Lectura clínica de DermRX · Capítulo 70
Lesiones negras: decidir cuándo obtener histología
El negro puede proceder de melanina, sangre o pigmento externo. La primera decisión es descartar una lesión tumoral sospechosa antes de eliminarla o vigilarla.
En un minuto
- Una lesión que cambia merece atención aunque sea pequeña, regular o exista desde hace años.
- El melanoma puede ser plano o nodular; la ausencia de un ABCDE completo no lo excluye.
- Una queratosis seborreica muy pigmentada puede parecer un melanoma, y algunas lesiones malignas imitan queratosis.
- Una mancha acral requiere valorar su patrón propio y no aplicar únicamente reglas del tronco.
Cómo orientar el razonamiento
Averiguar qué ha cambiado
Se pregunta por crecimiento, variación de color, relieve, ulceración y sangrado espontáneo, además de fotografías previas y antecedentes de melanoma. El relato de que apareció recientemente en una persona adulta modifica la valoración. La exploración del resto de la piel permite comparar con el patrón habitual de nevos del paciente. Una lesión diferente a las demás puede ser relevante aunque no alcance un tamaño determinado.
Examinar estructura y profundidad
La dermatoscopia realizada por personal entrenado ayuda a separar lesiones melanocíticas, queratósicas y vasculares. Una superficie adherida, fisuras o quistes córneos apoyan queratosis seborreica, pero un hallazgo aislado no debe imponerse al conjunto clínico. Un nódulo negro de crecimiento rápido exige especial cautela. La palpación, los vasos y las áreas blancas o azuladas también influyen; el color visible por sí solo no permite clasificar la lesión.
Reconocer sangre y pigmento exógeno
El talón negro puede surgir por microhemorragias superficiales tras deporte o fricción. Un profesional puede comprobar si el pigmento está en el estrato córneo mediante una técnica adecuada. No debe indicarse al paciente que raspe una lesión dudosa. Las marcas de radioterapia o el grafito traumático suelen tener una historia congruente; si esta falta, la hipótesis de tatuaje no basta para cerrar el diagnóstico.
Elegir biopsia o seguimiento
Cuando la sospecha de melanoma es relevante, la prioridad es una muestra que permita diagnóstico y valoración de profundidad, elegida según localización y tamaño. Los tratamientos destructivos previos pueden dificultar esa evaluación. El seguimiento fotográfico se reserva a lesiones seleccionadas sin indicación inmediata de biopsia, con un plan de revisión y criterios de retorno. Observar no significa dejar al paciente pendiente de detectar cambios sin apoyo.
Con qué se confunde
| Posibilidad | Pista que orienta | Qué comprobar |
|---|---|---|
| Melanoma | Cambio progresivo, asimetría o nódulo nuevo. | Derivación prioritaria y biopsia apropiada. |
| Nevo melanocítico | Patrón estable concordante con otros nevos. | Valorar contexto clínico y dermatoscopia. |
| Queratosis seborreica pigmentada | Superficie queratósica y estructuras córneas. | Confirmar concordancia antes de tratar. |
| Carcinoma basocelular pigmentado | Brillo perlado, vasos y estructuras azul grisáceas. | Confirmación histológica y tratamiento según riesgo. |
| Hemorragia superficial acral | Antecedente de fricción y pigmento intracórneo. | Confirmación profesional y comprobación de resolución. |
| Tatuaje exógeno | Marca estable coincidente con radioterapia o traumatismo. | Verificar antecedente y revisar si hay discordancia. |
Cuál es el siguiente paso
- Registrar inicio, cambios, síntomas, fotografías y antecedentes personales o familiares de melanoma.
- Examinar toda la lesión, palparla y compararla con el resto de la piel.
- Realizar dermatoscopia y valorar por separado las localizaciones acrales y ungueales.
- Obtener histología si hay sospecha; evitar cauterización, láser o crioterapia de lesiones sin diagnóstico.
- Si se decide vigilancia, documentar imagen basal, fecha de control y señales para consultar antes.
Cuándo cambia la prioridad
- Nódulo firme nuevo que crece con rapidez.
- Sangrado espontáneo, ulceración o cambio persistente de una mancha.
- Pigmentación acral irregular o lesión distinta de todos los nevos vecinos.
Errores que conviene evitar
- Descartar melanoma porque mide menos de seis milímetros.
- Asumir benignidad por un único criterio de queratosis seborreica.
- Usar tratamiento destructivo antes de resolver una duda diagnóstica.
Fuentes y alcance
- Hsiao JL, Shi VY, Worswick SD. Decision-Making in Dermatology. 1.ª ed. Elsevier; 2026.
Capítulo 70: Lesiones negras. Fuente de partida para esta síntesis editorial.
- American Academy of Dermatology: ABCDEs of melanoma
Contraste de cambios sospechosos y posibilidad de melanoma pequeño.
El alcance de cada fuente se indica junto a ella. El contraste documental no equivale a revisión clínica integral. Consulta la metodología de DermRX.