Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica

La necrólisis epidérmica se decide por el tiempo hasta la retirada del fármaco y por la calidad del soporte, no por el inmunomodulador elegido. Todo lo demás es una discusión sobre evidencia frágil que conviene conocer con precisión antes de prometer nada.

SCORTENDerivaciónSoporteCiclosporina

Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.

Decisiones esenciales

En 20 segundos

Lo único con impacto probado sobre el pronóstico es el tiempo hasta la retirada del fármaco: la biopsia se hace, pero no se espera a su resultado.
El SCORTEN se calcula en las primeras 24 horas; pida gasometría venosa el día del ingreso aunque el paciente esté estable, porque sin bicarbonato la escala no se puede puntuar.
Con más del 30 % de superficie despegada el traslado a unidad de quemados es recomendación fuerte; por debajo del 10 % la guía S3 recomienda no trasladar.
Valoración oftalmológica en las primeras 24 horas: es la única intervención con ventana temporal dura, porque la membrana amniótica da sus mejores resultados en las 2 primeras semanas.
Ciclosporina y etanercept son off-label en España; las inmunoglobulinas están priorizadas en protocolos hospitalarios y, en monoterapia, no han demostrado beneficio.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Reconocerlo antes de que la piel despegue

El dato más precoz y más fiable no es morfológico: es el dolor cutáneo desproporcionado, que traduce necrosis queratinocítica y precede al despegamiento. En torno a un tercio de los pacientes tienen un pródromo inespecífico de cefalea, odinofagia, tos y mialgias varios días antes de las lesiones. La mucositis erosiva aparece en el 97 % de los casos, con afectación oral en el 93 %, ocular en el 78 % y genital en el 63 %. Complete el cuadro con el signo de Nikolsky, las máculas purpúricas y las dianas atípicas planas. Un exantema que duele más de lo que pica no se va a casa.

El capítulo solo tiene una primera línea, y no es un fármaco

La lectura del capítulo deja una jerarquía inusual: toda la primera línea son medidas, no moléculas. Retirar cualquier fármaco introducido entre 4 y 28 días antes y usado por primera vez en la vida; trasladar a un centro con experiencia, y los autores concretan que hacerlo antes del quinto día mejora todos los resultados y que se sobrevive más donde se ven más casos; puncionar las ampollas dejando el techo como apósito; cultivar la piel lesional sin antibiótico profiláctico; y subir la habitación a 28 a 32 grados para frenar el catabolismo. Los inmunomoduladores bajan todos a una segunda línea con la etiqueta de eficacia controvertida. Para el dermatólogo español, la decisión de las primeras horas no es qué inmunomodulador sino a qué hospital: un centro de quemados o una UCI con dermatología son la primera línea real.

SCORTEN: siete variables y una gasometría

Cada variable suma un punto: edad por encima de 40 años, neoplasia maligna presente, frecuencia cardiaca por encima de 120 latidos por minuto, superficie despegada al ingreso por encima del 10 %, urea sérica por encima de 10 mmol/L (unos 60 mg/dL de urea, equivalente a BUN de 28 mg/dL), glucosa por encima de 14 mmol/L (unos 252 mg/dL) y bicarbonato por debajo de 20 mmol/L. La mortalidad predicha va del 1 % con cero puntos al 4, 12, 32, 62, 85, 95 y 99 % conforme sube la puntuación. La guía británica de 2016 pide calcularlo dentro de las primeras 24 horas del ingreso; la revisión de 2024 recomienda recalcularlo el día 1 y el día 3.

Dónde ingresa el paciente

La guía S3 europea de 2024 es la más explícita: por encima del 30 % de superficie despegada el traslado a centro de quemados es recomendación fuerte, en adultos y en niños; en niños ya se indica a partir del 10 %; en adultos con un 10 a 30 % el traslado es opcional, y por debajo del 10 % se recomienda no trasladar. La guía británica de 2016 es más agresiva y lleva a quemados o a la unidad de cuidados intensivos a todo despegamiento superior al 10 %. En la práctica española, con unidades de quemados concentradas en pocos hospitales, la lectura razonable es trasladar siempre por encima del 30 %, individualizar entre el 10 y el 30 % según SCORTEN, comorbilidad, velocidad de progresión y capacidad del centro, y manejar en dermatología por debajo del 10 %.

