Liquen plano y trastornos liquenoides en 2026: variantes, biopsia, vigilancia mucosa, fármacos causales y tratamiento escalonado
Sobre el capítulo 41, «Lichen Planus and Lichenoid Disorders» (S.M. Breathnach) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
El capítulo de Breathnach recorre el liquen plano de principio a fin: la reacción tisular liquenoide y su base inmunitaria, la histología, la clínica clásica y más de una docena de variantes cutáneas, mucosas, foliculares y ungueales, las complicaciones, las asociaciones, el pronóstico y un tratamiento todavía empírico. Cierra con los solapamientos con el lupus y el penfigoide, el liquen nítido, las reacciones liquenoides por contacto y por fármacos y la enfermedad de Nékam. Esta lectura ampliada recoge todas esas entidades y las ordena según las decisiones de consulta: cuándo basta la clínica y la dermatoscopia, cuándo hacen falta biopsia e inmunofluorescencia, a quién hay que explorar la boca, la vulva o el esófago y con qué periodicidad, qué fármaco sospechar y cómo escalar el tratamiento. Se actualiza a octubre de 2026 con la guía europea, la clasificación de la OMS de los trastornos orales potencialmente malignos, el consenso sobre las hiperpigmentaciones maculares liquenoides, la toxicidad liquenoide de la inmunoterapia y los primeros ensayos controlados con inhibidores de JAK.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 38 min de lectura.
En 20 segundos
- El liquen plano es la dermatitis de interfase por excelencia: linfocitos T CD8+ citotóxicos atacan los queratinocitos basales bajo una firma de interferón (CXCL9, CXCL10) que se transmite por la vía JAK-STAT. En la piel suele remitir sola, la mitad de los casos en nueve meses y el 85% en año y medio, con hiperpigmentación residual. En boca, genitales, esófago, folículos y uñas es crónico y deja secuelas, y por eso el pronóstico depende de dónde asiente.
- La biopsia decide casi siempre fuera de la forma papular típica: placas hipertróficas, lesiones palmoplantares, afectación mucosa aislada, ampollas, alopecia o sospecha de fármaco. El liquen plano oral se considera desde 2020 un trastorno oral potencialmente maligno, con una transformación agregada del 1,4%, mayor en formas erosivas, linguales, con displasia, tabaco o VHC; la forma vulvar erosiva ronda el 2% y la cutánea es casi nula.
- El tratamiento sigue siendo escalonado y casi todo fuera de ficha técnica: corticoides tópicos potentes en piel y mucosas, tacrolimus tópico como ahorrador, fototerapia UVB de banda estrecha o prednisona en pauta corta para formas extensas, y acitretina, metotrexato, micofenolato o hidroxicloroquina para la enfermedad refractaria o destructiva. En 2026 la crema de ruxolitinib al 1,5% tiene un ensayo de fase 2 positivo, pero ningún fármaco está autorizado en Europa para el liquen plano.
Claves de la lectura
La reacción liquenoide es un patrón tisular compartido, y el liquen plano solo es su prototipo
El término liquenoide describe a la vez una morfología clínica, pápulas planas, brillantes y violáceas, y un patrón histológico: degeneración vacuolar de la basal con infiltrado linfocitario en banda en la dermis papilar. Lo comparten el liquen plano idiopático, la erupción liquenoide por fármacos, la enfermedad del injerto contra el huésped, el lupus, la queratosis liquenoide benigna, la sífilis secundaria, la micosis fungoide liquenoide y algunas reacciones a tatuajes o a metales. El mecanismo común es la citotoxicidad de linfocitos T CD8+ guiados por interferón de tipo I y gamma, con quimiocinas CXCL9 y CXCL10 que atraen más linfocitos al epitelio. Entenderlo así tiene una consecuencia práctica: ante una biopsia informada como dermatitis liquenoide, el dermatólogo debe completar la correlación clínica, revisar la medicación y descartar imitadores antes de etiquetar un liquen plano idiopático.
La forma papular típica se diagnostica en consulta, con ayuda del dermatoscopio
Las pápulas poligonales, violáceas, brillantes y aplanadas, con estrías de Wickham, fenómeno de Koebner y localización en la cara anterior de las muñecas, los tobillos y la región lumbar, apenas plantean dudas. El prurito es casi constante y a menudo intenso, aunque con pocas excoriaciones porque el paciente se frota más que se rasca. La dermatoscopia hace visibles las estrías como una retícula blanca perlada sobre fondo violáceo, con vasos punteados o lineales en la periferia, y en las lesiones antiguas muestra puntos y glóbulos gris azulados que indican incontinencia pigmentaria y enfermedad poco activa. Con una clínica así no es imprescindible biopsiar, pero sí explorar sistemáticamente boca, genitales, cuero cabelludo y uñas, y preguntar por fármacos introducidos en el último año.
La biopsia y la inmunofluorescencia son obligadas en cuanto la clínica se aparta del patrón
La histología del liquen plano maduro es característica: hiperqueratosis compacta sin paraqueratosis, hipergranulosis en cuña que corresponde a las estrías, acantosis irregular en dientes de sierra, degeneración vacuolar de la basal, cuerpos coloides, espacios de Max Joseph e infiltrado en banda que borra la unión dermoepidérmica. La inmunofluorescencia directa muestra cuerpos citoides con IgM y depósito de fibrinógeno lineal o desflecado en la membrana basal. Hay que biopsiar las placas hipertróficas que crecen, las lesiones palmoplantares, la enfermedad mucosa aislada, las ampollas, la alopecia y las erupciones extensas o fotodistribuidas. En la mucosa oral la biopsia ayuda a cumplir los criterios de la Academia Americana de Patología Oral de 2016, que exigen ausencia de displasia y de rasgos verrucosos, y la inmunofluorescencia perilesional separa el penfigoide de las mucosas y el pénfigo.
Hay que explorar todas las mucosas, porque determinan la cronicidad y el riesgo
Las mucosas se afectan en el 30-70% de los pacientes y pueden ser la única localización. En la boca predominan las estrías reticulares bilaterales en la mucosa yugal, las placas fijas y algo deprimidas del dorso lingual y la gingivitis descamativa. En la mujer conviene preguntar por escozor, dispareunia y sangrado poscoital, porque el liquen erosivo vulvovaginal produce sinequias, reabsorción de los labios menores y estenosis vaginal si se trata tarde. En el varón las lesiones genitales suelen ser anulares en el glande y raramente erosivas. La disfagia, la odinofagia o la pérdida de peso en un paciente con liquen oral deben llevar a gastroscopia, porque el liquen esofágico está infradiagnosticado y puede estenosar. Más raros son la laringe, el conducto auditivo, la conjuntiva cicatricial y el canalículo lagrimal.
El liquen plano oral se vigila como trastorno potencialmente maligno, con una pauta proporcionada
La clasificación de la OMS de 2020 mantiene el liquen plano oral entre los trastornos orales potencialmente malignos e incorpora las lesiones liquenoides orales. La revisión sistemática más amplia sitúa la transformación en un 1,43%, que sube hasta el 5% cuando la biopsia muestra displasia; una cohorte europea multicéntrica de 2025 con 565 pacientes encontró carcinoma en el 1,6%. Los factores de riesgo son las formas atróficas y erosivas, la localización lingual y gingival, el tabaco, el alcohol y la infección por VHC. La vigilancia razonable incluye biopsia inicial de las formas atípicas, revisión al menos anual con fotografías y biopsia de cualquier zona indurada, ulcerada de forma persistente o que cambie de aspecto, además de ayudar al paciente a dejar el tabaco y el alcohol.
En un paciente polimedicado, la erupción liquenoide es farmacológica hasta que se demuestre lo contrario
La lista de fármacos causales no deja de crecer: sales de oro, antipalúdicos, quinina y quinidina, tiazidas, furosemida, betabloqueantes, IECA, antagonistas del calcio, AINE, estatinas, sulfonilureas, antiTNF, imatinib, inhibidores de la bomba de protones, antituberculosos, vacunas y, desde 2015, los inhibidores de PD-1 y PD-L1, que hoy son la causa más frecuente en hospitales oncológicos. Orientan a fármaco una erupción extensa, psoriasiforme o fotodistribuida, la ausencia de afectación oral y, en la biopsia, la paraqueratosis focal, la interrupción de la granulosa, los cuerpos coloides altos, los eosinófilos y un infiltrado perivascular profundo. La latencia es de semanas a meses, a veces más de un año, y la resolución tras la retirada tarda de uno a cuatro meses, hasta dos años con el oro.
