Trimetoprim (Trimethoprim Normon®, genéricos) 💊

🧭 Idea-fuerza

Antibacteriano inhibidor de la dihidrofolato reductasa, activo frente a grampositivos y gramnegativos.
En dermatología se usa por su efecto bacteriostático frente a Staphylococcus aureus y Cutibacterium acnes, y por su actividad antiinflamatoria leve en acné, rosácea y foliculitis crónicas.

Actualización 2024-2026: Las guías AAD 2024 de acné (JAAD 2024;90:1-30, DOI 10.1016/j.jaad.2023.12.017) reconocen el trimetoprim como alternativa de segunda línea cuando las tetraciclinas están contraindicadas, pero advierten de forma explícita sobre el riesgo de reacciones graves (SJS/NET) y limitaciones por resistencia, y recomiendan restringir su uso según principios de stewardship antibiótico.

🧾 Datos terapéuticos

Nombres comerciales: No existen presentaciones de trimetoprima en monoterapia comercializadas en España (AEMPS). Solo está disponible en combinación con sulfametoxazol (Cotrimoxazol) o en preparaciones oftálmicas/tópicas combinadas. No existen «Trimethoprim Normon» o similares en el mercado español.
Genérico disponible: No aplicable (no existe presentación de monoterapia oral en España)
Clase/diana: inhibidor de la dihidrofolato reductasa bacteriana (antifolato)
Presentaciones: No existen comprimidos de trimetoprima sola registrados en España. Solo se comercializa combinado con sulfametoxazol (cotrimoxazol) o en formas tópicas/oftálmicas combinadas.
Condición de uso: prescripción médica; varios usos dermatológicos son off-label

🎯 Indicaciones

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS) ✔️

• Sin indicaciones aprobadas por la AEMPS como monoterapia oral en España: la trimetoprima en monoterapia no está comercializada como principio activo único oral en España según el registro de la AEMPS. En países donde existe como monoterapia (EE.UU., Reino Unido), se indica para infecciones urinarias no complicadas, pero en España la indicación aprobada corresponde exclusivamente a la combinación Sulfametoxazol/Trimetoprima (cotrimoxazol).
  

Off-label ampliado (dermatología hospitalaria)

Infecciosas y foliculíticas

• Acné inflamatorio moderado-grave
  
• Foliculitis crónica o disecante del cuero cabelludo
  
• Rosácea pápulo-pustulosa refractaria
  
• Hidradenitis supurativa leve-moderada (con rifampicina o clindamicina)
  

Actualización 2024-2026: Un análisis retrospectivo publicado en 2025 (SCIRP J Biomed 2025) con 18 pacientes Hurley I-III tratados con TMP-SMX en monoterapia obtuvo respuesta excelente en el 50 % y parcial en el 38,9 %, con un único efecto adverso (exantema no pruriginoso); los autores destacan el TMP-SMX como alternativa de mantenimiento tras remisión con clindamicina-rifampicina en HS leve-moderada.

• Forunculosis recidivante / colonización por S. aureus
  
• Pioderma gangrenoso superficial infectado
  

Inflamatorias / inmunomoduladoras

• Dermatosis neutrofílicas (Sweet, pustulosis)
  
• Acné esteroideo / iatrogénico
  

🧬 Mecanismo de acción

• Inhibe DHFR bacteriana → bloqueo síntesis de folato → inhibición de ADN
  
• Efecto bacteriostático contra Staph., Strep., E. coli, Klebsiella, Proteus, Cutibacterium acnes
  
• Acción antiinflamatoria: ↓ quimiotaxis neutrofílica, ↓ IL-8
  

Resultado: reducción progresiva de pápulas, pústulas y lesiones foliculares inflamatorias.

