Urticaria en el paciente ingresado: la roncha que dura menos de un día
Sobre Inpatient Dermatology · Rosenbach, Wanat, Micheletti y Taylor
En planta la urticaria aparece a las pocas horas de un fármaco o de un contraste y casi siempre se resuelve sola. Lo que hay que acertar es otra cosa: si hay riesgo de vía aérea, y si lo que parece una roncha en realidad no lo es.
Obra de referencia: Rosenbach M, Wanat KA, Micheletti RG, Taylor LA (eds.). Inpatient Dermatology. Springer International Publishing, 2018 (ISBN 978-3-319-18448-7; DOI 10.1007/978-3-319-18449-4). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente.
Colección en preparación. De esta obra solo se dispone por ahora de la primera parte y del arranque de la segunda, de modo que están escritas las cinco primeras lecturas.
En 20 segundos
- La lesión individual de una urticaria verdadera desaparece en menos de veinticuatro horas, casi siempre en una o dos, y no deja nada.
- El brote puede durar días o semanas: lo que se renueva son las lesiones, apareciendo nuevas donde desaparecen las viejas.
- Si una roncha dura más de un día, quema en lugar de picar y se va dejando un morado, no es urticaria: es vasculitis urticarial.
- El angioedema es la forma profunda: hinchazón submucosa o subcutánea, dolorosa, que puede durar dos o tres días y comprometer la vía aérea.
- Edema de labio o lengua, estridor, sibilancias o babeo exigen vigilancia estrecha, idealmente en UCI.
- En urticaria aguda hospitalaria el desencadenante suele estar a la vista: antibiótico, AINE, opiáceo o contraste de las últimas horas.
Claves de la lectura
El reloj es la prueba diagnóstica
Pocas veces una exploración tan sencilla separa tan bien. Marcar con rotulador el contorno de dos o tres lesiones y volver a mirar pasadas unas horas resuelve el diferencial más importante de este cuadro sin ninguna prueba complementaria: si las lesiones marcadas han desaparecido, es urticaria; si siguen ahí al día siguiente, hay que pensar en vasculitis urticarial y la conducta cambia por completo, porque muchas de ellas tienen una enfermedad de base, con el lupus a la cabeza.
El riesgo inmediato está en la vía aérea, no en la piel
La extensión de los habones no predice la gravedad. Lo que marca el nivel de vigilancia es la afectación perioral y faríngea: edema de labios o lengua, estridor, sibilancias, babeo o dificultad para tragar. Un paciente con urticaria extensa pero sin esos datos puede manejarse en planta; uno con angioedema facial progresivo necesita monitorización, y conviene anticipar esa decisión en lugar de esperar al deterioro.
En el hospital el desencadenante suele ser identificable, y fuera casi nunca
La urticaria aguda del paciente ingresado aparece entre minutos y horas tras la exposición, y los sospechosos habituales están concentrados: antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos y contraste radiológico. Eso la diferencia de la urticaria crónica ambulatoria, donde rara vez se identifica una causa y donde una batería analítica amplia no está justificada. La consecuencia práctica es que en planta la historia de las últimas horas rinde mucho más que cualquier analítica.
Hay urticarias que son la punta de otra cosa
Cuando el cuadro no encaja —lesiones que persisten, fiebre, artralgias, afectación del estado general, recurrencia con patrón— conviene abrir el foco hacia la enfermedad del suero, los síndromes autoinflamatorios y autoinmunes y la fase urticarial del penfigoide ampolloso, que puede preceder en semanas a la aparición de ampollas. En un paciente mayor ingresado con prurito intenso y lesiones urticariales persistentes sin ampollas, el penfigoide merece considerarse de forma activa.
La escalada ya no es la del libro
La obra propone combinar antihistamínicos H1 y H2 dos veces al día o más como primera línea, y recurrir a dapsona o colchicina, corticoide oral y, de forma excepcional, omalizumab. La guía internacional vigente ordena la escalada de otro modo: antihistamínico H1 de segunda generación a dosis estándar y, si no basta, subida de dosis hasta cuatro veces, antes de añadir nada. Los antagonistas H2 han quedado fuera de la escalada recomendada y los antihistamínicos de primera generación salen desfavorecidos por sedación. Es la discrepancia de mayor repercusión práctica de esta lectura.
El primer día
Qué preguntar, qué explorar, qué pedir y qué parar en las primeras veinticuatro horas.
Qué preguntar
- Las últimas horas
- Qué se ha administrado desde que empezó el cuadro hacia atrás: antibióticos, AINE, opiáceos, contraste radiológico, hemoderivados.
