Ictiosis epidermolíticas, Netherton, Sjögren-Larsson y Refsum: reconocer el gen por la clínica y tratar sin empeorar la piel
Sobre la sección «Bullous ichthyosiform erythroderma; Ichthyosis bullosa of Siemens; Ichthyosis hystrix; Netherton’s syndrome; Sjögren–Larsson syndrome; Refsum’s disease» del capítulo 19, «Disorders of Keratinization» (M.R. Judge, W.H.I. McLean y C.S. Munro) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La segunda sección del capítulo de trastornos de la queratinización reúne dos bloques con lógica distinta. El primero son las ictiosis por mutaciones de queratinas suprabasales: la antigua eritrodermia ictiosiforme ampollosa (hoy ictiosis epidermolítica por KRT1 o KRT10), la ictiosis ampollosa de Siemens (ictiosis epidermolítica superficial por KRT2), la ictiosis histrix y sus formas en mosaico. El segundo son las primeras ictiosis sindrómicas: Netherton, Sjögren-Larsson y Refsum, en las que la piel es la puerta de entrada a un defecto inmunitario, neurológico o metabólico. Esta lectura recorre cada entidad con clínica, histología, tricoscopia, genética y manejo, y la actualiza a octubre de 2026: nomenclatura de trastornos de la diferenciación epidérmica (2025), guías europeas de ictiosis congénitas, perfil Th17 de estas ictiosis y uso fuera de ficha de inhibidores de IL-17, dupilumab e inhibidores de JAK, autoinjertos de piel revertiente, guía internacional de Refsum del adulto (2026) y lo que sigue sin tratamiento autorizado.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 32 min de lectura.
En 20 segundos
- Un recién nacido con eritrodermia, ampollas flácidas y erosiones en zonas de roce, pero afebril y estable, debe hacer pensar en ictiosis epidermolítica antes que en epidermólisis bullosa o síndrome estafilocócico. La biopsia muestra la hiperqueratosis epidermolítica, el gen (KRT1 o KRT10) se confirma con un panel, y a los padres hay que explorarlos buscando un nevo epidérmico que revele mosaicismo gonadal.
- El síndrome de Netherton se sospecha ante eritrodermia neonatal, pelo escaso y retraso ponderal, y se confirma mirando cejas con el tricoscopio: tricorrexis invaginada, pelos en tee de golf y en cerilla. El lactante corre riesgo de hipernatremia, sepsis y toxicidad por fármacos tópicos absorbidos. Los retinoides orales suelen empeorarlo; dupilumab, inhibidores de IL-17 y de JAK son opciones fuera de ficha con respuestas variables.
- Sjögren-Larsson combina ictiosis pruriginosa con liquenificación aterciopelada en pliegues, diplejía espástica, discapacidad intelectual y depósitos cristalinos maculares por déficit de aldehído graso deshidrogenasa (ALDH3A2). Refsum del adulto aparece más tarde, con retinitis pigmentosa, anosmia, neuropatía e ictiosis tipo vulgar por acumulación de ácido fitánico; es una de las pocas ictiosis curables con dieta, y la recaída de la escama avisa de que el ácido fitánico sube.
Claves de la lectura
La ictiosis epidermolítica se define por histología y gen, no por si el niño sigue teniendo ampollas
La eritrodermia ictiosiforme ampollosa de Brocq se llama hoy ictiosis epidermolítica y se debe a mutaciones dominantes negativas en KRT1 o KRT10, las queratinas que se expresan por encima de la capa basal. La fragilidad y las ampollas dominan el periodo neonatal y desaparecen casi del todo en la adolescencia, mientras progresa una hiperqueratosis gris parda, cérea y en empedrado en cuello, pliegues, abdomen y prominencias óseas. La incidencia ronda 1 por 100.000 nacimientos y muchas formas leves pasan inadvertidas. La biopsia muestra vacuolización perinuclear de las capas espinosa alta y granulosa, gránulos de queratohialina gruesos y citólisis suprabasal; esa hiperqueratosis epidermolítica orienta, pero el diagnóstico definitivo hoy lo da el panel de genes de ictiosis, que además permite consejo genético y diagnóstico prenatal o preimplantacional.
Queratodermia palmoplantar y mutación de KRT1 van juntas, y predicen peor respuesta a retinoides
Alrededor del 60 % de los pacientes con ictiosis epidermolítica desarrolla queratodermia palmoplantar, y casi siempre se trata de mutaciones de KRT1, porque K1 se expresa en palmas y plantas mientras que K10 es sustituida allí por K9. Esa queratodermia no se relaciona con la gravedad global, pero causa fisuras dolorosas, contracturas digitales y deformidad del pie. Una cohorte alemana de 48 pacientes confirmó que las mutaciones de KRT1 tienden a dar fenotipos graves, mientras que las de KRT10 se reparten entre formas localizadas, intermedias y graves; la mitad refería prurito y dolor intenso. En la práctica, conocer el gen ayuda a anticipar: los pacientes con KRT10 toleran y responden mejor a acitretina, y en KRT1 la reducción de escama suele pagarse con más fragilidad.
Un padre con un nevo epidérmico lineal puede tener un hijo con ictiosis epidermolítica generalizada
Al menos la mitad de los casos de ictiosis epidermolítica son mutaciones nuevas. Antes de decir a los padres que el riesgo de recurrencia es bajo, hay que explorarlos con luz rasante buscando placas verrugosas lineales siguiendo las líneas de Blaschko, comedones agrupados o hiperqueratosis focal. Un nevo epidérmico con hiperqueratosis epidermolítica refleja una mutación poscigótica de KRT1 o KRT10; si alcanza las gónadas, el hijo hereda la mutación en todas sus células y desarrolla la forma generalizada. La biopsia del nevo con estudio genético en tejido lesional, no en sangre, confirma el mosaicismo. Si no hay lesiones parentales, el riesgo para nuevos hermanos es bajo; un afectado generalizado transmite la enfermedad al 50 % de su descendencia.
