Eritema tóxico, urticaria y eritema multiforme: del patrón vascular al diagnóstico

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 71-84 del libro.

Eritema tóxico: exantema vírico frente a exantema medicamentoso

Idea de patrón del libro: el color rojo-violáceo es dérmico (vasodilatación, hematíes extravasados o inflamación vascular). Ante un «eritema tóxico» generalizado la disyuntiva práctica es casi siempre exantema vírico (niños mucho más que adultos) frente a exantema medicamentoso morbiliforme (adultos mucho más que niños). La histología (vasodilatación con infiltrado perivascular escaso o ausente) no los separa.

Exantemas clásicos y otros víricos:

• 1.ª enfermedad: sarampión (paramixovirus). 2.ª: escarlatina, por Streptococcus pyogenes (no es vírica). 3.ª: rubéola (togavirus).
• 4.ª: «enfermedad de Dukes», entidad inespecífica. 5.ª: eritema infeccioso (parvovirus B19). 6.ª: roséola o exantema súbito (VHH-6/7).
• Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatitis papulosa infantil): pápulas simétricas en extremidades, cara y nalgas; suele respetar el tronco (sin excluirlo); VEB y VHB.
• Exantema laterotorácico unilateral: empieza a menudo en la axila; etiología incierta.
• Otros: enterovirus, primoinfección por VIH (morbiliforme) y quizá pitiriasis rosada (VHH-6 o 7).

Toxicodermias: la latencia orienta el diagnóstico

El exantema morbiliforme (maculopapular) es una hipersensibilidad retardada de tipo IV. El exantema que aparece al dar penicilina en la mononucleosis no implica alergia.

DRESS: fenitoína, carbamacepina y fenobarbital tienen reactividad cruzada; el alopurinol lo produce sobre todo en pacientes con insuficiencia renal y puede tardar más (hasta 7 semanas). Predisponen el déficit de epóxido hidrolasa (antiepilépticos), el acetilador lento (sulfamidas) y ciertos HLA. El hígado es el órgano más afectado y la eosinofilia solo aparece en ~60 %. Puede haber miocarditis, pericarditis o nefritis; se ha propuesto un papel del VHH-6/7. Vigilar la función tiroidea 12 semanas (hipotiroidismo); la mortalidad ronda el 10 %, sobre todo por necrosis hepática.

Otras perlas del apartado: la PEGA puede acompañarse de neutrofilia (leucocitos 18-25 × 10⁹/l) y fiebre, con aumento de IL-8; la dermatosis IgA lineal farmacológica se debe sobre todo a vancomicina; las erupciones liquenoides, a betabloqueantes, IECA, penicilamina y anti-TNF-α; los grupos tiol de algunos fármacos (IECA, penicilamina) remedan las desmogleínas y pueden inducir un pénfigo; la vasculitis ANCA puede deberse a propiltiouracilo, metimazol, hidralacina, minociclina o levamisol. En oncología: eritema acral por citarabina y bleomicina, hidradenitis ecrina neutrofílica por citarabina en la LMA, hiperpigmentación serpiginosa supravenosa por 5-fluorouracilo intravenoso y recall (fármaco nuevo sobre zona irradiada, p. ej. metotrexato).

Erupciones escarlatiniformes y otros eritemas reactivos

• Escarlatina: estreptococo del grupo A (toxinas eritrógenas A, B y C); piel en «papel de lija», lengua aframbuesada, líneas de Pastia en pliegues y palidez perioral.
• Síndrome estafilocócico de la piel escaldada: niños menores de 5 años; la toxina actúa sobre la desmogleína 1, con despegamiento en la capa granulosa (no queratinocitos apoptóticos, como en la NET).
• Shock tóxico: estafilocócico (TSST-1) o estreptocócico (exotoxinas pirógenas 1 y 3).
• Enfermedad de Kawasaki: fiebre alta (> 102 °F, unos 38,9 °C) durante 5 días más 4 de 5 criterios (conjuntivitis, cambios labiales u orales, edema o eritema de manos y pies, adenopatía cervical, exantema polimorfo escarlatiniforme, urticarial o tipo eritema multiforme). Pista precoz: exantema perineal, con descamación temprana a los 2 días. Obliga a ecocardiograma para descartar aneurismas coronarios; se trata con ácido acetilsalicílico e inmunoglobulina intravenosa (IGIV). Puede simular un SSJ.
• Enfermedad injerto contra huésped (EICH): la aguda remeda un exantema morbiliforme, empieza en cabeza y zonas acras y afecta además al hígado (hepatitis colestásica) y al intestino (diarrea); las graves imitan una NET con Nikolsky positivo. La crónica es liquenoide al inicio y esclerodermiforme después. Linfocitos T del donante, sobre todo CD8+; se trata con corticoides sistémicos asociados a tacrólimus, ciclosporina u otros, y fotoaféresis extracorpórea.
• Erupción de recuperación linfocitaria: transitoria, con posible fiebre pero sin afectación digestiva ni hepática; simula EICH aguda.

