💊 Rituximab (MabThera®)

Anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 que induce una depleción selectiva y sostenida de linfocitos B, bloqueando la producción de autoanticuerpos y restableciendo la inmunotolerancia.
💡 Es el tratamiento biológico de referencia en pénfigo vulgar y penfigoide ampolloso refractario, con tasas de remisión >85 % y un efecto corticoahorrador significativo.

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Nombres comerciales en España: MabThera®.
Genérico disponible: ✅ Biosimilares aprobados.
Clase / diana: anticuerpo monoclonal IgG1 quimérico dirigido frente al antígeno CD20 de linfocitos B maduros.
Presentaciones:
• Viales 500 mg/50 mL (perfusión IV).
• Jeringa precargada 1400 mg/11,7 mL (formulación subcutánea hospitalaria): uso restringido exclusivamente a indicaciones hematológicas (Linfoma No-Hodgkin y LLC). En dermatología (pénfigo), solo se utiliza la vía intravenosa (IV).
Uso: hospitalario exclusivo con visado AEMPS.

MabThera intravenoso está autorizado para pénfigo vulgar moderado-grave en adultos, además de otras indicaciones. No extrapolar a la formulación subcutánea.

Aprobadas (EMA / AEMPS)
Linfomas B no Hodgkin y leucemia linfática crónica.
Artritis reumatoide refractaria a FAME.
Granulomatosis con poliangeítis (Wegener) y poliangeítis microscópica.
Pénfigo vulgar moderado-grave (desde 2019 EMA, 2020 AEMPS).

Usos fuera de ficha técnica (off-label, 2025)
Pénfigo foliáceo.
Pénfigo paraneoplásico.
Penfigoide ampolloso refractario o mucoso ocular.
Epidermólisis ampollosa adquirida.
Dermatosis IgA lineal refractaria.
Vasculitis leucocitoclástica crónica o crioglobulinémica.
Síndrome de Sjögren cutáneo con vasculitis urticariforme.
Lupus eritematoso cutáneo refractario.
Dermatomiositis o polimiositis autoinmune severa.
Síndrome antifosfolípido con lesiones livedoides.
Pioderma gangrenoso refractario.
Síndrome de Sweet resistente a corticoides.
Vasculitis livedoide ulcerativa.
Granuloma facial refractario.
Rosai–Dorfman cutáneo.
Sarcoidosis cutánea resistente a anti-TNF.
Granuloma anular diseminado refractario.
Esclerodermia localizada profunda (morfea).
Alopecia areata autoinmune extensa.
Linfomas cutáneos B marginal o centro folicular CD20⁺.
Síndrome de Sézary con componente B.
EICH cutánea crónica refractaria.
Dermatosis ampollosas IgG4-relacionadas.

Se une a CD20 en linfocitos B preplasmáticos y de memoria, activando tres mecanismos:
• Citotoxicidad dependiente de complemento (CDC).
• Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC).
• Apoptosis directa.
🧠 Resultado: depleción de linfocitos B periféricos durante 6–12 meses (a veces >18), reducción de autoanticuerpos (anti-DSG1/3, anti-BP180, anti-PLA2R) y restauración de la tolerancia inmunológica.

Absorción: completa IV.
Distribución: plasmática y linfática.
Metabolismo: catabolismo proteico.
Vida media: 22 días (prolongada con dosis repetidas).
Eliminación: sistema reticuloendotelial.

Inicio clínico: 4–8 semanas.
Remisión completa: 3–6 meses (pénfigo vulgar).
Duración media de respuesta: 1–3 años.

Hipersensibilidad, incluidas proteínas murinas; infección grave activa o inmunodeficiencia grave. En indicaciones autoinmunes, también insuficiencia cardíaca grave o cardiopatía grave no controlada.

Reacciones a perfusión, reactivación de hepatitis B, infecciones, neutropenia tardía y leucoencefalopatía multifocal progresiva; vigilancia prolongada.

Valorar inmunosupresión acumulada; puede reducir respuesta vacunal. Revisar antihipertensivos antes de perfusión por riesgo de hipotensión.

Embarazo:
❌ Contraindicado.
Rituximab atraviesa la placenta y puede inducir linfopenia o hipogammaglobulinemia neonatal transitoria.
📆 Evitar embarazo durante el tratamiento y hasta 12 meses después de la última infusión.
Si exposición accidental: seguimiento obstétrico + control linfocitario neonatal.

Deseo gestacional:
El periodo de espera de al menos 12 meses desde la última dosis antes de concepción aplica exclusivamente a mujeres. Para varones, el rituximab es compatible con la paternidad y no requiere periodo de espera previo a la concepción.
💡 Se recomienda confirmar repoblación B completa antes de intentar embarazo (en mujeres).

Lactancia:
El rituximab se considera compatible con la lactancia en la práctica clínica actual (según guías ACR/BSR). Al ser una inmunoglobulina de gran tamaño molecular, su paso a la leche materna es mínimo y su biodisponibilidad oral para el lactante es nula (se degrada en el tracto digestivo). El SmPC recomienda precaución, pero no lo clasifica estrictamente como contraindicado. La decisión debe individualizarse con la paciente.

Determinar HBsAg y anti-HBc antes de iniciar; resultados positivos requieren especialista y plan de prevención/seguimiento de reactivación.

