Tumores de la epidermis: de la queratosis seborreica al carcinoma epidermoide y basocelular, leídos con la OMS 2023 y los factores de alto riesgo que cambian la cirugía
Sobre el capítulo 31, «Tumors of the Epidermis» (James W. Patterson) · Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed., 2012
La mayoría de las biopsias que salen de una consulta de dermatología general son tumores epidérmicos: queratosis seborreicas irritadas, queratosis actínicas, Bowen, carcinomas epidermoides y basocelulares. El reto no es solo nombrarlos, sino que el informe responda a lo que decide la conducta: subtipo histológico de riesgo, profundidad, invasión perineural, márgenes y estadio. Esta lectura ordena el capítulo con esa lógica y lo pone al día con la OMS 5.ª ed. (2023), la AJCC 8 y las guías europeas de 2023.
Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 19 min de lectura.
En 20 segundos
- Los tumores epidérmicos se leen en tres escalones: proliferaciones benignas y hamartomas (nevus epidérmico, acantomas, queratosis seborreica), displasias intraepidérmicas (queratosis actínica, Bowen) y carcinomas invasores (epidermoide, basocelular y sus variantes). Las trampas habituales están en las fronteras: queratosis seborreica irritada frente a carcinoma epidermoide, hiperplasia pseudoepiteliomatosa frente a carcinoma bien diferenciado, queratoacantoma frente a carcinoma epidermoide.
- En los carcinomas, el diagnóstico es la mitad del trabajo. El informe útil incluye subtipo (los de alto riesgo: CBC infiltrante, esclerodermiforme, micronodular, basoescamoso; CEC desmoplásico, acantolítico, adenoescamoso, con diferenciación sarcomatoide), grado, diámetro, profundidad en milímetros o nivel anatómico, invasión perineural con calibre del nervio, invasión linfovascular y márgenes.
- La queratosis actínica no se puede tranquilizar por su grado: la mayoría de los carcinomas invasores nacen de lesiones con atipia solo basal. El queratoacantoma se trata como un carcinoma epidermoide bien diferenciado.
Claves de la lectura
Las queratosis seborreicas y los nevus epidérmicos son clones con mutaciones activadoras, no simples hiperplasias
Mutaciones de FGFR3, PIK3CA y RAS explican la queratosis seborreica y, en mosaico, el nevus epidérmico queratinocítico. Esto da sentido a dos hechos de consulta: la morfología del nevus epidérmico puede ser indistinguible de una queratosis seborreica hiperqueratósica, y ambos son benignos pese a su carácter clonal. El contexto clínico (edad, distribución blaschkoide) es lo que separa uno de otro en el informe.
En la queratosis actínica, la atipia confinada a la capa basal no es sinónimo de bajo riesgo
La gradación clásica en tres niveles según la altura de la atipia (AK I-III) sugiere una progresión ordenada hacia el carcinoma in situ y luego invasor. Los estudios de la epidermis adyacente al carcinoma invasor muestran lo contrario: la lesión precursora más frecuente es la AK I, con una vía de invasión directa desde la capa basal y a lo largo del folículo. El grado histológico describe, pero no autoriza a no tratar.
Bowen es un carcinoma epidermoide in situ: la pregunta es si hay invasión y si hay VPH
La atipia de espesor completo con desorden arquitectural, mitosis altas y disqueratosis define el carcinoma in situ. En la consulta importan dos matices: buscar invasión en el componente folicular (que no lo es) y en la dermis, y sospechar VPH de alto riesgo en lesiones genitales, perianales y periungueales, donde la tinción en bloque de p16 orienta y la lesión adquiere significado de campo y de pareja.
El queratoacantoma se informa y se trata como carcinoma epidermoide bien diferenciado
La arquitectura en cráter con labios epidérmicos, citoplasma vítreo y queratina central sugiere queratoacantoma, pero ningún marcador lo separa de forma fiable de un carcinoma epidermoide bien diferenciado, y en piezas parciales es imposible. La OMS lo sitúa dentro del espectro del carcinoma epidermoide. Lo prudente es pedir extirpación completa con la arquitectura entera y no apostar por la involución.
El informe del CEC tiene que contener los datos que alimentan la AJCC 8 y la clasificación de Brigham
Diámetro, grado de diferenciación, profundidad (más de 6 mm o más allá de la grasa subcutánea), invasión perineural de nervios de 0,1 mm o más, invasión ósea y subtipo de alto riesgo. Sin esos datos no se puede estadificar, decidir cirugía micrográfica, plantear radioterapia adyuvante ni valorar estudio de extensión. La invasión perineural de nervio fino se describe, pero no tiene el mismo peso.