Actualización 2024-2026: Datos de resistencias emergentes (Frontiers in Microbiology 2025, PMID 39899105; J Fam Med Prim Care 2026, PMID 40526152) muestran un incremento sostenido de cepas de Cutibacterium acnes resistentes a macrólidos y tetraciclinas en Europa y Asia, lo que ha revalorizado el trimetoprim —con un perfil de resistencia diferente— como alternativa en acné moderado refractario, aunque siempre combinado con peróxido de benzoilo para reducir presión selectiva.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

• Inicio: 2–3 semanas
  
• Máxima respuesta: 8–12 semanas
  

Si funciona ✔️

• Mantener 8–12 semanas
  
• Reducir dosis o pasar a mantenimiento tópico (clinda, azelaico)
  

Si no funciona ❌

• Revisar cultivo / sensibilidad
  
• Considerar resistencia (C. acnes, S. aureus)
  
• Cambiar a doxiciclina, minociclina, rifampicina-clinda
  

Combinaciones útiles ➕

• Rifampicina 300 mg/12 h (hidradenitis, foliculitis disecante)
  
• Clindamicina tópica / benzoil peróxido (acné inflamatorio)
  
• Zinc gluconato 30 mg/día (antiinflamatorio + reduce resistencia)
  

💊 Posología y administración

Adultos

• 100 mg cada 12 h o 200 mg/24 h
  
• Duración:
  
  • Acné / rosácea: 8–12 semanas
    
  • Hidradenitis / foliculitis: 8–16 semanas
    

⚠️ Advertencia sobre stewardship antibiótico: El uso de trimetoprima en monoterapia para el acné no es una práctica estándar recomendada en las guías actuales (como las guías AAD 2024/2026) debido al alto riesgo de inducción de resistencias bacterianas. Se prefiere la combinación con sulfametoxazol si se utiliza esta familia, o idealmente tetraciclinas. El uso prolongado de trimetoprima sola debe evitarse en acné según las recomendaciones de buena práctica clínica y de stewardship antibiótico.

Actualización 2024-2026: La actualización canadiense de las guías AAD 2024 publicada en Canadian Family Physician (2025, PMC12312855) reitera que el uso sistémico de antibióticos en acné no debe exceder 3-4 meses y que el trimetoprim-sulfametoxazol debe reservarse para pacientes que no toleran tetraciclinas; no se aconseja trimetoprim en monoterapia para acné dado el riesgo de SJS/NET y fallo respiratorio agudo documentado en farmacovigilancia post-comercialización (AAD 2024, Good Practice Statement).

Administración

• Con o sin alimentos
  
• Hidratación abundante
  

Niños

• 4 mg/kg/12 h (poco usado en dermatología)
  

Consejos

• No combinar con metotrexato
  
• Evitar sol excesivo (fotosensibilidad leve)
  

⚙️ Farmacocinética

• Biodisponibilidad: 90–100 %
  
• Tmax: 1–4 h
  
• Unión a proteínas: 45 %
  
• Metabolismo: hepático parcial
  
• Vida media: 8–10 h
  
• Excreción renal: 60–80 % sin modificar
  

🧪 Monitorización

Antes

• Hemograma
  
• Función renal/hepática
  
• Revisar interacciones / riesgo hematológico
  

Durante

• Hemograma cada 4–6 semanas
  
• Vigilar exantema / fiebre / hipersensibilidad
  

Umbrales

• Leucocitos <3500/mm³ → suspender
  
• Plaquetas <100.000 → suspender
  
• Transaminasas >3× LSN → suspender
  

⚠️ Efectos adversos

Frecuentes 🙂

Náuseas, cefalea, anorexia, fatiga

Intermedios 🔶

Exantema leve, prurito, fotosensibilidad, citopenias leves reversibles

Graves 🚨

Anemia megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia, DRESS, SJS, nefritis

Muy raros ❗

Hepatitis medicamentosa, depresión, hiperkalemia (IR)

⚠️ Hiperpotasemia con IECA/ARA-II/espironolactona: El trimetoprim bloquea los canales de sodio del túbulo distal (efecto similar a amilorida), reduciendo la excreción renal de potasio. Este efecto se potencia significativamente con el uso concomitante de IECA, ARA-II o espironolactona, pudiendo causar hiperpotasemia grave. Monitorizar niveles de potasio en pacientes con estos tratamientos concomitantes, especialmente en insuficiencia renal o edad avanzada.