Completar vacunas al menos 4 semanas antes cuando sea posible; evitar vacunas vivas durante depleción de células B.

Hemograma, inmunoglobulinas, cribado de hepatitis B y valoración infecciosa; revisar vacunas y función cardiopulmonar.

Esquema aprobado en pénfigo (EMA):
• Inducción: 1000 mg IV semanas 0 y 2.
• Mantenimiento: 500 mg IV a los 12 y 18 meses (o antes si recidiva).

Esquemas alternativos:
• 375 mg/m² IV semanal × 4 semanas (hematológico).
• 1000 mg IV × 2 dosis separadas 14 días (reumatoide).

Premedicación: metilprednisolona 100 mg IV + paracetamol + antihistamínico.
Perfusión: iniciar a 50 mg/h, aumentar gradualmente hasta 400 mg/h.
Observación: al menos 4 h durante la primera infusión.

Pénfigo: 1.000 mg IV días 1 y 15 con glucocorticoide descendente; mantenimiento 500 mg meses 12 y 18, después cada 6 meses si necesario. AEMPS: revisión 28/09/2026.

Conservar viales a 2–8 °C, protegidos de luz; no congelar. Preparación aséptica hospitalaria.

Consultar por fiebre, disnea o síntomas neurológicos nuevos, incluso meses después. Llevar tarjeta de alerta.

Frecuentes (🙂): fiebre, escalofríos, cefalea, prurito durante infusión.
Intermedios (🔶): infecciones respiratorias altas, hipogammaglobulinemia leve.
Graves (🚨): reactivación HBV, neumonía, LMP, neutropenia tardía.
Muy raros (❗): anafilaxia, síndrome de lisis tumoral, fallo renal agudo.

⚠️ Advertencia de seguridad crítica — Reacciones mucocutáneas graves:
Se han notificado casos de Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET) en pacientes tratados con rituximab, con potencial mortalidad. Constituye un aviso de máximo nivel (Boxed Warning FDA) y una advertencia especial en la ficha técnica de la EMA (sección 4.4). Ante cualquier signo de reacción mucocutánea grave, suspender el tratamiento de forma inmediata y definitiva.

Manejo:
• Suspender infusión y administrar corticoide IV ante reacción grave.
• IVIG si IgG <400 mg/dL.
• TMP-SMX profiláctico en tratamientos prolongados.

Durante el tratamiento:
• Hemograma y transaminasas cada 4–8 semanas (primeros 6 meses).
• IgG séricas cada 3–6 meses (si <400 mg/dL, reponer con IVIG).
• Profilaxis antiviral (tenofovir/entecavir) en HBsAg⁺ o anti-HBc⁺.
• Profilaxis anti-Pneumocystis (TMP-SMX) 3 veces/semana.
• Evitar vacunas vivas hasta 6 meses después de la última infusión.

Antes del inicio:
• Estado vacunal completo (HBV, HAV, VZV, SRP, COVID-19, VPH).
• Serologías: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV, VIH, IGRA (tuberculosis).
• Hemograma, bioquímica, inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM).
• β-hCG en mujeres fértiles.

Suspender temporalmente si:
• Infección activa moderada o grave.
• Linfopenia <0,5 × 10⁹/L o neutropenia <1 × 10⁹/L.
• IgG <400 mg/dL sin respuesta a reposición.
• Aparición de rash cutáneo severo o reacción infusional ≥G2.
• Cirugía mayor programada (suspender 6–8 semanas antes).

Suspender definitivamente si:
• Infección grave recurrente o sepsis.
• LMP (leucoencefalopatía multifocal progresiva).
• Reactivación HBV confirmada.
• Neoplasia secundaria o síndrome linfoproliferativo postratamiento.
• Reacción anafiláctica grave.
• Embarazo confirmado.

Reintroducir solo si:
• Se recuperan linfocitos e inmunoglobulinas a niveles seguros.
• No hay infección activa.
• Evaluación conjunta con Inmunología y Dermatología.

Cirugía mayor:
Suspender 6–8 semanas antes; reiniciar 4–6 semanas después, tras cicatrización completa y sin infección.
Cubrir con antibiótico profiláctico si inmunosupresión combinada.

Cirugía menor o ambulatoria:
No es necesario suspender, pero se recomienda extremar medidas asépticas y vigilancia de la cicatrización.

Ventajas
✅ Alta eficacia (>85 % remisión en pénfigo a 6–9 meses).
✅ Gran efecto corticoahorrador.
✅ Ciclos espaciados con remisiones largas (1–2 años).

Desventajas
⚠️ Riesgo de infecciones graves (HBV, PJP, LMP).
⚠️ Administración hospitalaria IV.
⚠️ Coste elevado y visado.

Síntomas objetivo
Ampollas flácidas, erosiones mucocutáneas crónicas, úlceras vasculíticas, lesiones refractarias inflamatorias.

Joly P et al. N Engl J Med. 2017; 377(9):879–880.

Murrell D F et al. J Am Acad Dermatol. 2019; 81(1):164–173.

Izumi K et al. J Am Acad Dermatol. 2017; 76(6):1093–1099.

🩸 En una frase

«Rituximab es la cirugía inmunológica de la piel: elimina la memoria B patológica y permite remisiones prolongadas sin recurrir al bisturí.»