Donde el capítulo y la guía S3 no dicen lo mismo

Hay tres puntos en los que los autores del capítulo discrepan de la guía S3 que vertebra esta lectura, y conviene tenerlos identificados. En fluidos, el capítulo calcula la reposición con fórmulas de quemados como la de Brooke modificada, mientras la S3 pide ajustar a diario por diuresis sin reanimación agresiva. En el ojo, el capítulo desaconseja tanto antibiótico como corticoide tópico y confía la prevención de secuelas a la lubricación sin conservantes, la vitamina A y la liberación de sinequias por el oftalmólogo varias veces por semana; la S3 admite corticoide en colirio con superficie íntegra. Y en pronóstico, el capítulo considera que el ABCD-10 rinde igual que el SCORTEN, cuando la revisión de 2024 lo sitúa por debajo. Añade dos ideas útiles: macrólidos si el desencadenante es Mycoplasma pneumoniae y estudio de autoinmunidad si no aparece ningún fármaco.

El ojo tiene reloj y el reloj corre desde el día uno

La guía S3 exige exploración oftalmológica en las primeras 24 horas ante un diagnóstico clínicamente probable, y la británica pide revisión diaria. El motivo son tres datos: el 78 % de los pacientes tienen afectación ocular, el 45 % de los supervivientes de una cohorte cualitativa refería deterioro visual, y la membrana amniótica da sus mejores resultados dentro de las 2 primeras semanas del inicio. La pauta de fase aguda es lubricante sin conservantes cada 2 horas con pomada de vitamina A, corticoide tópico en colirio dos veces al día, antibiótico tópico solo si hay tinción corneal y anillos de simblefaron nunca como primera línea. La conjuntiva se pega mientras se decide el inmunomodulador.

Qué dice de verdad la evidencia sistémica

Ninguna terapia tiene evidencia de alto nivel y no existe ningún ensayo aleatorizado con la mortalidad como variable principal. La ciclosporina es la que mejor sale en los metaanálisis basados en SCORTEN, con log(SMR) de menos 0,88 (IC95% de menos 1,47 a menos 0,29), y la primera del ranking en red de Patel (SUCRA 0,93; OR 0,19 frente a soporte). Es también la que peor sale en el único estudio grande con propensity score, el de Poizeau sobre 174 pacientes, donde ningún desenlace la favoreció y hubo más fracaso renal agudo. El etanercept tiene el único ensayo aleatorizado, abierto, con cicatrización más rápida y menos hemorragia digestiva pero sin diferencia significativa de mortalidad. Las inmunoglobulinas en monoterapia no han demostrado beneficio; combinadas con corticoide sí reducen la mortalidad estandarizada en dos metaanálisis independientes.

Opciones disponibles

Arsenal terapéutico

Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.

Inmunomoduladores sistémicos

Ciclosporina (Sandimmun Neoral y genéricos), cápsulas blandas y solución oral

3 mg/kg/día por vía oral, o 1 mg/kg/día por vía intravenosa

Duración: Hasta la reepitelización completa y después descenso, con reducción de 10 mg/día cada 48 horas
Cuándo considerarlo: Cuando se decide tratamiento activo y no hay contraindicación renal ni hipertensión mal controlada. Es el agente con señal más consistente en los metaanálisis basados en SCORTEN y en los rankings en red.
Limitaciones: Off-label en necrólisis epidérmica. La ficha técnica solo recoge trasplantes, uveítis endógena, síndrome nefrótico, artritis reumatoide, psoriasis y dermatitis atópica. Requiere la vía del RD 1015/2009, con justificación en historia clínica, consentimiento informado y respeto a los protocolos del centro. El estudio de Poizeau registró más fracaso renal agudo y ningún beneficio.
Monitorización: Función renal basal y seriada, con reducción de dosis si el filtrado cae más de un 25 % respecto al basal. Tensión arterial, que puede obligar a suspender. Enzimas hepáticas, lípidos, potasio y magnesio. Riesgo aumentado de infección bacteriana, fúngica, parasitaria y vírica en un paciente sin barrera cutánea.

