| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Placas en tronco / extremidades, primera línea | Calcipotriol/betametasona espuma (Enstilar®) 1 vez/día 4 semanas | Calcipotriol/betametasona gel o pomada 1 vez/día | Corticoide potente + calcipotriol por separado |
| Mantenimiento tras aclaramiento | Calcipotriol/betametasona espuma 2 veces/semana (PSO-LONG) | Calcipotriol solo 1-2 veces/día | Corticoide potente 2 días/semana |
| Cuero cabelludo | Calcipotriol/betametasona gel o espuma | Clobetasol champú (contacto corto) / solución | Queratolítico (salicílico 5-10 % en aceite) previo si placas gruesas |
| Cara | Corticoide baja-media potencia en tandas cortas | Tacrolimus 0,1 % / pimecrolimus (fuera de indicación) | Calcipotriol (irritación) / calcitriol |
| Pliegues y genitales (psoriasis invertida) | Corticoide baja-media 1-2 semanas → tacrolimus 0,1 % | Calcitriol 3 µg/g (menos irritante que calcipotriol) | ⛔ Corticoide potente mantenido |
| Palmoplantar hiperqueratósica | Clobetasol pomada ± oclusión + queratolítico (urea 20-40 %, salicílico 10 %) | Calcipotriol/betametasona pomada bajo oclusión | Acitretina / fototerapia si no responde |
| Uñas (pitting, onicolisis) | Calcipotriol/betametasona en pliegue proximal 3-6 meses | Clobetasol solución / triamcinolona intralesional 5-10 mg/ml | Tazaroteno 0,1 % (uso hospitalario en España) |
| Psoriasis en gotas tras faringitis | Emolientes + corticoide medio en placas; UVB-BE si extensa | Calcipotriol/betametasona | Antibiótico sólo si faringitis activa |
| Niño (≥6 años) | Calcipotriol/betametasona gel (≥6 años) o pomada (≥12) / calcipotriol solo (≥6) | Corticoide medio en tandas | Tacrolimus en cara y pliegues |
| Embarazo | Corticoide baja-media; potente en tandas cortas (fluticasona, mometasona) | Emolientes + fototerapia UVB-BE | ⛔ Tazaroteno · ⛔ calcipotriol en áreas extensas (prudencia) |
| Paciente con biológico y placas residuales | Calcipotriol/betametasona espuma 2 veces/semana | Corticoide potente en placa | Calcipotriol |
| Placas gruesas, escamosas, que no absorben | Queratolítico 3-7 días (salicílico 5-10 %, urea) → después el activo | Oclusión nocturna | — |
| Rechazo a corticoides / uso prolongado previo | Calcipotriol solo / calcitriol | Tacrolimus (cara y pliegues) | Alquitrán de hulla (tronco, cuero cabelludo) |
| Coste mínimo | Corticoide potente genérico + salicílico | Calcipotriol genérico | Alquitrán |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta | Eficacia orientativa | Ventajas | Precauciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Calcipotriol 50 µg/g + betametasona 0,5 mg/g (pomada, gel, espuma Enstilar®, crema Wynzora®) | Vitamina D + corticoide potente | 1 vez/día 4 semanas (8 en cuero cabelludo); espuma en mantenimiento 2/semana | PGA 0/1 a 4 semanas: espuma 54 % vs pomada 43 % (PSO-FAST/ PSO-ABLE); crema PAD 37 % | Más eficaz que cada componente; una aplicación diaria; espuma y crema mejor adherencia | Máximo 15 g/día; hipercalcemia si >100 g/semana; no en cara |
| Calcipotriol solo / calcitriol 3 µg/g / tacalcitol | Análogo de vitamina D | 1-2 veces/día (calcitriol y tacalcitol: mejor tolerados en cara y pliegues) | PASI-50-75 en 40-60 % a 8 semanas | Sin atrofia; mantenimiento | Irritación (calcipotriol); límite 100 g/semana |
| Corticoide potente / muy potente (clobetasol, betametasona, mometasona) | Antiinflamatorio | 1 vez/día 2-4 semanas; champú / espuma en cuero cabelludo | Aclaramiento 50-70 % en 2-4 semanas | Rápido, barato | Atrofia, taquifilaxia, rebote; ≤50 g/semana de clobetasol |
| Tazaroteno 0,05-0,1 % | Retinoide | 1 vez/noche (con corticoide para irritación) | Moderada; uñas y placas gruesas | Sin atrofia; efecto prolongado | Irritación; teratógeno; uso hospitalario / medicamento extranjero en España |
| Tacrolimus 0,1 % / pimecrolimus 1 % | Inhibidor de calcineurina | 2 veces/día | Cara y pliegues: aclaramiento 65-70 % a 8 semanas (Lebwohl 2004) | Sin atrofia en zonas finas | Fuera de indicación; escozor; poco eficaz en placas gruesas |