- Cuánto dura cada lesión
- La pregunta central. Si el paciente no lo sabe, marcarlas y comprobarlo.
- Pica o quema
- El prurito orienta a urticaria; el ardor o el dolor, a vasculitis urticarial.
- Síntomas de alarma
- Fiebre, artralgias, dificultad respiratoria, sensación de cierre de garganta, cambio de voz.
Qué explorar
- Boca y orofaringe
- Lengua, labios, úvula y suelo de boca. Es la exploración que decide el nivel de cuidados.
- Resolución sin residuo
- Buscar púrpura residual o hiperpigmentación en zonas donde ya hubo lesiones.
- Marcar lesiones
- Rodear con rotulador dos o tres habones y anotar la hora.
- Afectación profunda
- Edema de párpados, labios, dorso de manos y pies, genitales.
Qué pedir
- En urticaria aguda típica
- Nada. Una batería analítica amplia no aporta en ausencia de datos de alarma.
- Si hay señales de alarma o es refractaria
- Biopsia, para excluir otras entidades y orientar el tratamiento.
- Si se sospecha vasculitis urticarial
- Estudio de enfermedad subyacente, con el lupus en primer lugar.
- Si se sospecha penfigoide urticarial
- Biopsia con inmunofluorescencia directa de piel perilesional sana.
Qué parar
- El desencadenante probable
- Retirar o sustituir el fármaco de las últimas horas si es prescindible.
- Lo que añade ruido
- Simplificar pautas a demanda solapadas, sobre todo opiáceos y AINE.
Qué se usa y qué sostiene la evidencia
Qué se emplea en la práctica y con qué respaldo. Esta colección no incluye posologías: comprobar la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Primera línea
Antihistamínico H1 de segunda generación
Primera línea- Cuándo considerarlo
- Tratamiento inicial de toda urticaria, a dosis estándar.
- Limitaciones
- Si no controla, la guía vigente indica subir dosis antes de añadir otros fármacos.
- Monitorización
- Respuesta clínica y somnolencia residual.
Antihistamínico H1 de segunda generación a dosis aumentada
Hasta 4 veces la dosis Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Respuesta insuficiente a dosis estándar; la guía contempla hasta cuatro veces la dosis.
- Limitaciones
- La evidencia comparada entre doblar y cuadruplicar no muestra diferencias claras de eficacia; no hay evidencia para dosis superiores a cuatro veces.
- Monitorización
- Respuesta y tolerancia.
Añadidos cuando no basta la primera línea
Omalizumab
Añadido- Cuándo considerarlo
- Falta de control pese a antihistamínico H1 a dosis alta.
- Limitaciones
- Requiere la vía y el circuito de dispensación correspondientes; no es un fármaco del primer día de un ingreso.
- Monitorización
- Respuesta clínica.
Ciclosporina
Añadido- Cuándo considerarlo
- Añadido en casos no controlados, por detrás de omalizumab en la escalada.
- Limitaciones
- Perfil de toxicidad que exige monitorización y limita su uso prolongado.
- Monitorización
- Tensión arterial y función renal.
Lo que el libro proponía y la guía vigente no respalda
Antagonistas H2 asociados
Fuera de la escalada Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Propuestos en la obra como parte de la primera línea.
- Limitaciones
- La evidencia comparada es muy limitada e incierta y han quedado fuera de la escalada recomendada.
- Monitorización
- No aplicable.
Corticoide sistémico de mantenimiento
Sin respaldo nuevo Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Propuesto para casos graves.
- Limitaciones
- No se ha identificado evidencia nueva que lo respalde como tratamiento de mantenimiento; su uso queda para tandas cortas en situaciones concretas.
- Monitorización
- Glucemia, tensión arterial, efectos adversos.
Dapsona o colchicina
Fuera de la escalada Fuera de ficha técnica- Cuándo considerarlo
- Propuestas como segunda línea, en particular con infiltrado neutrofílico en la biopsia.
- Limitaciones
- No figuran en la escalada de la guía internacional vigente.
- Monitorización
- Según fármaco.
Cuándo preocupa
Lo que convierte una erupción banal en un problema que cambia el ingreso.
Vía aérea
- Datos
- Edema labial o lingual, estridor, sibilancias, babeo, cambio de voz, dificultad para tragar.
- Conducta
- Vigilancia estrecha y valoración de cuidados intensivos. Anticipar la decisión en lugar de esperar al deterioro.