Etanercept (Enbrel y biosimilares como Benepali), jeringa y pluma precargadas de 25 y 50 mg

25 mg por vía subcutánea dos veces por semana; 50 mg dos veces por semana si el peso supera los 65 kg

Duración: Hasta la curación de las lesiones cutáneas
Cuándo considerarlo: Cuando se busca acortar el tiempo de cicatrización y se quiere evitar el coste gastrointestinal del corticoide a dosis altas. En el ensayo aleatorizado la mediana de curación en pacientes con al menos un 10 % de despegamiento fue de 14 días frente a 19 con corticoides.
Limitaciones: Off-label en necrólisis epidérmica: la ficha técnica solo recoge artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil, artritis psoriásica, espondiloartritis axial y psoriasis en placas, y de hecho recoge el Stevens-Johnson y la necrólisis como reacciones adversas. Sepsis o riesgo de sepsis e infección activa son contraindicación. Es de prescripción hospitalaria: el acceso fuera de horario depende de farmacia hospitalaria.
Monitorización: Descartar sepsis y foco infeccioso antes de cada dosis, con sistemático de orina y radiografía de tórax si hay clínica de infección y elevación de PCR. Vigilar hemocultivos y cultivos de piel y mucosas.

Inmunoglobulina intravenosa

2 g/kg en dosis única, o 1 g/kg/día durante 3 o 4 días consecutivos

Duración: Uso a corto plazo
Cuándo considerarlo: Cuando hay que iniciar tratamiento activo de madrugada y la vía off-label no está resuelta. En los protocolos hospitalarios españoles el Stevens-Johnson y la necrólisis figuran en la categoría de máxima prioridad, con criterios de diagnóstico por dermatólogo, más de un 10 % de superficie afectada y contraindicación de otras opciones o riesgo vital.
Limitaciones: Fuera de ficha técnica. En monoterapia no ha demostrado beneficio: log(SMR) de menos 0,39 (IC95% de menos 0,87 a 0,09), no significativo, y por debajo del soporte en el ranking SUCRA. El beneficio aparece solo combinada con corticoide. El DRESS no figura en ese protocolo de priorización.
Monitorización: Función renal y balance hídrico: la pauta más intensiva descrita, de 0,75 g/kg/día durante 4 días, se empleó en pacientes con función renal normal.

Corticoide sistémico (prednisolona intravenosa o metilprednisolona)

Prednisolona 1 a 1,5 mg/kg/día por vía intravenosa; metilprednisolona 4 mg/kg/día en los estudios recogidos por Cochrane

Duración: Prednisolona hasta la curación de las lesiones; metilprednisolona hasta 2 días después de ceder la fiebre y de no aparecer lesiones nuevas
Cuándo considerarlo: Su lugar razonable, según los metaanálisis, es combinado con inmunoglobulinas, no en monoterapia.
Limitaciones: En monoterapia no ha demostrado beneficio: log(SMR) de menos 0,13 (IC95% de menos 0,42 a 0,16). En Cochrane la estimación puntual apunta a daño (RR 2,55; IC95% 0,72 a 9,03; certeza muy baja). En el ensayo de etanercept produjo más hemorragia digestiva, un 18,2 % frente a un 2,6 %.
Monitorización: Glucemia, tensión arterial, profilaxis gástrica y vigilancia activa de hemorragia digestiva.

Ojo y mucosas en fase aguda

Lubricante ocular sin conservantes y pomada de vitamina A

Lubricante sin conservantes cada 2 horas, con pomada de vitamina A

Duración: Toda la fase aguda, con revisión oftalmológica diaria
Cuándo considerarlo: En todo paciente desde el primer día, sin esperar a que aparezca clínica ocular.
Limitaciones: No sustituye a la exploración oftalmológica de las primeras 24 horas, que es recomendación fuerte de la guía S3.
Monitorización: Exploración con fluoresceína según hallazgos y gradación de gravedad por el sistema de Power: leve si hay edema palpebral, inyección o quemosis; moderada si hay conjuntivitis pseudomembranosa, queratitis que responde o infiltrados; grave si hay simblefaron, queratitis que no cura, pérdida de agudeza o pérdida de fondo de saco.

Corticoide tópico ocular

Colirio de corticoide dos veces al día; pomada de prednisolona 3 o 4 veces al día si la afectación del borde palpebral es moderada o grave

Duración: Mientras dure la inflamación de superficie, bajo control oftalmológico diario
Cuándo considerarlo: Con la superficie ocular íntegra, según precisa la guía S3.
Limitaciones: El consenso francés considera controvertido el papel del corticoide tópico y desaconseja de forma explícita el colirio antibiótico profiláctico por la toxicidad de los conservantes, aunque su uso esté extendido. El antibiótico tópico de amplio espectro se reserva a la tinción corneal.
Monitorización: Presión intraocular y evolución del epitelio corneal a criterio de oftalmología.

