Pioderma gangrenoso

📘 PIODERMA GANGRENOSO (PG)

Dermatosis neutrofílica ulcerativa autoinflamatoria con patrón destructivo, dolor intenso, progresión rápida y fenómeno de patergia.
No existe ningún tratamiento aprobado → todo es off-label.

1️⃣ Idea-fuerza

«El PG no es una infección: es una tormenta neutrofílica que solo responde a inmunosupresión profunda y dirigida.»

2️⃣ Espectro clínico relevante

• Ulcerativo clásico (el más frecuente)
  
• Pustuloso
  
• Bulloso
  
• Vegetante
  
• Periestomal
  
• Asociado a EII, AR, hematológicas, PAPA/PASH/PAPASH, gammapatías, embarazo
  

3️⃣ Terapias OFF-LABEL (2025)

Organizadas por potencia, evidencia y mecanismo.

🔥 A. TERAPIA RÁPIDA DE CONTROL INICIAL

1. Corticoides sistémicos

Prednisona 0,5–1 mg/kg/día

• Controla inflamación en 24–72 h.
  
• No adecuado como mantenimiento en monoterapia.
  

Metilprednisolona IV 500–1000 mg/día × 3

• Para PG fulminante, periestomal agresivo o síndrome autoinflamatorio.
  

2. Ciclosporina

4 mg/kg/día (dosis empleada en el ensayo STOP-GAP)

• Sin diferencia significativa respecto a prednisolona (STOP-GAP, BMJ 2015, n=112), pero menos del 50% de curación a los 6 meses con ambos fármacos; la elección debe guiarse por el perfil de efectos secundarios y las comorbilidades del paciente.
  
• Respuesta rápida.
  
• Combinable con corticoide al inicio.
  

Pilar histórico junto a corticoides.

🔥 B. BIOLÓGICOS (MAYOR EVIDENCIA)

1. Anti-TNF (terapias con mayor respaldo científico)

Infliximab 5 mg/kg semanas 0–2–6 → cada 8 semanas (mantenimiento estándar; en casos refractarios o con PG periestomales agresivos puede considerarse reducción de intervalo a 6 semanas, bajo monitorización estrecha por mayor riesgo infeccioso)

• La mejor evidencia entre todos los biológicos.
  
• Respuesta espectacular incluso en PG profundo o periestomal.
  

Adalimumab 40 mg/semana

📝 Nota de revisión científica (2026): Adalimumab es off-label en UE/España para PG; aprobado únicamente en Japón para esta indicación (2020, NCT03311464). La EMA confirmó en su assessment report (2025) que el pioderma gangrenoso no es una indicación aprobada para Humira en la UE. En práctica clínica, la pauta de carga utilizada se extrapola de HS: 160 mg semana 0 → 80 mg semana 2 → 40 mg/semana desde semana 4. Infliximab es el único biológico con RCT en PG (Brooklyn et al., Gut 2006).

• Útil en PG asociado a EII o artritis.
  

Certolizumab pegol 400 mg/2 semanas

• Elección preferente en embarazo.
  

2. Anti-IL-1 (cuando el PG es autoinflamatorio)

Anakinra 100 mg/día SC

• Respuesta en 48–72 h.
  
• Muy eficaz en PG + PAPA/PASH/PAPASH.
  

Canakinumab 150–300 mg/4–8 semanas

• Potente en síndromes autoinflamatorios severos.
  

3. Anti-IL-12/23 y Anti-IL-23

Ustekinumab 45–90 mg semanas 0–4 → cada 8–12

• Excelente en PG asociado a enfermedad inflamatoria intestinal.
  

Guselkumab / Risankizumab / Tildrakizumab

• Respuesta significativa en PG con eje IL-23 hiperactivado, especialmente coexistencia psoriática/neutrofílica.
  

4. Anti-IL-17

Secukinumab 300 mg mensual
Ixekizumab 80 mg/4 semanas

• Útiles en PG con psoriasis coexistente o fenotipo muy neutrofílico.
  

5. Anti-IL-6 (Tocilizumab)

162 mg semanal SC o 8 mg/kg IV/mes

• Muy eficaz cuando PG acompaña a AR u otros cuadros inflamatorios sistémicos.
  

🔥 C. INHIBIDORES JAK (emergentes, muy potentes 2023–2025)

Tofacitinib 5 mg/12 h

• Remisiones completas documentadas en PG recalcitrante.
  
