Inflamación cutánea: de los mediadores del libro a las dianas que hoy deciden el tratamiento sistémico

Siun varón de 38 años con psoriasis en placas grave, PASI 18, y colitis ulcerosa en remisión con mesalazina

Haría cribado de tuberculosis con IGRA y radiografía, serologías de hepatitis B y C y VIH, y hemograma. Evitaría los anti-IL-17 por el riesgo de reactivar la enfermedad inflamatoria intestinal y elegiría un anti-IL-23 p19 con indicación también digestiva, como risankizumab 150 mg en semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas, coordinando con digestivo. Como alternativa, un anti-TNF como adalimumab. Valoraría respuesta a las 16 semanas con objetivo de PASI 90 o PASI absoluto igual o inferior a 2.

Siuna mujer de 34 años con enfermedad de Crohn tratada con infliximab que desarrolla pústulas palmoplantares y placas en cuero cabelludo

Lo interpretaría como psoriasis paradójica por anti-TNF, más probable que una psoriasis primaria. Descartaría infección con cultivo de una pústula y, si la presentación es atípica, haría biopsia. Si es leve, añadiría corticoides tópicos potentes y análogos de vitamina D sin retirar infliximab. Si es extensa o incapacitante, propondría con digestivo cambiar a ustekinumab o a un anti-IL-23 p19 aprobado en Crohn, que controlan ambas enfermedades. Evitaría los anti-IL-17.

Siun varón de 68 años, fumador, con cardiopatía isquémica y dermatitis atópica grave que no responde a ciclosporina

Según las restricciones europeas (PRAC y CHMP en octubre-noviembre de 2022, decisión de la Comisión en marzo de 2023), evitaría inhibidores de JAK en mayores de 65 años con antecedentes cardiovasculares y tabaquismo salvo ausencia de alternativas. Elegiría dupilumab, 600 mg de carga y después 300 mg cada 2 semanas, o un anti-IL-13 como tralokinumab o lebrikizumab. Revisaría a las 16 semanas EASI, prurito y calidad de vida, y advertiría de la conjuntivitis, indicando lágrimas artificiales y valoración oftalmológica si aparece. Aconsejaría dejar de fumar.

Siuna mujer de 42 años con urticaria crónica espontánea que persiste tras 4 semanas de bilastina a dosis cuádruple

Confirmaría adherencia, revisaría desencadenantes como antiinflamatorios no esteroideos y pediría IgE total, anticuerpos antitiroideos, hemograma y proteína C reactiva. Iniciaría omalizumab 300 mg subcutáneo cada 4 semanas, valorando la respuesta con UAS7 a los 3 y 6 meses y ampliando la dosis fuera de ficha técnica si responde parcialmente. Si fracasa, plantearía ciclosporina 3 a 5 mg/kg/día con control de tensión y función renal, fuera de ficha técnica, o remibrutinib 25 mg cada 12 horas, autorizado en la UE en 2026, cuando esté comercializado y financiado. Con dermatitis atópica o asma asociadas, dupilumab sería alternativa a omalizumab.

Siun paciente de 55 años con psoriasis conocida que ingresa con fiebre, eritema generalizado y lagos de pústulas tras retirar corticoides orales

Trataría el cuadro como un brote de psoriasis pustulosa generalizada: ingreso, hemocultivos, hemograma, proteína C reactiva, función renal y hepática, calcio y albúmina, y biopsia si hay dudas con una pustulosis exantemática aguda. Administraría spesolimab 900 mg intravenoso en dosis única, con una segunda dosis a la semana si persisten pústulas. Evitaría reintroducir corticoides sistémicos. Pediría estudio de IL36RN y planificaría tratamiento de mantenimiento con un biológico.

Siun niño de 6 años con exantema urticariforme diario desde la lactancia, fiebre recurrente, conjuntivitis y elevación persistente de proteína C reactiva

Sospecharía un síndrome periódico asociado a criopirina. Haría biopsia cutánea, que mostraría un infiltrado neutrofílico perivascular e intersticial sin vasculitis, pediría amiloide sérico A y estudio genético de NLRP3, considerando mosaicismo si el resultado en sangre es negativo. Derivaría a reumatología pediátrica y a otorrinolaringología para audiometría. El tratamiento con anakinra o canakinumab según peso suele controlar la clínica en días y previene la sordera y la amiloidosis.