Membrana amniótica humana

Concha de Illig recubierta de membrana amniótica, o aplicación de membrana ante defectos epiteliales corneales persistentes o extensos

Duración: Ventana útil: las 2 primeras semanas desde el inicio del cuadro
Cuándo considerarlo: Recomendación de grado A de la guía S3 ante defecto epitelial corneal persistente o extenso.
Limitaciones: Depende de banco de tejidos. En España se suministra criopreservada en fragmentos de 2,5 cm (código BT7013) y de 4,5 cm (BT7014), conservados a menos 80 ºC, con caducidad de un año en cadena de frío. Los dispositivos autorretenidos tipo anillo colocables a pie de cama no tienen disponibilidad verificada en España.
Monitorización: Identifique su banco de tejidos de referencia antes de tener el paciente delante: el limitante no es la disponibilidad nacional, es la logística local.

Cuidado oral

Vaselina o parafina blanda en labios cada 2 horas, enjuague de bencidamina cada 3 horas, clorhexidina dos veces al día y colutorio de betametasona 4 veces al día

Duración: Revisión diaria durante todo el ingreso
Cuándo considerarlo: En toda mucositis oral, que aparece en el 93 % de los casos.
Limitaciones: La guía S3 prefiere enjuague antiséptico sin alcohol y añade anestésico local antes de las comidas, además de parafina blanca o dexpantenol varias veces al día en los labios.
Monitorización: Vigilar la ingesta oral: si la deglución es insuficiente se coloca sonda, y todo paciente intubado lleva sonda de alimentación.

Cuidado genital

Vaselina o parafina blanda cada 4 horas, corticoide tópico en pomada una vez al día y apósitos de silicona sobre las áreas erosionadas

Duración: Revisión diaria durante el ingreso y seguimiento tras el alta
Cuándo considerarlo: En la afectación genital, presente en el 63 % de los casos.
Limitaciones: La guía S3 pide interconsulta a urología o ginecología en las primeras 24 horas y sondaje si la afectación es erosiva. En mujeres con afectación vaginal o labial cabe valoración ginecológica con dilatadores vaginales y corticoide tópico.
Monitorización: Buscar activamente sinequias en las revisiones: el 33 % de los supervivientes refiere alteración de la sexualidad.

Piel y soporte general

Cura de las áreas despegadas

Evacuar el líquido de las ampollas dejando la epidermis como apósito biológico, limpieza suave con antimicrobianos tópicos y apósitos duraderos sintéticos, biológicos o de plata nanocristalina

Duración: Hasta la reepitelización
Cuándo considerarlo: En todo paciente, con enfoque conservador y enfermería experta.
Limitaciones: No desbridar de forma profiláctica. La evacuación del líquido retira citocinas y conserva la epidermis como cobertura.
Monitorización: Mapa de superficie despegada con Lund-Browder en las primeras 24 horas y fotografía clínica; cultivos bacterianos de piel y mucosas.

Nutrición enteral

20 a 25 kcal/kg en fase precoz y 25 a 30 kcal/kg en recuperación

Duración: Mientras dure la fase catabólica
Cuándo considerarlo: Desde el ingreso, manteniendo la vía oral si es posible.
Limitaciones: Si la deglución es insuficiente, sonda; todos los pacientes intubados llevan sonda de alimentación.
Monitorización: Peso basal y constantes, balance diario, magnesio, fosfato y bicarbonato.

Analgesia

Escalada guiada por herramientas validadas de dolor, con opiáceos si son necesarios

Duración: Toda la fase aguda y revisión en el seguimiento
Cuándo considerarlo: En todos: el dolor cutáneo es el síntoma dominante.
Limitaciones: La guía S3 implica a la medicina del dolor y prevé el papel de la neurología en el dolor crónico posterior, que combina sensibilización de fibras nerviosas y factores psicológicos.
Monitorización: Reevaluación diaria de la escala de dolor.