En el CBC, el subtipo histológico define el riesgo tanto como la localización y el tamaño
La OMS 5.ª ed. separa los patrones de bajo riesgo (nodular, superficial, pigmentado, infundibuloquístico, fibroepitelial) de los de alto riesgo (infiltrante, esclerodermiforme, micronodular, basoescamoso y con diferenciación sarcomatoide). Como los tumores suelen ser mixtos, debe informarse el patrón más agresivo presente aunque sea minoritario: es el que determina márgenes y técnica quirúrgica.
La IHQ resuelve fronteras concretas, no sustituye a la arquitectura
Ber-EP4 separa la mayoría de los CBC (positivos) de los CEC basaloides (negativos); el estroma CD34 positivo y las células de Merkel CK20 positivas favorecen tricoepitelioma frente a CBC; p63/p40 y queratinas de alto peso confirman estirpe escamosa en el CEC fusocelular; SOX10 descarta melanoma. Ninguna tinción distingue queratoacantoma de CEC ni grada la queratosis actínica.
Los tumores de la epidermis, uno a uno
Agrupados por comportamiento biológico y por la pregunta que suelen plantear en el informe.
Nevus epidérmicos y lesiones afines
Nevus epidérmico queratinocítico
Papilomatosis en torre, distribución lineal- Histología
- Hiperqueratosis, papilomatosis amplia y acantosis; patrones variables que remedan una queratosis seborreica, a veces con hiperqueratosis epidermolítica.
- Claves / IHQ
- Mosaicismo para FGFR3, HRAS, KRAS o PIK3CA; la variante epidermolítica refleja mosaicismo de KRT1/KRT10 con riesgo de transmisión como ictiosis epidermolítica.
- Clínica
- Placa verrugosa lineal desde el nacimiento o la infancia, siguiendo líneas de Blaschko; los extensos obligan a descartar síndrome de nevus epidérmico.
Nevus epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL)
Psoriasiforme con paraqueratosis alternante- Histología
- Hiperplasia psoriasiforme con alternancia de paraqueratosis sobre agranulosis y ortoqueratosis sobre hipergranulosis; infiltrado leve.
- Claves / IHQ
- Se diferencia de la psoriasis lineal por la alternancia regular y la escasa respuesta terapéutica; la correlación clínica es decisiva.
- Clínica
- Placa pruriginosa lineal de inicio precoz, sobre todo en miembros inferiores.
Nevus comedónico y comedones disqueratósicos familiares
Invaginaciones infundibulares con tapón córneo- Histología
- Invaginaciones epidérmicas dilatadas llenas de queratina laminada; en la forma familiar, disqueratosis en la pared.
- Claves / IHQ
- El nevus comedónico se asocia a mosaicismo de NEK9; la forma familiar es autosómica dominante.
- Clínica
- Comedones agrupados o lineales unilaterales; inflamación recurrente en algunos casos.
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Prolongaciones irregulares sin atipia real- Histología
- Crecimiento irregular de epidermis, infundíbulos y acrosiringios hacia la dermis, con células pálidas y sin atipia significativa.
- Claves / IHQ
- Buscar la causa debajo: tumor de células granulares, infección fúngica profunda o micobacteriana, halogenoderma, picadura, herida crónica.
- Clínica
- Incluye granuloma fisurado (acantoma de las gafas) y prurigo nodular; una biopsia superficial puede llevar al sobrediagnóstico de CEC.
Acantomas y queratosis seborreica
Queratosis seborreica y variantes
Células basaloides y pseudoquistes córneos- Histología
- Patrones acantósico, hiperqueratósico, reticulado, clonal, irritado (con remolinos escamosos) y adenoide; pigmentación variable.
- Claves / IHQ
- Mutaciones de FGFR3 y PIK3CA. La irritada tiene remolinos sin atipia; la clonal plantea diagnóstico diferencial con Bowen y poroma intraepidérmico.
- Clínica
- Pápula «pegada» en adultos; la erupción brusca de muchas (signo de Leser-Trélat) obliga a valorar neoplasia interna. La dermatoscopia suele bastar.
Dermatosis papulosa nigra y melanoacantoma
Queratosis seborreica en fototipo oscuro / muy pigmentada- Histología
- La primera es una queratosis seborreica acantósica pequeña; el melanoacantoma añade melanocitos dendríticos dispersos por todo el espesor.
- Claves / IHQ
- Los melanocitos del melanoacantoma son benignos; no confundir con melanoma pagetoide (no hay atipia ni nidos).
- Clínica
- Pápulas faciales múltiples en fototipos altos; lesión pigmentada solitaria en tronco o cabeza.
Acantoma de células claras
Bloque psoriasiforme de células pálidas- Histología
- Placa bien delimitada de queratinocitos claros ricos en glucógeno (PAS positivos, diastasa sensibles), con neutrófilos intraepidérmicos y vasos papilares dilatados.
