| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Adulto <65 años, sin factores de riesgo, primer tratamiento avanzado, sin prisa extrema | Biológico anti-IL-4Rα/IL-13 (dupilumab o lebrikizumab): eficacia intermedia-alta con el mejor perfil de seguridad en el NMA y sin analítica de control. | JAK (upadacitinib 15 mg o abrocitinib 100 mg) si el paciente prefiere la vía oral tras informarle. | Informar de que los JAK son algo más eficaces de media pero también los que más acontecimientos adversos suman en el NMA; decisión compartida. |
| Prurito incapacitante, insomnio o brote que exige control en días | Upadacitinib (15 mg, subiendo a 30 mg si hace falta) o abrocitinib 200 mg: en los ensayos directos, más respuesta de prurito que dupilumab ya en la primera o segunda semana. | Dupilumab o nemolizumab si hay contraindicación de JAK (nemolizumab mejora el prurito desde la semana 1 frente a placebo). | Ventaja de rapidez demostrada frente a dupilumab, no frente a nemolizumab ni frente a los anti-IL-13 (sin head-to-head con ellos). |
| ≥65 años, fumador actual o antiguo intenso, riesgo cardiovascular, antecedentes de TEV o de cáncer | Biológico (dupilumab, lebrikizumab o tralokinumab) o nemolizumab. | JAK sólo si no hay alternativa adecuada (EMA 2023) y a la dosis más baja: upadacitinib 15 mg, abrocitinib 100 mg o baricitinib 2 mg. | ⛔ Upadacitinib 30 mg y abrocitinib 200 mg no están indicados en ≥65 años. Documentar por qué no había alternativa. |
| Asma, poliposis nasosinusal, esofagitis eosinofílica o urticaria crónica espontánea asociadas | Dupilumab: trata la comorbilidad tipo 2 con un solo fármaco. | Otro biológico si la comorbilidad ya está controlada con su propio tratamiento. | Nemolizumab: en prurigo nodular con asma previa se describió empeoramiento del asma (ficha técnica); vigilar en pacientes asmáticos. |
| Embarazo, lactancia o deseo gestacional próximo | Dupilumab si hace falta un tratamiento avanzado: es el que más datos de exposición acumula. | Otros biológicos: sus fichas técnicas prefieren evitarlos (datos insuficientes). | ⛔ Los JAK están contraindicados en el embarazo (abrocitinib, también en la lactancia); exigir anticoncepción eficaz y respetar el periodo de lavado de cada ficha técnica. |
| Respuesta insuficiente a dupilumab tras 16 semanas bien cumplidas | Cambio a JAK: en Level Up, el 79,6% de los que no alcanzaron EASI-75 con dupilumab lo lograron con upadacitinib a la semana 32. | Cambio a anti-IL-13 o a nemolizumab: razonamiento clínico, sin ensayo aleatorizado de cambio. | Antes de cambiar: adherencia, dermatitis de contacto sobreañadida, infección y diagnóstico alternativo (incluido el linfoma cutáneo en adultos con eritrodermia atípica). |
| Paciente que rechaza inyecciones o necesita vía oral | JAK, eligiendo el fármaco y la dosis por el perfil de riesgo; analítica basal y de control. | Nemolizumab si acepta pocas inyecciones: cada 8 semanas en mantenimiento tras la semana 16. Lebrikizumab: cada 4 semanas. | Baricitinib queda por debajo de upadacitinib y abrocitinib en los NMA; en adultos suele preferirse uno de estos dos. |
| Predomina el prurito sobre la inflamación, o hay prurigo nodular asociado | Nemolizumab (Nemluvio®) o dupilumab: ambos tienen además indicación en prurigo nodular del adulto. | JAK si hay prurito e inflamación extensa y no hay factores de riesgo. | En el NMA, nemolizumab reduce el EASI unos 6 puntos menos que dupilumab, sin diferencias en prurito: no es la opción si lo que falta es blanquear la piel. |
