Anatomía de la piel aplicada: qué estructura falla en cada enfermedad y cómo orienta biopsia, genética y tratamiento
Sobre el capítulo 3, «Anatomy and Organization of Human Skin» (J.A. McGrath y J. Uitto) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
El capítulo de McGrath y Uitto describe la piel como un sistema de capas unidas por proteínas concretas: queratinas, desmosomas, hemidesmosomas, fibrillas de anclaje, colágenos y fibras elásticas. Esta lectura lo reorganiza para la consulta: qué nivel se rompe en cada enfermedad ampollosa, qué genodermatosis obligan a buscar afectación extracutánea y qué células residentes explican tumores y alopecias. Se actualiza a 2026 con la clasificación de la epidermólisis ampollosa de 2020, las terapias génicas y tópicas aprobadas, el rituximab en primera línea del pénfigo, el diagnóstico serológico moderno, la clasificación de Ehlers-Danlos de 2017 y los inhibidores de JAK.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.
En 20 segundos
- La piel se entiende por niveles de cohesión: queratinas y desmosomas mantienen unida la epidermis, hemidesmosomas y fibrillas de anclaje la fijan a la dermis, y colágeno y elastina dan resistencia y elasticidad. Saber en qué nivel se produce la rotura, en la exploración, la histología y la inmunofluorescencia, acota el diagnóstico de cualquier enfermedad ampollosa antes de pedir estudios moleculares.
- Las mismas proteínas son diana de mutaciones y de autoanticuerpos: desmogleínas en el pénfigo, BP180 y BP230 en el penfigoide, colágeno VII en la epidermólisis ampollosa distrófica y en la adquirida. Este mapa compartido explica la distribución de las lesiones, la elección de la serología y por qué una misma prueba sirve para enfermedades hereditarias y autoinmunes.
- Desde 2010 el mapa molecular ha llegado a la consulta: la clasificación de 2020 sustituye los epónimos de la epidermólisis ampollosa, existen tratamientos génicos y tópicos autorizados, el rituximab es primera línea en el pénfigo, el patrón de serrado distingue penfigoide y epidermólisis ampollosa adquirida, y los inhibidores de JAK han cambiado la alopecia areata grave.
Claves de la lectura
El nivel de la separación es el primer dato diagnóstico en una enfermedad ampollosa
Una ampolla flácida y erosiones fáciles sugieren rotura intraepidérmica (desmosomas o queratinas); una ampolla tensa sobre piel eritematosa apunta a la lámina lúcida; las cicatrices y los quistes de milio indican rotura por debajo de la lámina densa. La biopsia debe tomarse del borde de una ampolla reciente para hematoxilina-eosina y de piel perilesional para inmunofluorescencia directa, en suero fisiológico o medio de Michel, nunca en formol. En el recién nacido, el mapeo antigénico por inmunofluorescencia y el panel genético sustituyen a la microscopía electrónica como primera prueba en la mayoría de los centros.
La distribución de las desmogleínas predice dónde aparecen las lesiones del pénfigo
La desmogleína 1 predomina en las capas superficiales de la epidermis y la 3 en las basales y en las mucosas. Con anticuerpos solo frente a la 3 el pénfigo vulgar es mucoso; si se añaden anticuerpos frente a la 1 aparece afectación cutánea extensa; con anticuerpos solo frente a la 1 el pénfigo foliáceo despega la piel superficialmente y respeta las mucosas. La toxina exfoliativa estafilocócica corta la desmogleína 1, de modo que el impétigo ampolloso y el síndrome de la piel escaldada tampoco afectan a las mucosas. Los títulos de ELISA anti-Dsg1 y anti-Dsg3 acompañan la actividad y ayudan a decidir retiradas.