- Claves / IHQ
- Hoy se interpreta más como una dermatosis reactiva psoriasiforme localizada que como neoplasia; no confundir con la papulosis de células claras (células de Toker).
- Clínica
- Pápula eritematosa en pierna con patrón vascular en collar de perlas en dermatoscopia.
Acantomas acantolítico, epidermolítico y disqueratoma verrugoso
Acantólisis o epidermólisis focal- Histología
- Lesiones solitarias que reproducen en miniatura patrones de enfermedades genéticas: acantólisis suprabasal, hiperqueratosis epidermolítica, o invaginación con acantólisis y disqueratosis (disqueratoma).
- Claves / IHQ
- El disqueratoma verrugoso es de origen folicular y semeja un Darier aislado; el acantoma epidermolítico puede verse en la región genital.
- Clínica
- Pápulas aisladas sin significado sistémico; el dato clave es que sean únicas y sin antecedentes familiares.
Acantoma de células grandes
Queratinocitos grandes, ordenados, sin atipia- Histología
- Queratinocitos de tamaño aumentado pero proporcionado y maduración ordenada, bien delimitados.
- Claves / IHQ
- Se considera una variante de lentigo solar o queratosis seborreica; el diferencial es la queratosis actínica (aquí no hay atipia ni desorden).
- Clínica
- Mácula queratósica en piel fotoexpuesta.
Displasias y carcinoma in situ
Queratosis actínica y queilitis actínica
Atipia basal, paraqueratosis en bandera- Histología
- Atipia de queratinocitos basales con paraqueratosis alternando con ortoqueratosis sobre los ostia, elastosis solar; variantes hipertrófica, atrófica, acantolítica, bowenoide, pigmentada y liquenoide.
- Claves / IHQ
- Gradación AK I-III por altura de la atipia; describir extensión folicular. La AK I es el precursor más frecuente del CEC invasor.
- Clínica
- Lesiones múltiples en campo de cancerización; el labio inferior exige especial atención por mayor riesgo metastásico del CEC labial.
Queratosis arsenical y por PUVA
Displasia sin elastosis, en zonas no fotoexpuestas- Histología
- Semejantes a la queratosis actínica o al Bowen, con menos elastosis solar.
- Claves / IHQ
- La localización palmoplantar o en tronco sin daño actínico orienta a arsénico; obliga a buscar otros carcinomas.
- Clínica
- Pápulas queratósicas palmoplantares (arsénico); antecedente de PUVA prolongado.
Enfermedad de Bowen (CEC in situ)
Atipia de espesor completo, «viento soplado»- Histología
- Desorden arquitectural de todo el espesor, mitosis altas, disqueratosis, células multinucleadas; variantes pagetoide, de células claras, pigmentada y psoriasiforme.
- Claves / IHQ
- Variante pagetoide: CK7 y CAM5.2 negativos (frente a Paget extramamaria) y SOX10/Melan-A negativos (frente a melanoma). p16 en bloque sugiere VPH de alto riesgo.
- Clínica
- Placa eritematodescamativa bien delimitada; en pene, vulva, perianal o periungueal, pensar en VPH.
Eritroplasia de Queyrat
CEC in situ de mucosa genital- Histología
- Igual que el Bowen, sobre mucosa del glande o prepucio.
- Claves / IHQ
- La OMS la incluye hoy como neoplasia intraepitelial de pene; distinguir la asociada a VPH (p16 en bloque) de la diferenciada, independiente de VPH y ligada a liquen escleroso.
- Clínica
- Placa roja aterciopelada en varones no circuncidados; riesgo de progresión invasora en torno al 10%.
Fenómeno de Borst-Jadassohn
Nidos intraepidérmicos de células distintas- Histología
- Nidos bien delimitados de queratinocitos con aspecto distinto al resto de la epidermis.
- Claves / IHQ
- Es un patrón, no un diagnóstico: queratosis seborreica clonal, poroma intraepidérmico (EMA/CEA en luces ductales), Bowen, queratosis actínica, melanoma in situ.
- Clínica
- Si el informe solo dice «Borst-Jadassohn», pedir que se concrete la entidad.
Carcinoma epidermoide y queratoacantoma
Carcinoma epidermoide cutáneo convencional
Nidos atípicos invasores con perlas córneas- Histología
- Nidos y cordones de queratinocitos atípicos que invaden dermis; grado bien, moderada o mal diferenciado; registrar profundidad, perineural y linfovascular.
- Claves / IHQ
- p63/p40, CK5/6 y AE1/AE3 positivos; Ber-EP4 suele ser negativo. En inmunodeprimidos y trasplantados el comportamiento es más agresivo.