| Conjuntivitis relevante o eritema facial con un anti-IL-4Rα/IL-13 | JAK si no hay factores de riesgo: en Heads Up la conjuntivitis fue más frecuente con dupilumab. | Nemolizumab (otra diana; sin comparación directa en conjuntivitis). | Con JAK aumentan el herpes zóster, el eccema herpético y el acné; revisar el estado vacunal frente a herpes zóster antes de empezar. |
| Seguimiento analítico difícil (desplazamiento, mala adherencia a controles) | Biológico o nemolizumab: no requieren analítica rutinaria. | JAK sólo si se garantizan los controles (hemograma, lípidos, transaminasas). | La monitorización no es opcional con JAK: la ficha técnica marca cuándo interrumpir por citopenias. |
Ficha rápida
| Fármaco/Opción | Diana/Mecanismo | Pauta UE (DA, adulto) | Indicaciones UE/edad (DA) | Monitorización / seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Dupilumab (Dupixent®) | Anti-IL-4Rα (IL-4 + IL-13) | 600 mg SC → 300 mg/2 sem | ≥12 años (moderada-grave); 6 meses–11 años (grave). Además: asma, poliposis nasosinusal, prurigo nodular, esofagitis eosinofílica, EPOC, urticaria crónica espontánea | Sin analítica. Conjuntivitis, reacción en el punto de inyección. Evitar vacunas vivas |
| Tralokinumab (Adtralza®) / lebrikizumab (Ebglyss®) | Anti-IL-13 | Tralokinumab: 600 → 300 mg/2 sem (cada 4 sem si blanqueamiento). Lebrikizumab: 500 mg sem 0 y 2 → 250 mg/2 sem → 250 mg/4 sem | ≥12 años (lebrikizumab: ≥40 kg); sólo DA | Sin analítica. Conjuntivitis. Evitar vacunas vivas; preferible evitar en el embarazo |
| Nemolizumab (Nemluvio®) | Anti-IL-31RA (eje del prurito) | 60 mg SC → 30 mg/4 sem; cada 8 sem desde la sem 16 si hay respuesta | DA ≥12 años (autorizado en la UE el 12/02/2025); prurigo nodular del adulto | Sin analítica. Posible empeoramiento del asma; hipersensibilidad. Evitar vacunas vivas; preferible evitar en el embarazo |
| Upadacitinib (Rinvoq®) | JAK1 selectivo, oral | 15 o 30 mg/día; 15 mg si ≥65 años o con riesgo de TEV/MACE/cáncer. Suspender si no hay beneficio a las 12 sem | ≥12 años (12–17 años: ≥30 kg) | Neutrófilos, linfocitos y Hb basal y a las 12 sem; lípidos a las 12 sem; transaminasas. Contraindicado en el embarazo. Advertencias EMA 2023 |
| Abrocitinib (Cibinqo®) | JAK1 selectivo, oral | 100 o 200 mg/día; 100 mg si ≥65 años o con riesgo. Suspender si no hay beneficio a las 24 sem | ≥12 años | Plaquetas, linfocitos y lípidos basal y a las 4 sem. Contraindicado en el embarazo y la lactancia. Náuseas y acné. Advertencias EMA 2023 |
| Baricitinib (Olumiant®) | JAK1/JAK2, oral | 4 mg/día; 2 mg si ≥65 años, con riesgo o con control mantenido. Suspender si no hay beneficio a las 8 sem | ≥2 años | Lípidos a las 12 sem; neutrófilos, linfocitos y Hb. Contraindicado en el embarazo. Advertencias EMA 2023 |
Evidencia que sostiene la tabla
Upadacitinib supera a dupilumab en ensayos directos, sobre todo en rapidez y en respuestas completas
Heads Up (Blauvelt, JAMA Dermatol 2021; n = 692; doble ciego, doble simulación) comparó upadacitinib 30 mg con dupilumab 300 mg cada 2 semanas: EASI-75 a la semana 16, 71,0% frente a 61,1%; EASI-100, 27,9% frente a 7,6%; EASI-75 a la semana 2, 43,7% frente a 17,4%; y mejoría media del prurito en la semana 1, 31,4% frente a 8,8%. Upadacitinib tuvo más infecciones graves, eccema herpético, herpes zóster y alteraciones analíticas; dupilumab, más conjuntivitis y reacciones locales. Level Up (Silverberg, Br J Dermatol 2024), abierto pero con evaluador ciego, comparó upadacitinib empezando en 15 mg y subiendo a 30 mg según respuesta: EASI-90 más prurito 0/1 a la semana 16 en el 19,9% frente al 8,9% con dupilumab. La dosis de 30 mg no está permitida en ≥65 años.