La ictiosis de Siemens es una forma superficial por KRT2 que se reconoce por la muda de la escama
La ictiosis ampollosa de Siemens, que el consenso de 2009 renombró ictiosis epidermolítica superficial, se debe a mutaciones de KRT2, una queratina que solo se expresa en la capa granulosa y espinosa alta. Por eso la histología muestra la epidermólisis limitada a capas altas y el cuadro es más leve: sin eritrodermia, sin queratodermia palmoplantar y sin mal olor. Lo característico es la «mauserung», la muda: áreas denudadas de bordes nítidos dentro de una hiperqueratosis gris ondulada en pliegues, espinillas, dorso de manos y pies, con ampollas superficiales que se rompen en verano y con el roce. Emolientes y queratolíticos suaves suelen bastar; dosis bajas de retinoide oral se reservan para casos con ampollas frecuentes.
La ictiosis histrix no es una sola enfermedad: hay que separar Curth-Macklin, formas en mosaico y el síndrome HID
El nombre describe una escama espinosa en púas, la de la familia Lambert, cuyos «hombres puercoespín» se exhibían en el siglo XVIII. Hoy se distinguen la ictiosis histrix de Curth-Macklin, dominante, por mutaciones en el dominio V2 de la cola de KRT1, con queratodermia palmoplantar a veces mutilante y un caparazón perinuclear de tonofilamentos con células binucleadas en microscopía electrónica; las formas nevoides en líneas de Blaschko, que son mosaicos; y el antiguo tipo Rheydt, que es el síndrome HID por la misma mutación de conexina 26 que el síndrome KID, con sordera y riesgo de carcinoma. A diferencia de la ictiosis epidermolítica, no hay ampollas ni olor intenso y la eritrodermia es escasa o nula.
El síndrome de Netherton es una enfermedad de proteasas descontroladas, no una dermatitis atópica grave
Las mutaciones bialélicas de SPINK5 eliminan o truncan LEKTI, el inhibidor de las calicreínas epidérmicas. Sin freno, KLK5 y KLK7 degradan desmogleína 1 y corneodesmosomas, la capa córnea se desprende prematuramente y la barrera se rompe; KLK5 activa además PAR2 y libera TSLP, lo que explica la inflamación de tipo Th2 y la IgE muy elevada. Pero la piel tiene también una firma Th17 marcada, compartida con otras ictiosis. La clínica combina eritrodermia neonatal, ictiosis linear circunfleja con doble borde de escama migratorio, tricorrexis invaginada y atopia con alergia alimentaria y angioedema. El fallo de medro, la hipernatremia y la enteropatía hacen del primer año el periodo de mayor mortalidad. Las mutaciones que dejan fragmentos de LEKTI más largos dan fenotipos más leves.
En Netherton la absorción percutánea es un riesgo real: corticoides, tacrolimus y yodo se absorben como si fueran sistémicos
La barrera de un lactante con Netherton deja pasar fármacos que en otra piel serían seguros. Se han descrito síndrome de Cushing iatrogénico con corticoides tópicos, hipotiroidismo por limpiadores yodados y concentraciones sanguíneas de tacrolimus en rango detectable o tóxico incluso con fórmulas diluidas al 0,005 %; la ficha técnica de tacrolimus pomada desaconseja su uso en Netherton. El pimecrolimus al 1 % se absorbe mucho menos y puede usarse en áreas limitadas desde los dos años, preferiblemente con niveles. Los emolientes oclusivos con parafina reducen la pérdida transepidérmica de agua y el riesgo de hipernatremia, pero su exceso se ha asociado a linfadenopatía oleogranulomatosa. La regla práctica es tratar superficies pequeñas, durante poco tiempo y midiendo cuando se usa un inmunomodulador.
Sjögren-Larsson se diagnostica por la tríada y la retina, y se confirma con ALDH3A2
La deficiencia de aldehído graso deshidrogenasa, codificada por ALDH3A2, acumula alcoholes y aldehídos grasos de cadena larga que alteran los cuerpos lamelares, la mielina y la retina. El niño suele nacer prematuro, con piel seca y discretamente eritematosa; en los primeros meses aparece una ictiosis fina en tronco y más laminar y pigmentada en piernas, y después una liquenificación aterciopelada naranja o parda en cuello, pliegues y abdomen que es muy característica. El prurito es intenso y constante, rasgo raro en otras ictiosis. La diplejía espástica y el retraso del lenguaje se hacen evidentes antes de los tres años, y el fondo de ojo muestra puntos brillantes perifoveales en la mayoría. La secuenciación de ALDH3A2 ha sustituido al ensayo enzimático en fibroblastos como prueba de primera línea.
Refsum del adulto es la ictiosis que se trata en la cocina, y la escama es el marcador de adherencia
La enfermedad de Refsum clásica se debe en el 90 % de los casos a mutaciones de PHYH y en el resto a PEX7, que impiden la alfa-oxidación peroxisomal del ácido fitánico, un ácido graso ramificado que solo procede de la dieta. Los síntomas aparecen de forma insidiosa en la infancia tardía o la edad adulta: retinitis pigmentosa con ceguera nocturna, anosmia casi constante, sordera neurosensorial, polineuropatía sensitivomotora con nervios engrosados, ataxia, acortamiento del cuarto metatarsiano y miocardiopatía con trastornos de conducción. La ictiosis aparece en una cuarta parte y parece una ictiosis vulgar fina. El ácido fitánico plasmático muy elevado da el diagnóstico. La dieta pobre en fitánico frena la progresión, y la ictiosis es lo primero que mejora y lo primero que reaparece si la dieta se relaja.
Ictiosis queratinopáticas y primeras ictiosis sindrómicas, entidad a entidad
Las entidades de la sección con su clínica, cómo se confirman (histología, tricoscopia, genética y bioquímica) y qué se hace en 2026.
Ictiosis epidermolítica por KRT1 y KRT10
Ictiosis epidermolítica generalizada
KRT1 / KRT10 · dominante- Clínica
- Eritrodermia leve al nacer con ampollas flácidas y erosiones en zonas de roce; después, hiperqueratosis cérea, gris parda, acanalada o en empedrado en cuello, pliegues, abdomen, dorso de manos y cuero cabelludo, con mal olor por colonización bacteriana y ampollas residuales con el trauma.
