💊 Nivolumab (Opdivo®)

🧭 Idea-fuerza

Anticuerpo monoclonal anti-PD-1 (IgG4) que restaura la actividad citotóxica de los linfocitos T frente a las células tumorales al bloquear la interacción PD-1/PD-L1/PD-L2.
En Dermatología es un pilar terapéutico en melanoma irresecable o metastásico, con respuestas profundas y duraderas, mejora de la supervivencia global y un perfil de toxicidades inmunomediadas (irAEs) que exige monitorización estrecha y manejo multidisciplinar.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial (España): Opdivo®
Genérico disponible: ❌ No
Clase / diana: anticuerpo monoclonal IgG4 dirigido contra PD-1
Presentaciones: viales de 40 mg, 100 mg y 240 mg (perfusión IV); formulación subcutánea Opdivo Qvantig (nivolumab/hialuronidasa)
Conservación: frigorífico (2–8 °C), no congelar ni agitar

🎯 Indicaciones

Aprobadas (EMA / AEMPS)

• Melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos y adolescentes ≥12 años.
• Adyuvancia en melanoma estadio IIB, IIC, III–IV resecado con alto riesgo de recaída.
• Carcinoma de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado o metastásico.
• Carcinoma de células renales (CCR) avanzado o metastásico.
• Carcinoma escamoso de cabeza y cuello recurrente o metastásico.
• Carcinoma urotelial avanzado o metastásico.
• Cáncer gástrico, esofágico o de unión gastroesofágica.
• Cáncer colorrectal MSI-H/dMMR.
• Linfoma de Hodgkin clásico (cHL) refractario o recidivado, y en primera línea en combinación con quimioterapia (AVD) para estadios III/IV.

Actualización 2024-2026: Aprobación FDA marzo 2026 de nivolumab en combinación con AVD (doxorrubicina, vinblastina, dacarbazina) para linfoma de Hodgkin clásico estadios III-IV en primera línea (NCT03907488; FDA approval marzo 2026; BMS press release 2026); la aprobación amplía el uso de nivolumab más allá del melanoma en el ámbito dermatológico-hematológico.

Actualización 2024-2026: CheckMate 76K a 3 años (NCT04099251; ESMO 2024 Abstract 1077MO; Nature Medicine 2023): nivolumab 480 mg cada 4 sem vs. placebo (n=790) en melanoma IIB/IIC completamente resecado; a 34,2 meses de mediana de seguimiento, HR SLE 0,62 (IC 95 %: 0,47–0,80), tasas a 3 años 71 % vs. 61 %; SLMD HR 0,72 (IC 95 %: 0,52–1,00); beneficio consistente en todos los subgrupos y sin señales de seguridad nuevas; confirmado como estándar adyuvante junto con pembrolizumab en este estadio.

Fuente cHL primera línea: FDA (Marzo 2026) https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-nivolumab-with-chemotherapy-for-hodgkin-lymphoma, BMS News https://news.bms.com/news/corporate-financial/2026/Bristol-Myers-Squibb-Transforms-the-Classical-Hodgkin-Lymphoma-Treatment-Paradigm-with-Expanded-U-S–and-EMA-Approvals-for-Opdivo-nivolumab/default.aspx

Off-label en Dermatología y Oncodermatología (2025)

Carcinoma cutáneo de células escamosas avanzado o metastásico cuando no hay acceso a cemiplimab.
Carcinoma basocelular avanzado o metastásico refractario a inhibidores Hedgehog.
Carcinoma de Merkel refractario a quimioterapia o avelumab.
Sarcomas cutáneos (angiosarcoma, sarcoma pleomórfico dérmico) con PD-L1 elevado.
Melanoma mucoso o acral BRAF WT, en monoterapia o en combinación con ipilimumab.
Melanoma uveal metastásico (combinaciones en investigación; beneficio limitado en monoterapia).
Afectación leptomeníngea o del sistema nervioso central por melanoma (series con respuesta parcial).
Linfomas cutáneos T y síndrome de Sézary refractarios (casos aislados; riesgo de exacerbación en algunos pacientes).
Histiocitosis con expresión PD-L1 elevada (LCH, ECD).
Carcinoma sebáceo, apocrino o porocarcinoma avanzado.
Carcinoma escamoso anogenital metastásico o localmente avanzado.
Tumores cutáneos raros con alta carga mutacional (triquilemal maligno, pilomatrix carcinoma).
Neoplasias cutáneas de origen desconocido PD-L1+.
Melanoma ocular u orbital tratado con radioterapia combinada (ensayos en curso).
Sarcomas desmoplásicos o miofibroblásticos cutáneos PD-L1 positivos.

Actualización 2024-2026: CheckMate-358 (NCT02488759; JCO 2025): nivolumab prequirúrgico en MCC resecable demostró PCR/respuesta mayor del 47 % (n=30), prediciendo mejoría en SLC; TRO total del 60 % con nivolumab solo y duración mediana de respuesta de 60,6 meses; la formulación SC aprobada en diciembre 2024 (Opdivo Qvantig) incluye estas indicaciones y facilita la logística en consulta.

