| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Herpes zóster no complicado en adulto, <72 h de erupción | Valaciclovir 1 g/8 h 7 días | Famciclovir 500 mg/8 h 7 días | Brivudina 125 mg/día 7 días (no con 5-FU) |
| Zóster >72 h pero con vesículas nuevas, oftálmico, ótico, inmunodeprimido o >50 años con dolor intenso | Tratar igualmente (valaciclovir / famciclovir) | Aciclovir 800 mg 5 veces/día si no hay alternativa | — |
| Zóster oftálmico (V1, signo de Hutchinson) | Valaciclovir 1 g/8 h 7-10 días + oftalmología urgente | Aciclovir IV si afectación ocular grave | — |
| Zóster diseminado, inmunodeprimido grave, síndrome de Ramsay Hunt, afectación visceral / SNC | Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h | Valaciclovir 1 g/8 h si leve y ambulatorio posible | — |
| Paciente en tratamiento con 5-fluorouracilo, capecitabina, tegafur o flucitosina | Valaciclovir / famciclovir | Aciclovir | ⛔ Brivudina (interacción mortal) |
| Insuficiencia renal | Valaciclovir con ajuste (500 mg-1 g/12-24 h según FGe) e hidratación | Famciclovir con ajuste | Brivudina (sin ajuste renal) si no hay 5-FU |
| Embarazo | Aciclovir 800 mg 5 veces/día (mayor experiencia) | Valaciclovir 1 g/8 h | ⛔ Brivudina · ⛔ famciclovir (datos limitados) |
| Niño inmunocompetente con zóster leve | Sintomático; aciclovir 20 mg/kg/6 h si <12 años y factores de riesgo | Valaciclovir ≥12 años | ⛔ Brivudina (<18 años) |
| Dolor agudo moderado-grave del zóster | Paracetamol + AINE + gabapentina 300 → 900-1.800 mg/día o pregabalina 75-300 mg/día | Prednisona 40 mg descendente 10-14 días (con antiviral, sin inmunosupresión) | Tramadol / opioide corto |
| Neuralgia postherpética establecida (>3 meses) | Gabapentina / pregabalina (titulación) o amitriptilina 10-75 mg noche | Parche de lidocaína 5 % / capsaicina 8 % (dolor localizado) | Duloxetina; opioides como último recurso |
| Anciano frágil con NPH y riesgo de caídas | Parche de lidocaína 5 % | Pregabalina a dosis baja nocturna | ⛔ Amitriptilina (anticolinérgico) · ⛔ opioides |
| Herpes simple labial recurrente (≥6 episodios/año) | Valaciclovir 500 mg/día supresivo 6-12 meses | Valaciclovir 2 g/12 h 1 día al primer síntoma | Aciclovir crema (beneficio marginal) |
| Herpes genital primer episodio | Valaciclovir 1 g/12 h 7-10 días | Aciclovir 400 mg/8 h 7-10 días | Famciclovir 250 mg/8 h |
| Eccema herpético (Kaposi varicelliforme) | Valaciclovir 1 g/8 h o aciclovir IV si extenso / niño pequeño | Suspender temporalmente JAK / calcineurínicos | — |
| Prevención del zóster: ≥50 años, inmunodeprimido ≥18, o antes de JAK / rituximab / trasplante | Shingrix® 2 dosis (0 y 2-6 meses), también tras haber pasado zóster | Iniciar ≥2-4 semanas antes de inmunosupresión si es posible | ⛔ Vacuna viva (Zostavax, retirada) en inmunodeprimidos |
Ficha rápida
| Fármaco | Dosis en zóster | Posología / adherencia | Biodisponibilidad | Precauciones | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Valaciclovir | 1 g/8 h 7 días | 3 veces/día | 54 % (profármaco de aciclovir) | Ajuste renal; hidratación; PTT/SHU con dosis muy altas en inmunodeprimidos | Primera elección: reduce el dolor asociado al zóster más rápido que aciclovir; genérico |
| Famciclovir | 500 mg/8 h 7 días (250 mg/8 h en algunos países) | 3 veces/día | 77 % (profármaco de penciclovir) | Ajuste renal; embarazo con datos limitados | Equivalente a valaciclovir; alternativa en intolerancia |