- Diagnóstico
- Biopsia con hiperqueratosis epidermolítica (vacuolización perinuclear, queratohialina gruesa, citólisis suprabasal) y panel de genes de ictiosis; cultivo de exudados en brotes. Diagnóstico prenatal por secuenciación en vellosidad corial o preimplantacional si se conoce la variante familiar.
- Manejo
- Baños con antisépticos (clorhexidina, lejía diluida al 0,005 %), emolientes no grasos, queratolíticos en zonas limitadas, antibiótico según antibiograma en infecciones y acitretina a dosis bajas en formas graves, aceptando más fragilidad si se reduce mucho la escama.
Fenotipo KRT1 con queratodermia palmoplantar
≈60 % de los pacientes- Clínica
- Queratodermia palmoplantar difusa, gruesa y amarillenta con fisuras dolorosas, contracturas en flexión, seudoesclerodactilia y deformidad del pie; tiende a asociarse a fenotipos generalizados más graves y a peor calidad de vida.
- Diagnóstico
- La presencia de queratodermia orienta a KRT1; su ausencia, a KRT10. La secuenciación lo confirma y distingue de queratodermias por KRT9 o KRT16 y de otras ictiosis con afectación palmoplantar.
- Manejo
- Desbridamiento mecánico tras remojo, urea al 20-40 % o ácido salicílico en palmas y plantas en adultos, plantillas y podología, fisioterapia para contracturas. Los retinoides orales mejoran poco la queratodermia por KRT1 y aumentan la fragilidad.
Ictiosis epidermolítica anular
Dominio 2B de KRT1/KRT10- Clínica
- Placas anulares y policíclicas eritematosas y descamativas, migratorias y recurrentes, sobre todo en tronco y raíces de miembros, que aparecen en brotes sobre una ictiosis epidermolítica leve con afectación de pliegues.
- Diagnóstico
- Histología de hiperqueratosis epidermolítica y mutaciones en el dominio 2B de KRT1 o KRT10. Diferencial con eritroqueratodermias, ictiosis linear circunfleja de Netherton, tiña y eritema anular.
- Manejo
- Emolientes y queratolíticos suaves en los brotes; acitretina a dosis bajas en casos extensos. Conviene explicar que los brotes anulares son parte de la enfermedad y no una infección.
Ictiosis epidermolítica autosómica recesiva
KRT10 nulo · consanguinidad- Clínica
- Fenotipo grave, a veces con eritrodermia intensa, ampollas y fragilidad prolongada; se presenta en hijos de padres sanos, a menudo consanguíneos, lo que rompe la regla de herencia dominante de la enfermedad.
- Diagnóstico
- Mutaciones bialélicas de KRT10 con pérdida completa de la proteína; la ausencia de K10 se puede comprobar por inmunohistoquímica. Los padres heterocigotos no tienen lesiones.
- Manejo
- El mismo que la forma dominante; el consejo genético cambia: riesgo de recurrencia del 25 % por embarazo y posibilidad de diagnóstico preimplantacional.
Hiperqueratosis epidermolítica como hallazgo incidental
Patrón histológico, no diagnóstico- Clínica
- Lesiones solitarias o múltiples sin ictiosis: acantoma epidermolítico (incluida la forma diseminada genital o escrotal), queratosis seborreicas, pared de quistes epidérmicos, dermatofibromas, lesiones melanocíticas y actínicas, y ocasionalmente mucosa oral normal.
- Diagnóstico
- El dermatopatólogo debe saber si hay ictiosis o lesiones lineales; una hiperqueratosis epidermolítica aislada en una pápula no justifica estudio genético salvo que siga una distribución blaschkoide o haya antecedentes familiares.
- Manejo
- Tratamiento de la lesión de base (crioterapia, curetaje o exéresis del acantoma). Si el patrón aparece en un nevo lineal extenso, plantear mosaicismo y consejo reproductivo.
Mosaicismo y formas localizadas de queratinopatía
Nevo epidérmico epidermolítico
Mosaico poscigótico KRT1/KRT10- Clínica
- Placas verrugosas lineales o en remolino que siguen las líneas de Blaschko, a veces con comedones (nevo comedónico) o sistematizadas; pueden ser discretas y pasar inadvertidas en un adulto que solo consulta por su hijo afectado.
- Diagnóstico
- Biopsia con hiperqueratosis epidermolítica y estudio genético en tejido lesional, porque la sangre suele ser normal. La extensión cutánea no predice con seguridad la afectación gonadal.
- Manejo
- Queratolíticos, retinoides tópicos, láser ablativo o exéresis de zonas sintomáticas. Consejo genético obligado: riesgo de hijo con forma generalizada, que puede llegar al 50 % si hay afectación gonadal amplia; ofrecer diagnóstico prenatal o preimplantacional.
Ictiosis con confeti
KRT10 o KRT1 · reversión- Clínica
- Eritrodermia ictiosiforme congénita sobre la que aparecen, desde la infancia, cientos de máculas de piel normal que aumentan con la edad; puede haber queratodermia palmoplantar, hipertricosis y alteraciones de orejas y mamilas.
- Diagnóstico
- Mutaciones de desplazamiento de lectura en el extremo de KRT10 (o KRT1) que generan una cola rica en arginina; cada mácula normal es un clon que ha perdido la mutación por recombinación mitótica. Histología con vacuolización perinuclear y binucleación.
- Manejo
- Emolientes y retinoides orales. Es el modelo de terapia con piel revertiente: en un ensayo japonés, autoinjertos epidérmicos cultivados de piel revertiente cubrieron temporalmente lesiones de ictiosis con confeti y ictiosis epidermolítica en mosaico.
Queratodermia palmoplantar epidermolítica y nevo palmoplantar por KRT16
KRT9 (Vörner) · KRT16- Clínica
- Queratodermia difusa amarillenta, bien delimitada con borde eritematoso, limitada a palmas y plantas desde la infancia, sin ictiosis corporal; el nevo verrugoso palmoplantar unilateral es la forma en mosaico.