🧬 Mecanismo de acción

Se une al receptor PD-1 de los linfocitos T e impide su unión con PD-L1/PD-L2, moléculas inhibitorias expresadas por las células tumorales.
Esto revierte el agotamiento de los linfocitos T y restaura la respuesta inmunitaria citotóxica frente al tumor.
Efecto clínico: regresión tumoral sostenida y supervivencias a largo plazo en una fracción de pacientes respondedores («cola de la curva de Kaplan-Meier»).
⚠️ Advertencia de clase: riesgo de reacciones inmunomediadas multiorgánicas (colitis, hepatitis, neumonitis, endocrinopatías, neuropatías).

Actualización 2024-2026: CheckMate-067 10 años (NCT01844505; NEJM 2025;392(1):11-22; Wolchok JD et al.): con seguimiento mínimo de 10 años en 945 pacientes con melanoma avanzado no tratado, la SG fue del 43 % con nivolumab + ipilimumab, 37 % con nivolumab solo y 19 % con ipilimumab solo; la mediana de SG con la combinación fue 71,9 meses —la más larga jamás reportada en un ensayo fase III de melanoma—; el 64 % de supervivientes con nivo+ipi no recibió terapia sistémica posterior, documentando la posibilidad de curación en melanoma avanzado.

⏱️ ¿Cuánto tarda en actuar?

Inicio de respuesta: 6–12 semanas, pudiendo observarse pseudoprogresión en los primeros meses.
Duración de respuesta: en respondedores, puede superar 5 años.

💊 Posología y administración

Monoterapia en melanoma avanzado o adyuvante:
• 240 mg IV cada 2 semanas, o
• 480 mg IV cada 4 semanas.

Combinación con ipilimumab:
• Nivolumab 1 mg/kg + Ipilimumab 3 mg/kg IV cada 3 semanas × 4 ciclos,
luego continuar con nivolumab 240 mg/2 sem o 480 mg/4 sem.

Formulación subcutánea (Opdivo Qvantig — nivolumab/hialuronidasa):
• 600 mg SC cada 2 semanas (adultos). Disponible para todas las indicaciones de tumores sólidos aprobadas. Administración en 3–5 minutos; no requiere cálculo de dosis por peso en adultos.

Actualización 2024-2026: Aprobación FDA 27 diciembre 2024 de nivolumab + hialuronidasa-nvhy (Opdivo Qvantig®, 600 mg SC/2 sem, 900 mg/3 sem o 1200 mg/4 sem) para todas las indicaciones de tumor sólido aprobadas para nivolumab IV, incluidos melanoma metastásico y adyuvante (estadios IIB-IV); la aprobación se basa en CheckMate-67T (n=495) que demostró no inferioridad farmacocinética y TRO numéricamente superior (24,2 % vs. 18,2 %) [FDA, 27 dic. 2024; FDA Approval Letter nivolumab-nvhy].

Dosificación en pacientes pediátricos/adolescentes con peso < 40 kg:
• 3 mg/kg IV cada 2 semanas, o
• 6 mg/kg IV cada 4 semanas.
No aplicar la dosis fija de adulto (240 mg o 480 mg) en pacientes con peso < 40 kg, por riesgo de sobredosificación.

Administración: perfusión IV de 30 min; no requiere premedicación rutinaria.
No mezclar ni administrar en la misma línea con otros fármacos.

⚠️ Efectos adversos (irAEs)

🙂 Frecuentes: fatiga, rash, prurito, diarrea leve, artralgias.
🔶 Intermedios: hipotiroidismo/hipertiroidismo, hepatitis leve, colitis grado 1–2, neumonitis grado 1, diabetes tipo 1, anemia.
🚨 Graves: colitis o hepatitis grado 3–4, neumonitis severa, insuficiencia adrenal, hipofisitis, miocarditis, encefalitis, crisis diabética autoinmune.
❗ Muy raros: reacciones anafilácticas, fallo multiorgánico autoinmune.

Manifestaciones cutáneas: rash morbiliforme o liquenoide, erupciones psoriasiformes, prúrigo, vitíligo (asociado a mejor pronóstico en melanoma).

Actualización 2024-2026: RELATIVITY-098 (NCT05002569; Nat Med 2025;31(12):4301–4309): en el ensayo fase III de nivolumab + relatlimab (anti-LAG-3) vs. nivolumab solo en adyuvancia de melanoma estadio III-IV completamente resecado (n=1.093), el objetivo primario de SLE no se alcanzó (HR 1,01; IC 95 %: 0,83–1,22; p=0,928); nivolumab solo permanece como estándar adyuvante en este estadio; el bloqueo LAG-3 mostró beneficio únicamente en enfermedad avanzada (RELATIVITY-047) pero no en el entorno adyuvante con tumor resecado.

