Sífilis e ITS bacterianas: reconocer la gran imitadora, leer bien la serología y tratar gonococo, clamidia, LGV y úlceras tropicales con las pautas de 2026

Siun varón de 38 años con exantema maculopapular no pruriginoso en tronco, palmas y plantas, placas blanquecinas en la lengua y alopecia en parches

Pediría el mismo día prueba treponémica y RPR cuantitativa, serologías de VIH, hepatitis B y C, y PCR de gonococo y clamidia en orina, faringe y recto según las prácticas que refiera. Antes de tratar preguntaría por cefalea, visión borrosa, miodesopsias, hipoacusia o acúfenos y haría una exploración neurológica básica. Si la serología confirma sífilis secundaria y no hay síntomas de alarma, administraría penicilina benzatina 2,4 MU intramuscular en dosis única, le explicaría la reacción de Jarisch-Herxheimer y le pediría abstinencia sexual hasta la curación de las lesiones. Notificaría el caso como enfermedad de declaración obligatoria, organizaría el estudio de las parejas de los seis meses previos más la duración de los síntomas y repetiría la RPR a los 3, 6 y 12 meses. Si el VIH es negativo, ofrecería profilaxis preexposición.

Siuna mujer de 45 años con visión borrosa y miodesopsias en un ojo, prueba treponémica positiva y RPR 1/64 en un análisis preoperatorio, sin lesiones cutáneas

La trataría como sífilis ocular, equivalente a neurosífilis, aunque no tuviera lesiones. Pediría valoración oftalmológica urgente con tomografía de coherencia óptica y angiografía, audiometría y exploración neurológica, y la ingresaría para bencilpenicilina intravenosa, 4 MU cada 4 horas durante 14 días. Comentaría con oftalmología la punción lumbar y la necesidad de corticoides tópicos o sistémicos una vez iniciada la penicilina. Cribaría VIH, hepatitis y otras ITS, estudiaría a su pareja y seguiría la RPR a los 3, 6 y 12 meses, con revisiones oftalmológicas, porque el retraso diagnóstico aumenta el riesgo de uveítis crónica y pérdida visual.

Siun paciente con sífilis secundaria que refiere alergia a penicilina por un exantema leve en la infancia

No asumiría la alergia como definitiva. Calcularía la puntuación PEN-FAST: un exantema leve lejano sin afectación mucosa, ampollas ni ingreso es de bajo riesgo, y con alergología o en un centro con protocolo haría una provocación oral directa con amoxicilina supervisada. Si la tolera, retiraría la etiqueta de su historia y pautaría penicilina benzatina 2,4 MU en dosis única. Si el tratamiento no puede esperar o la historia es de alto riesgo, pautaría doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días, explicando el cumplimiento, la fotosensibilidad y la toma con agua y de pie, y haría seguimiento serológico a los 3, 6 y 12 meses. Si fuera una gestante, programaría desensibilización hospitalaria.

Siun varón que tiene sexo con hombres con tenesmo, rectorragia y exudado anal, y PCR rectal positiva para clamidia y gonococo

Trataría el gonococo con ceftriaxona 1 g intramuscular tras tomar cultivo rectal y faríngeo para antibiograma, y la clamidia con doxiciclina 100 mg cada 12 horas. Pediría genotipado de linfogranuloma venéreo y, por tratarse de una proctitis sintomática, mantendría la doxiciclina 21 días sin esperar el resultado. Haría serologías de sífilis, VIH, hepatitis A, B y C, comprobaría la vacunación frente a hepatitis A y B, mpox y VPH, y programaría prueba de curación del gonococo a las dos o tres semanas. Organizaría la notificación a parejas de los tres meses previos y hablaría de profilaxis preexposición frente al VIH y, si cumple criterios, de doxiciclina postexposición.

Siun hombre de 30 años con profilaxis preexposición del VIH y tres ITS bacterianas en el último año que pregunta por la doxiciclina postexposición

Le explicaría que tomar 200 mg de doxiciclina dentro de las 72 horas tras una relación sin preservativo reduce la sífilis y la clamidia en más del 70 % y el gonococo en torno a la mitad en los ensayos, con incertidumbre sobre resistencias en gonococo y Staphylococcus aureus y sobre la microbiota. Como en España es un uso fuera de ficha técnica, que la SEIMC admite de forma individualizada en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans con ITS recientes, lo pautaría con consentimiento informado, con máximo de 200 mg en 24 horas, y mantendría el cribado trimestral completo de todas las localizaciones. Advertiría de fotosensibilidad y esofagitis y revisaría la indicación cada tres a seis meses.

Siuna gestante de 20 semanas con prueba treponémica positiva, RPR 1/4 y antecedente incierto de sífilis tratada hace años

Buscaría documentación del tratamiento previo y una RPR anterior para comparar. Si no hubiera constancia de tratamiento adecuado con penicilina ni de descenso de títulos, la trataría como sífilis latente de duración desconocida con penicilina benzatina 2,4 MU los días 1, 8 y 15, sin tolerar retrasos en el intervalo y sin alternativas no penicilínicas. Coordinaría con obstetricia una ecografía fetal y la vigilancia de contracciones por la reacción de Jarisch-Herxheimer. Repetiría la RPR en el tercer trimestre y en el parto, estudiaría a la pareja, cribaría VIH y hepatitis y avisaría a pediatría para valorar al recién nacido con RPR comparada con la materna.

Siuna mujer de 24 años con fiebre, dolor en la vaina de los extensores de una muñeca y cuatro pústulas hemorrágicas en dedos y tobillo

Sospecharía una infección gonocócica diseminada aunque no tenga síntomas genitales. La ingresaría, sacaría hemocultivos, cultivo y PCR del contenido de una pústula y de líquido articular si lo hay, y PCR de gonococo y clamidia en exudado vaginal, recto y faringe. Iniciaría ceftriaxona 1 g intravenosa cada 24 horas, con paso a tratamiento oral guiado por antibiograma tras la mejoría hasta completar al menos siete días, y descartaría endocarditis con ecocardiografía si hubiera soplo o bacteriemia persistente. Cribaría VIH y sífilis, haría prueba de embarazo, estudiaría a la pareja y, si fuera un segundo episodio, pediría estudio del complemento.

Siun viajero de 35 años que regresa de África oriental con tres úlceras genitales dolorosas, purulentas y socavadas y un bubón inguinal fluctuante

Plantearía chancroide, pero lo trataría como diagnóstico de exclusión. Tomaría PCR de herpes y de T. pallidum del fondo de las úlceras y solicitaría PCR o cultivo de Haemophilus ducreyi al laboratorio de referencia, con serología de sífilis y VIH, que repetiría a los tres meses. Trataría con azitromicina 1 g en dosis única o ceftriaxona 250 mg intramuscular y aspiraría el bubón con aguja gruesa a través de piel sana para evitar la fistulización. Revisaría al paciente a los 3 a 7 días: sin mejoría, reconsideraría el diagnóstico, la coinfección o la resistencia. Avisaría a las parejas de los diez días previos al inicio de los síntomas para tratamiento empírico.