- Clínica
- Úlcera o nódulo queratósico indurado en piel fotodañada; también sobre cicatrices, quemaduras, úlceras crónicas (Marjolin), hidradenitis o liquen escleroso.
Queratoacantoma
Cráter simétrico con labios epidérmicos- Histología
- Lesión exoendofítica en copa con tapón córneo central, citoplasma eosinófilo vítreo, microabscesos y frecuente eosinofilia; frente invasor bien delimitado.
- Claves / IHQ
- Ningún marcador lo separa con fiabilidad del CEC bien diferenciado; requiere la arquitectura completa (extirpación o biopsia fusiforme que incluya los bordes).
- Clínica
- Crecimiento en semanas; variantes gigante, centrífuga marginada, subungueal (destructiva) y múltiples (Ferguson-Smith por TGFBR1, Grzybowski, Muir-Torre, inhibidores de BRAF).
CEC fusocelular y con diferenciación sarcomatoide
Células fusiformes, p63 positivas- Histología
- Células fusiformes atípicas en fascículos, a veces sin queratinización; buscar conexión con epidermis displásica.
- Claves / IHQ
- Panel mínimo: p63 o p40, CK5/6 o AE1/AE3, SOX10, desmina; el diferencial es fibroxantoma atípico y sarcoma pleomórfico dérmico, melanoma desmoplásico y leiomiosarcoma.
- Clínica
- Piel muy fotodañada o irradiada, trasplantados; subtipo de alto riesgo.
CEC acantolítico (adenoide) y pseudovascular
Falsas luces por acantólisis- Histología
- Acantólisis en el centro de los nidos que remeda glándulas; en la variante pseudovascular, espacios anastomosados que imitan un angiosarcoma.
- Claves / IHQ
- Queratinas y EMA positivos, CD31 y ERG negativos; sin mucina verdadera.
- Clínica
- Cabeza y cuello en ancianos; la acantolítica figura entre los subtipos de alto riesgo en las guías.
CEC desmoplásico y adenoescamoso
Cordones finos en estroma denso / mucina- Histología
- Desmoplásico: cordones finos rodeados de estroma colagenizado que ocupa más del 30% del tumor; adenoescamoso: nidos escamosos con glándulas productoras de mucina.
- Claves / IHQ
- Alto riesgo de recidiva y de invasión perineural; mucina con azul alcián y PAS en el adenoescamoso; descartar metástasis de adenocarcinoma.
- Clínica
- Ambos justifican márgenes amplios o cirugía micrográfica y discusión en comité.
Carcinoma verrugoso
Empuje bulboso, citología blanda- Histología
- Epitelio exo y endofítico muy bien diferenciado con crestas bulbosas que empujan; atipia mínima y escasas mitosis.
- Claves / IHQ
- Biopsias superficiales se informan como verruga o hiperplasia: hace falta una biopsia profunda que incluya el frente.
- Clínica
- Planta (epitelioma cuniculatum), región anogenital (Buschke-Löwenstein) y mucosa oral; destructivo local, raramente metastatiza.
Carcinoma linfoepitelioma-like y carcinosarcoma
Epitelio escondido en linfocitos / bifásico- Histología
- Islotes de células epiteliales grandes en un denso infiltrado linfoide; o mezcla de carcinoma y componente mesenquimal heterólogo.
- Claves / IHQ
- Queratinas resaltan el epitelio; EBER por hibridación in situ suele ser negativa en piel, a diferencia de la metástasis nasofaríngea.
- Clínica
- Raros; exigir descartar metástasis antes de aceptar origen cutáneo primario.
Carcinoma basocelular y síndromes
CBC de bajo riesgo: nodular, superficial, pigmentado, fibroepitelial
Empalizada periférica y retracción estromal- Histología
- Islotes basaloides con empalizada periférica, hendiduras de retracción, estroma mucinoso y apoptosis; el superficial cuelga multifocalmente de la epidermis; el fibroepitelial (Pinkus) forma cordones anastomosados.
- Claves / IHQ
- Ber-EP4 y bcl-2 difusos; EMA negativo. Frente a tricoepitelioma: ausencia de células de Merkel CK20 y de estroma CD34 positivo, PHLDA1 negativo.
- Clínica
- Pápula perlada con telangiectasias arboriformes o placa eritematosa (superficial); dermatoscopia y MCR orientan subtipo antes de la biopsia.
CBC de alto riesgo: infiltrante, esclerodermiforme, micronodular
Cordones finos, islotes diminutos dispersos- Histología
- Cordones de pocas células en estroma fibroso (esclerodermiforme o infiltrante) o múltiples nidos pequeños dispersos (micronodular), con extensión subclínica.