Abrocitinib 200 mg aventaja a dupilumab en las primeras semanas; con 100 mg la ventaja desaparece
En JADE COMPARE (Bieber, N Engl J Med 2021; n = 838; con tratamiento tópico), el EASI-75 a la semana 12 fue del 70,3% con abrocitinib 200 mg, 58,7% con 100 mg, 58,1% con dupilumab y 27,1% con placebo; sólo la dosis de 200 mg superó a dupilumab en respuesta de prurito a la semana 2, y en la mayoría de las variables de la semana 16 no hubo diferencias. JADE DARE (Reich, Lancet 2022; n = 727; 26 semanas, doble ciego) confirmó abrocitinib 200 mg frente a dupilumab: mejoría de ≥4 puntos en el prurito a la semana 2, 48% frente a 26%; EASI-90 a la semana 4, 29% frente a 15%. Hubo más acontecimientos adversos con abrocitinib (74% frente a 65%). Estos ensayos demuestran rapidez, no un mejor balance beneficio-riesgo a largo plazo.
Tras fallo de dupilumab, el cambio a JAK tiene datos prospectivos
En el periodo 2 de Level Up (Bunick, Am J Clin Dermatol 2026), 208 pacientes que no alcanzaron EASI-75 con dupilumab a la semana 16 pasaron directamente a upadacitinib 15 mg, con posible escalada a 30 mg. A la semana 32, el 79,6% logró EASI-75, el 58,7% EASI-90 y el 37,0% prurito 0/1, sin nuevas señales de seguridad. Es un periodo sin grupo control y financiado por el promotor, pero es el mejor dato disponible para el paso «biológico → JAK». No hay ensayos aleatorizados equivalentes para el paso de dupilumab a un anti-IL-13 ni a nemolizumab.
Nemolizumab: eficaz frente a placebo, similar en prurito y menos potente sobre el eccema que dupilumab (NMA)
ARCADIA 1 y 2 (Silverberg, Lancet 2024; n = 1728; ≥12 años; con corticoide tópico con o sin inhibidor de calcineurina) mostraron, a la semana 16, IGA 0/1 en el 36% y 38% frente al 25% y 26% con placebo, y EASI-75 en el 44% y 42% frente al 29% y 30%, con mejoría del prurito desde la semana 1. En la actualización del NMA vivo (Drucker, Br J Dermatol 2025; 111 ensayos, 29 477 participantes), nemolizumab redujo el EASI 6 puntos menos que dupilumab (ICr 95% 3,7–8,5; certeza moderada), sin diferencias en prurito (−0,1; ICr −0,6 a 0,4). La diana IL-31 no se traduce en más alivio del prurito que el bloqueo de IL-4Rα.
En el conjunto de la red: los JAK de dosis alta son los más eficaces y los que peor tolerancia tienen
El NMA vivo de Drucker (JAMA Dermatol 2024; 97 ensayos, 24 679 pacientes) sitúa a upadacitinib a dosis alta y a abrocitinib 200 mg como los más eficaces a 16 semanas. El NMA de Chu et al. (J Allergy Clin Immunol 2023; 149 ensayos) concluye con certeza alta que upadacitinib a dosis alta es de los más eficaces, pero los JAK están entre los que más acontecimientos adversos causan, y que dupilumab, lebrikizumab y tralokinumab tienen eficacia intermedia y están entre los más seguros; baricitinib 2 mg, entre los menos eficaces. La guía EuroGuiDerm (Wollenberg, J Eur Acad Dermatol Venereol 2022) revisa biológicos (incluido nemolizumab) e inhibidores de JAK entre las opciones sistémicas. En marzo de 2023, la Comisión Europea impuso que los JAK se usen en ≥65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular o de cáncer sólo si no hay alternativa adecuada, y en dosis reducidas cuando sea posible.
⛔ Elegir un JAK sólo por la tabla de eficacia. La ganancia media sobre dupilumab es real pero moderada; en ≥65 años, fumadores o pacientes con riesgo cardiovascular, de TEV o de cáncer, la EMA exige que no haya alternativa adecuada, y los biológicos casi siempre lo son.
⛔ Poner un JAK sin analítica basal ni plan de controles. Hemograma, lípidos y transaminasas según ficha técnica (abrocitinib, a las 4 semanas; upadacitinib y baricitinib, lípidos a las 12 semanas), además del cribado de infecciones y la revisión de la anticoncepción.
⛔ Indicar nemolizumab «porque es el anti-prurito» en un paciente con eccema extenso activo. En el NMA mejora menos el EASI que dupilumab y no gana en prurito; su lugar natural es la DA con prurito dominante o con prurigo nodular asociado, o cuando las otras dianas no son apropiadas.