- Diagnóstico
- La biopsia muestra hiperqueratosis epidermolítica, como en la ictiosis epidermolítica, de ahí que el patrón histológico no distinga entre formas; la genética (KRT9, KRT1 o KRT16) sí.
- Manejo
- Queratolíticos potentes, desbridamiento, calzado adecuado y control de la hiperhidrosis; los retinoides orales tienen beneficio limitado y se reservan para casos invalidantes.
Ictiosis epidermolítica superficial y exfoliativas
Ictiosis epidermolítica superficial (de Siemens)
KRT2 · E487K frecuente- Clínica
- Inicio neonatal leve o en el primer año, sin eritrodermia; hiperqueratosis gris ondulada en pliegues, espinillas, abdomen y dorso de manos y pies con áreas denudadas de bordes nítidos («mauserung») y ampollas superficiales que empeoran en verano y con el sudor; hipertricosis leve en algunos.
- Diagnóstico
- Epidermólisis limitada a capa granulosa y espinosa alta y división intracórnea en las zonas de muda; mutaciones de KRT2, casi todas en los motivos de inicio o terminación de la hélice. La antigua ictiosis exfoliativa dominante es la misma entidad.
- Manejo
- Emolientes y queratolíticos suaves (lactato amónico al 12 %, urea al 5-10 %), evitar fricción, tratar la hiperhidrosis y las sobreinfecciones estafilocócicas; acitretina a dosis bajas si hay ampollas recurrentes. Casos aislados han respondido a ustekinumab o dupilumab, siempre fuera de ficha.
Ictiosis exfoliativa autosómica recesiva
CSTA · cistatina A- Clínica
- Descamación fina y despegamiento superficial de la piel desde el nacimiento, con hiperqueratosis palmoplantar leve y empeoramiento con humedad y fricción; sin ampollas verdaderas y sin hiperqueratosis epidermolítica.
- Diagnóstico
- Histología con separación en la capa córnea baja o granulosa sin vacuolización epidermolítica; mutaciones bialélicas de CSTA. Diferencial con síndromes de piel descamativa y con ictiosis epidermolítica superficial.
- Manejo
- Emolientes, evitar maceración y fricción, secado cuidadoso tras el baño; no hay tratamiento específico y los retinoides no aportan beneficio claro.
Recién nacido con ampollas y descamación: diagnóstico diferencial
Primeras 72 horas- Clínica
- La ictiosis epidermolítica neonatal se parece a la epidermólisis bullosa, al síndrome estafilocócico de la piel escaldada, a la mastocitosis ampollosa, al herpes neonatal, a la incontinencia pigmenti y al déficit de zinc. El lactante afebril y estable, con hiperqueratosis focal, orienta a queratinopatía.
- Diagnóstico
- Cultivo y PCR de herpes del exudado, frotis de Tzanck, biopsia con inmunofluorescencia y, si hace falta, microscopía electrónica o mapeo antigénico; zinc plasmático; panel genético combinado de ictiosis y epidermólisis bullosa.
- Manejo
- Hasta tener diagnóstico: manejo como piel frágil (sin adhesivos, apósitos de silicona, punción de ampollas), incubadora humidificada, control de temperatura, sodio y sepsis, aciclovir empírico si no se puede descartar herpes.
Ictiosis histrix
Ictiosis histrix de Curth-Macklin
KRT1, dominio V2 · dominante- Clínica
- Escama espinosa parda o gris en superficies de extensión de miembros y tronco que se acumula durante la infancia, con queratodermia palmoplantar difusa o estriada que puede ser mutilante, con fisuras, contracturas y distrofia ungueal; sin ampollas ni fragilidad.
- Diagnóstico
- Histología con queratinocitos vacuolados y binucleados en capas altas y granulosa reducida; la microscopía electrónica muestra un caparazón perinuclear continuo de tonofilamentos. Mutaciones de la cola V2 de KRT1.
- Manejo
- Queratolíticos (urea, ácido salicílico, propilenglicol) y desbridamiento de la queratodermia; acitretina continua o intermitente con respuesta variable entre pacientes.
Queratodermia palmoplantar estriada por KRT1
Misma región V2- Clínica
- Bandas hiperqueratósicas lineales en palmas, a lo largo de los dedos, y queratodermia focal plantar en zonas de presión, sin ictiosis generalizada.
- Diagnóstico
- Variante de desplazamiento de lectura en V2 de KRT1 casi idéntica a la de Curth-Macklin, con un fenotipo mucho más leve; las formas estriadas más frecuentes se deben a DSG1, DSP o KRT1, y algunas asocian miocardiopatía, lo que obliga a revisar corazón y pelo.
- Manejo
- Queratolíticos, limado de la hiperqueratosis y plantillas de descarga en las zonas de presión. Si el gen es desmosómico (DSP), electrocardiograma y ecocardiograma con seguimiento cardiológico.
Síndrome HID (antigua ictiosis histrix tipo Rheydt)
GJB2 D50N · alélico de KID- Clínica
- Escama histrix generalizada desde el nacimiento, más marcada en cara y miembros, con queratodermia palmoplantar y sordera neurosensorial profunda; comparte con el síndrome KID la queratitis, las infecciones cutáneas y el riesgo de carcinoma epidermoide.
- Diagnóstico
- Mutación de conexina 26 (GJB2), la misma que en KID; potenciales evocados auditivos y valoración oftalmológica desde el diagnóstico.
- Manejo
- Implante coclear precoz, control de infecciones (incluidas candidiasis), vigilancia de queratitis y revisión cutánea periódica de por vida para detectar carcinoma epidermoide. Se amplía en la sección 3 del capítulo.
Formas nevoides y riesgo tumoral de la ictiosis histrix
Mosaico · líneas de Blaschko- Clínica
- Placas espinosas en bandas que siguen las líneas de Blaschko, más visibles cuando la piel sana se broncea; la familia Lambert ilustra una forma generalizada dominante de expresión variable. Se han descrito queratosis y carcinomas epidermoides múltiples en algunos pacientes.