Profilaxis

Heparina de bajo peso molecular en pacientes inmovilizados, inhibidor de bomba de protones si no hay nutrición enteral y G-CSF si hay neutropenia

Duración: Mientras persista el factor que la motiva
Cuándo considerarlo: De forma sistemática en el paciente ingresado.
Limitaciones: El inhibidor de bomba se indica por ausencia de nutrición enteral, no por rutina.
Monitorización: Hemograma seriado para detectar la neutropenia que indica el G-CSF.

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.

Si el exantema duele más de lo que pica

Explore mucosas y busque Nikolsky antes de seguir con la morfología: el dolor cutáneo desproporcionado precede al despegamiento.

Si hay erosiones en dos o más mucosas

Trate el cuadro como necrólisis epidérmica hasta que se demuestre lo contrario y pida valoración oftalmológica ese mismo día.

Si el paciente ingresa hoy

Pida gasometría venosa, urea y glucosa para poder puntuar el SCORTEN dentro de las primeras 24 horas; después esa medición ya no vale para la escala.

Si el despegamiento supera el 30 % de la superficie corporal

Active el traslado a unidad de quemados: es recomendación fuerte de la guía S3 tanto en adultos como en niños.

Si el despegamiento está entre el 10 y el 30 % en un adulto

Decida de forma individualizada según SCORTEN, comorbilidad, velocidad de progresión y capacidad del centro; la guía alemana lo deja en opcional y la británica lo traslada.

Si el paciente es un niño con más del 10 % despegado

Traslade: en pediatría la guía S3 lo formula como obligación, no como opción.

Si va a iniciar tratamiento inmunomodulador

Compruebe que hay progresión en 24 horas y documente el análisis individual de riesgo y beneficio, que es lo que exige la guía S3 con independencia de la gravedad, el sexo y la edad.

Si va a pinchar etanercept

Descarte antes sepsis o riesgo de sepsis: es contraindicación de ficha técnica, y un paciente con el 40 % despegado está por definición en riesgo.

Si opta por inmunoglobulinas

Asócielas a corticoide: la combinación es la única pauta con reducción significativa de la mortalidad estandarizada en dos metaanálisis independientes.

Si el paciente lleva ciclosporina

Controle creatinina y tensión arterial de forma seriada y reduzca la dosis si el filtrado cae más de un 25 % respecto al basal.

Si hay defectos epiteliales corneales extensos o persistentes

Contacte con el banco de tejidos: la membrana amniótica da sus mejores resultados dentro de las 2 primeras semanas.

Si alguien propone talidomida

Recházela: la guía S3 dice que no debe usarse y el metaanálisis en red la asocia a mayor mortalidad, con OR 11,67 (IC95% 1,42 a 95,96).

Segunda mirada

Alternativas que merece la pena recordar

Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.

Corticoide sistémico combinado con inmunoglobulinas

Qué es: La única combinación que aparece de forma repetida con beneficio en los metaanálisis de estudios observacionales.
Cuándo puede ser útil: Cuando se decide tratar y las inmunoglobulinas son la vía de acceso realista en el hospital, o cuando ciclosporina y etanercept están contraindicados.
Evidencia: Torres-Navarro: log(SMR) de menos 0,56 (IC95% de menos 0,94 a menos 0,19). Tsai: SMR 0,53 (IC95% 0,31 a 0,93), único tratamiento con beneficio significativo. Patel: segunda posición del ranking SUCRA, 0,76.
Cómo se utiliza: Inmunoglobulina 2 g/kg en dosis única o 1 g/kg/día durante 3 o 4 días, con prednisolona intravenosa 1 a 1,5 mg/kg/día.
Limitación principal: Todo procede de metaanálisis de estudios observacionales, no de ensayos. El corticoide a esas dosis aumenta la hemorragia digestiva.

ALDEN como algoritmo de imputabilidad

Qué es: Algorithm of Drug causality for Epidermal Necrolysis, la herramienta formal para atribuir la reacción a un fármaco concreto en la necrólisis epidérmica.
Cuándo puede ser útil: En todo paciente polimedicado o con varios fármacos introducidos dentro de la ventana de latencia.
Evidencia: Sassolas et al., Clin Pharmacol Ther 2010. Para el DRESS se usan RegiSCAR y los algoritmos WHO-UMC y Naranjo.
Cómo se utiliza: Reconstruyendo la cronología farmacológica con fechas exactas; el culpable suele haberse introducido entre 4 y 28 días antes.
Limitación principal: No sustituye al juicio clínico ni retrasa la retirada: se retira primero y se puntúa después.

