DermRX · Guía clínica A–Z / Urticaria, fármacos y urgencias
Toxicidad mucocutánea por metotrexato
Erosiones y úlceras de mucosas y piel, a veces necrosis epidérmica extensa, por exceso de metotrexato, incluso a dosis bajas. Suele preceder o acompañar a una pancitopenia grave, por lo que es una urgencia.
En 20 segundos
- Clínica típica: Estomatitis erosiva y úlceras dolorosas en placas de psoriasis previas, pliegues o zonas de presión; a veces necrosis similar a necrólisis epidérmica tóxica.
- Quién: Mayores de 55 años, insuficiencia renal, hipoalbuminemia, falta de ácido fólico, error de dosis (toma diaria en vez de semanal), inicio o aumento reciente, AINE o cotrimoxazol.
- Clave diagnóstica: Úlceras en las placas de psoriasis o en mucosas en paciente con metotrexato; hemograma con citopenias.
- Tratamiento: Suspender el metotrexato, hemograma y función renal urgentes y rescate con ácido folínico en el hospital.
- Alarma: Fiebre, sangrado, citopenias o deterioro renal: riesgo vital.
Atención primaria
Reconocer
Mujer de 78 años con artritis reumatoide que, por confusión, toma 10 mg de metotrexato todos los días. Consulta por llagas en la boca que le impiden comer y úlceras en ingles y nalgas; está pálida y tiene hematomas.
No confundir con
- Síndrome de Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica por otro fármaco: el cuadro histológico puede ser parecido; revisar fármacos nuevos y hemograma.
- Mucositis por quimioterapia: contexto oncológico y otros citotóxicos.
- Herpes simple o varicela-zóster en inmunodeprimido: vesículas agrupadas y citodiagnóstico o PCR positivos.
- Pioderma gangrenoso: úlcera de borde violáceo socavado, sin citopenias.
- Vasculitis leucocitoclástica: púrpura palpable, también descrita con metotrexato.
Pruebas
Urgentes: hemograma, función renal y hepática, albúmina. Revisar la dosis real que toma el paciente y los fármacos concomitantes. Los niveles de metotrexato y el resto del estudio se hacen en el hospital.
Tratamiento
Suspensión inmediata
Retirar el metotrexato y los fármacos que reducen su eliminación (AINE, cotrimoxazol, inhibidores de la bomba de protones a dosis altas, penicilinas).
Cuándo: Ante cualquier sospecha.
España: —
Rescate con ácido folínico
Folinato cálcico oral o intravenoso según protocolo hospitalario y niveles, mantenido hasta la recuperación hematológica; hidratación y soporte.
Cuándo: Toxicidad confirmada o probable, sobre todo con citopenias.
España: Folinato cálcico 15 mg comprimidos y solución inyectable (uso hospitalario en este contexto).
Cuidados locales
Enjuagues anestésicos y antisépticos suaves para la boca, curas con vaselina o apósitos no adherentes en las úlceras cutáneas.
Cuándo: Siempre.
España: Clorhexidina 0,12% colutorio; vaselina filante.
Prevención
Prescripción semanal clara (un día fijo), ácido fólico 5 mg semanal separado del metotrexato, control analítico periódico y ajuste por función renal.
Cuándo: Todo paciente que inicia o mantiene metotrexato.
España: Ácido fólico 5 mg comprimidos.
Derivación y señales de alarma
Urgente: Toda sospecha de toxicidad mucocutánea por metotrexato: valoración hospitalaria el mismo día, sobre todo si hay citopenias, fiebre, sangrado o insuficiencia renal.
Explicación al paciente
Las llagas de la boca y de la piel pueden deberse a que el metotrexato se ha acumulado en el cuerpo. No tome más dosis y acuda hoy a urgencias con su caja de medicación. El metotrexato se toma una sola vez a la semana, siempre el mismo día.
Dermatología
Diagnóstico
Histología: queratinocitos disqueratósicos y necróticos con figuras mitóticas atípicas, epidermis desorganizada y escaso infiltrado inflamatorio, a diferencia de la necrólisis epidérmica tóxica, que suele tener más inflamación de interfase. Las úlceras en placas de psoriasis («erosión de placas») son un signo precoz característico. Correlacionar con niveles de metotrexato, hemograma y función renal. Diferenciar formas: erosión de placas de psoriasis, úlceras en piel no lesional y necrosis epidérmica extensa, esta última con peor pronóstico.
Hospitalización
Soporte hidroelectrolítico, folinato cálcico, factores estimulantes de colonias si neutropenia grave y antibióticos ante fiebre.
Formas extensas
Manejo similar a la necrólisis epidérmica tóxica en unidad especializada si la superficie desprendida es amplia.
Reintroducción
Valorar con prudencia tras la recuperación; si se reanuda, menor dosis, ácido fólico y control estrecho de función renal.
Perlas clínicas
- Erosión de placas: Una placa de psoriasis que se ulcera de repente en paciente con metotrexato es una señal de alarma, no un brote.
- Error de dosis: La toma diaria por confusión es la causa evitable más frecuente; pregunte siempre cómo lo toma.
- Piel antes que médula: La toxicidad cutánea puede adelantarse a la pancitopenia: pida hemograma aunque el paciente esté bien.
Ejemplos de prescripción
Rp/ Ácido fólico 5 mg comprimidos. Tomar 1 comprimido a la semana, 24-48 horas después de la dosis de metotrexato, como prevención.
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Fuentes
- Berna R, et al. Methotrexate Cutaneous Ulceration: A Systematic Review of Cases. Am J Clin Dermatol. 2022;23(4):449-457.
- Janet JV, et al. Mucocutaneous Ulcers Unmasking Severe Systemic Methotrexate Toxicity – A Case-Series and Review of Literature. Indian Dermatol Online J. 2024;15(3):473-479.
Contenido para profesionales sanitarios. Adaptar dosis y decisiones al paciente, la ficha técnica vigente y los protocolos locales. Revisión editorial: octubre de 2026.