- Diagnóstico
- Biopsia de la placa para distinguir entre patrón epidermolítico y de Curth-Macklin; estudio genético en tejido lesional. Biopsiar toda lesión ulcerada o de crecimiento rápido.
- Manejo
- Queratolíticos, retinoides tópicos u orales, cirugía o láser en placas sintomáticas; fotoprotección y revisión de lesiones nuevas, sobre todo si hubo radioterapia o tratamientos carcinógenos previos.
Síndrome de Netherton (SPINK5-sEDD)
Netherton neonatal: eritrodermia y fallo de barrera
Primer año · riesgo vital- Clínica
- Eritrodermia descamativa desde el nacimiento o las primeras semanas, sin membrana de colodión y con peso al nacer normal; inestabilidad térmica, sepsis bacteriana o candidiásica, deshidratación hipernatrémica, diarrea con atrofia vellositaria y retraso ponderal marcado.
- Diagnóstico
- Ionograma seriado, cultivos de piel, ojos y heces, biopsia con inmunohistoquímica de LEKTI (ausente en formas graves) y secuenciación de SPINK5. Hasta un 18 % de las eritrodermias neonatales e infantiles de una serie francesa resultaron ser Netherton.
- Manejo
- Ingreso en unidad neonatal: incubadora humidificada, emolientes de parafina estériles, reposición hídrica guiada por el sodio, soporte nutricional por sonda o gastrostomía, tratamiento dirigido de infecciones y evitar corticoides tópicos extensos, yodo y tacrolimus.
Ictiosis linear circunfleja
≈50-70 % de los pacientes- Clínica
- Placas eritematosas anulares o policíclicas, migratorias, con doble borde de escama en el margen que avanza, en tronco y miembros; duran días y reaparecen cada pocas semanas o meses. Entre brotes la piel puede parecer casi normal; eritema y descamación perioral muy molestos.
- Diagnóstico
- Clínico, apoyado por tricoscopia; la biopsia del borde muestra paraqueratosis, granulosa reducida, material eosinófilo y a veces división subcórnea. Diferencial con dermatitis atópica, eritroqueratodermia, psoriasis anular y tiña.
- Manejo
- Emolientes de base, corticoides de baja potencia en ciclos cortos sobre superficie limitada, lactato amónico al 12 % si se tolera, fototerapia UVB de banda estrecha o UVA1 en casos seleccionados.
Tricorrexis invaginada y otras anomalías del tallo
Signo patognomónico- Clínica
- Pelo de cuero cabelludo escaso, corto, sin brillo y quebradizo, punteado en miembros; cejas y pestañas ralas. Mejora con la edad, pero muchos adultos mantienen pelo indomable o usan peluca.
- Diagnóstico
- Tricoscopia de cejas y cuero cabelludo: pelos en caña de bambú (invaginación esférica), en tee de golf (extremo proximal en copa tras la fractura) y en cerilla; puede haber tricorrexis nudosa y pili torti. La proporción de pelos afectados es variable y conviene repetir el examen.
- Manejo
- Cuidado capilar suave, evitar tracción y calor; hay casos con normalización del tallo y crecimiento del pelo durante tratamiento con dupilumab.
Diátesis atópica, alergia alimentaria e inmunidad
IgE muy elevada- Clínica
- Asma, rinitis, urticaria y angioedema por alimentos (frutos secos, pescado, huevo, leche), a veces anafilaxia; prurito intenso y liquenificación de pliegues. Infecciones cutáneas y respiratorias recurrentes y verrugas extensas en adolescentes y adultos.
- Diagnóstico
- IgE total muy alta en la infancia, eosinofilia, IgE específicas y pruebas cutáneas positivas; subclases de IgG y función NK a veces alteradas. Netherton figura entre los errores congénitos de la inmunidad con IgE elevada, lo que obliga a descartar otros síndromes de hiper-IgE.
- Manejo
- Valoración por alergología, adrenalina autoinyectable si hay anafilaxia, evitación alimentaria guiada; inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con infecciones recurrentes o fallo de medro, con beneficio descrito en series.
Complicaciones del adulto: papilomatosis, VPH y carcinoma
Revisión cutánea anual- Clínica
- Edema, maceración y papilomatosis dolorosa persistente en axilas, ingles, vulva y piernas en pacientes con eritrodermia crónica; verrugas planas extensas; carcinomas epidermoides (y algún basocelular) desde la tercera década, en zonas fotoexpuestas y genitales.
- Diagnóstico
- Biopsia de toda lesión papilomatosa que crece, sangra o se ulcera, con genotipado de VPH si procede (se han aislado VPH 16, 51 y 52); valorar miocardiopatía dilatada si hay síntomas, y estudio de crecimiento y vitamina D.
- Manejo
- Fotoprotección, vacunación frente al VPH, tratamiento precoz de verrugas y lesiones premalignas, cirugía de las neoplasias; en papilomatosis grave, desbridamiento o exéresis con injerto en centros con experiencia.
Tratamiento sistémico de Netherton en 2026
Todo fuera de ficha- Clínica
- Indicado en eritrodermia persistente, ictiosis linear circunfleja muy frecuente, prurito incapacitante o fallo de medro que no se controlan con medidas tópicas; los retinoides orales a dosis estándar suelen empeorar la enfermedad y metotrexato y ciclosporina han sido poco eficaces.
- Diagnóstico
- Antes de empezar: confirmar SPINK5, documentar gravedad (IASI, prurito, crecimiento), cribado de infecciones y vacunas, y registrar el subtipo de variante, porque las que afectan a los primeros dominios de LEKTI se asocian a formas más graves.
- Manejo
- Inhibidores de IL-17A (secukinumab, ixekizumab) mejoran sobre todo la escama; dupilumab, el prurito y el pelo; inhibidores de JAK (upadacitinib) e IgIV en casos refractarios. Respuestas variables y a veces transitorias; inhibidores de calicreína 5 y terapia génica siguen en investigación.