🛠️ Manejo de toxicidades inmunomediadas

Rash / prurito leve: corticoides tópicos ± antihistamínicos; continuar tratamiento.
Diarrea o colitis grado 1–2: hidratación, dieta; si persiste → prednisona 1 mg/kg.
Colitis / hepatitis / neumonitis grado ≥2: suspender temporalmente, prednisona 1–2 mg/kg; si no mejora → infliximab o micofenolato.
Endocrinopatías: manejo sustitutivo (levotiroxina, hidrocortisona) sin suspender ICI.
Toxicidad grado 4: suspender definitivamente.

🧪 Monitorización

Antes del inicio: hemograma, bioquímica, perfil hepático/renal, TSH/T4, cortisol basal, glucemia, serologías básicas.
Durante: cada 2–4 semanas hemograma y perfil hepático; TSH/T4 cada 6–8 semanas; control clínico digestivo, respiratorio, neurológico y cutáneo.
En combinación con ipilimumab: controles más estrechos por mayor incidencia de toxicidad.

🔗 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar inmunosupresores crónicos o corticoides a dosis altas (disminuyen eficacia).
🟧 Precaución al reducir bruscamente corticoides sistémicos (pueden precipitar irAEs).
🟩 Compatibles: radioterapia (efecto abscopal), terapias dirigidas y fotoprotección cutánea.

👩‍⚕️ Poblaciones especiales

Embarazo: no se recomienda a menos que el beneficio supere el riesgo clínico (sección 4.6 del SmPC); no figura como contraindicación absoluta (sección 4.3). Se exige anticoncepción eficaz durante el tratamiento y al menos 5 meses después de la última dosis.
Lactancia: no recomendado.
Pediatría: aprobado ≥12 años (melanoma avanzado). En pacientes con peso < 40 kg: 3 mg/kg cada 2 semanas o 6 mg/kg cada 4 semanas (no usar dosis fija de adulto).
Ancianos: eficacia similar, mayor vigilancia por comorbilidades.
Insuficiencia renal / hepática: sin ajuste de dosis; control analítico intensivo.

Fuente embarazo: AEMPS CIMA https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1151014002/FT_1151014002.html

Fuente pediatría/peso: FDA Label 2025 https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/125554s132lbl.pdf, EMA SmPC https://www.ema.europa.eu/es/documents/product-information/opdivo-epar-product-information_es.pdf

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas
• Fármaco con mayor impacto demostrado en la supervivencia global del melanoma avanzado.
• Posibilidad de respuestas completas y duraderas incluso tras suspender.
• Esquema de dosificación flexible (q2w o q4w).

Desventajas
• Toxicidad inmune multiorgánica potencialmente grave.
• Necesidad de monitorización estrecha y equipo multidisciplinar.
• Coste elevado y acceso condicionado por visado hospitalario.

Síntomas objetivo
• Melanoma metastásico: reducción tumoral y prolongación de supervivencia.
• Adyuvancia en melanoma resecado: disminución de riesgo de recaída.
• Control del rash, prurito o vitíligo sin suspender salvo toxicidad severa.

🐚 Perlas clínicas

• Pseudoprogresión: puede observarse aumento inicial de lesiones o nuevas apariciones con mejoría clínica; confirmar con imagen y clínica antes de suspender.
• Vitíligo inducido: marcador de buena respuesta inmunológica en melanoma.
• Combinación con ipilimumab: mayor eficacia y tasa de respuesta global (≈58 %) pero toxicidad significativamente más alta → selección cuidadosa del paciente.
• Endocrinopatías: suelen ser permanentes pero manejables con sustitución hormonal; no contraindican continuar inmunoterapia.
• Duración óptima: muchos pacientes mantienen respuesta tras 2 años; suspender si respuesta completa mantenida ≥6 meses.
• Retirada y reintroducción: posible re-tratamiento tras respuesta completa si recidiva, con recuperación parcial en 30–40 % de casos.
• Rash y prurito: tratar precozmente; el control cutáneo mejora la adherencia y la calidad de vida.
• Vitíligo en manos/cara: puede requerir apoyo psicológico, pero suele correlacionarse con control tumoral.
• Manejo multidisciplinar: integrar dermatología, endocrinología, digestivo, neumología y cardio-onco mejora seguridad.
• Estrategia secuencial: iniciar con ICI en melanoma BRAF WT o tras terapia dirigida; alternar según respuesta y tolerancia.
• Combinación con radioterapia: efecto abscopal sinérgico en lesiones metastásicas cutáneas y ganglionares.

📚 Bibliografía esencial

Wolchok J D et al. N Engl J Med. 2017; 377(14):1345–1356.

Kaufman H L et al. J Clin Oncol. 2018; 36(19):1867–1875.

Doshi J A et al. J Am Acad Dermatol. 2021; 84(1):21–32.

Actualización 2024-2026: En CheckMate-204 (Lancet Oncology 2025; n=119): nivolumab + ipilimumab en melanoma con metástasis cerebrales; TRO intracraneal 53,5 % y RC 33 % en pacientes asintomáticos (cohorte A); SG a 36 meses 71,9 %; el 77 % de supervivientes sin terapia posterior, consolidando nivo+ipi como estándar en afectación del SNC asintomática por melanoma.