ABCD-10

Qué es: Escala pronóstica alternativa con edad por encima de 50 años, superficie despegada por encima del 10 %, bicarbonato por debajo de 20 mmol/L, neoplasia activa y antecedente de diálisis.
Cuándo puede ser útil: Solo si por alguna razón no dispone del SCORTEN completo.
Evidencia: La revisión de American Journal of Clinical Dermatology de 2024 la considera inferior al SCORTEN para predecir mortalidad.
Cómo se utiliza: Se puntúa al ingreso, como el SCORTEN.
Limitación principal: No aporta ventaja y sustituirla por el SCORTEN empeora la estratificación.

CRISTEN

Qué es: Escala clínica que no requiere analítica, con 10 parámetros: edad por encima de 65 años, superficie por encima del 10 %, cáncer, diabetes, enfermedad renal crónica, infecciones, cardiopatía, antibiótico como fármaco culpable, extensión del daño mucoso y exposición previa a corticoides.
Cuándo puede ser útil: En entornos sin acceso inmediato a analítica.
Evidencia: Descrita en la revisión de 2024; aún no validada en la práctica.
Cómo se utiliza: Puntuación clínica a pie de cama.
Limitación principal: Sin implantación verificada en España y sin validación suficiente para sustituir al SCORTEN.

Talidomida

Qué es: Antiguo recurso sistémico en necrólisis epidérmica, hoy proscrito.
Cuándo puede ser útil: Nunca.
Evidencia: La guía S3 la sitúa en la categoría de no debe usarse; el metaanálisis en red de Tsai la asocia a mortalidad significativamente mayor (OR 11,67; IC95% 1,42 a 95,96) y en el ranking SUCRA de Patel queda la última, con 0,02.
Cómo se utiliza: No procede.
Limitación principal: Es el único punto de este apartado en el que la evidencia es contundente, y lo es en contra.

Detalles que cambian la conducta

Perlas terapéuticas

◆El reloj empieza cuando entra el paciente

La retirada del fármaco es lo único con impacto probado sobre la mortalidad y no requiere confirmación histológica. La biopsia con inmunofluorescencia directa se hace, pero no se espera su resultado para retirar. Suspenda también todo fármaco no imprescindible introducido dentro de la ventana de latencia correspondiente, y no reintroduzca nunca el sospechoso.

◆Palpe antes de mirar

El dolor cutáneo desproporcionado es el síntoma más precoz y más fiable de necrólisis epidérmica y precede al despegamiento. Antes de describir la morfología, mire las mucosas, apriete la piel, mire la cara, tome la temperatura, palpe cadenas ganglionares y pida hemograma con fórmula, transaminasas y función renal. Si alguno de esos seis pasos es anormal, el paciente no se va a casa.

◆Gasometría el primer día aunque el paciente esté estable

Sin bicarbonato no se puede puntuar el SCORTEN, y el SCORTEN debe estar calculado dentro de las primeras 24 horas del ingreso. Es el único momento en que esa medición vale para la escala. Recalcúlelo el día 3, como recomienda la revisión de 2024, porque la superficie despegada y la analítica cambian.

◆Llame al oftalmólogo antes de decidir el inmunomodulador

La guía S3 exige exploración ocular en 24 horas y la membrana amniótica funciona en las 2 primeras semanas. El simblefaron establecido no se deshace, la insuficiencia límbica no se revierte y el trasplante corneal tiene malos resultados en superficie ocular cicatricial. Es la única intervención de esta lectura con una ventana temporal dura.

◆La vía más rápida no es la de mejor evidencia

En España las inmunoglobulinas pueden ser el agente más fácil de conseguir de madrugada, porque figuran con máxima prioridad en protocolos hospitalarios para necrólisis con más del 10 % de superficie afectada, mientras ciclosporina y etanercept exigen la vía del RD 1015/2009. Si las usa, úselas con corticoide: en monoterapia no han demostrado beneficio.

◆El alta no cierra el caso

La pérdida media de esperanza de vida ronda los 9 años. En una cohorte de 112 supervivientes, el 45 % no podía trabajar, y entre los que habían tenido la reacción hacía más de 10 años seguía sin poder hacerlo el 46 %. El 76 % refería miedo a la medicación. Un dermatólogo debe coordinar el seguimiento multidisciplinar durante el primer año.