Síndrome de Sjögren-Larsson (ALDH3A2-sEDD)
Piel en Sjögren-Larsson
Prurito constante- Clínica
- Piel seca y algo eritematosa al nacer (raramente bebé colodión), ictiosis en los primeros meses: fina en tronco, laminar y pigmentada en piernas, con predominio en miembros y cara; liquenificación aterciopelada naranja o parda en cuello, axilas, pliegues y abdomen; prurito intenso con excoriaciones e infecciones raras.
- Diagnóstico
- Biopsia con ortoqueratosis, acantosis y papilomatosis, granulosa normal o aumentada; la histoquímica de alcohol deshidrogenasa negativa ya no se usa. La liquenificación de pliegues con prurito en un lactante con ictiosis debe hacer pedir exploración neurológica y fondo de ojo.
- Manejo
- Emolientes y queratolíticos, calcipotriol tópico en placas, acitretina en escama y liquenificación invalidantes (a menudo intermitente por tolerancia); el prurito responde mal a antihistamínicos.
Afectación neurológica y del desarrollo
Diplejía espástica- Clínica
- Retraso motor desde el primer año y diplejía o tetraplejía espástica no progresiva antes de los tres años, retraso del lenguaje, discapacidad intelectual leve a moderada y, a veces, epilepsia; contracturas, luxación de cadera, cifoescoliosis y talla baja por la espasticidad.
- Diagnóstico
- Resonancia con hiperintensidad de sustancia blanca periventricular y pico lipídico característico en espectroscopia; valoración por neuropediatría y rehabilitación. Variabilidad entre familias e incluso entre hermanos.
- Manejo
- Fisioterapia intensiva precoz, ortesis, toxina botulínica y cirugía ortopédica de contracturas; apoyo educativo. Precauciones anestésicas específicas por espasticidad y piel.
Maculopatía cristalina
Puntos brillantes perifoveales- Clínica
- Depósitos cristalinos blancos y brillantes en fóvea y parafóvea que aparecen en la primera infancia, en hasta el 80 % de los pacientes; fotofobia frecuente y agudeza visual levemente reducida que suele conservarse en la edad adulta.
- Diagnóstico
- Fondo de ojo y tomografía de coherencia óptica, que detecta adelgazamiento retiniano y cambios subclínicos; ausencia de pigmento macular. La maculopatía, junto con piel y espasticidad, permite el diagnóstico clínico.
- Manejo
- Revisión oftalmológica periódica, gafas con filtro y protección frente a la luz intensa; no hay tratamiento específico de la retinopatía.
Diagnóstico genético y terapias en estudio
ALDH3A2 · 17p11.2- Clínica
- Herencia autosómica recesiva con efecto fundador en el norte de Suecia (hasta 1 por 10.000 en Västerbotten); en el resto del mundo es muy rara, con más de 70 variantes distintas descritas.
- Diagnóstico
- Secuenciación de ALDH3A2 (panel de ictiosis o exoma), que permite detectar portadores y hacer diagnóstico prenatal o preimplantacional; el ensayo de FALDH en fibroblastos queda para variantes de significado incierto.
- Manejo
- Sin tratamiento autorizado. Zileutón (no comercializado en la UE) redujo prurito y leucotrieno B4 urinario en una serie; montelukast y dupilumab han aliviado el prurito en casos aislados, fuera de ficha; los atrapadores de aldehídos (reproxalap) llegaron a ensayos clínicos sin aprobación.
Enfermedad de Refsum y trastornos peroxisomales
Enfermedad de Refsum del adulto: piel
PHYH (90 %) · PEX7- Clínica
- Ictiosis en una cuarta parte de los pacientes, fina y blanquecina como una ictiosis vulgar, más visible en tronco inferior y miembros, que aparece con o después de los síntomas neurológicos y se vuelve laminar en casos avanzados sin tratar.
- Diagnóstico
- Histología parecida a la ictiosis vulgar pero con granulosa conservada o aumentada y vacuolas lipídicas en queratinocitos basales y suprabasales, visibles con tinciones de lípidos. Ácido fitánico plasmático muy elevado (habitualmente por encima de 200 µmol/l).
- Manejo
- La ictiosis desaparece con la dieta pobre en ácido fitánico, sin necesidad de tratamiento tópico intensivo; su reaparición indica que el ácido fitánico vuelve a subir.
Refsum del adulto: afectación neurosensorial y cardiaca
Retina, olfato, oído, nervio, corazón- Clínica
- Retinitis pigmentosa con ceguera nocturna y constricción del campo visual, anosmia casi constante y precoz, sordera neurosensorial, polineuropatía con nervios engrosados, ataxia cerebelosa, acortamiento del cuarto metacarpiano o metatarsiano y miocardiopatía con arritmias y trastornos de conducción, causa de muerte súbita.
- Diagnóstico
- Ácido fitánico plasmático, pristánico y ácidos grasos de cadena muy larga; genética de PHYH y PEX7; electrorretinograma, olfatometría, audiometría, electroneurograma, electrocardiograma y ecocardiograma basales y periódicos.
- Manejo
- Seguimiento por unidad de metabolismo, neurología, oftalmología y cardiología; la retina y el oído recuperan poco, por lo que el diagnóstico precoz, antes de la pérdida visual, es lo que más cambia el pronóstico.
Dieta, descompensación aguda y aféresis
Guía internacional 2026- Clínica
- Las crisis aparecen con ayuno, pérdida rápida de peso, enfermedad intercurrente o cirugía, que movilizan el ácido fitánico del tejido adiposo: debilidad, ataxia, arritmias e hipopotasemia.
- Diagnóstico
- Ácido fitánico plasmático seriado para valorar adherencia y respuesta a la dieta; ionograma, potasio y electrocardiograma en las descompensaciones, con monitorización si hay arritmias.
- Manejo
- Dieta de por vida con restricción de grasa de rumiantes, lácteos y ciertos pescados, aporte calórico suficiente y evitar el ayuno; plasmaféresis o aféresis de lipoproteínas en descompensaciones agudas o si la dieta no basta. Cribado de hermanos asintomáticos.
