Valaciclovir (Valtrex®, genéricos) 💊

Antiviral análogo de la guanina, profármaco de aciclovir, con biodisponibilidad oral muy superior.
Es el fármaco de elección en herpes zóster, recurrencias por VHS-1/VHS-2, profilaxis tras procedimientos dermatológicos y prevención de complicaciones herpéticas en pacientes tratados con biológicos, JAK inhibidores o corticoides sistémicos.

La ventaja farmacocinética clave de valaciclovir sobre aciclovir oral es su biodisponibilidad del 54–55 % (vs. 10–20 % del aciclovir) gracias a su absorción intestinal como éster de L-valina y conversión hepática rápida a aciclovir. Esto permite alcanzar concentraciones plasmáticas de aciclovir equiparables a las de la administración intravenosa, lo que resulta decisivo en herpes zóster e infecciones herpéticas graves en inmunocompetentes (AEMPS CIMA ficha técnica valaciclovir).

Marcas: Valtrex®, Valaciclovir Normon®, Cinfa®, Kern Pharma®, Sandoz®, genéricos
Clase/diana: análogo nucleósido inhibidor de la ADN-polimerasa viral
Presentaciones: comprimidos de 500 mg y 1000 mg
Uso: prescripción médica

Valaciclovir está autorizado para determinadas infecciones por herpesvirus y, en condiciones específicas, prevención de citomegalovirus tras trasplante. Pauta, duración y edad dependen de indicación y estado inmunitario.

Indicaciones aprobadas (EMA/AEMPS) ✔️

• Herpes simple tipo 1 y 2: primoinfección y recurrencias
• Herpes zóster (VZV)
• Herpes zóster oftálmico en adultos inmunocompetentes
• Profilaxis de recurrencias herpéticas (labiales, genitales, oculares)
• Prevención de infección por CMV en trasplante renal

El ensayo pivotal de supresión crónica del herpes genital por VHS-2 demostró que valaciclovir 500 mg/día reduce la transmisión a parejas seronegativas en un 48 % (NNT = 20 parejas-año), representando la única intervención farmacológica con evidencia de reducción de transmisión sexual del VHS-2. Este beneficio, publicado por Corey et al. en NEJM 2004, sustenta el uso supresor a largo plazo en parejas serodiscordantes como estándar asistencial avalado por las guías IDSA/ASCO 2024.

Off-label

• Eritema multiforme recurrente herpético
• Profilaxis en pacientes tratados con biológicos, JAK inhibidores o corticoides sistémicos
  
• Prevención de eczema herpético en dermatitis atópica grave
• Profilaxis postláser, postpeeling o cirugía estética facial
• Herpes zóster diseminado o necrotizante
• Prevención de reactivación herpética en dermatosis ampollosas autoinmunes
  

Valaciclovir → se convierte en aciclovir tras absorción intestinal y metabolismo hepático.
En células infectadas, la timidina quinasa viral convierte el aciclovir en aciclovir monofosfato; posteriormente, las quinasas de la célula huésped lo convierten en aciclovir trifosfato (forma activa) →

• Inhibición competitiva de ADN polimerasa viral
• Terminación de la cadena de ADN

Alta selectividad: no daña células sanas.
Clínicamente: frena rápido la progresión vesicular, acorta duración y reduce dolor.

Ante infecciones por VHS resistente a aciclovir/valaciclovir —especialmente en pacientes inmunocomprometidos con VIH avanzado o trasplantados—, el horizonte terapéutico incluye nuevos antivirales con mecanismo distinto: pritelivir (inhibidor de la helicasa-primasa viral, fase 3, ensayo ACGH-01 en HSV resistente en inmunocomprometidos) y brincidofovir/pomeglavir para VZV refractario. Aunque ninguno está aún comercializado en España, su conocimiento es relevante para derivar a tiempo a unidades de infecciones complejas cuando valaciclovir falla en este perfil de paciente.

• Biodisponibilidad: 54 % (vs 15–20 % aciclovir)
• Conversión rápida a aciclovir
• Tmax: 1–2 h
• Vida media: 2,5–3,3 h
• Eliminación renal (principalmente aciclovir sin modificar)

• Alivio sintomático: 24–48 h
  
• Reepitelización: 5–7 días (VHS), 7–10 días (zóster)

Hipersensibilidad a valaciclovir, aciclovir o excipientes.

• Iniciar dentro de las primeras 72 h del brote (ideal <24 h)
• Evitar uso prolongado sin control
• No sustituye la vacunación frente a zóster (Shingrix®)

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a aciclovir/valaciclovir
• IR grave sin ajuste
• Deshidratación severa

• Evitar fármacos nefrotóxicos (AINE a dosis altas, ciclosporina, tacrolimus)
• Precaución con probenecid o cimetidina (aumentan niveles de aciclovir)
• Compatibles: antibióticos, corticoides, inmunoterapias, biológicos

• Niños ≥12 años: mismas dosis que adultos
• Embarazo: categoría B (uso aceptado en brotes graves)
• Lactancia: excreción mínima; generalmente compatible
• Ancianos: ajustar dosis por función renal
• IR/IH: reducir dosis según ClCr

En pacientes mayores de 70 años con herpes labial recurrente, la supresión crónica con valaciclovir 500 mg/día reduce significativamente las recurrencias y puede disminuir la necesidad de AINE o analgésicos por episodios dolorosos. La neurotoxicidad (confusión, agitación, encefalopatía) es el principal riesgo en este grupo etario, especialmente ante una insuficiencia renal no ajustada: revisar siempre el ClCr antes de iniciar y ajustar dosis según la tabla FDA (FDA Valtrex label 2025). La supresión en ≥70 años debe equilibrarse con una revisión semestral de la función renal.