BP180 y BP230 explican el penfigoide, incluida su fase sin ampollas
El penfigoide ampolloso se dirige contra el colágeno XVII (BP180), sobre todo su dominio NC16A, y contra BP230, una proteína de la placa del hemidesmosoma. Los anticuerpos anti-BP180 se asocian a la actividad clínica y su ELISA sirve para el diagnóstico y el seguimiento. En personas mayores puede manifestarse durante meses solo con prurito, excoriaciones o placas urticariformes: ante un prurito crónico sin causa en un anciano conviene pedir inmunofluorescencia directa y serología. Los inhibidores de la DPP-4 son el desencadenante farmacológico más relevante y su retirada debe valorarse con el endocrinólogo.
El colágeno VII separa la epidermólisis ampollosa distrófica de la adquirida
El colágeno VII forma las fibrillas de anclaje que sujetan la lámina densa a la dermis papilar. Su ausencia por mutaciones bialélicas en COL7A1 produce la forma distrófica recesiva grave, con cicatrices mutilantes, sindactilia, estenosis esofágica y carcinomas epidermoides agresivos desde la juventud; las sustituciones de glicina en heterocigosis causan formas dominantes más leves. La epidermólisis ampollosa adquirida es autoinmune frente al dominio NC1 de la misma proteína, deja cicatrices y milios en zonas de roce y se confirma con depósito dérmico en piel separada con sal y patrón de serrado en u en la inmunofluorescencia directa.
Queratodermia palmoplantar y anomalías del pelo obligan a explorar el corazón
Los desmosomas también unen los cardiomiocitos, por lo que mutaciones en desmoplaquina, placoglobina y otros componentes producen a la vez queratodermia, pelo lanoso o frágil y miocardiopatía arritmogénica. Una revisión sistemática encontró afectación cardiaca en cuatro de cada cinco pacientes con queratodermia y anomalías del tallo piloso, y en muy pocos la piel había motivado un estudio cardiológico. Ante esta combinación el dermatólogo debe pedir electrocardiograma, Holter y ecocardiograma o resonancia cardiaca, derivar a cardiología y ofrecer estudio genético y consejo familiar, aunque el paciente esté asintomático.
La barrera depende de filagrina, envoltura cornificada y lípidos laminares
La filagrina agrega los filamentos de queratina y sus productos de degradación forman el factor hidratante natural; sus mutaciones de pérdida de función causan ictiosis vulgar y aumentan el riesgo de dermatitis atópica. La transglutaminasa 1 entrecruza la envoltura cornificada y su déficit causa ictiosis laminar; el déficit de sulfatasa de esteroides acumula sulfato de colesterol y produce la ictiosis ligada al X. Estas alteraciones explican la respuesta a emolientes y queratolíticos, y también el riesgo de absorción sistémica de ácido salicílico o urea en niños con ictiosis extensa.
La biología del colágeno explica atrofia por corticoides, escorbuto y fibrosis
Los corticoides, sobre todo los fluorados y potentes, reducen la transcripción del colágeno e inhiben su hidroxilación, lo que explica la atrofia y las estrías tras uso prolongado u ocluido. La prolil hidroxilasa necesita ácido ascórbico, hierro y oxígeno: el escorbuto produce hemorragias perifoliculares y mala cicatrización, y la hipoxia de las úlceras crónicas frena la reparación. La lisil oxidasa depende del cobre, de ahí la fragilidad elástica en la enfermedad de Menkes y con dosis altas de penicilamina. El TGF-β impulsa la fibrosis de la esclerodermia y de los queloides, y los retinoides tópicos aumentan la síntesis de colágeno en la piel fotoenvejecida.
Las estructuras de la piel, enfermedad a enfermedad
Cada estructura con las enfermedades hereditarias o adquiridas que la afectan y la decisión práctica que se deriva.
Unión dermoepidérmica: dianas hereditarias y autoinmunes
Queratinas 5 y 14
Capa basal · KRT5, KRT14- Clínica
- Epidermólisis ampollosa simple: ampollas por fricción en manos y pies que curan sin cicatriz; las formas graves del recién nacido se generalizan y mejoran con la edad.
- Diagnóstico
- Rotura dentro de la célula basal en el mapeo antigénico; confirmación con panel genético de fragilidad cutánea, habitualmente de herencia dominante.