La serología del VHC tiene sentido en España, y no solo en el liquen oral
El libro ya recogía la paradoja geográfica: la asociación con el VHC aparece en Italia, Francia, España y Japón, pero no en el Reino Unido, el norte de Europa ni Estados Unidos, y se atribuía a factores inmunogenéticos como el alelo HLA-DR6. Un metaanálisis de 2025 con 45 estudios confirma una odds ratio de 4,55, más alta en la cuenca mediterránea, y descarta una relación con el virus de la hepatitis B. En consulta española es razonable solicitar anticuerpos frente al VHC en todo liquen plano extenso u oral erosivo, porque los antivirales de acción directa curan la infección en casi todos los pacientes y retiran un factor de riesgo de carcinoma. No conviene, en cambio, atribuir al virus la evolución cutánea: tras la curación virológica el liquen no siempre mejora.
Corticoides tópicos potentes primero; tratamiento sistémico solo para formas extensas, erosivas o destructivas
La guía europea S1 de 2020 mantiene los corticoides tópicos de alta potencia como primera línea en piel y mucosas: clobetasol al 0,05% en pomada en la piel, en gel adhesivo, orabase o formulación magistral en la boca, y en pomada con aplicador vaginal en la vulva. El tacrolimus al 0,1% es la alternativa ahorradora, fuera de ficha técnica. Las formas generalizadas responden a UVB de banda estrecha o a prednisona 0,5 mg/kg/día durante tres a seis semanas con descenso. Para la enfermedad refractaria se usan acitretina 25-35 mg/día, metotrexato 10-20 mg/semana, micofenolato de mofetilo 1-2 g/día, hidroxicloroquina sin superar 5 mg/kg/día o ciclosporina en ciclos cortos, todos fuera de ficha y con escasa evidencia controlada. La atrofia ungueal, la alopecia cicatricial y las sinequias no se recuperan, y por eso se tratan antes y con más intensidad.
Los inhibidores de JAK son la principal novedad, pero aún no tienen indicación autorizada
El liquen plano es una enfermedad dominada por interferón y por eso los inhibidores de JAK han pasado de los casos clínicos a los ensayos. En el ensayo de fase 2 publicado en 2026, la crema de ruxolitinib al 1,5% dos veces al día consiguió el blanqueamiento en el 50% frente al 22% con vehículo a las 16 semanas, con mejoría del prurito y sin efectos adversos graves. Tofacitinib, baricitinib y upadacitinib orales cuentan con series favorables en formas erosivas orales, ungueales, pilares y esofágicas. En la Unión Europea la crema de ruxolitinib solo está autorizada para el vitíligo facial desde los 12 años y la dermatitis atópica moderada del adulto, y los orales tienen las restricciones de 2023 en mayores de 65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular o neoplásico. Su uso en liquen es fuera de ficha y debe documentarse.
El liquen nítido, la enfermedad de Nékam y la queratosis liquenoide benigna son parientes con conducta propia
El liquen nítido se reconoce por pápulas diminutas, monomorfas y brillantes en antebrazos, pene y abdomen de niños y adultos jóvenes, con una histología en garra de águila; suele ser asintomático y remitir solo, y el 25-30% de los pacientes con liquen plano tienen lesiones de aspecto nítido. La enfermedad de Nékam o queratosis liquenoide crónica combina pápulas queratósicas violáceas en disposición lineal y reticulada, una erupción facial seborreica y lesiones orales, y es crónica y muy resistente. La queratosis liquenoide benigna es una lesión solitaria en piel fotodañada que suele corresponder a la regresión inmunitaria de un léntigo solar o una queratosis seborreica, pero obliga a pensar en un melanoma con regresión cuando la dermatoscopia lo sugiere.
El espectro liquenoide, entidad a entidad
Todas las variantes y trastornos que trata el capítulo, agrupados por localización y mecanismo, con su clínica, cómo se confirman y qué se hace hoy.
Liquen plano cutáneo: morfologías
Liquen plano papular clásico
Muñecas, tobillos, región lumbar- Clínica
- Pápulas poligonales violáceas, planas y brillantes, de milímetros a más de un centímetro, con estrías de Wickham, Koebner sobre rascados y cicatrices y prurito intenso con pocas excoriaciones. Al aplanarse dejan hiperpigmentación que dura meses, más marcada en fototipos altos.
- Diagnóstico
- Clínico y dermatoscópico, con retícula blanca perlada y vasos punteados periféricos. Biopsia si hay dudas: hipergranulosis en cuña, vacuolización basal, cuerpos coloides e infiltrado en banda sin paraqueratosis. Revisar fármacos y pedir serología del VHC.
- Manejo
- Clobetasol 0,05% pomada una o dos veces al día durante tres o cuatro semanas, antihistamínico sedante nocturno y explicación del curso: la mitad remite en nueve meses y el 85% en 18 meses, con recaída en uno de cada cinco.
Liquen plano hipertrófico
Espinillas y tobillos- Clínica
- Placas verrucosas, engrosadas y muy pruriginosas en la cara anterior de las piernas, a menudo sobre insuficiencia venosa; duran años, incluso décadas, y curan con atrofia, cicatriz y pigmentación. Pueden desarrollar cuernos cutáneos.
- Diagnóstico
- Biopsia profunda de las zonas nodulares, porque la hiperplasia pseudoepiteliomatosa puede confundirse con un carcinoma epidermoide y, a la inversa, ocultarlo. Diferencial con liquen simple crónico, amiloidosis liquenoide y prurigo nodular.
- Manejo
- Corticoide de alta potencia en oclusión o triamcinolona intralesional 5-10 mg/ml cada cuatro a seis semanas; acitretina 25-35 mg/día fuera de ficha en casos rebeldes. Tratar la estasis venosa y biopsiar cualquier nódulo que crezca o se ulcere.
Liquen plano anular y atrófico
Pene, axilas, ingles- Clínica
- Anillos de pápulas o pápulas grandes con aclaramiento central y borde activo estrecho, típicos del pene y a menudo con lesiones yugales. La forma atrófica es poco numerosa y deriva de anillos o placas hipertróficas resueltas.
- Diagnóstico
- Diferencial con granuloma anular, sífilis secundaria, liquen escleroso y morfea en gotas. La biopsia de la forma atrófica es poco específica pero permite descartar los dos últimos.
- Manejo
- Corticoide tópico potente o tacrolimus 0,1% fuera de ficha en zonas de piel fina. Las placas anulares grandes empeoran el pronóstico de duración y conviene advertir de la atrofia residual.
Liquen plano lineal, blaschkoide y zosteriforme
Más frecuente en la infancia- Clínica
- Pápulas en contacto que forman bandas de pocos centímetros o que recorren todo un miembro siguiendo las líneas de Blaschko; la forma zosteriforme puede aparecer sobre un herpes zóster curado como respuesta isotópica de Wolf.
- Diagnóstico
- La histología es la del liquen plano y lo separa del liquen estriado, el nevo epidérmico inflamatorio lineal y la psoriasis lineal. Considerar una enfermedad injerto contra huésped liquenoide si hay trasplante previo.
- Manejo
- Corticoide tópico potente o tacrolimus tópico; en niños, potencia media y pautas cortas. Suele ser localizado y no requiere tratamiento sistémico.
Liquen plano eruptivo, guttata y subagudo confluente
Tronco y extremidades- Clínica
- Pápulas pequeñas y diseminadas que aparecen en brotes y pueden confluir simulando un eccema; el color pasa de rojo a negro al resolverse. La forma guttata tiene pápulas discretas de 1-10 mm que rara vez se cronifican.
- Diagnóstico
- Diferencial con pitiriasis rosada al principio, eccema más tarde, psoriasis en gotas y, sobre todo, erupción liquenoide por fármacos, que se presenta con frecuencia así. Biopsia y revisión de medicación.
- Manejo
- UVB de banda estrecha tres veces por semana o prednisona 0,5 mg/kg/día durante tres a seis semanas con descenso; acitretina o metotrexato como ahorradores fuera de ficha.
Liquen plano palmoplantar
Palmas y plantas- Clínica
- Pápulas firmes, ásperas y amarillentas o queratosis punteadas sin el color ni la forma típicos, a veces en placas extensas o con pápulas de aspecto vesiculoso; el prurito puede faltar. Aparece sobre todo cerca de muñecas y tobillos afectados.
- Diagnóstico
- Biopsia casi siempre necesaria cuando es aislado; descartar sífilis secundaria con serología, psoriasis, verrugas, callosidades, eccema hiperqueratósico y liquen nítido palmar, que tiene tapón paraqueratósico profundo.
- Manejo
- Clobetasol en oclusión o con queratolíticos; acitretina fuera de ficha en formas extensas, con programa de prevención del embarazo durante el tratamiento y tres años después.