◆La secuela que no se explora

El 17 % de los supervivientes tiene un diagnóstico formal de estrés postraumático y el 34 % síntomas; el 45 % refiere estrés significativo por falta de instrucciones claras al alta. El consenso post-agudo recomienda cribado en cada visita con la escala HADS. El informe de alta bien hecho es una intervención terapéutica medible, no un trámite administrativo.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.

Actualización DermRXPrimera guía S3 sobre necrólisis epidérmica

La parte 1 fija que corticoides, ciclosporina y etanercept pueden considerarse, con evidencia de muy baja a moderada; que de las inmunoglobulinas no puede emitirse un juicio concluyente; que la talidomida no debe usarse; y que tampoco puede juzgarse el valor de las combinaciones. Exige progresión en 24 horas y análisis individual de riesgo y beneficio antes de iniciar tratamiento sistémico.

Fuente: Heuer R, Paulmann M, Annecke T, et al. J Dtsch Dermatol Ges 2024;22:1448-1466

Actualización DermRXCriterios explícitos de traslado y oftalmología en 24 horas

La parte 2 de la guía S3 ordena la terapia de soporte de la fase aguda y el seguimiento ambulatorio. Introduce los criterios de traslado por superficie despegada más explícitos que existen, la exploración oftalmológica dentro de las primeras 24 horas con fuerza de recomendación alta y la membrana amniótica con grado A ante defectos epiteliales corneales persistentes o extensos.

Fuente: Paulmann M, Heuer R, Annecke T, et al. J Dtsch Dermatol Ges 2024;22:1576-1593

Actualización DermRXEl capítulo frente a España en los inmunomoduladores: misma duda, distinto acceso

El capítulo sitúa la ciclosporina a 3 mg/kg durante 10 días a 1 mes, la metilprednisolona a 1 a 2 mg/kg al día, las inmunoglobulinas a 2 g/kg y el etanercept desde una dosis única de 50 mg hasta 50 mg dos veces por semana, todos en una segunda línea de eficacia controvertida, y recoge datos incómodos: la red TriNetX asocia ciclosporina e inmunoglobulinas a más mortalidad que el soporte, y la cohorte francesa con propensión no encuentra ventaja para la ciclosporina. En España en 2026 la guía S3 permite considerar corticoide, ciclosporina y etanercept si hay progresión en 24 horas, pero los tres son fuera de indicación por la vía del RD 1015/2009, y la inmunoglobulina, la de peor señal en monoterapia, es la que los protocolos hospitalarios priorizan de madrugada. El único apunte con datos españoles del capítulo es la serie de dos unidades de quemados de Madrid con ciclosporina, no aleatorizada y con menos muertes de las predichas.

Fuente: Lectura del capítulo frente a la guía S3 (Heuer R et al., J Dtsch Dermatol Ges 2024) y el RD 1015/2009.

Actualización DermRXEl capítulo frente a la pauta ocular española

El capítulo propone para el ojo lubricante sin conservantes de forma regular, vitamina A tópica y liberación de sinequias por el oftalmólogo varias veces por semana, y afirma que no se recomiendan ni antibióticos ni corticoides tópicos. En España en 2026 la pauta que recoge esta lectura, tomada de la guía S3 de 2024, añade colirio de corticoide dos veces al día con la superficie ocular íntegra y antibiótico solo si hay tinción corneal, y el consenso francés considera controvertido el corticoide y desaconseja el antibiótico profiláctico por sus conservantes. La discrepancia no es menor: el punto común de todas las fuentes es la exploración oftalmológica precoz, la lubricación intensiva y la membrana amniótica en las 2 primeras semanas; el corticoide tópico es la decisión que debe tomar el oftalmólogo caso a caso, no una casilla del protocolo.

Fuente: Lectura del capítulo frente a la guía S3 parte 2 (Paulmann M et al., J Dtsch Dermatol Ges 2024) y el consenso francés.

Actualización DermRXLas secuelas por fin están cuantificadas

Una cohorte estadounidense de 112 supervivientes documenta un 45 % de incapacidad laboral y un 76 % de miedo persistente a la medicación; un estudio cualitativo de 29 supervivientes añade un 17 % con estrés postraumático diagnosticado, un 45 % con deterioro visual y un 45 % con estrés significativo por falta de instrucciones al alta. Los autores señalan la coordinación asistencial y el apoyo en salud mental como lagunas notables.