⛔ Extrapolar Heads Up o JADE DARE a lebrikizumab, tralokinumab o nemolizumab. Los ensayos directos son sólo JAK frente a dupilumab; cualquier otra comparación es indirecta.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Por defecto, biológico anti-IL-4Rα/IL-13: el mejor balance entre eficacia y seguridad, sin analítica.
- JAK cuando se necesita rapidez o máxima respuesta, se prefiere la vía oral o ha fallado el biológico, siempre que el paciente tenga <65 años, no fume y no tenga riesgo cardiovascular, de TEV ni de cáncer.
- Con factores de riesgo EMA: JAK sólo si no hay alternativa, a la dosis más baja y dejándolo documentado.
- Embarazo o deseo gestacional: nunca JAK; si hace falta tratamiento avanzado, dupilumab.
- Nemolizumab para prurito dominante o prurigo nodular asociado, o para quien quiere inyecciones cada 8 semanas; no para eccema extenso muy inflamatorio.
- Fallo de dupilumab bien cumplido: el cambio a upadacitinib es el que tiene datos prospectivos (Level Up).
Fuentes
- Blauvelt A, Teixeira HD, Simpson EL, et al. Efficacy and Safety of Upadacitinib vs Dupilumab in Adults With Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2021. PMID 34347860 · DOI
- Silverberg JI, Bunick CG, Hong HC, et al. Efficacy and safety of upadacitinib versus dupilumab in adults and adolescents with moderate-to-severe atopic dermatitis: week 16 results of an open-label randomized efficacy assessor-blinded head-to-head phase IIIb/IV study (Level Up). Br J Dermatol. 2024. PMID 39438067 · DOI
- Bunick CG, Magnolo N, Moore A, et al. Switching from Dupilumab to Upadacitinib in Adults and Adolescents with Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis After Inadequate Response to Dupilumab: Efficacy and Safety Results from Period 2 of Phase 3b/4 Study (LEVEL UP). Am J Clin Dermatol. 2026. PMID 41533220 · DOI
- Bieber T, Simpson EL, Silverberg JI, et al. Abrocitinib versus Placebo or Dupilumab for Atopic Dermatitis. N Engl J Med. 2021. PMID 33761207 · DOI
- Reich K, Thyssen JP, Blauvelt A, et al. Efficacy and safety of abrocitinib versus dupilumab in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis: a randomised, double-blind, multicentre phase 3 trial. Lancet. 2022. PMID 35871814 · DOI
- Silverberg JI, Wollenberg A, Reich A, et al. Nemolizumab with concomitant topical therapy in adolescents and adults with moderate-to-severe atopic dermatitis (ARCADIA 1 and ARCADIA 2): results from two replicate, double-blind, randomised controlled phase 3 trials. Lancet. 2024. PMID 39067461 · DOI
- Drucker AM, Lam M, Prieto-Merino D, et al. Systemic Immunomodulatory Treatments for Atopic Dermatitis: Living Systematic Review and Network Meta-Analysis Update. JAMA Dermatol. 2024. PMID 39018058 · DOI
- Drucker AM, Walwyn C, Chu C, et al. Living network meta-analysis to compare nemolizumab against other available targeted systemic treatments for atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2025. PMID 40334148 · DOI
- Chu AWL, Wong MM, Rayner DG, et al. Systemic treatments for atopic dermatitis (eczema): Systematic review and network meta-analysis of randomized trials. J Allergy Clin Immunol. 2023. PMID 37678577 · DOI
- Wollenberg A, Kinberger M, Arents B, et al. European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema: part I – systemic therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022. PMID 35980214 · DOI
- EMA. Janus kinase inhibitors (JAKi) – arbitraje del artículo 20: recomendación del PRAC (12/01/2023) y decisión de la Comisión Europea (10/03/2023), consultado 29/09/2026. EMA
- EMA. Fichas técnicas (EPAR) de Nemluvio (nemolizumab), Rinvoq (upadacitinib), Cibinqo (abrocitinib), Olumiant (baricitinib), Dupixent (dupilumab), Adtralza (tralokinumab) y Ebglyss (lebrikizumab), consultadas 29/09/2026. Nemluvio · Rinvoq · Cibinqo · Olumiant · Dupixent · Adtralza · Ebglyss
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