- Claves / IHQ
- Ber-EP4 ayuda a ver cordones aislados y a distinguir de tricoepitelioma desmoplásico y carcinoma anexial microquístico.
- Clínica
- Bordes mal definidos, cicatriz blanquecina; indicación preferente de cirugía micrográfica, sobre todo en la zona H.
CBC basoescamoso (metatípico) y con diferenciación sarcomatoide
Basaloide que madura a escamoso- Histología
- Áreas basaloides típicas que transicionan a nidos escamosos atípicos, a menudo con estroma infiltrativo.
- Claves / IHQ
- Tinción de Ber-EP4 en mosaico; diferenciar de CEC basaloide y de colisión. Mayor riesgo de recidiva y de metástasis que otros CBC.
- Clínica
- Se maneja con criterio de alto riesgo; valorar extensión regional si es grande o perineural.
Síndrome del nevus basocelular (Gorlin) y otros síndromes
CBC múltiples en jóvenes- Histología
- Los CBC son iguales a los esporádicos; los hoyuelos palmoplantares muestran pérdida de capa córnea con brotes basaloides; queratoquistes odontogénicos.
- Claves / IHQ
- Mutación germinal de PTCH1 (raramente SUFU, con mayor riesgo de meduloblastoma). Otros: Bazex-Dupré-Christol, Rombo, Brooke-Spiegler (CYLD), xerodermia pigmentosa.
- Clínica
- Evitar radioterapia; vigilancia cutánea estrecha; los inhibidores de Hedgehog son opción en enfermedad múltiple.
Miscelánea queratósica
Cuerno cutáneo
Columna de queratina: mirar la base- Histología
- Masa compacta de queratina; el diagnóstico está en la base: verruga, queratosis seborreica, queratosis actínica, CEC o queratoacantoma.
- Claves / IHQ
- Si la base no está incluida, el informe no es concluyente.
- Clínica
- Biopsia o extirpación que incluya la base, sobre todo si hay induración o dolor.
Estucoqueratosis, clavo y callo
Hiperqueratosis sin atipia- Histología
- Estucoqueratosis: ortoqueratosis y papilomatosis en «torres de iglesia»; clavo: tapón paraqueratósico en copa; callo: ortoqueratosis compacta.
- Claves / IHQ
- En el clavo plantar, descartar verruga y poroma ecrino.
- Clínica
- Pápulas blanquecinas en piernas de ancianos; lesiones mecánicas sobre prominencias óseas.
Onicomatricoma
Tumor fibroepitelial de la matriz ungueal- Histología
- Proyecciones digitiformes de estroma recubiertas por epitelio matricial que forman cavidades en la lámina.
- Claves / IHQ
- Estroma CD34 positivo; diferenciar de fibroqueratoma y del CEC subungueal.
- Clínica
- Uña engrosada, amarillenta, con hemorragias en astilla y perforaciones en el borde libre.
Contrastes que resuelven la duda
Las fronteras en que más se equivoca una biopsia de tumor epidérmico.
Queratosis seborreica irritada frente a carcinoma epidermoide bien diferenciado
- Arquitectura
- QS: base plana, a la misma altura que la epidermis vecina, pseudoquistes. CEC: frente irregular que desciende y engloba dermis.
- Remolinos
- QS: remolinos escamosos de células maduras, sin atipia. CEC: perlas córneas con queratinización anómala y atipia.
- Mitosis
- QS: escasas, basales. CEC: suprabasales y atípicas.
- Contexto
- QS: sin daño solar necesario. CEC: elastosis y queratosis actínica adyacente.
Queratoacantoma frente a carcinoma epidermoide convencional
- Silueta
- QA: simétrico, en copa, con labios que abrazan el cráter. CEC: asimétrico, sin cráter organizado.
- Citología
- QA: citoplasma vítreo abundante, atipia periférica leve. CEC: atipia más difusa, menos queratinización ordenada.
- Frente
- QA: empuja y está bien delimitado. CEC: infiltra en cordones, perineural.
- Conducta
- Igual en ambos: extirpación completa; en biopsia parcial, informar como CEC bien diferenciado tipo QA.
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa frente a carcinoma epidermoide
- Atipia
- HPE: ausente o reactiva. CEC: atipia nuclear verdadera, mitosis anómalas.
- Estructuras
- HPE: participan infundíbulos y acrosiringios. CEC: proliferación independiente.
- Causa subyacente
- HPE: tumor de células granulares, hongos, micobacterias, halogenoderma. CEC: elastosis y displasia de superficie.
- Qué pedir
- PAS, Grocott, Ziehl-Neelsen y S100 si hay sospecha; nueva biopsia profunda si persiste duda.
