma. El libro reconoce cuatro estadios. En el II el melanosoma se alarga y muestra un entramado ordenado con estriación transversal; la melanina no aparece hasta el estadio III, y en el IV el depósito de melanina, muy denso a los electrones, oculta por completo el entramado.

Uniones celulares y citoesqueleto

Unión dermoepidérmica. Es la interfaz entre epidermis y dermis. En la ME se distinguen, de arriba abajo, el hemidesmosoma del queratinocito basal con sus filamentos de queratina, los filamentos de anclaje que cruzan la lámina lúcida, la lámina densa y, por debajo, las fibrillas de anclaje. Esta anatomía es la que permite situar el plano de despegamiento en las enfermedades ampollosas.

Desmosoma. Estructura de superficie dependiente del calcio que une los queratinocitos entre sí y les da resistencia mecánica. Consta de una placa submembranosa muy ordenada a la que se anclan los filamentos intermedios, glucoproteínas transmembrana de la familia de las cadherinas y una línea densa central en el espacio intercelular (núcleo desmosómico).

Filamentos intermedios. Miden 8-12 nm y el libro distingue cinco clases: citoqueratinas, vimentina, desmina, neurofilamentos y filamentos gliales. La actina no pertenece a este grupo (forma parte del aparato contráctil). Solo las queratinas tienen una ultraestructura característica, porque se agrupan en haces (tonofilamentos y tonofibrillas); los demás no suelen agruparse. Una trampa: la fibrina puede imitar tonofibrillas, aunque a gran aumento muestra periodicidad.

Células inflamatorias y matriz extracelular

Elemento	Rasgos clave
Macrófago	Sistema fagocítico mononuclear; procede de precursores medulares que circulan como monocitos. El libro cita la expresión de CD11c, CD68 y Ki-M8. En la ME se reconocen melanosomas dentro de fagosomas (melanófagos).
Mastocito	Célula secretora derivada de progenitores medulares CD34+; su proliferación depende del receptor KIT y de su ligando, el factor de células madre. Núcleo redondo u oval y gránulos secretores o lisosómicos con mediadores preformados (histamina, heparina, triptasa, quimasa). Según el libro, el patrón reticular (en celosía) del gránulo predomina en piel y submucosa intestinal, y el patrón en volutas o rollos, en pulmón y mucosa intestinal.
Eosinófilo	Núcleo bilobulado con surco profundo. Gránulos específicos con un núcleo cristaloide denso, angular o rectangular, en una matriz más clara. La proteína básica mayor se localiza en el núcleo cristaloide; la proteína catiónica eosinófila, la neurotoxina derivada del eosinófilo y la peroxidasa eosinófila, en la matriz.
Colágeno	Fibras de orientación regular formadas por fibrillas y microfibrillas paralelas, con bandas transversales a intervalos de unos 70 nm (estriación cruzada).
Tejido elástico	Estructuras amorfas ramificadas; cada fibra tiene un núcleo de elastina poco denso rodeado de microfibrillas finas, densas y longitudinales.
Amiloide	Material extracelular amorfo y moderadamente denso, con un componente no fibrilar (componente P) y otro fibrilar de origen variable, en lámina beta plegada antiparalela. A gran aumento: filamentos cortos de 7-15 nm, dispuestos al azar «como paja esparcida».

Hallazgos ultraestructurales en enfermedades cutáneas

Enfermedad de Fabry. Déficit de la enzima lisosómica alfa-galactosidasa A, de herencia ligada al X. Cursa con angioqueratomas en «zona del bañador», acroparestesias, crisis de dolor y afectación cardiovascular y renal. Los glucoesfingolípidos neutros se acumulan en casi todos los tejidos y líquidos, sobre todo en el endotelio; en la ME se ven inclusiones laminares concéntricas en los lisosomas (el libro lo ilustra en fibrocitos y en la válvula mitral). Sobre las mujeres heterocigotas, el libro dice que suelen estar asintomáticas salvo por opacidades corneales (véase Actualización a 2026).

Micosis fungoide y célula de Sézary. Linfocitos T colaboradores CD4+ con núcleo profundamente indentado y convoluto, de aspecto cerebriforme.

Tumor de células granulares. De origen schwanniano; su citoplasma granular se debe a abundantes lisosomas cargados de restos granulares y membranosos.