- Manejo
- Evitar calor y fricción, calzado y apósitos adecuados, drenaje estéril de ampollas y consejo genético.
Laminina 332
Filamentos de anclaje · LAMA3, LAMB3, LAMC2- Clínica
- Epidermólisis ampollosa juntural grave (antes Herlitz) con granulación periorificial, afectación laríngea y alta mortalidad en la infancia.
- Autoinmunidad
- Los anticuerpos frente a laminina 332 definen un penfigoide de mucosas con asociación a neoplasias sólidas.
- Decisión
- En el penfigoide de mucosas anti-laminina 332, buscar un cáncer subyacente con exploración y pruebas de imagen.
Colágeno XVII (BP180)
Hemidesmosoma · COL17A1- Hereditaria
- Sus mutaciones causan epidermólisis ampollosa juntural intermedia con alopecia, distrofia ungueal y defectos del esmalte dental.
- Autoinmune
- Es el antígeno principal del penfigoide ampolloso, del penfigoide gestacional y de la dermatosis IgA lineal, con epítopos dominantes en NC16A.
- Prueba
- ELISA anti-BP180 NC16A para diagnóstico y seguimiento; la inmunofluorescencia directa muestra IgG y C3 lineales con serrado en n.
Colágeno VII
Fibrillas de anclaje · COL7A1- Hereditaria
- Epidermólisis ampollosa distrófica dominante o recesiva, con cicatrices, milios y uñas distróficas; la recesiva grave añade sindactilia y estenosis esofágica.
- Autoinmune
- Epidermólisis ampollosa adquirida y algunos casos de lupus ampolloso, con depósito en el lado dérmico de la piel separada con sal.
- Vigilancia
- En la forma recesiva, biopsiar toda úlcera que no cure o crezca: el carcinoma epidermoide es la principal causa de muerte.
Uniones intercelulares y barrera
Desmogleínas 1 y 3
Desmosoma · cadherinas- Autoinmune
- Pénfigo vulgar (Dsg3 con o sin Dsg1) y foliáceo (Dsg1); el paraneoplásico añade plaquinas y afecta intensamente a las mucosas.
- Infecciosa
- La toxina exfoliativa de Staphylococcus aureus corta la Dsg1 en el impétigo ampolloso y el síndrome de la piel escaldada.
- Hereditaria
- Las mutaciones heterocigotas en el gen de la Dsg1 causan queratodermia palmoplantar estriada sin afectación cardiaca.
Desmoplaquina y placoglobina
Placa desmosómica · DSP, JUP- Clínica
- Enfermedad de Naxos y síndrome de Carvajal: queratodermia palmoplantar, pelo lanoso desde el nacimiento y miocardiopatía arritmogénica de aparición posterior.
- Riesgo
- La muerte súbita puede ser la primera manifestación cardiaca, incluso en adolescentes deportistas sin síntomas previos.
- Decisión
- Pedir estudio cardiológico completo y estudio genético, y ofrecer cribado a los familiares de primer grado aunque no tengan lesiones cutáneas.
Conexinas
Uniones en hendidura · GJB2, GJB6, GJB3- Clínica
- Producen el síndrome KID, el síndrome de Vohwinkel, la queratodermia con sordera, la displasia de Clouston y la eritroqueratodermia variable.
- Decisión
- Ante queratodermia congénita, preguntar por audición y pedir audiometría; en el síndrome KID vigilar queratitis, infecciones y carcinoma epidermoide.
Filagrina
Gránulos de queratohialina · FLG- Clínica
- Ictiosis vulgar con hiperlinealidad palmar y queratosis pilar; mayor riesgo de dermatitis atópica precoz y persistente.
- Utilidad
- El genotipo no cambia todavía el tratamiento, pero explica la sequedad crónica y apoya el uso diario de emolientes en pacientes ya enfermos.