Carcinoma basocelular frente a tricoepitelioma (desmoplásico) y CEC basaloide
- Estroma
- CBC: mucinoso, con hendiduras de retracción entre tumor y estroma. Tricoepitelioma: hendidura dentro del estroma, papilas mesenquimales.
- IHQ
- CBC: Ber-EP4 y bcl-2 difusos, CK20 sin células de Merkel, PHLDA1 negativo. Tricoepitelioma: CK20 con Merkel, CD34 estromal, PHLDA1 positivo.
- CEC basaloide
- Ber-EP4 negativo, EMA positivo, atipia y queratinización abrupta.
- Consecuencia
- Un esclerodermiforme diagnosticado como tricoepitelioma desmoplásico en una biopsia superficial deja tumor residual con extensión subclínica.
Bowen pagetoide frente a Paget extramamaria y melanoma in situ
- Células
- Bowen: queratinocitos atípicos, puentes intercelulares, disqueratosis. Paget: células con citoplasma pálido, a veces mucina. Melanoma: melanocitos atípicos en nidos y pagetoides.
- IHQ
- Bowen: p63 y CK5/6 positivos, CK7 negativo. Paget: CK7, CAM5.2, GATA3 positivos. Melanoma: SOX10, Melan-A, PRAME.
- Implicación
- Paget obliga a descartar neoplasia subyacente; melanoma cambia todo el manejo.
Qué haría en consulta
Situaciones reales de consulta y quirófano en las que el informe cambia la conducta.
Siuna biopsia por afeitado informa «carcinoma epidermoide bien diferenciado, no se valora la profundidad»
No es un informe estadificable. Haría extirpación completa con margen clínico estándar para bajo riesgo si el tumor es pequeño, en piel fotodañada y no en zona H, y pediría que la pieza definitiva recoja diámetro, profundidad en milímetros, nivel anatómico, grado, invasión perineural con calibre y márgenes. Si hay rasgos de alto riesgo, valoraría cirugía micrográfica.
Siel informe describe una queratosis actínica con atipia solo basal (AK I) en un paciente con campo fotodañado
No lo interpretaría como lesión de bajo riesgo que se pueda dejar sin tratar. La vía diferenciada desde la capa basal es la principal fuente de carcinoma invasor. Trataría la lesión y el campo con alguna de las opciones de las guías, y biopsiaría cualquier lesión indurada, dolorosa, de crecimiento rápido o resistente al tratamiento.
Siun nódulo de crecimiento rápido en la cara se informa como «lesión queratoacantomatosa, biopsia parcial»
Lo trataría como carcinoma epidermoide bien diferenciado: extirpación completa con margen y estudio de toda la arquitectura. No esperaría a la involución espontánea, sobre todo en cara, labio, inmunodeprimidos o tumores mayores de 2 cm. Si hay varios queratoacantomas, revisaría fármacos (inhibidores de BRAF) y buscaría Muir-Torre.
Siun CEC de la sien de 2,5 cm presenta invasión perineural de un nervio de 0,2 mm
Es al menos T3 en la AJCC 8 (cabeza y cuello) y BWH T2b. Pediría cirugía con control completo de márgenes, resonancia si hay síntomas neurológicos, ecografía ganglionar regional y discusión en comité para radioterapia adyuvante. Si no es resecable o es metastásico, el comité valorará anti-PD-1 (cemiplimab).
Siun CBC nodular de la nariz tiene en la pieza focos de patrón micronodular en el margen profundo
Se informa como CBC de alto riesgo, porque manda el patrón más agresivo. Con margen afecto en zona H, la indicación es reescisión con control micrográfico (Mohs) antes que vigilancia. La radioterapia queda para quien no es candidato quirúrgico.
Siun paciente de 25 años tiene tres CBC y hoyuelos palmares
Sospecharía síndrome de Gorlin: ortopantomografía, exploración familiar, consejo genético y estudio de PTCH1 y SUFU. Evitaría la radioterapia, priorizaría técnicas preservadoras de tejido y vigilancia frecuente, y si la carga tumoral es alta valoraría inhibidores de Hedgehog en comité.
Perlas de examen y de consulta
◆Informa el patrón más agresivo del CBC, aunque ocupe un 10%
Los CBC mixtos son la norma. Un nodular con foco infiltrante se comporta como infiltrante en márgenes y recidiva, y es ese componente el que justifica la cirugía micrográfica. Pedirlo explícitamente en el volante evita informes que solo mencionan el subtipo dominante.
◆Sin la base no hay diagnóstico de cuerno cutáneo
Un tercio o más de los cuernos asientan sobre queratosis actínica o carcinoma epidermoide. Un afeitado alto que solo recoge queratina no permite excluir carcinoma, y el clínico debe saberlo antes de dar el alta.
