Hidroxicloroquina y antipalúdicos
Una base débil que apaga el interferón desde el endosoma, y por qué hay que mirar la retina
ObjetivoExplicar cómo la hidroxicloroquina sube el pH del endosoma, apaga los TLR7/9 y reduce el interferón en el lupus, y relacionar su acumulación en la melanina con el riesgo de retinopatía.
La hidroxicloroquina, paso a paso
se reproduce sola · 52 sEl problema en el lupus
En el lupus, restos de ADN y ARN propios se unen a autoanticuerpos y forman complejos inmunes. La célula dendrítica plasmocitoide los capta por sus receptores Fc.
El complejo llega al endosoma
Dentro de la célula, el complejo llega al endosoma, un compartimento ácido. Allí el ácido nucleico encaja en los receptores TLR7 y TLR9, que solo funcionan con pH ácido.
Se dispara el interferón
El TLR activa IRF7 en el núcleo y la célula libera grandes cantidades de interferón α, que mantiene la inflamación del lupus en la piel y en los órganos.
Llega la hidroxicloroquina
Es una base débil: atraviesa las membranas sin dificultad y entra en la célula.
Se acumula en el endosoma y sube el pH
En el compartimento ácido queda atrapada y se acumula. El endosoma pierde su acidez.
El TLR ya no se activa
Sin pH ácido, el TLR no se activa y el ácido nucleico no encaja; tampoco se carga bien el antígeno para presentarlo. Baja el interferón: es inmunomodulación, no inmunosupresión.
Lo que explica sus efectos adversos
Se acumula en tejidos ricos en melanina, como el epitelio pigmentario de la retina, y puede dañarlo tras años de uso. Rara vez alarga el QT. El tabaco reduce a la mitad la respuesta en el lupus cutáneo.
¿Qué antipalúdico?
elige unoLos tres suben el pH del endosoma, pero difieren en la retina y la piel. Al elegir uno se marca lo que hace.
Elige un antipalúdico para ver qué hace.
Hidroxicloroquina
- Dosis
- máximo 5 mg/kg/día de peso real
- Uso
- Lupus cutáneo y sistémico, dermatomiositis, liquen plano pilar, sarcoidosis cutánea, urticaria crónica refractaria (fuera de ficha).
- Qué cabe esperar
- Efecto lento: 2-3 meses. Fondo de ojo basal y cribado anual desde los 5 años (antes si hay riesgo). Se mantiene en el embarazo. Puede empeorar la psoriasis.
- Efectos
- 3 sí, 2 en menor grado (de 6 en la tabla)
Cloroquina
- Dosis
- máximo 2,3 mg/kg/día de peso real
- Uso
- Alternativa cuando la hidroxicloroquina no basta o no se tolera.
- Qué cabe esperar
- Algo más eficaz, pero más tóxica para la retina y el corazón.
- Efectos
- 5 sí (de 6 en la tabla)
Mepacrina (quinacrina)
- Dosis
- 100 mg/día
- Uso
- Fórmula magistral o medicamento extranjero; se añade a la hidroxicloroquina en el lupus cutáneo refractario.
- Qué cabe esperar
- No se acumula en la retina, por eso se puede combinar. Tiñe la piel de amarillo. Comprobar disponibilidad.
- Efectos
- 2 sí (de 6 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Sube el pH del endosoma✓ sí✓ en menor grado | endosoma | TLR7/9 inactivos: menos interferón α |
| Retinopatía✓ sí✓ en menor grado | retina | Se fija a la melanina del epitelio pigmentario; depende de dosis y años |
| QT largo y miocardiopatía✓ sí✓ en menor grado | corazón | Rara; más con dosis altas y otros fármacos que alargan el QT |
| Hiperpigmentación✓ sí✓ en menor grado | piel y mucosas | Gris-azulada en piernas y paladar; amarilla con mepacrina |
| Peor respuesta en fumadores✓ sí✓ en menor grado | tabaco | El tabaco reduce a la mitad la respuesta en el lupus cutáneo |
| Aumenta las infecciones✓ sí✓ en menor grado | inmunidad | Ninguno: modulan sin suprimir; no necesitan cribado de infecciones |
La fila de infecciones queda vacía a propósito. Para la mepacrina no se marca la retina porque no se acumula en ella, y el efecto del tabaco no se ha estudiado por separado.
Tres ideas para la consulta
- La hidroxicloroquina apaga el interferón del lupus desde dentro del endosoma. Es inmunomodulación, no inmunosupresión: no aumenta las infecciones y se mantiene en el embarazo.
- Su riesgo principal es la retina, por acumulación en la melanina. Se controla con la dosis (5 mg/kg de peso real como máximo) y con el cribado oftalmológico.
- Tarda dos o tres meses en hacer efecto, y fumar reduce la respuesta a la mitad: dejar de fumar forma parte del tratamiento del lupus cutáneo.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Retinopatía: se acumula en el epitelio pigmentario; el riesgo es menor del 2 % a 10 años con dosis correctas y sube a casi el 20 % a los 20 años. Más riesgo con insuficiencia renal y tamoxifeno.
- Hiperpigmentación: depósito en la piel y las mucosas.
- Semivida muy larga: unos 50 días; el efecto y la toxicidad tardan en aparecer y en desaparecer.
Lo que hay que comprobar
- Peso real para calcular la dosis máxima.
- Ojo: exploración basal y cribado anual desde los 5 años con campo visual automatizado y OCT.
- QT: ECG si hay cardiopatía u otros fármacos que alarguen el QT.
- Hipoglucemia en diabéticos tratados.
Referencias
- Schrezenmeier E, Dörner T. Mechanisms of action of hydroxychloroquine and chloroquine: implications for rheumatology. Nat Rev Rheumatol. 2020;16(3):155-166. PMID 32034323.
- Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zerón P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2010;69(1):20-28. PMID 19103632.
- Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014;132(12):1453-1460. PMID 25275721.
- Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394. PMID 26992838.
- Chasset F, Francès C, Barete S, et al. Influence of smoking on the efficacy of antimalarials in cutaneous lupus: a meta-analysis of the literature. J Am Acad Dermatol. 2015;72(4):634-639. PMID 25648824.
- Fichas técnicas de cada medicamento (CIMA-AEMPS y EMA).
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.