Envoltura cornificada y lípidos
Transglutaminasas, sulfatasa de esteroides- Clínica
- Ictiosis laminar por TGM1, ictiosis ligada al X por STS, síndrome de la piel descamativa acral por TGM5.
- Decisión
- En la ictiosis ligada al X preguntar por criptorquidia y ofrecer estudio de opacidades corneales; en niños con ictiosis extensa limitar queratolíticos por absorción sistémica.
Dermis y matriz extracelular
Ehlers-Danlos clásico
Colágeno V · COL5A1, COL5A2- Clínica
- Piel hiperextensible y suave, cicatrices atróficas anchas en frente, rodillas y espinillas, hematomas fáciles e hiperlaxitud articular.
- Diagnóstico
- Criterios de la clasificación internacional de 2017 y confirmación genética; la forma hipermóvil sigue sin gen conocido.
- Manejo
- Suturas sin tensión y retirada tardía de puntos, protección de zonas expuestas a traumatismos y consejo genético a la familia.
Ehlers-Danlos vascular
Colágeno III · COL3A1- Clínica
- Piel fina y translúcida con red venosa visible, acrogeria y equimosis extensas; la hiperextensibilidad es escasa.
- Riesgo
- Rotura arterial, intestinal o uterina, con frecuencia antes de los 40 años y a veces como primera manifestación.
- Decisión
- Estudio genético, unidad multidisciplinar, evitar procedimientos invasivos innecesarios y planificar cualquier embarazo como de alto riesgo.
Fibras elásticas
Elastina, fibulinas 4 y 5, fibrilina 1- Clínica
- Cutis laxa hereditaria o adquirida tras inflamación; síndrome de Marfan con estrías y laxitud cutánea.
- Decisión
- En la cutis laxa congénita buscar enfisema, divertículos y aneurismas; en sospecha de Marfan, ecocardiograma y valoración oftalmológica.
Proteinosis lipoidea
Proteína de matriz extracelular 1 · ECM1- Clínica
- Ronquera desde la primera infancia, pápulas moniliformes en el borde palpebral, infiltración de lengua y cicatrices acneiformes en la cara.
- Diagnóstico
- Depósito hialino PAS positivo alrededor de vasos y anejos; las calcificaciones temporales mediales en neuroimagen apoyan el diagnóstico.
- Seguimiento
- Valoración neurológica por riesgo de epilepsia y otorrinolaringológica por la afectación laríngea, que puede comprometer la vía aérea.
Células residentes y anejos
Folículo piloso y prominencia
Células madre del bulge- Clínica
- La inflamación que destruye la prominencia produce alopecia cicatricial; si respeta las células madre, la alopecia es potencialmente reversible.
- Decisión
- Biopsia de la periferia activa en sospecha de alopecia cicatricial; en la alopecia areata grave valorar inhibidores de JAK con cribado previo.
Mastocitos
Receptor KIT- Clínica
- Mastocitoma y mastocitosis cutánea con signo de Darier; en adultos, las lesiones maculopapulares suelen acompañar a una mastocitosis sistémica.
- Diagnóstico
- Triptasa sérica basal y, en adultos, mutación KIT D816V en sangre periférica; derivar a hematología si la triptasa está elevada.
Células de Merkel
Mecanorreceptores epidérmicos- Clínica
- El carcinoma de Merkel es un nódulo rojo violáceo de crecimiento rápido en zonas fotoexpuestas de mayores e inmunodeprimidos.
- Diagnóstico
- Citoqueratina 20 con patrón perinuclear en punto y TTF-1 negativo; la mayoría contiene poliomavirus de células de Merkel integrado.
- Manejo
- Biopsia selectiva del ganglio centinela y tratamiento en comité; anti-PD-1 o anti-PD-L1 en enfermedad avanzada.
Melanocitos
Cresta neural · MC1R, KIT, MITF- Clínica
- Piebaldismo y síndrome de Waardenburg por fallo de migración; albinismo y síndromes de Hermansky-Pudlak y Chédiak-Higashi por defecto de síntesis o transporte.