Liquen plano ulcerativo plantar
Plantas y uñas de los pies- Clínica
- Variante rara y muy crónica con úlceras plantares grandes, dolorosas e indolentes, pérdida permanente de uñas y sindactilia cicatricial; antes de ulcerar puede parecer un eccema liquenificado o una psoriasis. Se ha asociado a alopecia cicatricial.
- Diagnóstico
- Biopsia del borde para confirmar y descartar carcinoma epidermoide, sobre todo en úlceras de años; diferencial con pie diabético, vasculopatía y penfigoide.
- Manejo
- Tacrolimus tópico, corticoides tópicos o sistémicos, ciclosporina 3-5 mg/kg/día y, en casos destructivos, injertos cutáneos; descarga mecánica y vigilancia de transformación maligna.
Liquen plano ampolloso
Solo sobre las pápulas- Clínica
- Vesículas o ampollas que aparecen exclusivamente sobre pápulas de liquen o junto a ellas, por una degeneración vacuolar basal tan intensa que separa la epidermis; suele ser breve.
- Diagnóstico
- Ampolla subepidérmica con cambios típicos de liquen plano e inmunofluorescencia directa e indirecta negativas para IgG y C3 lineales; ELISA de BP180 negativa, lo que la distingue del penfigoide liquenoide.
- Manejo
- El del liquen plano subyacente, con corticoide tópico potente o pauta corta de prednisona; si aparecen ampollas en piel sana, repetir inmunofluorescencia.
Variantes pigmentadas y fotoinducidas
Liquen plano pigmentoso
Cara, cuello, pliegues- Clínica
- Máculas gris pizarra a marrón negruzco, difusas, reticuladas o perifoliculares, en cara, cuello y miembros superiores de fototipos altos; la variante inversa afecta sobre todo axilas e ingles. Prurito escaso y mucosas casi siempre respetadas.
- Diagnóstico
- Biopsia con dermatitis de interfase leve e incontinencia pigmentaria intensa; dermatoscopia con puntos gris azulados. Diferencial con melasma, dermatitis de contacto pigmentada, eritema pigmentado fijo y pigmentación por fármacos.
- Manejo
- Fotoprotección de amplio espectro con filtro de luz visible, retirada de posibles alérgenos cosméticos, tacrolimus tópico fuera de ficha y expectativas realistas: la respuesta es lenta y parcial.
Liquen plano actínico
Cara de niños y jóvenes- Clínica
- Placas anulares o discoides en zonas fotoexpuestas, sobre todo la cara, con centro hiperpigmentado y halo hipopigmentado, en personas de piel oscura de Oriente Medio, África oriental o la India; empeora en verano.
- Diagnóstico
- Espectro histológico desde un liquen clásico hasta una melanodermatitis liquenoide con espongiosis, siempre con incontinencia pigmentaria marcada; diferencial con melasma y lupus discoide.
- Manejo
- Fotoprotección estricta, corticoides tópicos y, en casos persistentes, acitretina o ciclosporina en pautas cortas fuera de ficha, según series de casos.
Eritema discrómico persistente y dermatosis cenicienta
Tronco y raíz de miembros- Clínica
- Máculas gris cenicientas ovaladas en tronco y raíz de miembros, a veces con un borde eritematoso fino en fase activa, en adultos latinoamericanos y también en niños europeos. Asintomáticas y muy persistentes.
- Diagnóstico
- El consenso internacional de 2019 reserva dermatosis cenicienta para las máculas grises sin borde y eritema discrómico persistente para las que lo tienen, y separa ambas del liquen plano pigmentoso por su distribución.
- Manejo
- No hay tratamiento eficaz contrastado; se usan fotoprotección, tacrolimus tópico, clofazimina o dapsona en series, con la advertencia de que en España ambos están registrados pero no comercializados.
Dermatitis liquenoide anular de la juventud
Ingles y flancos- Clínica
- Máculas y placas anulares persistentes con borde rojo parduzco y centro hipopigmentado en las ingles y los flancos de niños y adolescentes, asintomáticas.
- Diagnóstico
- Dermatitis liquenoide con necrosis de queratinocitos limitada a las puntas de las crestas; diferencial con micosis fungoide hipopigmentada, morfea y vitíligo inflamatorio.
- Manejo
- Corticoides tópicos de potencia media o tacrolimus; seguimiento clínico y nueva biopsia si la lesión progresa o cambia, para no pasar por alto una micosis fungoide.
Mucosas
Liquen plano oral reticular
Mucosa yugal bilateral- Clínica
- Estrías blancas en encaje, bilaterales y simétricas en la mucosa yugal, encías o labios, a menudo asintomáticas; en el dorso lingual placas blancas fijas y algo deprimidas. Prevalencia del 0,5-2,2% de la población y solo en el 15% sin afectación cutánea acompañante.
- Diagnóstico
- Clínico en la forma bilateral típica; biopsia de las formas unilaterales o en placa para descartar leucoplasia y displasia. Diferencial con nevo blanco esponjoso, candidiasis crónica, lesiones por tabaco y morsicatio.
- Manejo
- Si no hay síntomas, sin tratamiento; higiene oral, retirada de irritantes, abandono del tabaco y control al menos anual con fotografías.
Liquen plano oral erosivo y atrófico
Encía, lengua, mucosa yugal- Clínica
- Erosiones dolorosas y áreas eritematosas atróficas rodeadas de estrías, gingivitis descamativa e intolerancia a alimentos calientes o picantes; solo el 13% entra en remisión en las series de seguimiento largo.
- Diagnóstico
- Biopsia del borde para histología e inmunofluorescencia directa, que descarta penfigoide de las mucosas y pénfigo; cultivo o tratamiento empírico de candidiasis, serología de VHC y revisión de fármacos.
- Manejo
- Clobetasol 0,05% en gel adhesivo u orabase dos o tres veces al día, colutorio de dexametasona o férulas oclusivas en la encía, tacrolimus 0,1% fuera de ficha y profilaxis antifúngica; sistémicos en formas refractarias y control cada 3-6 meses.
Lesión liquenoide oral por contacto
Junto a amalgamas o coronas- Clínica
- Placa liquenoide unilateral en la mucosa yugal o el borde lingual que contacta directamente con una amalgama, una corona metálica o un material acrílico, sin lesiones contralaterales.
- Diagnóstico
- Pruebas epicutáneas con mercurio, amalgama, oro, paladio y metacrilatos: solo un 28-39% resulta positivo. La biopsia es similar a la del liquen plano oral.
- Manejo
- Sustituir la restauración si hay correlación topográfica, aunque el parche sea negativo: entre el 87% y el 97% de los casos mejora. La corrosión y el bimetalismo también aumentan el riesgo.
Liquen plano vulvovaginal y síndrome vulvovaginal-gingival
Vestíbulo, vagina, encía- Clínica
- Desde pápulas reticuladas sutiles hasta erosiones vestibulares brillantes con borde blanquecino, dispareunia, sangrado, sinequias, reabsorción de labios menores y estenosis vaginal; con gingivitis descamativa configura el síndrome vulvovaginal-gingival.
- Diagnóstico
- Biopsia del borde de la erosión con inmunofluorescencia; diferencial con liquen escleroso, que puede coexistir, penfigoide de las mucosas, vaginitis inflamatoria descamativa y neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada.
- Manejo
- Clobetasol 0,05% pomada en vulva y corticoide intravaginal con aplicador o supositorios de hidrocortisona, dilatadores para prevenir estenosis, tacrolimus fuera de ficha y seguimiento conjunto con ginecología: el riesgo de carcinoma vulvar ronda el 2%.
Liquen plano genital masculino
Glande, prepucio, escroto- Clínica
- Pápulas violáceas o anulares en glande, prepucio, tallo y escroto, a veces como única manifestación junto con la boca en varones jóvenes; la erosión es poco frecuente y configura el síndrome penogingival.
- Diagnóstico
- Clínico si hay lesiones yugales típicas; serología de sífilis y biopsia en formas erosivas o persistentes para descartar liquen escleroso, eritroplasia y carcinoma.
- Manejo
- Corticoide tópico de potencia media o alta en pautas cortas, o tacrolimus fuera de ficha; la circuncisión ayuda en el liquen erosivo del glande que no responde.
Liquen plano esofágico
Esófago proximal- Clínica
- Disfagia, odinofagia o pérdida de peso, sobre todo en mujeres de mediana edad o mayores con liquen oral; puede ser silente o debutar antes que la boca. Produce estenosis fibrosas y se ha asociado a carcinoma epidermoide esofágico.
