Lecturas clínicas · DermRX · Smith’s Patient-Centered Interviewing, 4.ª ed. (2018)
Borrador editorial. Síntesis de la 4.ª edición; revisión docente individual y adaptación al contexto español pendientes.
Fuente: capítulo 3, páginas PDF 1-48.
Cinco pasos, veintiún subpasos
El capítulo presenta el inicio de la entrevista como un método de 5 pasos y 21 subpasos, recogidos en el cuadro 3-1. Los autores piden aprenderlos hasta que se vuelvan reflejos y usarlos en el orden presentado mientras se aprenden; con más destreza admiten variar el orden y omitir subpasos. Los tiempos que asignan son explícitos: 30-60 s el paso 1, 1-2 min el paso 2, 30-60 s el paso 3, 3-10 min el paso 4 y 30-60 s el paso 5.
Los pasos 1 y 2 son preparatorios; los pasos 3 y 4 abren y desarrollan la historia de la enfermedad actual (HPI), el componente que el texto considera más importante de la entrevista; el paso 5 anuncia el cambio a la mitad centrada en el clínico. El capítulo defiende que el rendimiento diagnóstico del tramo es alto: cuando se les da la oportunidad, los pacientes casi siempre aportan información muy diagnóstica sobre su síntoma.
Dominados los 21 subpasos, el proceso centrado en el paciente se realiza, según el texto, en 6 a 15 minutos; con mayor dominio, en 3 a 6.
Pasos 1 y 2: preparar el escenario y obtener la agenda
El paso 1, preparar el escenario (subpasos 1 a 6), reúne cortesías que el capítulo considera a menudo omitidas: dar la bienvenida o saludar, utilizar el nombre del paciente, presentarse e identificar la función específica, garantizar la preparación y la privacidad, abordar los obstáculos a la comunicación y garantizar la comodidad y tranquilizar al paciente. El texto desaconseja saludar con un ¿cómo está?, porque muchos pacientes arrancan entonces con su dolencia y la entrevista se adelanta al paso 2. Recomienda el tratamiento formal con Sr., Sra. o Srta., preguntar por el pronombre de género cuando proceda, y sentarse: los pacientes perciben más tiempo si el clínico se sienta. La informática en la sala figura entre los mayores obstáculos: pantalla visible para ambos y tecleo solo intermitente, nunca antes de que el paciente termine de hablar.
El paso 2, preocupación principal y establecimiento de la agenda (subpasos 7 a 10), tiene cuatro movimientos: indicar el tiempo disponible, prever lo que el clínico necesita hacer, obtener la lista completa de temas del paciente y resumir y finalizar el orden del día, negociando si hay demasiados puntos. El texto desaconseja abrir con un ¿qué le trae hoy?, que los pacientes interpretan como invitación a contar el primer problema en vez de generar la lista; para completarla hay que interrumpir con respeto y repetir ¿hay algo más?, ¿qué más? Cita un estudio en el que los pacientes diabéticos traían una media de tres preocupaciones, siendo la tercera la más importante para ellos, y en el que el 70% nunca llegó a compartirla.
Si un punto es preocupante desde el punto de vista médico hay que abordarlo aunque el paciente no lo elija. Y el capítulo prefiere preocupación principal a queja principal, por la connotación peyorativa de queja.
Pasos 3 y 4: síntoma, contexto personal y contexto emocional
El paso 3 (subpasos 11 a 13) abre la HPI con una pregunta o afirmación abierta, mantiene el flujo con habilidades abiertas no focalizadas (silencio, continuadores, estímulos no verbales) y recoge datos no verbales. Enumera esas fuentes: características físicas, cambios autonómicos, pertrechos o accesorios, entorno y uno mismo, es decir, las propias reacciones del clínico. Frente al temor a que el paciente no pare, cita investigación según la cual casi el 80% de las declaraciones iniciales duran dos minutos o menos.
El paso 4 (subpasos 14 a 18) es el núcleo. Se amplía la descripción del síntoma con habilidades de enfoque abierto (ecos, peticiones, resúmenes); luego el contexto personal o psicosocial; luego el contexto emocional, con habilidades de búsqueda de emociones directas (¿cómo le hace sentir esto, emocionalmente?) o indirectas (impacto, creencias sobre el problema, intuir cómo puede sentirse el paciente, desencadenantes). A continuación se responde a la emoción con las habilidades de empatía, resumidas en la nemotecnia NURS: nombrar, comprender, respetar y apoyar. El quinto subpaso repite el ciclo para ampliar la historia a nuevos capítulos.
Dos advertencias explícitas. Aquí solo se trabaja lo que el paciente ha puesto sobre la mesa: las hipótesis del clínico no se preguntan hasta que el paciente las menciona, para no insertar datos nuevos. Y hay que resistirse a las preguntas cerradas de rastreo diagnóstico, que se harán pocos minutos después, en la mitad de la entrevista.
Paso 5 y los fallos que el capítulo señala
El paso 5 (subpasos 19 a 21) cierra el tramo en 30-60 segundos: breve resumen, comprobar la exactitud e indicar que van a cambiar el contenido y el estilo de la entrevista si el paciente está preparado. Sin ese aviso, el paciente puede desconcertarse cuando el clínico pasa a controlar la interacción.
Los ejercicios del capítulo recogen los errores esperables:
- apresurar la entrevista en lugar de la charla breve que pone cómodo al paciente;
- establecimiento ineficaz del orden del día, omitiendo las preguntas repetidas de qué más;
- exceso de tiempo en el paso 3, que dura 30-60 segundos y termina en el siguiente comentario que no sea un continuador;
- no tocar las tres bases del paso 4: síntoma, contexto personal y emociones;
- poca búsqueda de emociones y NURS insuficientes;
- no señalizar adecuadamente la transición.
La agenda cuidadosa, sostiene el capítulo, evita la queja del paciente de que no llegó a exponerlo todo y la del clínico de que el problema grave apareció al final: alinea a clínico y paciente frente al tiempo disponible, y no al clínico y el tiempo frente al paciente.
Fuente y alcance editorial
Fortin AH VI, Dwamena FC, Frankel RM, Lepisto BL, Smith RC. Smith’s Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. 4.ª ed. McGraw-Hill; 2018. Capítulo 3: The Beginning of the Interview: Patient-Centered Interviewing. Fuente: PDF del capítulo aportado para esta lectura. Ficha de la obra en AccessMedicine. Síntesis en español elaborada para DermRX; revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 15 de septiembre de 2026.