Además, el libro relaciona varias entidades con el orgánulo que las define en la ME: la histiocitosis de células de Langerhans con los gránulos de Birbeck, el carcinoma de Merkel con los gránulos de núcleo denso, la mastocitosis con los gránulos del mastocito, el penfigoide ampolloso con el hemidesmosoma (la placa que une la célula basal a la dermis) y los síndromes de Ehlers-Danlos con las alteraciones de las fibras de colágeno.

Virus de interés dermatológico

Familia	Virión	Replicación	Enfermedades citadas
Poxvirus	Grande (molusco: unos 240 × 300 nm), ADN bicatenario; el libro lo describe sin envoltura	Citoplasma (allí se ensambla la cápside)	Molusco contagioso, orf, nódulo de los ordeñadores, viruela, vacuna (vaccinia)
Herpesvirus	120-200 nm, cápside icosaédrica con envoltura, ADN bicatenario	Núcleo	VHH-1 y VHH-2 (herpes simple), VHH-3 (varicela-zóster), VHH-4 (Epstein-Barr), VHH-5 (citomegalovirus), VHH-6 (exantema súbito), VHH-8 (sarcoma de Kaposi, linfoma primario de cavidades, enfermedad de Castleman)
Papilomavirus	50-55 nm, icosaédrico con capsómeros, sin envoltura; viriones múltiples	Núcleo	Verrugas

Claves de examen

Para ME, el fijador de elección es el glutaraldehído (2,5 %) o el líquido de Karnovsky, en fragmentos de pocos milímetros; el formol es solo una opción de rescate.
Gránulo en raqueta con línea central punteada: célula de Langerhans (gránulo de Birbeck).
Gránulo de núcleo denso con halo de 80-200 nm y espinas citoplasmáticas: célula de Merkel.
La melanina aparece en el estadio III del melanosoma; en el IV, el entramado queda oculto.
Un melanocito no contiene filamentos de queratina; un queratinocito sí, agrupados en tonofibrillas.
La actina no es un filamento intermedio; las cinco clases son queratinas, vimentina, desmina, neurofilamentos y filamentos gliales.
Núcleo cristaloide angular en el gránulo: eosinófilo (proteína básica mayor); inclusiones lisosómicas concéntricas: Fabry; núcleo cerebriforme: célula de Sézary.
Poxvirus: replicación en el citoplasma; herpesvirus y papilomavirus: en el núcleo.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