| Queratolíticos (ácido salicílico 3-10 %, urea 10-40 %) | Desescamación | Nocturno 3-7 días o en combinación | Aumenta la penetración del activo | Placas gruesas, cuero cabelludo, palmoplantar | Salicilismo si áreas extensas / niños; inactiva calcipotriol (no mezclar) |
| Alquitrán de hulla, ditranol (antralina) | Antiproliferativo | Champú / contacto corto | Moderada | Sin atrofia; muy baratos | Olor, manchas, irritación; poco disponibles |
Evidencia que sostiene la tabla
Calcipotriol/betametasona: el vehículo cambia el resultado
La combinación fija es más eficaz que cada componente por separado (Cochrane 2013) y la espuma en aerosol (Enstilar®) supera a la pomada y al gel en aclaramiento a 4 semanas (PSO-ABLE: PGA 0/1 38 % frente a 22 % con gel; PSO-FAST 53 % frente a 5 % con vehículo), con mejor adherencia. PSO-LONG (JAAD 2021) demostró que la espuma dos veces por semana como mantenimiento proactivo durante un año reduce las recaídas y alarga el tiempo hasta la primera recaída frente al uso reactivo. La crema Wynzora® (formulación PAD) tiene eficacia intermedia y buena cosmética.
Corticoides y análogos de vitamina D por separado
Los corticoides potentes son los tópicos más rápidos y los análogos de vitamina D los más seguros a largo plazo; en la revisión en red de Cochrane (Mason 2013) la combinación y los corticoides muy potentes son los más eficaces, seguidos de corticoides potentes, calcipotriol y tazaroteno. El uso proactivo de corticoide potente dos días por semana también reduce recaídas, con el coste de atrofia acumulada en zonas finas.
Localizaciones especiales
En cara y pliegues, tacrolimus 0,1 % y pimecrolimus consiguen aclaramiento en dos tercios de los pacientes a 8 semanas (Lebwohl, JAAD 2004; Gribetz 2004) y evitan la atrofia y las estrías, con calcitriol y tacalcitol como alternativa mejor tolerada que calcipotriol. En cuero cabelludo, el gel y la espuma de calcipotriol/betametasona y el clobetasol en champú de contacto corto son los mejor evaluados; en uñas, la respuesta tópica es lenta (3-6 meses) y el intralesional o el sistémico son más eficaces.
Lo que no está en la UE (todavía)
Roflumilast crema 0,3 % (PDE4) y tapinarof crema 1 % (agonista AhR) están autorizados en EE. UU. con eficacia comparable a la combinación y sin límite de localización ni de duración, pero a fecha de revisión no tienen autorización europea; se incluirán cuando la tengan.
⛔ Cantidad y superficie: los tópicos son realistas hasta ~10 % de superficie corporal; por encima, o si el impacto en calidad de vida es alto, el paciente es candidato a fototerapia o sistémico (regla de los 10: SCT, PASI o DLQI >10).
⛔ No mezclar calcipotriol con ácido salicílico (lo inactiva) ni aplicarlo antes de la fototerapia (se degrada con UV): aplicar después de la sesión.
⛔ Rebote y pustulización tras retirada brusca de corticoides potentes extensos: reducir progresivamente o pasar a mantenimiento.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Placas en cuerpo → calcipotriol/betametasona (espuma si se puede) 4 semanas y mantenimiento 2 días/semana.
- Cara y pliegues → corticoide suave breve y tacrolimus/pimecrolimus o calcitriol de fondo.
- Cuero cabelludo y palmoplantar → queratolítico primero, después el activo (gel/espuma, clobetasol champú, oclusión).
- Más del 10 % de superficie o mala calidad de vida → dejar de insistir con tópicos: fototerapia o sistémico.
Análogos tópicos de la vitamina D →
Convierte una clase que se prescribe por costumbre en tres decisiones concretas: qué presentación, cuántos gramos y en qué momento del día se aplica respec
Corticoides tópicos →
Convierte en decisiones las cinco variables que el prescriptor elige de verdad —molécula, vehículo, cantidad, frecuencia y duración— y desmonta tres ideas
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