Refsum infantil y espectro Zellweger
Genes PEX · biogénesis peroxisomal- Clínica
- No es la misma enfermedad: el antiguo Refsum infantil forma parte del espectro Zellweger, con hipotonía, retraso del desarrollo, retinopatía, sordera y hepatopatía desde la lactancia; la ictiosis es poco habitual.
- Diagnóstico
- Ácidos grasos de cadena muy larga, plasmalógenos, ácidos biliares y fitánico; secuenciación de genes PEX. Las variantes graves de PEX7 producen condrodisplasia punteada rizomélica tipo 1, y las leves un fenotipo de Refsum del adulto.
- Manejo
- Atención multidisciplinar en unidad de enfermedades metabólicas; ácido cólico en trastornos de ácidos biliares cuando está indicado, soporte nutricional, auditivo y visual, y consejo genético.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Ictiosis epidermolítica neonatal frente a epidermólisis bullosa y síndrome estafilocócico
- Estado general
- Neonato afebril y estable frente a irritabilidad, fiebre y dolor cutáneo en el síndrome estafilocócico; la epidermólisis bullosa grave también puede estar estable.
- Lesión
- Eritrodermia con ampollas flácidas, erosiones y focos de hiperqueratosis frente a ampollas tensas sobre piel normal y afectación de mucosas en epidermólisis bullosa, o despegamiento periorificial en el estafilocócico.
- Histología
- Hiperqueratosis epidermolítica con citólisis suprabasal frente a división basal o subepidérmica en epidermólisis bullosa y división subcórnea sin inflamación en el estafilocócico.
- Evolución
- Las ampollas ceden en meses y aparece hiperqueratosis progresiva frente a ampollas persistentes con cicatrices y milios en epidermólisis bullosa, o curación sin secuelas en el estafilocócico.
- Confirmación
- Panel de genes de queratinas frente a mapeo antigénico y genes de epidermólisis bullosa, o cultivo de foco estafilocócico extracutáneo.
Ictiosis epidermolítica (KRT1/KRT10) frente a ictiosis epidermolítica superficial (KRT2)
- Inicio
- Eritrodermia y ampollas desde las primeras horas frente a inicio leve neonatal o en el primer año, sin eritrodermia.
- Escama
- Hiperqueratosis cérea, acanalada y espinosa generalizada frente a escama gris ondulada en pliegues y extremidades con áreas de muda de borde nítido.
- Palmas y plantas
- Queratodermia en el 60 % (casi siempre KRT1) frente a palmas sin queratodermia, a veces con ampollas por hiperhidrosis.
- Olor e infección
- Mal olor constante y sobreinfecciones frecuentes frente a olor ausente e infección episódica.
- Histología
- Epidermólisis en espinosa alta y granulosa frente a cambios limitados a la granulosa y división intracórnea.
- Tratamiento
- Antisépticos, queratolíticos y acitretina con riesgo de fragilidad frente a emolientes suaves que con frecuencia bastan.
Síndrome de Netherton frente a dermatitis atópica grave del lactante
- Inicio
- Eritrodermia descamativa desde el nacimiento frente a eccema que comienza hacia los 2-3 meses en mejillas y superficies de extensión.
- Pelo
- Pelo escaso, corto y frágil con tricorrexis invaginada frente a pelo normal.
- Lesiones
- Placas migratorias con doble borde de escama frente a eccema exudativo o liquenificado sin borde descamativo migratorio.
- Riesgos sistémicos
- Hipernatremia, enteropatía, retraso ponderal grave y sepsis frente a afectación sistémica rara salvo sobreinfección.
- Respuesta terapéutica
- Corticoides tópicos poco eficaces y muy absorbidos, retinoides empeoran frente a buena respuesta a corticoides e inhibidores de calcineurina.
- Confirmación
- Tricoscopia, LEKTI en biopsia y SPINK5 frente a diagnóstico clínico.
Síndrome de Netherton frente a ictiosis congénita autosómica recesiva eritrodérmica
- Nacimiento
- Sin membrana de colodión frente a bebé colodión en la mayoría de las ictiosis congénitas autosómicas recesivas.
- Escama
- Escama fina, descamación fluctuante y placas anulares frente a escama fina blanca persistente y uniforme (eritrodermia ictiosiforme congénita).
- Atopia
- IgE muy elevada, alergia alimentaria y angioedema frente a ausencia de atopia específica.
- Pelo
- Tricorrexis invaginada frente a alopecia cicatricial por escama, sin defecto del tallo.
- Retinoides
- Empeoramiento a dosis estándar frente a beneficio habitual con acitretina.
Ictiosis histrix de Curth-Macklin frente a ictiosis epidermolítica
- Ampollas
- Ausentes en toda la evolución frente a ampollas y fragilidad marcadas en la infancia.
- Eritrodermia
- Leve o ausente frente a eritrodermia neonatal constante.
- Histología
- Queratinocitos vacuolados y binucleados sin citólisis frente a hiperqueratosis epidermolítica con citólisis.
- Ultraestructura
- Caparazón perinuclear continuo de tonofilamentos frente a grumos de filamentos perinucleares.
- Gen
- Cola V2 de KRT1 frente a dominios helicoidales conservados de KRT1 o KRT10.
- Olor y tópicos
- Sin olor intenso, buena tolerancia a queratolíticos frente a mal olor y queratolíticos limitados por irritación.
Sjögren-Larsson frente a enfermedad de Refsum del adulto
- Edad de inicio
- Ictiosis en los primeros meses y espasticidad antes de los tres años frente a síntomas en la infancia tardía o la edad adulta.
- Piel
- Ictiosis con liquenificación aterciopelada de pliegues y prurito intenso frente a ictiosis fina tipo vulgar, en una cuarta parte, sin prurito destacado.
- Ojo
- Depósitos cristalinos perifoveales con visión conservada frente a retinitis pigmentosa con ceguera nocturna progresiva.