Epidermólisis ampollosa: de la ultraestructura a la genética. La reclasificación de consenso de 2020 agrupa la epidermólisis ampollosa (EA) dentro de los trastornos genéticos con fragilidad cutánea y la organiza a partir de rasgos clínicos y genéticos (incluidas las correlaciones genotipo-fenotipo).^[1]. Otros trastornos con fragilidad cutánea en los que las ampollas son secundarias o no se ven se clasifican como categorías aparte, relacionadas con la EA.
Mapeo antigénico frente a ME. En un estudio prospectivo de 33 pacientes con sospecha de EA en el que la genética fue el patrón de referencia, el mapeo por inmunofluorescencia (IFM) clasificó correctamente el tipo principal en 29 de 30 casos, frente a 24 de 30 con ME de transmisión. La sensibilidad y la especificidad fueron del 97 % y el 100 % con IFM, y del 71 % y el 81 % con ME^[2]. Los autores concluyen que la IFM mejora, a veces de forma sustancial, el diagnóstico frente a la ME.
Paneles genéticos como primera opción. Tanto la IFM como la ME exigen biopsia, dependen de la experiencia del observador y dan resultados no concluyentes con frecuencia. Los paneles de secuenciación de nueva generación que incluyen los genes principales de la EA permiten un diagnóstico concluyente sin biopsia, además del pronóstico, el consejo genético y el diagnóstico prenatal^[3]. El consenso actual, por su parte, integra los rasgos clínicos y genéticos en la clasificación^[1].
Histiocitosis de células de Langerhans: clasificación integrada. La clasificación revisada de las histiocitosis y neoplasias de los linajes macrófago-dendrítico (2016) se basa en la histología, el fenotipo, las alteraciones moleculares y las características clínicas y de imagen, y sitúa la histiocitosis de células de Langerhans en el primero de sus cinco grupos, el de las histiocitosis relacionadas con Langerhans^[4]. El gránulo de Birbeck por ME, que el libro presenta como hallazgo definitorio, queda como un dato morfológico más dentro de ese enfoque.
Carcinoma de Merkel: un virus que la ME no veía. En 2008 se identificó el poliomavirus de células de Merkel (MCPyV), detectado en 8 de 10 tumores del estudio original e integrado de forma clonal en el genoma tumoral en 6 de esos 8^[5]. Es una dimensión etiológica del tumor que la ME, centrada en los gránulos de núcleo denso, no detectaba.
Ehlers-Danlos: diagnóstico molecular. La clasificación internacional de 2017 reconoce 13 subtipos y establece que el diagnóstico definitivo de todos ellos, salvo el hipermóvil, exige identificar la variante genética causal^[6].
Fabry en mujeres: no son simples portadoras. Contra lo que afirma el libro, en una serie de 44 mujeres heterocigotas, el 76 % debutó con acroparestesias, el retraso diagnóstico medio fue de 15,7 años y hubo afectación nerviosa, cardiopulmonar y renal muy por encima de lo esperable, con peor calidad de vida. Los autores concluyen que la portadora asintomática es la excepción^[7].
Microscopía confocal de reflectancia: «histología» in vivo. En la revisión Cochrane de 2018 sobre la microscopía confocal de reflectancia (MCR), fijando la sensibilidad en el 90 %, la especificidad para el melanoma fue del 82 % con MCR frente al 42 % con dermatoscopia en lesiones sospechosas, y del 86 % frente al 49 % en lesiones dudosas. Esto supondría unas 280-296 extirpaciones innecesarias menos por cada 1.000 lesiones, aunque los estudios tienen un riesgo de sesgo alto o incierto^[8]. En el carcinoma basocelular, la evidencia se consideró insuficiente para recomendarla de forma sistemática. Su papel más plausible es evitar la biopsia diagnóstica cuando la sospecha clínica es alta^[9].
Tomografía de coherencia óptica confocal de campo lineal. Muestra rasgos morfológicos de los subtipos de carcinoma basocelular con buena correlación histológica. En un estudio prospectivo de 182 lesiones dudosas, su sensibilidad para el carcinoma basocelular fue del 98 % y su especificidad del 80 %, mejoró la confianza diagnóstica frente a la dermatoscopia sola y permitió distinguir el subtipo superficial a pie de cama^[10].

Fuentes de la actualización

Has C, Bauer JW, Bodemer C, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020;183(4):614-627. PMID 32017015
Yiasemides E, Walton J, Marr P, et al. A comparative study between transmission electron microscopy and immunofluorescence mapping in the diagnosis of epidermolysis bullosa. Am J Dermatopathol. 2006;28(5):387-394. PMID 17012912
Mariath LM, Kiszewski AE, Frantz JA, et al. Gene panel for the diagnosis of epidermolysis bullosa: proposal for a viable and efficient approach. An Bras Dermatol. 2021;96(2):155-162. PMID 33640189
Emile JF, Abla O, Fraitag S, et al. Revised classification of histiocytoses and neoplasms of the macrophage-dendritic cell lineages. Blood. 2016;127(22):2672-2681. PMID 26966089
Feng H, Shuda M, Chang Y, Moore PS. Clonal integration of a polyomavirus in human Merkel cell carcinoma. Science. 2008;319(5866):1096-1100. PMID 18202256
Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):8-26. PMID 28306229
Wang RY, Lelis A, Mirocha J, Wilcox WR. Heterozygous Fabry women are not just carriers, but have a significant burden of disease and impaired quality of life. Genet Med. 2007;9(1):34-45. PMID 17224688
Dinnes J, Deeks JJ, Saleh D, et al. Reflectance confocal microscopy for diagnosing cutaneous melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD013190. PMID 30521681
Dinnes J, Deeks JJ, Chuchu N, et al. Reflectance confocal microscopy for diagnosing keratinocyte skin cancers in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD013191. PMID 30521687
Gust C, Schuh S, Welzel J, et al. Line-field confocal optical coherence tomography increases the diagnostic accuracy and confidence for basal cell carcinoma in equivocal lesions: a prospective study. Cancers (Basel). 2022;14(4):1082. PMID 35205830

Fuente y alcance editorial

Ali A (ed.). Dermatology: A Pictorial Review. 2.ª ed. McGraw-Hill Specialty Board Review. Nueva York: McGraw-Hill Medical; 2010. ISBN 978-0-07-159727-2. Capítulo 33, páginas 633-644. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada en octubre de 2026.