Banderas rojas que sacan el cuadro de urticaria simple
- Lesiones que duran más de un día
- Hacia vasculitis urticarial: buscar enfermedad de base.
- Fiebre y artralgias
- Hacia enfermedad del suero o síndrome autoinflamatorio.
- Resolución con equimosis
- Indica daño vascular; obliga a biopsiar.
- Prurito intenso en paciente mayor sin ampollas
- Considerar fase urticarial de penfigoide ampolloso.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si hay habones y no se sabe cuánto duran.
Entonces marcar con rotulador dos o tres lesiones, anotar la hora y volver a mirarlas. Es la prueba que más información da y no cuesta nada.
Si las lesiones marcadas han desaparecido en menos de veinticuatro horas.
Entonces tratarlo como urticaria, retirar o sustituir el desencadenante probable de las últimas horas e iniciar antihistamínico H1 de segunda generación.
Si siguen ahí al día siguiente, queman más que pican o dejan equimosis.
Entonces biopsiar y estudiar enfermedad subyacente, con el lupus en primer lugar, porque el manejo deja de ser el de una urticaria.
Si hay edema de labios o lengua, estridor, sibilancias o babeo.
Entonces vigilancia estrecha y valorar cuidados intensivos sin esperar a que progrese.
Si el antihistamínico a dosis estándar no controla el cuadro.
Entonces subir la dosis del mismo antihistamínico de segunda generación antes de añadir otros fármacos, y no recurrir de entrada a antagonistas H2 ni a corticoide de mantenimiento.
Si el paciente es mayor, tiene prurito intenso y lesiones urticariales que no ceden.
Entonces considerar de forma activa una fase urticarial de penfigoide ampolloso y biopsiar con inmunofluorescencia directa de piel perilesional sana.
Si el cuadro es una urticaria aguda típica sin datos de alarma.
Entonces no pedir una batería analítica amplia: no aporta y genera hallazgos incidentales que alargan el ingreso.
Con qué se confunde
Las entidades que se parecen y el dato concreto que resuelve la duda.
Vasculitis urticarial
- Qué es
- Vasculitis de pequeño vaso con expresión urticarial.
- Cuándo puede ser útil
- Habones que persisten.
- Evidencia
- Duran más de veinticuatro horas, queman en lugar de picar y se resuelven dejando equimosis.
- Cómo se utiliza
- Marcar lesiones y revisar; biopsia si persisten.
- Limitación principal
- Muchas tienen enfermedad subyacente, sobre todo lupus: el hallazgo obliga a estudiar.
Eritema multiforme
- Qué es
- Reacción de interfase, con frecuencia postherpética.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones anulares con centro distinto del borde.
- Evidencia
- En el eritema multiforme el centro es oscuro; en la urticaria con aclaramiento central el centro está pálido o limpio.
- Cómo se utiliza
- Mirar el centro de la lesión con buena luz.
- Limitación principal
- La urticaria multiforme, frecuente en niños con exantema vírico, es la que más se confunde.
Enfermedad del suero
- Qué es
- Reacción por inmunocomplejos.
- Cuándo puede ser útil
- Urticaria con fiebre y artralgias.
- Evidencia
- Distribución distal y sobre articulaciones, con paciente sistémicamente enfermo.
- Cómo se utiliza
- Anamnesis de exposición y valoración articular.
- Limitación principal
- Se solapa clínicamente con los cuadros autoinflamatorios.
Penfigoide ampolloso urticarial
- Qué es
- Fase previa a la aparición de ampollas.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente mayor con prurito intenso y lesiones urticariales persistentes.
- Evidencia
- La aparición de ampollas lo confirma, pero puede faltar durante semanas.
- Cómo se utiliza
- Biopsia con inmunofluorescencia directa de piel perilesional sana.
- Limitación principal
- Es el diagnóstico que más se retrasa en este grupo de pacientes.
Síndromes autoinflamatorios y autoinmunes
- Qué es
- Fiebre mediterránea familiar, Muckle-Wells, Still, Schnitzler, granulomatosis eosinofílica con poliangeítis.
- Cuándo puede ser útil
- Urticaria recurrente con fiebre, afectación sistémica o antecedentes familiares.
- Evidencia
- Las manifestaciones propias de cada entidad y el patrón de recurrencia.
- Cómo se utiliza
- Historia familiar y estudio dirigido según la sospecha.
- Limitación principal
- Son infrecuentes; conviene no abrir este estudio sin datos que lo sostengan.
Picaduras de artrópodo
- Qué es
- Reacción a picadura o infestación.