- Diagnóstico
- Gastroscopia con denudación y desgarro mucoso, traquealización, hiperqueratosis o estenosis; biopsia con infiltrado liquenoide y cuerpos de Civatte e inmunofluorescencia con fibrinógeno en la membrana basal.
- Manejo
- Corticoide deglutido (budesónida o fluticasona), dilatación endoscópica de estenosis e inmunosupresión en casos graves; los inhibidores de JAK son una opción emergente fuera de ficha. Seguimiento endoscópico.
Otras mucosas: conjuntiva, conducto lagrimal, laringe, oído
Raras, alta morbilidad- Clínica
- Conjuntivitis cicatricial con simbléfaron, obstrucción del canalículo lagrimal con epífora, disfonía por afectación laríngea y lesiones de la membrana timpánica u otitis externa crónica con hipoacusia.
- Diagnóstico
- Biopsia con inmunofluorescencia para descartar penfigoide de las mucosas, que es la causa más habitual de conjuntivitis cicatricial; valoración por oftalmología u otorrinolaringología.
- Manejo
- Tratamiento sistémico precoz en las formas cicatriciales, con corticoides y ahorradores como micofenolato o metotrexato fuera de ficha, coordinado con el especialista correspondiente.
Pelo y uñas
Liquen plano pilar clásico
Vértex y cuero cabelludo- Clínica
- Pápulas foliculares queratósicas con eritema y descamación perifolicular, prurito, ardor o dolor y placas de alopecia cicatricial que pueden seguir apareciendo meses después de curar la piel; más frecuente en mujeres, y la mitad desarrolla afectación cutánea, mucosa o ungueal.
- Diagnóstico
- Tricoscopia con descamación tubular perifolicular, eritema y pérdida de orificios; biopsia del borde activo con infiltrado liquenoide en el istmo y fibrosis concéntrica. Diferencial con lupus discoide, foliculitis decalvante y alopecia areata.
- Manejo
- Corticoide tópico potente y triamcinolona intralesional, hidroxicloroquina 200-400 mg/día sin superar 5 mg/kg/día, metotrexato, micofenolato o ciclosporina en casos activos; JAK en estudio. El objetivo es frenar la progresión.
Alopecia frontal fibrosante
Línea frontotemporal y cejas- Clínica
- Retroceso progresivo de la línea de implantación frontotemporal con pelos solitarios, pérdida de cejas y pestañas, pápulas faciales color piel y venas frontales marcadas, sobre todo en mujeres posmenopáusicas; la serie española de 355 pacientes asoció pestañas, pápulas faciales y vello corporal a formas graves.
- Diagnóstico
- Tricoscopia con eritema y descamación perifolicular en el borde, ausencia de orificios y piel atrófica; biopsia si hay dudas. Considerar también el liquen plano pigmentoso facial que con frecuencia la acompaña.
- Manejo
- Corticoides tópicos e intralesionales, dutasterida 0,5 mg/día o finasterida fuera de ficha, hidroxicloroquina, doxiciclina o isotretinoína para las pápulas faciales; medir la distancia a la glabela en cada visita.
Síndrome de Graham Little-Piccardi-Lassueur
Cuero cabelludo, axilas, ingles- Clínica
- Tríada de alopecia cicatricial multifocal del cuero cabelludo, alopecia no cicatricial de axilas e ingles y pápulas foliculares queratósicas liquenoides en tronco y miembros; algunos casos solapan con la alopecia frontal fibrosante.
- Diagnóstico
- Biopsia de una pápula folicular y del cuero cabelludo con hallazgos de liquen plano pilar; la superposición clínica, histológica e inmunopatológica apoya que es una variante del liquen plano.
- Manejo
- Igual que el liquen plano pilar: corticoides, hidroxicloroquina o ciclosporina en pautas cortas, con seguimiento fotográfico de la progresión.
Liquen plano ungueal del adulto
Uñas de manos y del primer dedo del pie- Clínica
- Hasta el 10% de los pacientes: adelgazamiento de la lámina, estrías y surcos longitudinales, fisura distal, onicólisis, hiperqueratosis subungueal, eritroniquia o melanoniquia longitudinal y pterigión dorsal; puede llegar a la anoniquia permanente.
- Diagnóstico
- Onicoscopia y, si hay duda, biopsia de la matriz o del lecho; diferencial con psoriasis, onicomicosis, síndrome de las uñas amarillas y tumores subungueales cuando afecta a una sola uña.
- Manejo
- Tratar pronto para evitar el pterigión: triamcinolona intralesional 2,5-10 mg/ml en la matriz mensual o triamcinolona intramuscular 0,5-1 mg/kg mensual durante 3-6 meses; retinoides o inhibidores de JAK fuera de ficha en casos refractarios.
Liquen plano ungueal infantil y traquioniquia
Veinte uñas- Clínica
- En niños es raro y puede presentarse como traquioniquia de las veinte uñas, con láminas ásperas, opacas y estriadas, o como atrofia ungueal idiopática con pterigión.
- Diagnóstico
- La traquioniquia aislada suele ser benigna y asociarse a alopecia areata o psoriasis; la biopsia de matriz solo se justifica si hay adelgazamiento progresivo o pterigión.
- Manejo
- En la traquioniquia, explicación y observación porque mejora con los años; en el liquen ungueal con atrofia, corticoides sistémicos o intramusculares precoces bajo control pediátrico.
Solapamientos, complicaciones y asociaciones
Penfigoide liquenoide
Anticuerpos frente a BP180- Clínica
- Liquen plano agudo y generalizado seguido de ampollas tensas grandes sobre piel lesional y sana, en pacientes más jóvenes y con curso menos grave que el penfigoide ampolloso; desencadenado a veces por IECA, estatinas, cinarizina, PUVA o inmunoterapia.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia directa perilesional con IgG y C3 lineales; ELISA de BP180 positiva, con un epítopo del dominio NC16A distinto del penfigoide ampolloso; en la inmunomicroscopía el depósito queda en el suelo de la ampolla.
- Manejo
- Corticoide tópico potente o prednisona según extensión, con acitretina, dapsona, metotrexato o azatioprina como ahorradores; retirar el fármaco sospechoso. Dupilumab sigue fuera de ficha en la Unión Europea para el penfigoide.
Solapamiento liquen plano y lupus eritematoso
Cara, extremidades, palmas- Clínica
- Placas atróficas, hiperqueratósicas o verrucosas en cabeza, cuello y tronco superior, a veces palmoplantares, con rasgos de ambas enfermedades y estrías orales reticulares; puede afectar a los párpados.
- Diagnóstico
- Biopsia con inmunofluorescencia directa: depósito granular de IgG e IgM en la membrana basal y mucina orientan a lupus; añadir anticuerpos antinucleares y anti-Ro para descartar lupus sistémico o subagudo.
- Manejo
- Hidroxicloroquina sin superar 5 mg/kg/día si predominan los rasgos lúpicos, acitretina o ciclosporina en formas hiperqueratósicas y fotoprotección estricta.
Carcinoma epidermoide sobre liquen plano
Boca, labio, vulva, pierna- Clínica
- Úlcera persistente, induración, placa verrucosa o nódulo que crece sobre un liquen erosivo oral, labial, vulvar, peneano o esofágico o sobre placas hipertróficas de años; también queratoacantomas.
- Diagnóstico
- Biopsia incisional de la zona indurada, no de la mucosa reticular vecina. La transformación es del 1,4% en la boca, en torno al 2% en la vulva y casi nula en la piel; los carcinomas sobre liquen hipertrófico pueden metastatizar.
- Manejo
- Exéresis con márgenes o tratamiento oncológico según localización y estadio, en comité multidisciplinar; después, seguimiento estrecho del resto de la mucosa afectada.
Asociaciones sistémicas y desencadenantes
VHC, autoinmunidad, timoma- Clínica
- Se ha descrito con colitis ulcerosa, alopecia areata, vitíligo, morfea, liquen escleroso, lupus, pénfigo paraneoplásico, timoma con miastenia, hipogammaglobulinemia, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, diabetes y radioterapia; también con ansiedad y estrés.
- Diagnóstico
- Serología de VHC sistemática en España, glucemia y perfil hepático; buscar timoma o neoplasia si hay liquen erosivo grave refractario con mucositis intensa, porque puede ser un pénfigo paraneoplásico.
- Manejo
- Tratar la enfermedad asociada, con antivirales de acción directa para el VHC; en el pénfigo paraneoplásico, estudio oncológico urgente y anticuerpos frente a envoplaquina y periplaquina.