- Decisión
- En el albinismo oculocutáneo y en variantes de MC1R, fotoprotección estricta y revisiones de cáncer cutáneo; en Hermansky-Pudlak, estudio de hemostasia y pulmonar.
Células de Langerhans
CD1a, langerina, gránulos de Birbeck- Clínica
- La histiocitosis de células de Langerhans del lactante simula dermatitis seborreica con pápulas purpúricas y erosiones en pliegues.
- Diagnóstico
- Biopsia con CD1a y langerina; estudiar BRAF V600E y extensión sistémica antes de decidir tratamiento.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Penfigoide ampolloso frente a epidermólisis ampollosa adquirida
- Diana
- BP180 y BP230 en el hemidesmosoma frente a colágeno VII en las fibrillas de anclaje.
- Clínica
- Ampollas tensas con prurito y placas urticariformes, sin cicatriz, frente a fragilidad en zonas de roce con cicatrices y milios.
- Piel separada con sal
- Depósito en el techo epidérmico frente a depósito en el suelo dérmico.
- Serrado en inmunofluorescencia directa
- Patrón en n frente a patrón en u.
- Pronóstico
- Respuesta habitual a clobetasol tópico frente a curso crónico y tratamiento más difícil.
Pénfigo vulgar frente a pénfigo foliáceo
- Anticuerpos
- Anti-Dsg3, con o sin anti-Dsg1, frente a solo anti-Dsg1.
- Mucosas
- Erosiones orales casi constantes frente a mucosas respetadas.
- Histología
- Acantólisis suprabasal frente a acantólisis subcórnea o granulosa.
- Lesión típica
- Erosiones extensas tras ampolla flácida frente a costras y escamas en áreas seborreicas.
- Tratamiento
- Rituximab con prednisona en pauta corta en formas moderadas y graves en ambos, aunque solo autorizado en el vulgar; el foliáceo leve puede controlarse con corticoides tópicos potentes.
Epidermólisis ampollosa simple frente a distrófica recesiva
- Nivel
- Rotura en la célula basal frente a rotura bajo la lámina densa.
- Cicatrices
- Curación sin cicatriz frente a cicatrices, milios y pseudosindactilia.
- Extracutáneo
- Afectación mucosa escasa frente a estenosis esofágica, anemia, desnutrición y alteraciones oculares.
- Riesgo tumoral
- Bajo frente a carcinoma epidermoide agresivo desde la segunda o tercera década.
- Tratamiento específico
- Medidas físicas frente a opciones génicas y tópicas autorizadas para las heridas.
Ehlers-Danlos clásico frente a vascular
- Gen
- COL5A1 o COL5A2 frente a COL3A1.
- Piel
- Hiperextensible y aterciopelada frente a fina, translúcida y poco extensible.
- Cicatrices
- Atróficas y anchas frente a hematomas extensos y necrosis cutánea tras traumatismos menores.
- Riesgo vital
- Bajo frente a rotura arterial o visceral.
- Conducta
- Cuidado de heridas y consejo genético frente a seguimiento vascular en unidad especializada.
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun recién nacido presenta ampollas y erosiones en zonas de roce desde las primeras horas de vida, sin antecedentes familiares.
Coordinaría con neonatología el manejo inmediato: manipulación sin fricción, retirada de adhesivos, apósitos de silicona no adherentes y drenaje de ampollas con aguja estéril conservando el techo. Tomaría una biopsia de una ampolla inducida por fricción suave para mapeo antigénico por inmunofluorescencia y pediría un panel genético de fragilidad cutánea. Contactaría desde el primer día con una unidad de referencia en epidermólisis ampollosa y con la asociación de pacientes. Con el diagnóstico molecular ofrecería consejo genético, opciones de diagnóstico prenatal y seguimiento nutricional y del dolor.
Siuna mujer de 55 años consulta por erosiones orales dolorosas desde hace tres meses y algunas ampollas flácidas en el tronco.