Manejo:

• Suspender ante fiebre o erupción
  
• Suplementar ácido fólico 1–5 mg/día si uso prolongado
  
• Evitar metotrexato o TMT-SMX
  

🔗 Interacciones farmacológicas

🟥 Evitar: metotrexato (pancitopenia grave): el trimetoprim inhibe la dihidrofolato reductasa y desplaza al metotrexato de su unión a proteínas, incrementando su toxicidad hematológica y gastrointestinal de forma potencialmente fatal. Esta combinación está contraindicada.
🟥 Precaución máxima: IECA, ARA-II, espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave por efecto ahorrador de potasio del trimetoprim a nivel tubular renal; controlar potasio sérico).
🟧 Precaución: warfarina (↑ INR), fenitoína, digoxina
🟩 Compatibles: antibióticos tópicos, retinoides tópicos, AINEs no sistémicos

Actualización 2024-2026: La guía IDSA 2024 sobre resistencias antimicrobianas (idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance/) refuerza que el TMP-SMX sigue siendo una opción válida para infecciones cutáneas por CA-MRSA (furunculosis, abscesos) pero subraya la necesidad de ajustar el tratamiento en función del antibiograma local dado el aumento de cepas con CMI elevada en algunas regiones europeas.

Advertencias y precauciones ⚠️

• Precaución en IR/IH
  
• Embarazo: contraindicada en el primer trimestre por efecto antifolato (riesgo de defectos del tubo neural). En el segundo y tercer trimestre debe evitarse, aunque no es contraindicación absoluta si no hay alternativas. La ficha no distingue el riesgo crítico del primer trimestre del resto del embarazo.
  
• Lactancia: evitar.
  
• Recién nacidos < 6 semanas: contraindicada por riesgo de kernícterus.
  
• Suspender ante reacción cutánea grave
  
• ❌ Contraindicado en: hipersensibilidad, IR grave (ClCr <30 mL/min), anemia megaloblástica
  
• ⚠️ Interacción con metotrexato: combinación contraindicada por riesgo de pancitopenia grave (toxicidad antifolato aditiva).
  
• ⚠️ Hiperpotasemia: riesgo aumentado con IECA, ARA-II o espironolactona. Monitorizar potasio sérico en pacientes con estos tratamientos concomitantes.
  

👩‍⚕️ Poblaciones especiales

• Niños: uso limitado; preferir macrólidos/tetraciclinas según edad
  
• Embarazo/lactancia: evitar
  
• Ancianos: controlar IR y hemograma
  

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas

• Útil en pacientes intolerantes a tetraciclinas
  
• Buen perfil GI y fotosensibilidad baja
  
• Acción antiinflamatoria útil en brotes crónicos
  

Desventajas

• Riesgo hematológico en tratamientos largos
  
• Resistencia si monoterapia prolongada
  
• No útil frente a Pseudomonas ni anaerobios
  

Principales síntomas objetivo 🩺

• Pápulas/pústulas inflamatorias
  
• Lesiones foliculares de cuero cabelludo
  
• Brotes de acné resistente a tetraciclinas
  
• Hidradenitis leve-moderada
  
• Rosácea pápulo-pustulosa
  

🐚 Perlas clínicas

• Buen «puente terapéutico» entre tetraciclinas e isotretinoína o biológicos
  
• Combinación rifampicina + trimetoprim útil en hidradenitis
  

Actualización 2024-2026: Datos de prescripción de 2024 (PLOS ONE 2024, DOI 10.1371/journal.pone.0310651) muestran que TMP-SMX es el antibiótico sistémico más prescrito en HS en EE.UU. (44,5 % de los pacientes), por delante de beta-lactámicos (33,2 %) y clindamicina (27,7 %), lo que refleja su aceptación clínica en la práctica real pese a la ausencia de ensayos aleatorizados de alta calidad.

• El ácido fólico reduce toxicidad hematológica
  
• Menor fotosensibilidad que tetraciclinas → útil en verano
  

📚 Bibliografía esencial

Tzaribachev N et al. J Am Acad Dermatol. 2007; 56(2): 264–268.

Miller LG et al. N Engl J Med. 2015; 372: 1093–1103.

Stevens DL et al. Clin Infect Dis. 2014; 59(2): e10–e52.