Reacciones liquenoides por fármacos y agentes externos
Erupción liquenoide por fármacos clásica
Latencia de semanas a meses- Clínica
- Pápulas y placas extensas, a menudo psoriasiformes, que pueden progresar a eritrodermia; poca afectación oral, pigmentación residual intensa, alopecia y atrofia con anhidrosis. Fármacos: oro, IECA, betabloqueantes, tiazidas, AINE, estatinas, sulfonilureas, antiTNF, imatinib, inhibidores de la bomba de protones.
- Diagnóstico
- Paraqueratosis focal, interrupción de la granulosa, cuerpos coloides altos, eosinófilos y un infiltrado perivascular profundo; la inmunofluorescencia es igual que en el liquen idiopático. Construir una cronología de fármacos del último año.
- Manejo
- Retirar o sustituir el fármaco y tratar como un liquen plano; la resolución tarda de uno a cuatro meses, hasta dos años con el oro, y conviene registrarla en el sistema de farmacovigilancia.
Erupción liquenoide fotodistribuida
Dorso de manos, cara, escote- Clínica
- Pápulas y placas liquenoides en zonas fotoexpuestas, con dorso de dedos y manos muy afectado; causada por tiazidas, quinina, quinidina, tetraciclinas, furosemida, amlodipino, carbamazepina, clorpromazina, etambutol o pirazinamida. Frecuente en infección avanzada por VIH.
- Diagnóstico
- Histología a menudo indistinguible del liquen idiopático; fototest y fotoparche pueden apoyar la fotosensibilidad. Diferencial con lupus subagudo inducido por fármacos y dermatomiositis.
- Manejo
- Suspender el fármaco fotosensibilizante, fotoprotección estricta de amplio espectro y corticoides tópicos potentes; la pigmentación residual tarda meses.
Toxicidad liquenoide por inmunoterapia
AntiPD-1 y antiPD-L1- Clínica
- Pápulas violáceas en tronco y extremidades, liquen oral, genital o ungueal y, en algunos casos, evolución a penfigoide ampolloso; suele aparecer en los primeros meses de nivolumab, pembrolizumab o cemiplimab y puede asociarse a mejor respuesta tumoral.
- Diagnóstico
- Biopsia con dermatitis liquenoide con paraqueratosis, espongiosis y eosinófilos; graduar según superficie y síntomas, y pedir BP180 e inmunofluorescencia si hay prurito intenso o ampollas.
- Manejo
- Grados 1-2: corticoides tópicos potentes y antihistamínicos sin suspender la inmunoterapia; grado 3 o ampollas: prednisona 0,5-1 mg/kg/día y decisión conjunta con oncología; acitretina o fototerapia como ahorradores.
Dermatitis de contacto liquenoide
Reveladores de color, metacrilatos- Clínica
- Erupción liquenoide que empieza en la zona de contacto y puede generalizarse, descrita en hasta el 25% de los expuestos a parafenilendiaminas sustituidas de los reveladores fotográficos, y con metacrilatos, níquel, oro, aminoglucósidos y almizcle ambreta.
- Diagnóstico
- Pruebas epicutáneas con la serie correspondiente: suelen ser eccematosas pero pueden volverse liquenoides; histología liquenoide con espongiosis variable.
- Manejo
- Evitación del alérgeno, protección laboral y corticoides tópicos; la resolución es lenta y la pigmentación puede durar más de un año.
Reacción liquenoide en tatuajes
Pigmento rojo- Clínica
- Pápulas o placas liquenoides pruriginosas limitadas a las zonas de un color del tatuaje, clásicamente el rojo de sales de mercurio o sus sustitutos orgánicos, a veces años después del tatuaje.
- Diagnóstico
- Biopsia con dermatitis liquenoide alrededor del pigmento; diferencial con sarcoidosis sobre tatuaje, pseudolinfoma y queratoacantoma. Las pruebas epicutáneas con sales metálicas son poco rentables.
- Manejo
- Corticoides tópicos o intralesionales; si persiste, eliminación del pigmento por cirugía, porque el láser puede movilizar el alérgeno y empeorar la reacción.
Otros trastornos liquenoides e imitadores
Liquen nítido
Niños y adultos jóvenes- Clínica
- Pápulas de 1-2 mm, del color de la piel o pardorrojizas, planas y brillantes, agrupadas en antebrazos, pene, abdomen, tórax y nalgas, con Koebner y casi siempre asintomáticas; formas palmoplantares hiperqueratósicas o purpúricas, lineales, actínicas, perforantes y generalizadas.
- Diagnóstico
- Histología en garra de águila: infiltrado circunscrito de linfocitos, histiocitos y células gigantes en una sola papila, abrazado por crestas alargadas. Diferencial con liquen escrofulosorum, queratosis pilar y verrugas planas.
- Manejo
- Observación, porque suele remitir; corticoide tópico de potencia media en genitales o si pica, UVB de banda estrecha en formas generalizadas y acitretina en las palmoplantares, fuera de ficha.
Enfermedad de Nékam
Queratosis liquenoide crónica- Clínica
- Pápulas y nódulos queratósicos violáceos en disposición lineal y reticulada en fosas antecubitales, antebrazos, región lumbosacra, nalgas y huecos poplíteos, con erupción facial seborreica, úlceras orales en la mitad y uñas engrosadas; adultos de 20-40 años.
- Diagnóstico
- Histología a menudo inespecífica con rasgos liquenoides focales; el tapón queratósico adherido deja al retirarlo capilares prominentes. Considerar asociaciones con glomerulonefritis y procesos linfoproliferativos.
- Manejo
- Muy resistente: acitretina, PUVA o UVB de banda estrecha, solos o combinados, y terapia fotodinámica en series; las respuestas son parciales y el curso es crónico y progresivo.
Queratosis liquenoide benigna
Lesión solitaria en piel fotodañada- Clínica
- Pápula o placa rosada o marrón, solitaria o múltiple, en tronco y antebrazos de adultos con daño solar, a menudo pruriginosa; suele corresponder a la regresión de un léntigo solar o una queratosis seborreica.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia con granulación gris difusa o localizada; biopsia si hay estructuras de melanoma, porque un melanoma con regresión liquenoide puede imitarla clínica e histológicamente, y rara vez simula una micosis fungoide.
- Manejo
- Sin tratamiento o crioterapia una vez confirmada; seguimiento dermatoscópico si no regresa en unos meses o cambia de aspecto.
Imitadores del liquen plano
Sífilis, lupus, sarcoidosis- Clínica
- Sífilis secundaria liquenoide o anular, lupus sistémico con lesiones liquenoides, micobacteriosis atípicas, sarcoidosis liquenoide, amiloidosis liquenoide, verrugas planas, dermatitis atópica liquenificada y erupción liquenoide friccional infantil.
- Diagnóstico
- Serología treponémica en todo liquen sin prurito, palmoplantar o genital; biopsia con tinciones especiales y cultivo si la histología muestra granulomas o células plasmáticas abundantes.