Biopsiaría el borde de una lesión reciente para histología y la piel perilesional para inmunofluorescencia directa, y pediría ELISA anti-Dsg1 y anti-Dsg3. Con el diagnóstico de pénfigo vulgar moderado, siguiendo la guía de la EADV, indicaría rituximab 1 g intravenoso los días 0 y 14 con prednisona 0,5-1 mg/kg/día en descenso durante tres a seis meses. Antes haría serologías de VHB, VHC y VIH, cribado de tuberculosis según riesgo, actualización de vacunas y protección ósea y gástrica. Valoraría 500 mg de mantenimiento a los 12 meses según los títulos de anti-Dsg.
Siun varón de 82 años con diabetes tipo 2 tratada con sitagliptina presenta prurito intenso, placas urticariformes y ampollas tensas en tronco y raíz de miembros.
Haría biopsia con inmunofluorescencia directa y ELISA anti-BP180 y anti-BP230. Con penfigoide extenso pautaría propionato de clobetasol al 0,05 % en crema sobre todo el cuerpo salvo la cara, con una dosis diaria inicial ajustada a peso y extensión, y descenso progresivo durante varios meses tras el control. Comentaría con su médico la sustitución de la sitagliptina por otro antidiabético. Si la aplicación tópica no fuera viable, doxiciclina 200 mg/día; en casos refractarios valoraría metotrexato o dupilumab, aprobado por la FDA en 2025 para el penfigoide pero fuera de ficha técnica en la UE, donde la solicitud se retiró en 2026.
Siun adolescente presenta queratodermia palmoplantar estriada y pelo lanoso desde la infancia, sin síntomas cardiacos.
No lo trataría como una queratodermia aislada. Pediría electrocardiograma, Holter de 24 horas y ecocardiograma, y lo derivaría a una unidad de cardiopatías familiares para valorar resonancia cardiaca. Solicitaría estudio genético dirigido a desmoplaquina, placoglobina y otros genes desmosómicos, y recomendaría suspender el deporte de competición hasta que cardiología lo autorice. Para la piel usaría urea al 10-20 % y ácido salicílico en las zonas engrosadas. Una vez identificada la variante, ofrecería estudio a los familiares de primer grado.
Siuna mujer de 30 años presenta piel fina y translúcida, equimosis con traumatismos mínimos y un hermano fallecido por disección arterial.
Sospecharía un Ehlers-Danlos vascular y solicitaría estudio de COL3A1 con consentimiento y consejo genético. La derivaría a una unidad multidisciplinar con cirugía vascular y medicina interna para seguimiento por imagen no invasiva y valoración de tratamiento con betabloqueantes. Le explicaría que debe evitar procedimientos invasivos innecesarios y llevar un informe de alerta para urgencias. Si deseara embarazo, la consulta preconcepcional sería obligatoria por el riesgo de rotura uterina y arterial. En cualquier cirugía cutánea usaría suturas sin tensión y hemostasia cuidadosa.
Siun hombre de 40 años tiene alopecia areata que afecta al 60 % del cuero cabelludo desde hace un año, sin respuesta a corticoides intralesionales.
Le propondría baricitinib 4 mg/día, autorizado y financiado en España en adultos con alopecia areata grave, o ritlecitinib 50 mg/día como alternativa desde los 12 años; upadacitinib está autorizado en la UE para esta indicación desde julio de 2026. Antes pediría hemograma, bioquímica con perfil lipídico y CK, serologías de hepatitis B y C y cribado de tuberculosis, y revisaría factores de riesgo cardiovascular y trombótico según las medidas de la EMA para los inhibidores de JAK. Le explicaría que la respuesta se evalúa hacia los nueve meses y que la recaída es frecuente al suspender. Registraría el SALT basal y fotografías.
Perlas de examen y de consulta
◆La muestra para inmunofluorescencia directa nunca va en formol
Se toma de piel perilesional, a menos de un centímetro de una ampolla reciente, o de mucosa sana adyacente en las formas orales, y se envía en suero fisiológico si llega al laboratorio en el día o en medio de Michel si tarda más. La muestra de la propia ampolla sirve para la histología, no para la inmunofluorescencia.