Durante embarazo, usar cuando el beneficio potencial compense el riesgo. En lactancia, la exposición a aciclovir es baja a dosis terapéuticas; valorar contexto clínico y características del lactante.

Valorar función renal e hidratación, especialmente en mayores, insuficiencia renal o tratamiento nefrotóxico. Revisar indicación, inmunosupresión y necesidad de ajuste por aclaramiento renal.

Herpes labial o genital – primoinfección:

• 500 mg cada 12 h × 5–10 días
  

Herpes labial recurrente:

• 2000 mg cada 12 h durante 1 solo día (dos tomas separadas por 12 h, mínimo 6 h; dosis total: 4 g)

Herpes genital recurrente:

• 500 mg cada 12 h × 3–5 días (iniciar <12 h del brote)

Profilaxis de recurrencias genitales:

• 500 mg 1 vez/día × 4–6 meses

Herpes zóster:

• 1000 mg cada 8 h × 7 días (ideal <72 h del inicio)

En el herpes zóster oftálmico, la pauta de 1.000 mg/8 h durante 7-10 días se considera el estándar para reducir las complicaciones oculares (queratitis, uveítis, retinitis) y la neuralgia postherpética oftálmica. El inicio precoz (<72 h, idealmente <48 h) minimiza la afectación corneal y la neuralgia residual; en inmunocomprometidos o zóster oftálmico grave puede prolongarse hasta 10-14 días bajo valoración conjunta con oftalmología, siguiendo las recomendaciones de Pavan-Langston y las guías de la Academia Americana de Oftalmología.

Profilaxis de CMV en trasplante de órganos sólidos:

• 2000 mg cuatro veces al día (8 g/día); ajustar según función renal

Eritema multiforme recurrente:

• 500 mg/día × 6–12 meses
  

Profilaxis postláser/peeling:

• 500 mg cada 12 h desde 24 h antes del procedimiento × 3–5 días
  

Inmunodeprimidos / biológicos / JAK inhibidores:

• 500 mg cada 12–24 h según riesgo
• Mantener durante todo el periodo inmunosupresor

Las guías IDSA/ASCO 2024 sobre profilaxis antiviral en pacientes inmunocomprometidos recomiendan valaciclovir 500 mg/12 h durante todo el período de inmunosupresión activa en pacientes con antecedente de VHS documentado, y consideran su uso profiláctico en pacientes seropositivos a VHS/VZV que inician terapias con depleción de linfocitos T (anti-CD20, CAR-T, trasplante alogénico). En el ámbito dermatológico, esta recomendación es aplicable a pacientes que inician baricitinib, upadacitinib o abrocitinib con antecedente de herpes zóster previo.

Consejos:

• Iniciar lo antes posible (<24 h mejora significativamente la evolución)
• Hidratar bien para prevenir cristaluria
• No suspender antes de completar el ciclo

Iniciar según indicación lo antes posible y mantener hidratación adecuada. El tratamiento no elimina el riesgo de transmisión del herpes. Consultar por afectación ocular, síntomas neurológicos o extensión de lesiones. Fuente: AEMPS, Valtrex.

Frecuentes 🙂

Cefalea, náuseas, molestias digestivas, fatiga

Intermedios 🔶

Exantema leve, prurito, fotosensibilidad, fiebre, mareo

Graves 🚨 (raros)

IRA por cristaluria, neurotoxicidad reversible (confusión, temblor, alucinaciones), anemia hemolítica, púrpura trombocitopénica

Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) y Síndrome Hemolítico Urémico (SHU): se han notificado casos, a veces mortales, específicamente en pacientes con inmunodeficiencia avanzada (infección por VIH en estadio avanzado) y en receptores de trasplantes de órganos o médula ósea que reciben dosis altas de valaciclovir. Monitorizar signos de microangiopatía trombótica en estas poblaciones.

Manejo:

• Suspender ante síntomas neurológicos o disfunción renal
• Hidratar intensamente
• Ajustar dosis en IR o edad avanzada

• Función renal (creatinina, ClCr), especialmente en ancianos

• Ajustar dosis en IR moderada-grave
• Vigilar neurotoxicidad en ancianos o IR (confusión, somnolencia, temblor)
• En tratamientos prolongados: hemograma y función hepática

Antes:

Durante:

Reevaluar inmediatamente ante confusión, alucinaciones, somnolencia intensa o deterioro renal. La enfermedad grave, diseminada o con complicaciones puede requerir tratamiento hospitalario intravenoso.

Ventajas

• Alta eficacia en VHS y VZV
• Mejor biodisponibilidad que aciclovir
• Fundamental en profilaxis post-procedimientos
• Permite prevención prolongada en inmunosuprimidos

Beutner KR et al. J Infect Dis. 1995; 172(2): 324–329.

Tyring SK et al. Clin Infect Dis. 1995; 21(3): 542–549.

Wood MJ et al. N Engl J Med. 1996; 334: 149–154.