- Manejo
- El de la causa: penicilina benzatina 2,4 millones UI intramuscular en la sífilis secundaria, tratamiento específico en las micobacteriosis y de la enfermedad sistémica en lupus o sarcoidosis.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Liquen plano idiopático frente a erupción liquenoide por fármacos
- Distribución
- Flexuras de muñecas, tobillos y región lumbar frente a tronco y extremidades difusos o zonas fotoexpuestas
- Morfología
- Pápulas poligonales con estrías frente a placas más grandes y psoriasiformes, a veces eccematosas o eritrodérmicas
- Mucosas
- Afectación oral frecuente frente a escasa, salvo inmunoterapia, AINE y oro
- Histología
- Sin paraqueratosis ni eosinófilos frente a paraqueratosis focal, eosinófilos, cuerpos coloides altos e infiltrado profundo
- Evolución
- Curso propio de uno o dos años frente a mejoría lenta, de uno a cuatro meses, tras retirar el fármaco
- Conducta
- Tratamiento escalonado frente a retirada del fármaco y notificación a farmacovigilancia
Liquen plano oral frente a lesión liquenoide oral por contacto
- Distribución
- Bilateral y simétrica frente a unilateral y adyacente a una restauración
- Desencadenante
- Sin relación local frente a amalgama, oro, paladio o metacrilatos en contacto directo
- Pruebas
- Biopsia compatible frente a biopsia similar con pruebas epicutáneas positivas solo en un tercio
- Riesgo maligno
- Trastorno potencialmente maligno frente a lesión que la OMS incluye también en ese grupo desde 2020
- Conducta
- Tratamiento tópico y vigilancia frente a sustitución de la restauración si hay correlación topográfica
Penfigoide liquenoide frente a liquen plano ampolloso
- Ampollas
- Sobre piel sana y lesional frente a solo sobre pápulas de liquen
- Histología
- Ampolla subepidérmica sin liquen debajo frente a ampolla con cambios típicos de liquen plano
- IFD
- IgG y C3 lineales en la membrana basal frente a negativa salvo cuerpos citoides
- Serología
- BP180 NC16A positiva frente a negativa
- Pronóstico
- Puede requerir inmunosupresión frente a resolución con el control del liquen
Liquen plano pilar frente a lupus discoide del cuero cabelludo
- Clínica
- Eritema y descamación perifolicular en placas múltiples frente a placas centrales con eritema, atrofia, tapones foliculares y discromía
- Síntomas
- Prurito y ardor frente a dolor e hipersensibilidad, empeoramiento con el sol
- Tricoscopia
- Descamación tubular perifolicular frente a puntos rojos, tapones queratósicos y vasos arboriformes
- Histología
- Infiltrado liquenoide perifolicular superior y fibrosis concéntrica frente a interfase folicular y epidérmica con mucina dérmica
- IFD
- Fibrinógeno y cuerpos citoides frente a banda lúpica granular de IgG, IgM y C3
- Tratamiento
- Corticoides e hidroxicloroquina en ambos, con fotoprotección esencial en el lupus
Liquen plano erosivo vulvar frente a liquen escleroso
- Localización
- Vestíbulo y vagina frente a vulva y periano sin afectar la vagina
- Aspecto
- Erosiones brillantes con borde blanco reticulado frente a placas blancas nacaradas, atróficas y equimóticas
- Cicatrización
- Sinequias vaginales y estenosis frente a fimosis de clítoris y estrechamiento del introito
- Otras mucosas
- Gingivitis descamativa frecuente frente a boca respetada
- Histología
- Infiltrado en banda e interfase frente a hialinización de la dermis superficial
- Riesgo
- Riesgo de carcinoma vulvar en ambos, que obliga a vigilancia de por vida y biopsia de cualquier zona engrosada o ulcerada
Liquen plano hipertrófico frente a carcinoma epidermoide
- Evolución
- Placas estables durante años frente a nódulo que crece en semanas
- Superficie
- Verrucosa y violácea frente a ulcerada, indurada o sangrante
- Síntomas
- Prurito intenso frente a dolor o sangrado
- Biopsia
- Hiperplasia pseudoepiteliomatosa con infiltrado en banda frente a atipia e infiltración profunda
- Conducta
- Tratamiento intralesional frente a exéresis con márgenes
Liquen plano pigmentoso frente a eritema discrómico persistente
- Distribución
- Cara, cuello y pliegues frente a tronco y raíz de miembros
- Color
- Gris pizarra a marrón negruzco frente a gris ceniciento
- Borde
- Sin borde activo frente a borde eritematoso fino en fase activa
- Asociaciones
- Liquen plano clásico o alopecia frontal fibrosante frente a ninguna constante
- Tratamiento
- Fotoprotección y tacrolimus frente a opciones poco eficaces en ambos
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siuna mujer de 55 años con erosiones gingivales dolorosas, estrías blancas en ambas mejillas y dispareunia desde hace un año
Sospecharía un síndrome vulvovaginal-gingival. Exploraría vulva y vagina el mismo día, biopsiaría el borde de una erosión oral para histología e inmunofluorescencia directa, para descartar penfigoide de las mucosas, y pediría serología de VHC. Trataría la boca con clobetasol 0,05% en gel adhesivo dos o tres veces al día, con férulas oclusivas para la encía si es posible, y la vulva con clobetasol pomada, corticoide intravaginal con aplicador y dilatadores si hay estrechamiento. Añadiría antifúngico si aparece candidiasis. Derivaría a una consulta de patología vulvar y revisaría en 6-8 semanas; si no mejora, valoraría metotrexato o micofenolato fuera de ficha. Después, control oral y vulvar al menos anual.
Siun varón de 68 años con melanoma en tratamiento con nivolumab que presenta pápulas violáceas pruriginosas en tronco y estrías blancas en la lengua
Lo trataría como una toxicidad liquenoide por inmunoterapia. Tomaría biopsia cutánea si la clínica no es concluyente y graduaría la superficie y el impacto en la calidad de vida. Con afectación de grado 1-2 mantendría nivolumab y pautaría clobetasol 0,05% en el tronco, corticoide en gel para la boca y un antihistamínico nocturno. Si supera el 30% de superficie, aparecen ampollas o el prurito es incapacitante, pediría ELISA de BP180 e inmunofluorescencia directa y comentaría con oncología prednisona 0,5-1 mg/kg/día con descenso; acitretina o UVB de banda estrecha servirían como ahorradores. Revisaría a las 2-4 semanas y lo comunicaría al equipo de oncología.
Siuna paciente de 60 años con liquen plano oral erosivo de diez años en el borde lateral de la lengua, fumadora, que nota una zona más dura desde hace un mes
No esperaría a ver la respuesta a un ciclo de corticoides. Haría una biopsia incisional de la zona indurada, no de la mucosa reticular vecina, y preguntaría por alcohol y VHC. Si hay displasia o carcinoma, derivaría de forma preferente a cirugía maxilofacial y al comité de tumores de cabeza y cuello. Si la histología solo muestra liquen plano, mantendría el tratamiento tópico, ofrecería ayuda para dejar de fumar y la revisaría cada 3-6 meses con fotografías estandarizadas, volviendo a biopsiar ante cualquier cambio. Le explicaría que el riesgo existe pero es bajo y que la vigilancia sirve para detectar pronto cualquier transformación.
Siun varón de 45 años con liquen plano generalizado y prurito intenso que no responde a corticoides tópicos de alta potencia tras cuatro semanas
Confirmaría el diagnóstico con biopsia y revisaría los fármacos introducidos en el último año, especialmente antihipertensivos, estatinas y AINE. Pediría serología de VHC, hemograma, perfil hepático y lipídico. Ofrecería UVB de banda estrecha tres veces por semana si puede acudir; si no, prednisona 0,5 mg/kg/día durante 3-4 semanas con descenso progresivo. Como alternativa ahorradora de corticoides usaría acitretina 25-35 mg/día o metotrexato 15 mg/semana con ácido fólico, ambos fuera de ficha, con analítica a las 4 semanas y luego cada tres meses. Advertiría de la pigmentación residual y de que el curso natural suele ser de uno a dos años.
Siuna mujer de 62 años con retroceso de la línea frontal de 2 cm, pérdida de cejas y pápulas faciales color piel
Pensaría en alopecia frontal fibrosante. Haría tricoscopia buscando ausencia de orificios, pelos solitarios y descamación perifolicular, y biopsia del borde si hay dudas. Revisaría también si tiene liquen plano pigmentoso facial o liquen en mucosas. Explicaría que el objetivo es frenar la progresión, no recuperar el pelo perdido. Pautaría un corticoide tópico potente o tacrolimus en el borde, triamcinolona intralesional 5-10 mg/ml en el borde activo y cejas, y añadiría dutasterida 0,5 mg/día o hidroxicloroquina, ambas fuera de ficha. Para las pápulas faciales usaría isotretinoína a dosis baja. Fotografiaría, mediría la distancia a la glabela y revisaría cada 3-6 meses.
Siun niño de 8 años con decenas de pápulas diminutas, brillantes y asintomáticas en antebrazos, abdomen y pene
Pensaría en liquen nítido y lo distinguiría de queratosis pilar, verrugas planas y liquen escrofulosorum por la monomorfía, el brillo y la falta de queratosis folicular. Exploraría boca y uñas por si hubiera un liquen plano asociado. Con una imagen típica no biopsiaría; si hubiera dudas, un punch confirmaría el infiltrado en garra. Explicaría a la familia que es benigno y suele remitir en meses o años. Si pica o preocupa en el pene, usaría un corticoide de potencia media durante dos semanas o tacrolimus; en formas generalizadas persistentes valoraría UVB de banda estrecha.
Siuna mujer de 70 años con liquen plano oral conocido que consulta por disfagia progresiva para sólidos y pérdida de 4 kg
Sospecharía un liquen plano esofágico y pediría gastroscopia preferente, indicando al endoscopista que busque denudación mucosa, traquealización y estenosis proximal y que tome biopsias para histología e inmunofluorescencia directa. Excluiría también esofagitis eosinofílica, candidiasis y neoplasia. Si se confirma, iniciaría con digestivo un corticoide deglutido, como budesónida en suspensión viscosa, inhibidor de la bomba de protones y dilatación de las estenosis sintomáticas. En los casos refractarios valoraría tratamiento sistémico, incluido un inhibidor de JAK fuera de ficha tras revisar riesgo cardiovascular y neoplásico. Mantendría seguimiento endoscópico por el riesgo de carcinoma.