Eritemas figurados

La biopsia no suele distinguirlos (paraqueratosis, espongiosis, «manguito apretado» linfocitario perivascular).

• Eritema migratorio (enfermedad de Lyme); diagnóstico diferencial con la STARI (Southern tick-associated rash illness).
• Eritema anular centrífugo: forma superficial (escama por dentro del borde que avanza, trailing scale) y profunda (borde infiltrado); reacción de hipersensibilidad con múltiples desencadenantes, incluido el moho del queso azul.
• Eritema marginado: fugaz y de expansión rápida, en menos del 10 % de las fiebres reumáticas; a diferencia de los demás eritemas girados, puede mostrar neutrófilos intersticiales y perivasculares.
• Eritema gyratum repens: imagen en «veta de madera», migra hasta 1 cm/día; paraneoplásico, sobre todo de cáncer de pulmón.
• Eritema anular eosinofílico: niños; ¿forma de síndrome de Wells?

Urticaria y angioedema

El habón es edema y vasodilatación, con centro pálido y halo eritematoso; puede parecer una diana. La profundidad del edema separa urticaria (superficial), angioedema (dermis profunda y subcutáneo) y anafilaxia. Es aguda si dura menos de 6 semanas y crónica si dura 6 o más; la aguda se debe sobre todo a fármacos, infecciones (estreptococo del grupo A, virus, parásitos) y alimentos. El mastocito, activado por el antígeno sobre la IgE unida a FcεRI, libera mediadores preformados (histamina, heparina, triptasa, quimasa) y neoformados (prostaglandinas, leucotrienos, PAF); el factor de células madre, la C5a y la sustancia P lo activan sin pasar por FcεRI.

• Urticarias físicas (véase Actualización a 2026): dermografismo, por presión, por frío, colinérgica (estímulos sudoríparos, incluido el calor) y solar (dura horas, frente a los días de la erupción polimorfa lumínica).
• Urticaria de contacto: ortiga (histamina, serotonina y acetilcolina en sus pelos); la acuagénica no está mediada por histamina; apio y látex dan formas alérgicas.
• Angioedema: busca estridor y síntomas digestivos o respiratorios; los IECA son una causa importante. El déficit hereditario de inhibidor de C1 esterasa nunca produce habones y se criba con C4 (bajo); el libro propone danazol (véase Actualización a 2026). El adquirido se asocia a linfoproliferativos o gammapatías monoclonales (tipo I) o a anticuerpos frente al inhibidor (tipo II), con C4 y C1q bajos.
• Urticaria no inmunológica por desgranulación directa: PROMS: polimixina B, radiocontrastes, opioides, miorrelajantes y salicilatos o AINE.
• Vasculitis urticarial: habones de más de 24 h; además del estudio de vasculitis, pide CH50, C3, C4, C1q y anticuerpos anti-C1q. En la forma hipocomplementémica, la precipitina anti-C1q está presente en el 100 %.
• Urticaria multiforme: lactantes; centros equimóticos que simulan EM; tras virus, vacunas o antibióticos.
• Síndromes urticariales: Schnitzler (urticaria crónica no pruriginosa, fiebre de origen desconocido, dolor óseo, hiperostosis y gammapatía IgM, sobre todo IgM-κ, con riesgo de Waldenström); Muckle-Wells (brotes febriles con artritis, urticaria, dolor abdominal, amiloidosis y sordera neurosensorial; autosómico dominante; anakinra); NOMID (criopirina; anakinra); fiebre mediterránea familiar (cierta semejanza clínica con Muckle-Wells) y TRAPS (defecto del receptor 1 del TNF).

Eritema multiforme y espectro SSJ/NET

Mensaje central: el eritema multiforme (EM) es agudo, autolimitado, acral y mucoso, y se asocia a infecciones (sobre todo herpes simple y Mycoplasma), rara vez a fármacos. El SSJ y la NET son un mismo espectro casi siempre farmacológico (excepción: Mycoplasma en niños, con estacionalidad). El EM nunca progresa a SSJ/NET, aunque haya solapamiento clínico e histológico. En el VIH el riesgo de SSJ/NET es unas 1000 veces mayor (1 de cada 1000 pacientes).

• Diana típica: menor de 3 cm, redonda y bien delimitada, con tres zonas (centro oscuro o ampolloso, halo blanco y eritema periférico); en cara, mucosas, zonas acras y genitales. En el SSJ/NET pueden verse dianas atípicas.
• Nikolsky: la presión tangencial sobre piel eritematosa despega la epidermis; sugiere SSJ/NET pero no es específico. Asboe-Hansen: la ampolla se extiende a piel sana al presionarla.
• La superficie corporal (SC) que cuenta es la despegada, no la afectada.

