Lecturas clínicas · DermRX · Uncaring: How the Culture of Medicine Kills Doctors and Patients (2021)
Borrador editorial. Síntesis propia en español de la obra (2021); no es una traducción del libro. Las cifras son las que cita el autor y se refieren a Estados Unidos. Revisión docente y adaptación al contexto español pendientes.
Fuente: introducción y Parte I («Diagnóstico de la cultura médica»), capítulos 1 a 5.
La tesis: arreglar el sistema no bastará
Robert Pearl es cirujano plástico y reconstructivo y dirigió durante dieciocho años, como director general, The Permanente Medical Group, el mayor grupo médico de Estados Unidos, con unos diez mil médicos. Parte de un diagnóstico conocido: la sanidad de su país es la más cara y la menos eficaz del mundo desarrollado. Los médicos lo atribuyen a las aseguradoras, los reguladores, los gestores hospitalarios y unos ordenadores engorrosos. Pearl les da la razón —y añade a la industria farmacéutica y tecnológica—, pero sostiene que corregir el sistema, siendo imprescindible, no será suficiente. Hay una segunda causa que la profesión no ve: los valores, creencias y normas que se adquieren durante la formación.
La pandemia de COVID-19 le sirve de ejemplo de esa doble cara. La misma cultura que llevó a los clínicos a un esfuerzo extraordinario en urgencias y en las UCI llevaba décadas relegando la prevención y la atención primaria: en Nueva York, en abril de 2020, el 94 % de los hospitalizados por coronavirus tenía al menos una enfermedad crónica importante y el 88 %, dos o más. Para el autor, los médicos no son héroes ni villanos; comparten una cultura capaz de ambas cosas.
Tres historias para ver lo invisible
- La sangría. A George Washington le extrajeron varios litros de sangre en sus últimas horas. Pierre Louis mostró en el siglo XIX que los pacientes con neumonía sangrados pronto morían más (44 % frente a 25 %), y aun así el tratado de Osler la mantuvo como práctica aceptable hasta la edición de 1923. Pearl lo enlaza con el presente: cita un análisis de diez años de artículos del New England Journal of Medicine en el que la evidencia posterior contradecía la práctica establecida en 146 de 363 estudios.
- Semmelweis y el lavado de manos. Redujo la mortalidad materna de su clínica del 18,27 % al 1,27 % y fue ignorado, porque su hallazgo convertía al médico en fuente de daño. Hoy, según los estudios que recoge el autor, los médicos de los hospitales estadounidenses omiten la higiene de manos una de cada tres veces. No falta conocimiento; estorba la autoimagen.
- El gorila invisible. En el experimento de Simons y Chabris, la mitad de quienes cuentan pases de baloncesto no ve al gorila que cruza la escena. Los médicos, sostiene Pearl, cuentan pacientes, minutos, clics y reembolsos, y la cultura médica es su gorila.
Cinco facetas de la cultura médica
- Se absorbe de forma inconsciente. Lo que escandaliza al estudiante en sus primeras rotaciones clínicas acaba pareciéndole normal.
- Proporciona atajos mentales. Permiten decidir con rapidez y seguridad; a cambio, favorecen los estereotipos, la rutina y que lo infrecuente pase inadvertido.
- Evoluciona despacio, si es que lo hace. Suele cambiar solo ante presiones externas extremas: los médicos se benefician del estado de cosas y arriesgan prestigio y privilegio si cambia.
- Es facciosa y jerárquica. Cada especialidad se mide con su propio patrón y mira con desdén a las demás y a quienes no son médicos.
- Se comunica con lenguaje y símbolos. Los emblemas de cada especialidad señalan pertenencia; la ceremonia de la bata blanca marca el ingreso en la profesión y el traspaso de autoridad.
Héroes y necios
El autor cuenta un episodio de su residencia: más de sesenta horas seguidas sin dormir, tres laparotomías sobre un mismo joven politraumatizado y, al final, un paciente con cáncer de colon que lo despierta —se había dormido mientras lo entrevistaba la víspera de su cirugía— y lo manda a casa. Que él supiera, no dañó a nadie, pero admite que puso en riesgo a un paciente. La norma que sostiene ese grado de entrega es la misma que lleva a creerse invencible e insustituible.
Dos eras
En la era de los pioneros, la represión y la negación —defensas que la formación refuerza— permitieron ensayar tratamientos durísimos con muchos fracasos y algunos logros memorables. El ejemplo es su primo Alan, tratado con éxito de un linfoma de Hodgkin avanzado en 1968 y muerto años después de una leucemia que todo el hospital conocía y nadie, tampoco el autor, se atrevió a nombrarle. De ahí salió una norma: ocultar la verdad para no quitar la esperanza.
En la era del ordenador, los protocolos basados en la evidencia, las listas de comprobación y los informes de resultados mostraron que la práctica estandarizada rinde más que la intuición individual. Muchos médicos lo vivieron como una amenaza a su autonomía y a su «arte» —la llaman con desdén medicina de recetario— y proyectaron el malestar sobre quienes promovían el cambio.
Un juicio con defensa
La parte se cierra con un juicio imaginario a la cultura médica en el que el autor hace de abogado defensor. Abre con un símbolo: en 1902 el ejército estadounidense adoptó por error el caduceo de Hermes, asociado al comercio, en lugar de la vara de Asclepio; la medicina es a la vez profesión de curar y negocio lucrativo. Sus dos testigos son casos propios:
- Gloria, con una gran malformación vascular facial y más de una docena de cirugías previas. Pearl desaconsejó primero operarla y cambió de criterio por intuición, no por estadística; la intervino varias veces a lo largo de diez años. Él mismo advierte del peligro de preferir la intuición a la ciencia.
- Kathy, de diez años, con leucemia y una probable fascitis necrotizante. Sin saber realmente qué hacer, respondió con aplomo a los padres que él operaría. Acertó el diagnóstico y la niña murió dos días después. Tuvo que comunicarlo y, a la mañana siguiente, volver al quirófano.
La conclusión es deliberadamente doble: sería un error desechar esta cultura y otro no hacerla evolucionar.
Para llevarse a la consulta
Estas notas son lectura de DermRX, no afirmaciones del autor.
- Ante una práctica que cuesta cambiar, conviene preguntarse si falta evidencia o si lo que estorba es cómo nos vemos a nosotros mismos.
- Los atajos que hacen eficiente al clínico experto son también una fuente de error; nombrarlos es el primer paso para vigilarlos.
- La seguridad con que se comunica una decisión no mide su acierto: el caso de Kathy muestra las dos caras de ese aplomo.
Fuente y alcance editorial
Pearl R. Uncaring: How the Culture of Medicine Kills Doctors and Patients. Nueva York: PublicAffairs; 2021. ISBN 978-1-5417-5827-8. Introducción y Parte I («Diagnóstico de la cultura médica»), capítulos 1 a 5. Fuente: texto de la obra aportado para esta lectura. Ficha de la obra en la editorial. Síntesis en español elaborada para DermRX; no es una traducción ni sustituye la lectura del libro. Revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 7 de octubre de 2026.