◆Prurito sin ampollas en un anciano puede ser penfigoide
La fase prodrómica del penfigoide puede durar meses con prurito, eccema o lesiones urticariformes. Si el prurito crónico no se explica por xerosis, fármacos o enfermedad sistémica, una inmunofluorescencia directa y la ELISA anti-BP180 evitan años de antihistamínicos inútiles y permiten tratar antes de que aparezcan las ampollas.
◆Queratodermia con sordera: pensar en conexinas
La conexina 26 se expresa en la epidermis palmoplantar y en el oído interno. Una queratodermia difusa o en panal con hipoacusia sugiere mutaciones en GJB2; si se añaden queratitis y placas eritematoqueratósicas faciales, síndrome KID, con riesgo de infecciones cutáneas y de carcinoma epidermoide que justifica revisiones.
◆Signo de Darier: frotar una vez para diagnosticar
El roce de una lesión de mastocitosis produce un habón en minutos por degranulación mastocitaria. Basta una prueba suave: en lactantes con mastocitomas grandes el frotamiento enérgico, el calor y algunos fármacos pueden causar enrojecimiento generalizado, hipotensión o ampollas, y conviene dar a la familia una lista de desencadenantes.
◆El escorbuto sigue existiendo
Hemorragias perifoliculares, pelos en sacacorchos, gingivitis y mala cicatrización en personas con dietas restrictivas, alcoholismo, trastornos de la conducta alimentaria o aislamiento social deben hacer pensar en déficit de vitamina C. La explicación es bioquímica: sin ácido ascórbico la prolil hidroxilasa no estabiliza la triple hélice del colágeno.
◆Una úlcera que no cura en la epidermólisis ampollosa distrófica es un carcinoma hasta demostrar lo contrario
En la forma recesiva el carcinoma epidermoide aparece en zonas de herida crónica, a menudo en la tercera década, y es más agresivo que en la población general. Cualquier úlcera con bordes elevados, dolor nuevo o crecimiento exofítico requiere biopsias múltiples y valoración en comité de tumores.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónEpidermólisis ampollosa: de los epónimos a la clasificación de 2020
El libro hablaba de formas Herlitz y no Herlitz y de la epidermólisis ampollosa generalizada atrófica benigna. La reclasificación de consenso de 2020 mantiene cuatro tipos principales por nivel de rotura (simple, juntural, distrófica y de Kindler), sustituye los epónimos por descriptores de gravedad como grave o intermedia, integra el gen implicado en el nombre y separa como otros trastornos con fragilidad cutánea a las entidades por defectos de la diferenciación, como la piel descamativa. En la práctica, el informe debe incluir tipo, subtipo clínico y gen, porque eso determina pronóstico, seguimiento y acceso a tratamientos.
Fuentes: Has C, et al. Br J Dermatol. 2020 PMID: 32017015.TerapéuticaTratamientos autorizados para las heridas de la epidermólisis ampollosa
En 2010 el tratamiento era solo de soporte y las terapias génicas, experimentales. Hoy hay opciones con ensayo de fase 3. El beremagén geperpavec, vector de herpes simple no replicativo que aporta COL7A1 en gel tópico semanal, casi triplicó en el ensayo GEM-3 la proporción de heridas cerradas a los seis meses en la forma distrófica; está autorizado por la FDA desde 2023 y en la UE desde abril de 2025, y en España, sin financiación pública a mediados de 2026, se ha usado como medicamento en situaciones especiales. El oleogel de triterpenos de abedul, comercializado en España, acelera el cierre de heridas de espesor parcial en las formas distróficas y junturales. La FDA aprobó en 2025 injertos autólogos corregidos genéticamente (prademagén zamikeracel) para la forma recesiva.