| Aciclovir | 800 mg 5 veces/día 7 días; IV 10 mg/kg/8 h | 5 veces/día (peor adherencia) | 15-30 % | Ajuste renal; cristaluria IV | Mayor experiencia en embarazo y niños; IV en formas graves |
| Brivudina (Nervinex®) | 125 mg/día 7 días | 1 vez/día | Alta | Contraindicada con 5-FU y derivados (capecitabina, tegafur), flucitosina; adultos; no en embarazo ni inmunodeprimidos | La más cómoda; sin ajuste renal; interacción potencialmente mortal |
| Shingrix® (vacuna recombinante adyuvada) | 2 dosis IM, 0 y 2-6 meses | — | — | Reactogenicidad local y general 2-3 días | Eficacia 90-97 % frente a zóster y NPH en ≥50 años; 68-90 % en inmunodeprimidos; financiada en España ≥65 años y grupos de riesgo ≥18 |
Evidencia que sostiene la tabla
Los antivirales iniciados en las primeras 72 h acortan la curación de las lesiones y el dolor agudo, y reducen la duración (no de forma clara la incidencia) de la neuralgia postherpética (Cochrane 2014). Valaciclovir y famciclovir son al menos equivalentes a aciclovir con mejor adherencia (Beutner, AAC 1995; Tyring 2000), y valaciclovir acorta el dolor asociado al zóster frente a aciclovir. Brivudina fue no inferior a aciclovir con una toma diaria (Wassilew 2003), pero su interacción con 5-FU y derivados obliga a preguntar siempre por quimioterapia oral.
Corticoides y dolor agudo
Prednisona añadida al antiviral acelera la resolución del dolor agudo y mejora la calidad de vida en las primeras semanas sin reducir la NPH (Cochrane 2013); se reserva a mayores de 50 con dolor intenso y sin contraindicación. Gabapentinoides desde la fase aguda reducen el dolor y podrían disminuir la NPH (ensayos pequeños); la amitriptilina precoz a dosis baja también.
Neuralgia postherpética
Gabapentina, pregabalina, amitriptilina y duloxetina son de primera línea (NNT 4-7); lidocaína 5 % en parche y capsaicina 8 % son las opciones tópicas con menor riesgo sistémico y se prefieren en ancianos frágiles; los opioides quedan como rescate. La combinación de un gabapentinoide con un tópico es habitual en dolor refractario.
Vacuna recombinante: la intervención con mayor impacto
ZOE-50 y ZOE-70 (NEJM 2015 y 2016) mostraron eficacia del 97 % y 91 % frente a zóster y del 89 % frente a NPH, mantenida >10 años; en inmunodeprimidos (trasplante hematopoyético, neoplasias, trasplante renal) la eficacia es del 68-90 %. Las guías recomiendan vacunar antes de iniciar JAK, rituximab, anti-TNF o corticoides prolongados, y también a quienes ya han pasado un zóster (desde el año siguiente).
⛔ Brivudina + fluoropirimidinas: la interacción (inhibición irreversible de DPD) causa mielotoxicidad mortal; respetar 4 semanas entre brivudina y 5-FU o capecitabina.
⛔ Zóster oftálmico: tratar siempre aunque pasen las 72 h; derivación oftalmológica urgente si hay ojo rojo, dolor ocular o signo de Hutchinson.
⛔ Zóster en <50 años sin factor de riesgo o recurrente: considerar cribado de VIH y valoración de inmunodepresión.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Zóster en las primeras 72 h → valaciclovir 1 g/8 h 7 días (o famciclovir); brivudina sólo tras descartar 5-FU y derivados.
- Oftálmico, ótico, diseminado, inmunodeprimido → tratar siempre; IV en formas graves.
- Dolor → gabapentinoide precoz; parche de lidocaína en el anciano; NPH con antidepresivo o gabapentinoide y tópicos.
- Prevención → Shingrix® en ≥50 años y en cualquier paciente que vaya a recibir inmunosupresores, incluidos los que ya han tenido zóster.
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