◆Carcinoma verrugoso: la biopsia superficial miente
En planta o región anogenital, una lesión verrugosa que destruye y no responde se informa como verruga si no se incluye el frente profundo. La biopsia debe ser en cuña profunda y, si persiste la duda, extirpación.
◆El labio y la oreja suben el riesgo del CEC
Los CEC de labio y pabellón auricular, los que nacen en cicatrices o úlceras crónicas y los de inmunodeprimidos tienen más riesgo de metástasis ganglionar que los de la mejilla con igual tamaño. La localización entra en la estratificación aunque el T no la recoja.
◆Queratosis seborreicas eruptivas: mira al paciente
La aparición brusca de muchas queratosis seborreicas, sobre todo con acantosis nigricans o prurito, puede indicar neoplasia interna (signo de Leser-Trélat). La histología es banal; el diagnóstico está en la historia clínica.
◆Perineural fino no es perineural de alto riesgo
La AJCC 8 y la clasificación de Brigham solo puntúan la invasión de nervios de 0,1 mm o más, o por debajo de la dermis. Que el informe dé el calibre evita sobretratar invasiones de filetes nerviosos mínimos.
◆Ber-EP4 no es la respuesta universal
Separa bien CBC de CEC basaloide, pero tiñe también tricoepiteliomas, algunos tumores anexiales y el carcinoma de Merkel. Debe usarse en un panel con CK20, PHLDA1 y CD34 según la pregunta concreta.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónLa OMS 5.ª ed. (2023) ordena los tumores queratinocíticos por riesgo y subtipo
El libro presenta los tumores como una lista de entidades. La clasificación OMS de tumores cutáneos, 5.ª ed. (2023), los agrupa en benignos, precursores (queratosis actínica y sus variantes, CEC in situ) y malignos, y estratifica explícitamente los subtipos histológicos por riesgo: en el CBC, bajo riesgo (nodular, superficial, pigmentado, infundibuloquístico, fibroepitelial) frente a alto riesgo (infiltrante, esclerodermiforme, micronodular, basoescamoso, con diferenciación sarcomatoide); en el CEC, variantes como acantolítica, fusocelular, desmoplásica, adenoescamosa y con diferenciación sarcomatoide se tratan como de mayor riesgo. El queratoacantoma queda integrado en el espectro del CEC bien diferenciado. Las guías europeas de 2023 adoptan ese esquema para la conducta.
Fuentes: Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2023. PMID: 37717283. Peris K, et al. Eur J Cancer. 2023. PMID: 37604067.EstadificaciónAJCC 8 y Brigham: el informe del CEC debe dar los datos de la estadificación
En 2012 el libro solo señalaba que el riesgo metastásico depende de tamaño, localización y variante. La AJCC 8 (2017) estadifica el CEC de cabeza y cuello: T1 hasta 2 cm, T2 de 2 a 4 cm, T3 si supera 4 cm o tiene erosión ósea menor, invasión perineural (nervio de 0,1 mm o más, o por debajo de la dermis) o invasión profunda (más de 6 mm o más allá de la grasa subcutánea), y T4 con invasión ósea grosera o de base de cráneo. La clasificación del Brigham and Women’s Hospital suma cuatro factores (2 cm o más, pobremente diferenciado, perineural de 0,1 mm o más, más allá de la grasa) y discrimina mejor a los pacientes con riesgo de recidiva, metástasis y muerte. La práctica es informar ambos.
Fuentes: Ruiz ES, et al. JAMA Dermatol. 2019. PMID: 30969315. Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2023. PMID: 37717283.HistopatologíaLa queratosis actínica de bajo grado también progresa a carcinoma invasor
El capítulo describe la queratosis actínica como displasia que evoluciona por pasos hacia Bowen y carcinoma. Hoy sabemos que la mayoría de los carcinomas epidermoides invasores se asientan sobre queratosis actínicas con atipia solo basal (AK I), mediante una vía «diferenciada» parecida a la de la vulva y la mucosa oral, a menudo siguiendo los folículos. Por eso la gradación AK I-III describe, pero no decide si tratar. Las guías estadounidenses de 2021 recomiendan tratar las queratosis actínicas y el campo de cancerización con fotoprotección, 5-fluorouracilo, imiquimod, crioterapia, terapia fotodinámica o diclofenaco, y en 2022 añadieron tirbanibulina.