Fuentes: Guide SV, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 36516090. Kern JS, et al. Br J Dermatol. 2023 PMID: 36689495. EMA. Vyjuvek (beremagén geperpavec): EPAR. 2025. FDA. Zevaskyn (prademagene zamikeracel): aprobación. 2025.TerapéuticaPénfigo: el rituximab desplaza a los corticoides en dosis altas
La obra situaba la diana molecular del pénfigo, pero el tratamiento de referencia seguía siendo la prednisona en dosis altas durante largos periodos. El ensayo Ritux 3 mostró que rituximab con prednisona en pauta corta lograba remisión completa sin tratamiento a los dos años en el 89 % de los pacientes frente al 34 % con prednisona sola, con menos efectos adversos graves. La guía S2K de la EADV lo recomienda como primera línea en el pénfigo vulgar y foliáceo moderado o grave, con mantenimiento según la evolución clínica y los títulos de anti-desmogleína; la ficha técnica europea recoge desde 2019 solo el pénfigo vulgar moderado o grave, por lo que en el foliáceo es uso fuera de ficha técnica.
Fuentes: Joly P, et al. Lancet. 2017 PMID: 28342637. Joly P, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 PMID: 32830877. EMA. MabThera: extensión de indicación al pénfigo vulgar. 2019.DiagnósticoPenfigoide y epidermólisis ampollosa adquirida: serología y patrón de serrado
El capítulo describía la separación con cloruro sódico como herramienta de investigación para mapear antígenos. Hoy el diagnóstico de las enfermedades ampollosas subepidérmicas combina inmunofluorescencia directa, ELISA frente a BP180, BP230 y colágeno VII, y la inmunofluorescencia indirecta sobre piel separada con sal. El análisis del patrón de serrado en la propia inmunofluorescencia directa, con serrado en u para la epidermólisis ampollosa adquirida y en n para los penfigoides, tiene alta especificidad y se aprende con facilidad. La guía de la EADV de 2022 recoge además el clobetasol tópico como primera línea en el penfigoide; dupilumab, aprobado por la FDA en 2025, no tiene esa indicación en la UE.
Fuentes: Borradori L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 PMID: 35766904. Holtsche MM, et al. Acta Derm Venereol. 2021 PMID: 33491096. EMA. Dupixent: retirada de la solicitud de extensión al penfigoide ampolloso. 2026.MolecularCarcinoma de Merkel: poliomavirus, radiación ultravioleta e inmunoterapia
El libro reconocía que no estaba claro si el carcinoma de Merkel procedía de la célula de Merkel o de sus precursores. Ese mismo año se describió la integración clonal de un poliomavirus en la mayoría de estos tumores, y hoy se distinguen dos vías: la vírica y la inducida por radiación ultravioleta con alta carga mutacional. Las dos responden a la inmunoterapia, y la guía europea de 2022 recomienda anti-PD-1 o anti-PD-L1 como primera línea sistémica en la enfermedad avanzada (en la UE están autorizados avelumab y, desde 2024, retifanlimab), biopsia del ganglio centinela en todos los casos sin adenopatías clínicas y radioterapia adyuvante tras la cirugía.
Fuentes: Feng H, et al. Science. 2008 PMID: 18202256. Gauci ML, et al. Eur J Cancer. 2022 PMID: 35732101. EMA. Zynyz (retifanlimab): EPAR. 2024.ClasificaciónEhlers-Danlos: la clasificación de 2017 corrige la tabla del libro
La tabla del capítulo atribuía la forma hipermóvil a la tenascina X y recogía seis tipos con la nomenclatura de Villefranche. La clasificación internacional de 2017 reconoce trece subtipos con criterios clínicos mayores y menores y gen causal, salvo el hipermóvil, que sigue siendo un diagnóstico clínico sin gen conocido; el déficit de tenascina X define ahora un Ehlers-Danlos de tipo clásico-like. Para el dermatólogo el cambio práctico es pedir estudio genético cuando la piel sugiera un subtipo concreto, especialmente el vascular, y no etiquetar de hipermóvil a un paciente con fragilidad cutánea marcada.
Fuentes: Malfait F, et al. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017 PMID: 28306229.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
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