Siun paciente de 58 años hipertenso con placas liquenoides en dorso de manos, cara y escote tras empezar hidroclorotiazida hace seis meses
Lo orientaría como una erupción liquenoide fotodistribuida por tiazida. Tomaría una biopsia, buscando paraqueratosis y eosinófilos, y descartaría lupus subagudo inducido por fármacos con anticuerpos antinucleares y anti-Ro. Pediría al médico de familia sustituir la tiazida por un antihipertensivo no fotosensibilizante, evitando también los IECA si hay alternativa razonable, y notificaría la sospecha a farmacovigilancia. Pautaría fotoprotección de amplio espectro, clobetasol 0,05% en las placas y un corticoide de potencia media en la cara. Le advertiría que la mejoría tardará de uno a cuatro meses y que la pigmentación puede durar más.
Perlas de examen y de consulta
◆Prurito intenso con pocas excoriaciones
El liquen plano pica mucho, pero el paciente se frota en lugar de rascarse y por eso las excoriaciones son escasas. Un prurito generalizado con pocas lesiones visibles debe hacer buscar pápulas aisladas en muñecas, tobillos, región lumbar y boca antes de etiquetar un prurito sin causa dermatológica.
◆La lesión oral unilateral pegada a una restauración
Una placa liquenoide en la mucosa yugal justo enfrente de una amalgama o una corona, sin lesiones contralaterales, sugiere una reacción de contacto. Las pruebas epicutáneas con mercurio y metales orientan, pero la sustitución de la restauración mejora la mayoría de los casos aunque el parche sea negativo.
◆El pterigión dorsal no vuelve atrás
En el liquen plano ungueal la fusión del pliegue proximal con el lecho es irreversible. Por eso conviene tratar pronto, con triamcinolona intralesional o intramuscular, cualquier uña con adelgazamiento y estrías en un paciente con liquen, en lugar de esperar a que la enfermedad se agote por sí sola.
◆La dermatoscopia separa el liquen de sus imitadores
Las estrías de Wickham se ven como una retícula blanca perlada con vasos punteados periféricos que no aparece en la psoriasis ni en el eccema liquenificado. En las lesiones residuales los puntos gris azulados indican incontinencia pigmentaria e inactividad, y ayudan a no sobretratar una pigmentación que solo pide tiempo y fotoprotección.
◆Ampollas en piel sana cambian el diagnóstico
Si un paciente con liquen plano desarrolla ampollas tensas fuera de las pápulas, ya no se trata de un liquen ampolloso por degeneración basal intensa, sino de un penfigoide liquenoide con anticuerpos frente a BP180. Requiere inmunofluorescencia, serología y revisar fármacos como IECA, estatinas o inhibidores de PD-1.
◆Corticoides en mucosa genital: candidiasis y VPH
El uso prolongado de corticoides potentes en la mucosa genital favorece la candidiasis y puede reactivar el virus del papiloma humano. Las revisiones periódicas sirven para vigilar estos efectos y la aparición de neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada en el liquen erosivo, y para ajustar la frecuencia de aplicación a la mínima eficaz.
◆La disfagia en un liquen oral no es un síntoma menor
Muchos pacientes con liquen plano esofágico llevan años diagnosticados de liquen oral y atribuyen la dificultad para tragar a la edad o al reflujo. Preguntar por disfagia en cada revisión y pedir gastroscopia ante cualquier síntoma permite tratar antes de que se forme una estenosis fibrosa.
◆Un liquen palmoplantar sin prurito exige serología de sífilis
Las pápulas palmoplantares amarillentas y firmes del liquen plano pueden ser indistinguibles de una sífilis secundaria, que además puede adoptar morfología liquenoide o anular en genitales. En un liquen atípico, sin prurito o con lesiones genitales, la serología treponémica es una prueba barata que evita un error serio.
◆Las pápulas faciales delatan la alopecia frontal fibrosante
Las pápulas color piel en mejillas y sienes corresponden a la afectación del vello facial y, en la serie española de 355 pacientes, se asociaron a formas más graves junto con la pérdida de pestañas y vello corporal. Verlas en una mujer posmenopáusica con cejas escasas obliga a mirar la línea frontal con el tricoscopio.
◆La histología liquenoide no es sinónimo de liquen plano
Un informe de dermatitis liquenoide puede corresponder a un fármaco, un lupus, una enfermedad injerto contra huésped, una micosis fungoide, una sífilis o un melanoma en regresión. La correlación clínica, la lista de medicación y, si hace falta, la inmunofluorescencia y la serología deciden el diagnóstico final.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónEl liquen plano oral, trastorno oral potencialmente maligno según la OMS
El libro reconocía el carcinoma sobre liquen oral como un hecho poco frecuente, con cifras muy dispares entre series y sin un marco de vigilancia. El consenso del Centro Colaborador de la OMS de 2020 mantiene el liquen plano oral entre los trastornos orales potencialmente malignos y añade las lesiones liquenoides orales. La revisión sistemática más amplia, con más de 38.000 pacientes, sitúa la transformación en un 1,43%, que sube al 5% si hay displasia, y una cohorte europea de 565 pacientes de 2025 encontró un 1,6%. Fuera de la boca, un metaanálisis de 2026 estima un 1% global, un 2% en la vulva y un riesgo casi nulo en la piel. Hoy se recomienda biopsia de las formas atípicas, control al menos anual y biopsia ante cambios.
Fuentes: Warnakulasuriya S, et al. Oral Dis. 2021 PMID: 33128420. González-Moles MÁ, et al. Cancers (Basel). 2024 PMID: 38339358. Boffano P, et al. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2025 PMID: 39778716. Colafemina ACE, et al. Dent J (Basel). 2026 PMID: 42041670.DiagnósticoCriterios diagnósticos del liquen plano oral y lugar de la inmunofluorescencia
En 2010 el diagnóstico del liquen oral descansaba en la impresión clínica y en una histología liquenoide, sin criterios homogéneos, lo que mezclaba en las series leucoplasias, lesiones de contacto y displasias. La Academia Americana de Patología Oral y Maxilofacial propuso en 2016 criterios clínicos e histológicos: lesiones bilaterales y reticulares, infiltrado en banda, degeneración basal, ausencia de displasia y de arquitectura verrucosa. Recomienda una lista de datos clínicos que acompañe a la biopsia y una segunda biopsia con inmunofluorescencia directa cuando la evolución no encaja, para descartar penfigoide de las mucosas, pénfigo o lupus. Estos criterios son hoy la base de los estudios de transformación maligna y conviene aplicarlos en la consulta.
Fuentes: Cheng YS, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016 PMID: 27401683.GuíasPrimera guía europea de liquen plano y evidencia Cochrane
En 2010 el capítulo enumeraba decenas de tratamientos con defensores, desde la griseofulvina y el metronidazol hasta la heparina de bajo peso molecular, sin ensayos controlados. En 2020 el Foro Europeo de Dermatología y la EADV publicaron una guía de consenso S1 que ordena la elección: corticoides tópicos potentes como primera línea en piel y mucosas, inhibidores de la calcineurina tópicos como alternativa, y fototerapia, corticoides orales, acitretina, metotrexato, micofenolato o hidroxicloroquina para formas extensas o refractarias. La revisión Cochrane de 2020 sobre liquen oral confirma que la evidencia para los corticoides tópicos es de certeza baja, aunque sigue siendo la mejor disponible. En España, casi todo lo que no es un corticoide tópico se usa fuera de ficha técnica.
Fuentes: Ioannides D, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 PMID: 32678513. Lodi G, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020 PMID: 32108333.TerapéuticaInhibidores de JAK: del caso clínico al ensayo controlado
El libro mencionaba efalizumab y alefacept, hoy retirados del mercado. En 2026 la terapia dirigida se centra en la vía JAK-STAT, que transmite la señal del interferón. Un ensayo de fase 2 aleatorizado con 64 pacientes mostró éxito terapéutico con ruxolitinib crema al 1,5% en el 50% frente al 22% con vehículo a las 16 semanas, con mejoría del prurito en el 48% frente al 16%. Las revisiones sistemáticas de 2026 recogen respuestas con tofacitinib, baricitinib y upadacitinib en formas erosivas, ungueales y pilares, y el apremilast muestra resultados modestos en series pequeñas de liquen oral. En la Unión Europea, Opzelura solo está autorizada para vitíligo facial y dermatitis atópica moderada del adulto, de modo que su uso en liquen es fuera de ficha.