• Funciona muy bien en PG periestomal.
  

Baricitinib 2–4 mg/día

• Excelente en PG asociado a artritis o colitis.
  

Upadacitinib 15–30 mg/día

• Potente en PG agresivo ulcerativo.
  

Los JAK se están consolidando como la terapia más efectiva tras anti-TNF.

🔥 D. ANTI-CD20 (completo 2025)

(Señalados todos los anticuerpos anti-CD20 con utilidad potencial)

Rituximab

1 g IV días 1 y 15 o 375 mg/m² semanal ×4

• El ÚNICO con evidencia publicada en PG.
  
• Especial eficacia en PG con gammapatías, vasculitis o AR.
  

Obinutuzumab (más potente que rituximab)

• Candidato en PG refractario con componente hematológico (IgA/IgM, SMD, linfomas).
  

Ofatumumab (anti-CD20 subcutáneo)

• Útil si se desea depleción CD20 profunda y sostenida.
  
• Alternativa ideal si rituximab funciona pero es insuficiente.
  

Ocrelizumab

• Mejor tolerabilidad e inmunogenicidad reducida.
  
• Aplicable en PG refractario vinculado a trastornos autoinmunes.
  

➡️ Rituximab = evidencia real. Otros anti-CD20 = alternativas razonadas en refractario extremo.

🔥 E. INMUNOSUPRESORES NO BIOLÓGICOS

Micofenolato mofetilo 1,5–3 g/día

• Muy bueno como mantenimiento.
  
• Eficaz en PG asociado a autoinmunidad.
  

Azatioprina 1–2 mg/kg/día

• Útil en PG con vasculitis o AR.
  

Metotrexato 10–25 mg/semana

• Beneficio modesto, útil en combinaciones.
  

Ciclofosfamida

• Solo en PG muy severo con vasculitis sistémica.
  

Talidomida 50–100 mg/día / Lenalidomida 5–10 mg/día

• Sorprendentemente eficaces en PG crónico neutrofílico.
  
• Reservadas por toxicidad.
  

Clofazimina 100 mg/día

• Buena alternativa anti-neutrofílica.
  

IVIG 2 g/kg ciclo mensual

• Para PG refractario asociado a inmunodeficiencias o dermatomiositis.
  

🔬 5️⃣ Tratamientos tópicos/coadyuvantes

• Tacrolimus 0,1 %
  
• Ciclosporina tópica
  
• Corticoide potente en borde inflamatorio
  
• Analgesia intensiva
  
• Cuidados avanzados de heridas sin desbridamiento agresivo (patergia)
  

⚠️ 6️⃣ Errores clínicos graves

• Tratar como infección persistente → retraso diagnóstico fatal.
  
• Desbridamiento quirúrgico agresivo → patergia = empeora brutalmente.
  
• Bajar corticoides antes de controlar inflamación = recaída inmediata.
  
• No buscar enfermedad asociada (EII, hematológica, PAPA/PASH).
  

🐚 7️⃣ Perlas clínicas 

El PG no responde a antibióticos: si no hay mejoría en 48–72 h, asume neutrofilia autoinflamatoria.

Infliximab es el biológico con mejor evidencia: pocos tratamientos actúan tan rápido.

📝 Nota de revisión científica (2026): Infliximab 5 mg/kg es el único biológico evaluado en RCT en PG (Brooklyn et al., Gut 2006; n=30): 46% de mejora a semana 2 vs. 6% con placebo (p=0,025); 69% de respuesta global y 21% de remisión completa a semana 6. Constituye la base de evidencia más sólida disponible para cualquier fármaco en PG.

Los JAK inhibidores están revolucionando la refractariedad: son rápidos, potentes y muy consistentes.

IL-1 bloqueada (anakinra/canakinumab) es esencial en PG del espectro PAPA/PASH; cambia el pronóstico.

Los anti-CD20 tienen su nicho en PG asociado a gammapatías o autoinmunidad B-dependiente.

Nunca desbridar: la patergia es parte del PG y precipita empeoramiento profundo.

Dolor desproporcionado + borde purpúrico = insuficiente inmunosupresión.

🗺️ Resumen en una frase

«El pioderma gangrenoso se trata frenando la inflamación neutrofílica profunda: esteroides y ciclosporina para control rápido, anti-TNF como columna vertebral, JAK y anti-IL-1 como rescate de altísima eficacia, y anti-CD20 para fenotipos autoinmunes o hematológicos.»