Histología: degeneración vacuolar con queratinocitos necróticos en el EM menor; en la NET, de queratinocitos apoptóticos a necrosis epidérmica completa (puede requerir biopsia por congelación urgente). La apoptosis se atribuye a Fas-ligando de Fas y granulisina, con estrés oxidativo y citocinas; la IGIV bloquearía la interacción Fas-ligando de Fas. El tratamiento se dirige a las causas de muerte (sepsis, desequilibrio hidroelectrolítico): curas, IGIV (determinando antes la IgA, por riesgo de anafilaxia en el déficit), ciclosporina y corticoides, estos últimos controvertidos y sin buena evidencia a favor ni en contra.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Clasificación de la urticaria. El libro habla de «urticarias físicas» e incluye bajo urticaria la vasculitis urticarial y los síndromes autoinflamatorios. La guía internacional de urticaria (Allergy, 2026; conferencia de consenso de diciembre de 2024) mantiene el corte de 6 semanas, divide la crónica en espontánea (UCE) e inducible (UCInd), y considera la vasculitis urticarial, los síndromes periódicos asociados a criopirina, el síndrome de Schnitzler y el angioedema mediado por bradicinina (incluido el hereditario) diagnósticos diferenciales, no tipos de urticaria^[1].
• Algoritmo terapéutico. El libro no lo recoge. La guía recomienda antihistamínicos H1 de segunda generación, aumentar la dosis hasta cuatro veces (fuera de ficha técnica) si no hay respuesta, y desaconseja los de primera generación como primera línea. Después, omalizumab (dosis inicial de 300 mg cada 4 semanas en la UCE); la ciclosporina, también fuera de ficha técnica, queda para la enfermedad grave refractaria a los tratamientos autorizados^[1]. Omalizumab está autorizado por la EMA en la UCE de adultos y adolescentes (12 años o más) con respuesta insuficiente a los antihistamínicos H1^[2].
• Dupilumab en la UCE. En los ensayos LIBERTY-CSU CUPID mejoró la actividad de la urticaria en pacientes sin tratamiento previo con omalizumab, pero no alcanzó el objetivo principal en los intolerantes o con respuesta incompleta a omalizumab^[3]. La EMA lo autoriza en la UCE moderada-grave con respuesta insuficiente a antihistamínicos H1 y sin tratamiento anti-IgE previo para la UCE^[4].
• Remibrutinib. Este inhibidor oral de la tirosina cinasa de Bruton, a 25 mg cada 12 h, fue superior a placebo en REMIX-1 y REMIX-2 a las 12 semanas; las petequias fueron más frecuentes (3,8 % frente a 0,3 %)^[5]. La FDA lo aprobó en septiembre de 2025^[1] y la EMA lo autorizó el 23 de abril de 2026 para adultos con UCE y respuesta insuficiente a antihistamínicos H1^[6].
• Angioedema hereditario. El libro propone danazol. Una revisión comparada de seis guías recientes (centrada en la edad pediátrica) constata que estas abandonan los andrógenos atenuados y el ácido tranexámico en la profilaxis a largo plazo en favor del inhibidor de C1 subcutáneo, lanadelumab y berotralstat. Para las crisis, el tratamiento de primera línea es el inhibidor de C1 derivado del plasma^[7].
• Mycoplasma y SSJ/NET. La excepción infantil por Mycoplasma que cita el libro se reconoce desde 2015 como una entidad propia, distinta del SSJ: el exantema y mucositis inducidos por Mycoplasma pneumoniae (MIRM), con mucositis grave desproporcionada a la escasa afectación cutánea. Se ha propuesto agruparlo con los casos por otros microorganismos como erupción mucocutánea infecciosa reactiva (RIME), separada de la necrólisis epidérmica farmacológica^[8].

Fuentes de la actualización

1. Zuberbier T, Ansari ZA, Abdul Latiff AH, et al. The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. Allergy. 2026;81(8):2582-2632. doi:10.1111/all.70210
2. Agencia Europea de Medicamentos. Xolair (omalizumab): EPAR, información del medicamento. ema.europa.eu
3. Maurer M, Casale TB, Saini SS, et al. Dupilumab in patients with chronic spontaneous urticaria (LIBERTY-CSU CUPID): two randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol. 2024;154(1):184-194. doi:10.1016/j.jaci.2024.01.028
4. Agencia Europea de Medicamentos. Dupixent (dupilumab): EPAR, información del medicamento. ema.europa.eu
5. Metz M, Giménez-Arnau A, Hide M, et al. Remibrutinib in Chronic Spontaneous Urticaria. N Engl J Med. 2025;392(10):984-994. doi:10.1056/NEJMoa2408792
6. Agencia Europea de Medicamentos. Rhapsido (remibrutinib): EPAR. ema.europa.eu
7. Norris M, Ashoor Z, Craig T. Management of pediatric hereditary angioedema types 1 and 2: a search for international consensus. Allergy Asthma Proc. 2022;43(5):388-396. doi:10.2500/aap.2022.43.220052
8. Ramien M, Goldman JL. Pediatric SJS-TEN: where are we now? F1000Res. 2020;9:F1000 Faculty Rev-982. doi:10.12688/f1000research.20419.1

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 71-84. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.