Fuentes: Fernández-Figueras MT, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015. PMID: 25428612. Eisen DB, et al. J Am Acad Dermatol. 2021. PMID: 34111497.TerapéuticaLa inmunoterapia anti-PD-1 cambió el pronóstico del CEC avanzado
En 2012 el CEC no resecable o metastásico tenía pocas opciones. El cemiplimab mostró respuestas cercanas al 50% en CEC localmente avanzado o metastásico y es el primer tratamiento sistémico aprobado. En la neoadyuvancia de estadios II-IV resecables logró respuestas patológicas completas en la mitad de los pacientes. Esto añade una tarea al dermatopatólogo: valorar en la pieza la respuesta patológica (necrosis, fibrosis, reacción inflamatoria y tumor viable residual). Las guías europeas de 2023 reservan los anti-PD-1 a pacientes no candidatos a cirugía o radioterapia curativas, siempre tras decisión en comité.
Fuentes: Migden MR, et al. N Engl J Med. 2018. PMID: 29863979. Gross ND, et al. N Engl J Med. 2022. PMID: 36094839. Stratigos AJ, et al. Eur J Cancer. 2023. PMID: 37708630.MolecularHedgehog en el CBC, y mutaciones activadoras en los tumores benignos
El libro ya citaba PTCH y SMO. Hoy esa vía es diana terapéutica: vismodegib y sonidegib están indicados en CBC localmente avanzado o metastásico, y el cemiplimab es la segunda línea tras progresión o intolerancia. Las guías clasifican el CBC en «fácil de tratar» y «difícil de tratar» y exigen comité multidisciplinar para estos últimos. En los benignos, la queratosis seborreica y el nevus epidérmico comparten mutaciones de FGFR3, PIK3CA y RAS, que pueden coexistir en lesiones vecinas del mismo paciente, lo que confirma su naturaleza clonal benigna.
Fuentes: Peris K, et al. Eur J Cancer. 2023. PMID: 37604067. Kim JYS, et al. J Am Acad Dermatol. 2018. PMID: 29331385. Hafner C, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010. PMID: 21078999.NomenclaturaEl queratoacantoma deja de ser una entidad aparte en la práctica
El capítulo dedica un apartado propio al queratoacantoma y sus variantes con un enfoque casi benigno. La revisión actual sitúa al queratoacantoma en la frontera entre benignidad y malignidad, con mecanismos ligados a la vía Wnt, formas familiares múltiples por TGFBR1 (Ferguson-Smith) y aparición tras inhibidores de BRAF o procedimientos estéticos. Como ningún criterio histológico ni IHQ lo separa con seguridad de un CEC bien diferenciado, la conducta recomendada es la extirpación completa, y los patólogos lo informan cada vez más como «CEC, tipo queratoacantoma».
Fuente: Kwiek B, Schwartz RA. J Am Acad Dermatol. 2016. PMID: 26853179.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Patterson JW. Capítulo 31, «Tumors of the Epidermis». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma. Part 1: Diagnostics and prevention-Update 2023. Eur J Cancer. 2023;193:113251. PMID: 37717283.
- Stratigos AJ, Garbe C, Dessinioti C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma: Part 2. Treatment-Update 2023. Eur J Cancer. 2023;193:113252. PMID: 37708630.
- Peris K, Fargnoli MC, Kaufmann R, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma-update 2023. Eur J Cancer. 2023;192:113254. PMID: 37604067.
- Work Group; Invited Reviewers; Kim JYS, et al. Guidelines of care for the management of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 2018;78(3):540-559. PMID: 29331385.
- Ruiz ES, Karia PS, Besaw R, Schmults CD. Performance of the American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 8th Edition vs the Brigham and Women’s Hospital Tumor Classification System for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. JAMA Dermatol. 2019;155(7):819-825. PMID: 30969315.
- Fernández-Figueras MT, Carrato C, Sáenz X, et al. Actinic keratosis with atypical basal cells (AK I) is the most common lesion associated with invasive squamous cell carcinoma of the skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(5):991-997. PMID: 25428612.
- Eisen DB, Asgari MM, Bennett DD, et al. Guidelines of care for the management of actinic keratosis: Executive summary. J Am Acad Dermatol. 2021;85(4):945-955. PMID: 34111497.
- Kwiek B, Schwartz RA. Keratoacanthoma (KA): An update and review. J Am Acad Dermatol. 2016;74(6):1220-1233. PMID: 26853179.
- Migden MR, Rischin D, Schmults CD, et al. PD-1 Blockade with Cemiplimab in Advanced Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018;379(4):341-351. PMID: 29863979.
- Gross ND, Miller DM, Khushalani NI, et al. Neoadjuvant Cemiplimab for Stage II to IV Cutaneous Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2022;387(17):1557-1568. PMID: 36094839.
- Hafner C, Toll A, Fernández-Casado A, et al. Multiple oncogenic mutations and clonal relationship in spatially distinct benign human epidermal tumors. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107(48):20780-20785. PMID: 21078999.