- Cuándo puede ser útil
- Lesiones agrupadas o en zonas expuestas.
- Evidencia
- Punto de picadura central, agrupación lineal, distribución en zonas descubiertas o en pliegues de la ropa.
- Cómo se utiliza
- Inspección de la distribución y del entorno del paciente.
- Limitación principal
- En el hospital conviene pensar también en chinches si el patrón se repite por las noches.
Perlas de la interconsulta
◆El brote dura semanas, la lesión dura horas
Es la confusión que más veces lleva a diagnosticar mal. Un paciente puede llevar un mes con urticaria y aun así cada roncha individual vivir menos de dos horas. Preguntar por la duración del brote no sirve; hay que preguntar, o comprobar, por la duración de una lesión concreta.
◆En piel oscura los habones pueden no verse rojos
Pueden aparecer del color de la piel o apenas más oscuros, y detectarse mejor por el relieve que por el color. Conviene palpar y usar luz tangencial antes de concluir que no hay lesiones.
◆El edema profundo engaña porque blanquea
Cuando el edema localizado es intenso, la lesión puede palidecer en el centro y adoptar un aspecto anular o policíclico que recuerda a otras entidades. El dato que orienta es que el centro queda limpio, no oscuro.
◆El contraste radiológico no suele figurar como fármaco
En la revisión de la prescripción electrónica no aparece, y sin embargo es uno de los desencadenantes más frecuentes de urticaria aguda en un paciente ingresado. Conviene mirar de forma expresa las pruebas de imagen de las últimas horas.
Actualización DermRX
La obra es de 2018. Aquí se recoge lo que desde entonces se ha movido, con su fuente y su fecha.
Actualización DermRXLa escalada terapéutica ha cambiado de forma sustancial
Es la discrepancia más relevante entre la obra y la práctica actual. El libro propone como primera línea la combinación de antihistamínicos H1 y H2 dos veces al día o más, y como segunda dapsona o colchicina, con prednisona en casos graves y omalizumab reservado a situaciones raras. La guía internacional vigente ordena la escalada así: antihistamínico H1 de segunda generación a dosis estándar, subida hasta cuatro veces la dosis si no hay control, y después omalizumab y ciclosporina como añadidos. Sobre los antagonistas H2 la evidencia comparada es muy limitada e incierta y han salido de la escalada recomendada; los antihistamínicos de primera generación quedan desfavorecidos por somnolencia y abandono por efectos adversos; y no se ha identificado evidencia nueva que respalde el corticoide oral como tratamiento de mantenimiento. En la comparación entre doblar y cuadruplicar la dosis no se encontraron diferencias significativas de eficacia, y no hay evidencia por encima de cuatro veces la dosis.
Fuente: Heuer R, Pennitz A, Zeyen C, Nast A, Werner RN. Evidence Report: The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. EuroGuiDerm, Centre for Guideline Development, Charité, versión 2.0, enero de 2026 (consultado el 6 de octubre de 2026).Actualización DermRXLo que se mantiene intacto
El criterio diagnóstico que sostiene toda la lectura —la lesión individual de la urticaria se resuelve en menos de veinticuatro horas y sin dejar residuo, y lo que persiste o deja equimosis obliga a pensar en vasculitis urticarial— no se ha movido, como tampoco el principio de que en la urticaria crónica rara vez se identifica un desencadenante y una batería analítica amplia no está indicada en ausencia de datos de alarma.
Fuente: Contrastado contra la guía internacional vigente (EuroGuiDerm, versión 2.0, enero de 2026) el 6 de octubre de 2026.Referencias
Lectura de referencia
Rosenbach M, Wanat KA, Micheletti RG, Taylor LA (eds.). Inpatient Dermatology. Springer International Publishing, 2018 (ISBN 978-3-319-18448-7; DOI 10.1007/978-3-319-18449-4).
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Heuer R, Pennitz A, Zeyen C, Nast A, Werner RN. Evidence Report: The International Guideline for the Definition, Classification, Diagnosis and Management of Urticaria. EuroGuiDerm, Charité, versión 2.0, enero de 2026.
- Tarbox JA, Gutta RC, Radojicic C, et al. Utility of routine laboratory testing in management of chronic urticaria/angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107(3):239-243.
- Kozel MM, Mekkes JR, Bossuyt PM, et al. The effectiveness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema. Arch Dermatol. 1998;134(12):1575-1580.
- Kaplan AP. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema. N Engl J Med. 2002;346(3):175-179.