Fuentes: Mangold AR, et al. JAMA Dermatol. 2026 PMID: 42776548. Bajek W, et al. Mediators Inflamm. 2026 PMID: 42482673. Hemrajani P, et al. Adv Skin Wound Care. 2026 PMID: 42296289. EMA. Ficha técnica de Opzelura (ruxolitinib crema). 2023-2026.SeguridadLa inmunoterapia oncológica, nueva causa principal de erupción liquenoide
La extensa lista de fármacos del capítulo, con oro, mepacrina, betabloqueantes, IECA, antiTNF e imatinib, se ha ampliado con los inhibidores de PD-1 y PD-L1, que hoy son la causa más frecuente de erupción liquenoide en hospitales oncológicos. Se presenta como pápulas violáceas en tronco y extremidades, a veces con afectación oral, genital o ungueal, y su histología muestra rasgos atípicos para liquen idiopático, como paraqueratosis, espongiosis y eosinófilos. Suele controlarse con corticoides tópicos sin interrumpir la inmunoterapia, y algunos casos evolucionan a penfigoide con anticuerpos frente a BP180, un mecanismo de exposición antigénica que ya se proponía para el penfigoide liquenoide clásico.
Fuentes: Chou S, et al. Am J Dermatopathol. 2017 PMID: 28045749. Hübner F, et al. Front Immunol. 2019 PMID: 31312198.EvidenciaVHC: asociación confirmada en el área mediterránea
Breathnach describía una asociación con el VHC en Italia, Francia, España, Japón y Pakistán, ausente en el norte de Europa, y la atribuía a factores inmunogenéticos como HLA-DR6. El metaanálisis de 2025, con 45 estudios, confirma una odds ratio de 4,55 para la seropositividad del VHC en pacientes con liquen, más alta en la cuenca mediterránea, sin asociación en el norte de Europa y sin relación con el virus de la hepatitis B. La consecuencia práctica en España es pedir serología del VHC, ya que los antivirales de acción directa permiten curar la infección; conviene recordar que el interferón, hoy en desuso, podía empeorar el liquen oral.
Fuentes: Guida S, et al. Ital J Dermatol Venerol. 2025 PMID: 40771176.ClasificaciónLiquen plano pilar, alopecia frontal fibrosante e hiperpigmentaciones liquenoides
El libro trataba la alopecia frontal fibrosante como una variante frontal del liquen plano pilar con tratamientos anecdóticos como ciclosporina o talidomida, y consideraba la dermatosis cenicienta una forma macular de liquen. La serie multicéntrica española de 355 pacientes describió la enfermedad como entidad propia y mostró estabilización o mejoría con finasterida o dutasterida en casi todos los tratados; una revisión de 2026 recoge ensayos con delgocitinib crema y cohortes con JAK tópicos. En paralelo, el consenso internacional de 2019 separó el liquen plano pigmentoso, la dermatosis cenicienta, el eritema discrómico persistente y la pigmentación macular eruptiva idiopática, lo que permite comparar series y orientar mejor el diagnóstico.
Fuentes: Vañó-Galván S, et al. J Am Acad Dermatol. 2014 PMID: 24508293. Shanshal M, et al. Ann Dermatol Venereol. 2026 PMID: 42235480. Kumarasinghe SPW, et al. Int J Dermatol. 2019 PMID: 30176055.ImagenLiquen plano esofágico: infradiagnosticado y potencialmente maligno
El capítulo mencionaba el esófago como una localización muy rara que podía producir estenosis benignas. Las series recientes indican que el liquen esofágico está infradiagnosticado, afecta sobre todo a mujeres mayores con liquen oral y puede preceder a la boca o ser silente. Una serie española de 2025 con nueve pacientes mostró afectación proximal con anillos fibrosos, estenosis y denudación mucosa en todos; una revisión del mismo año describe como signos endoscópicos el desgarro mucoso, la traquealización y la hiperqueratosis, y el fibrinógeno en la membrana basal como hallazgo de inmunofluorescencia. El tratamiento combina corticoides deglutidos, dilataciones e inmunosupresión, con los inhibidores de JAK como opción emergente.
Fuentes: Manzanares N, et al. Acta Derm Venereol. 2025 PMID: 40787740. Kreisel W, et al. Biomedicines. 2025 PMID: 41301716.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
S.M. Breathnach. Capítulo 41, «Lichen Planus and Lichenoid Disorders». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L, et al. European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):1403-14. PMID: 32678513.
- Warnakulasuriya S, Kujan O, Aguirre-Urizar JM, et al. Oral potentially malignant disorders: a consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer. Oral Dis. 2021;27(8):1862-80. PMID: 33128420.
- González-Moles MÁ, Ramos-García P. An evidence-based update on the potential for malignancy of oral lichen planus and related conditions: a systematic review and meta-analysis. Cancers (Basel). 2024;16(3):608. PMID: 38339358.
- Boffano P, Neirotti F, Nikolovska V, et al. Clinical characteristics, management, and malignancy rate of oral lichen planus: a European multicenter study. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2025;126(3S):102218. PMID: 39778716.
- Colafemina ACE, Pedroso CM, Perez-de-Oliveira ME, et al. Malignant transformation in extraoral lichen planus: a systematic review and meta-analysis in the context of the risk in oral lichen planus. Dent J (Basel). 2026;14(4):217. PMID: 42041670.
- Cheng YS, Gould A, Kurago Z, Fantasia J, Muller S. Diagnosis of oral lichen planus: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;122(3):332-54. PMID: 27401683.
- Lodi G, Manfredi M, Mercadante V, Murphy R, Carrozzo M. Interventions for treating oral lichen planus: corticosteroid therapies. Cochrane Database Syst Rev. 2020;2(2):CD001168. PMID: 32108333.
- Guida S, Tamburelli M, Podo-Brunetti A, Rongioletti F. Lichen planus is associated with hepatitis C but not with hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis with a focus on Italian data. Ital J Dermatol Venerol. 2025;161(1):57-64. PMID: 40771176.
- Mangold AR, Lockshin B, Lai Z, Rong R, Nawaz H, Ehst BD. Efficacy and safety of ruxolitinib cream in patients with cutaneous lichen planus: a randomized clinical trial. JAMA Dermatol. 2026. PMID: 42776548.
- Bajek W, Gwóźdź A, Kozik A, et al. Efficacy and safety of JAK inhibitors in lichen planus: a systematic review of the available clinical evidence. Mediators Inflamm. 2026;2026(1):e1711381. PMID: 42482673.
- Hemrajani P, Godara A, Ghosh A, D’souza P. A systematic review of apremilast as a therapeutic option for lichen planus. Adv Skin Wound Care. 2026;39(8):424-8. PMID: 42296289.
- Shanshal M, Uthayakumar A. Topical JAK inhibitors in the lichen planus spectrum: a systematic review. Ann Dermatol Venereol. 2026;153(3):103512. PMID: 42235480.
- Vañó-Galván S, Molina-Ruiz AM, Serrano-Falcón C, et al. Frontal fibrosing alopecia: a multicenter review of 355 patients. J Am Acad Dermatol. 2014;70(4):670-8. PMID: 24508293.
- Kumarasinghe SPW, Pandya A, Chandran V, et al. A global consensus statement on ashy dermatosis, erythema dyschromicum perstans, lichen planus pigmentosus, idiopathic eruptive macular pigmentation, and Riehl’s melanosis. Int J Dermatol. 2019;58(3):263-72. PMID: 30176055.
- Chou S, Hwang SJE, Carlos G, Wakade D, Fernandez-Penas P. Histologic assessment of lichenoid dermatitis observed in patients with advanced malignancies on antiprogramed cell death-1 (anti-PD-1) therapy with or without ipilimumab. Am J Dermatopathol. 2017;39(1):23-7. PMID: 28045749.
- Hübner F, Langan EA, Recke A. Lichen planus pemphigoides: from lichenoid inflammation to autoantibody-mediated blistering. Front Immunol. 2019;10:1389. PMID: 31312198.
- Manzanares N, Molina-Alvarez A, Iglesias M, Naves JE, Pujol RM, Segura S. Oesophageal lichen planus: case series and review of the literature. Acta Derm Venereol. 2025;105:adv43358. PMID: 40787740.
- Kreisel W, Diehl R, Decker A, Lazaro A, Schauer F, Schmitt-Graeff A. Esophageal lichen planus: contemporary insights and emerging trends. Biomedicines. 2025;13(11):2621. PMID: 41301716.
- European Medicines Agency. Opzelura (ruxolitinib) cream: EPAR y ficha técnica (indicaciones: vitíligo no segmentario con afectación facial y dermatitis atópica moderada del adulto). Amsterdam: EMA; consultado en octubre de 2026.