Fuente: Br J Dermatol 2026;194:161 y estudio cualitativo publicado en JAMA Dermatology, noviembre de 2025

Actualización DermRXNuevos culpables en la lista

Los inhibidores de puntos de control inmunitario anti-PD-1 aparecen ya listados entre las causas de necrólisis epidérmica, con casos publicados en 2026. La farmacovigilancia post-comercialización europea ha identificado además nuevas señales de Stevens-Johnson en fármacos multidiana aprobados entre 2022 y 2024. En la anamnesis farmacológica ya no basta con antibióticos, antiepilépticos, alopurinol y AINE.

Fuente: Ryszkiewicz P, et al. Pharmacol Rep 2026;78:1022-1044

Para la consulta

Prescripción práctica

Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.

Rp/Necrólisis epidérmica con progresión en 24 horas, adulto de 70 kg, sin sepsis

Ciclosporina 3 mg/kg/día por vía oral, es decir 210 mg al día repartidos en dos tomas
Mantener hasta la reepitelización completa
Después, descenso con reducción de 10 mg al día cada 48 horas

Uso off-label por la vía del RD 1015/2009: justificación en la historia clínica y consentimiento informado. Creatinina y tensión arterial antes de empezar y de forma seriada; reduzca la dosis si el filtrado cae más de un 25 %.

Rp/Necrólisis epidérmica en paciente de 80 kg cuando se elige bloqueo de TNF

Etanercept 50 mg por vía subcutánea dos veces por semana
Mantener hasta la curación de las lesiones cutáneas

La dosis de 50 mg corresponde a peso superior a 65 kg. Contraindicado si hay sepsis o riesgo de sepsis. Prescripción hospitalaria: Enbrel o biosimilar, gestionado por farmacia del centro. Off-label por RD 1015/2009.

Rp/Ingreso nocturno con más del 10 % de superficie despegada y vía off-label no resuelta

Inmunoglobulina intravenosa 2 g/kg en dosis única, o 1 g/kg/día durante 3 o 4 días consecutivos
Prednisolona 1 a 1,5 mg/kg/día por vía intravenosa asociada, hasta la curación de las lesiones

La combinación con corticoide es la única con reducción significativa de la mortalidad estandarizada en dos metaanálisis. Criterios del protocolo hospitalario: diagnóstico por dermatólogo, superficie afectada superior al 10 % y otras opciones contraindicadas o riesgo vital. Vigile hemorragia digestiva.

Rp/Pauta ocular de la fase aguda

Lubricante ocular sin conservantes, una gota cada 2 horas
Pomada de vitamina A
Colirio de corticoide, una gota dos veces al día
Pomada de prednisolona 3 o 4 veces al día si el borde palpebral está afectado de forma moderada o grave

Exploración oftalmológica en las primeras 24 horas y revisión diaria. Antibiótico tópico solo si hay tinción corneal; el colirio antibiótico profiláctico está desaconsejado. Ante defecto epitelial persistente, membrana amniótica dentro de las 2 primeras semanas.

Rp/Pauta oral y genital de la fase aguda

Vaselina o parafina blanda en labios cada 2 horas
Enjuague de bencidamina cada 3 horas
Clorhexidina dos veces al día
Colutorio de betametasona 4 veces al día
Vaselina genital cada 4 horas con corticoide en pomada una vez al día y apósitos de silicona sobre las erosiones

Revisión diaria de ambas localizaciones. Anestésico local antes de las comidas si la mucositis impide comer. Interconsulta a urología o ginecología en las primeras 24 horas si hay afectación erosiva genital.

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Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, et al. U.K. guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol 2016;174:1194-1227.
Heuer R, Paulmann M, Annecke T, et al. S3 guideline: diagnosis and treatment of epidermal necrolysis, Part 1. J Dtsch Dermatol Ges 2024;22:1448-1466.
Paulmann M, Heuer R, Annecke T, et al. S3 guideline: epidermal necrolysis, Part 2, supportive therapy in the acute and post-acute stages. J Dtsch Dermatol Ges 2024;22:1576-1593.
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Agencia Europea de Medicamentos. Severe cutaneous adverse reactions: standard template wording for product information. EMA/358383/2025, 31 de octubre de 2025.