- Sistema nervioso
- Diplejía espástica y discapacidad intelectual no progresivas frente a neuropatía periférica, ataxia, anosmia y sordera progresivas.
- Defecto bioquímico
- Déficit de FALDH (ALDH3A2) frente a acumulación de ácido fitánico (PHYH, PEX7).
- Tratamiento
- Sintomático, sin terapia que cambie el curso frente a dieta pobre en fitánico y aféresis, que frenan la enfermedad.
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun recién nacido a término presenta a las pocas horas eritrodermia, ampollas flácidas y erosiones en zonas de roce, está afebril y se alimenta bien
Lo manejaría como piel frágil hasta tener diagnóstico: sin adhesivos, apósitos de silicona, punción aséptica de ampollas, incubadora humidificada y vigilancia de temperatura, sodio y signos de sepsis. Haría cultivo y PCR de herpes del exudado e iniciaría aciclovir si no puedo descartarlo, y pediría biopsia de borde de ampolla reciente con hematoxilina-eosina e inmunofluorescencia, más un panel genético combinado de ictiosis y epidermólisis bullosa. La hiperqueratosis epidermolítica con un lactante estable orienta a KRT1 o KRT10. Exploraría a ambos padres buscando nevos epidérmicos lineales. Al alta: baños con antiséptico suave, vaselina sin aditivos, nada de queratolíticos en el periodo neonatal y revisión en consulta de genodermatosis a las dos semanas.
Siun hombre de 30 años con una placa verrugosa lineal en el brazo desde la infancia acude porque su hija recién nacida tiene ictiosis epidermolítica confirmada por KRT10
Le explicaría que su placa es probablemente un nevo epidérmico epidermolítico, un mosaico de la misma mutación, y que la niña la heredó porque la mutación alcanzaba sus gónadas. Biopsiaría la placa para histología y secuenciación dirigida de la variante de su hija en tejido lesional, porque la sangre puede ser normal. Si se confirma, el riesgo de otro hijo afectado es real y difícil de cuantificar, y ofrecería consulta de consejo genético con opción de diagnóstico preimplantacional o prenatal en vellosidad corial. Para la placa, queratolíticos o láser ablativo si molesta. A la hija le recordaría que, cuando tenga descendencia, la transmitirá al 50 % en forma generalizada.
Siun niño de 7 años con ictiosis epidermolítica por KRT10 tiene mal olor que le aísla en el colegio y ampollas infectadas en ingles y axilas cada pocas semanas
Cultivaría exudado con antibiograma para descartar Staphylococcus aureus resistente a meticilina y trataría el brote con antibiótico oral según sensibilidad, sin tandas largas profilácticas. Para el olor pautaría baños dos o tres veces por semana con lejía diluida al 0,005 % o lavados de clorhexidina, retirada suave de escama en el baño y emolientes no oclusivos en pliegues. Con mutación de KRT10 y afectación extensa plantearía acitretina a 0,2-0,3 mg/kg/día, subiendo con prudencia, con analítica basal de lípidos y transaminasas, control a las cuatro semanas y luego trimestral, y vigilancia del crecimiento; si aumenta la fragilidad, bajaría dosis. Ofrecería apoyo psicológico y contacto con la asociación de pacientes.
Siuna mujer de 24 años con ictiosis epidermolítica por KRT1 y queratodermia plantar dolorosa pide un tratamiento oral
Le explicaría que la acitretina reduce la escama corporal, pero en mutaciones de KRT1 la respuesta es menor y aumenta la fragilidad y las erosiones, y que obliga a anticoncepción eficaz durante el tratamiento y tres años después. Si quiere embarazo próximo, valoraría isotretinoína a dosis bajas (0,2-0,5 mg/kg/día), fuera de ficha, que solo requiere un mes de anticoncepción tras la retirada, dentro del programa de prevención de embarazo. Empezaría con dosis bajas, analítica basal y de control, y revisaría a las 8-12 semanas. Para la planta: remojo y desbridamiento, urea al 40 % oclusiva por la noche, podología y plantillas de descarga. Si existe inflamación marcada, consideraría un inhibidor de IL-17 fuera de ficha en centro de referencia.
Siun lactante de 2 meses con eritrodermia desde el nacimiento, pelo muy escaso, curva de peso plana y un sodio de 152 mmol/l
Ingresaría al niño: incubadora humidificada, reposición hídrica calculando las pérdidas transepidérmicas, ionograma cada 12-24 horas y valoración por nutrición para alimentación por sonda si no gana peso. Tomaría cultivos de piel, ojos y heces. Miraría cejas con el tricoscopio buscando pelos en bambú y en tee de golf, repitiendo si no los veo, y pediría biopsia con inmunohistoquímica de LEKTI y secuenciación de SPINK5, junto con IgE total e inmunoglobulinas. Usaría vaselina estéril o parafina al 50 %, nada de tacrolimus, corticoides tópicos extensos ni limpiadores yodados. Si se confirma Netherton, coordinaría con inmunología, alergología y gastroenterología, y daría consejo genético a los padres.
Siuna niña de 9 años con síndrome de Netherton confirmado tiene placas migratorias continuas, prurito que no la deja dormir y talla por debajo del percentil 3 pese a soporte nutricional
Tras confirmar adherencia a emolientes, corticoides de baja potencia en ciclos cortos y pimecrolimus en cara, plantearía tratamiento sistémico fuera de ficha en comité de enfermedades raras. Con prurito dominante empezaría con dupilumab a la dosis pediátrica de dermatitis atópica por peso; si la escama y el eritema predominan, secukinumab (75 mg si pesa menos de 50 kg, en semanas 0 a 4 y luego mensual), que en series mejora sobre todo la descamación. Cribado previo de tuberculosis y serologías, calendario vacunal al día y documentación de IASI, prurito y curva de talla. Valoraría inmunoglobulinas intravenosas si hay infecciones recurrentes. Evitaría retinoides orales y revisaría a las 12-16 semanas, sabiendo que la respuesta puede ser transitoria.
Siun niño de 3 años con ictiosis desde los primeros meses, liquenificación parda en cuello y axilas, rascado constante y retraso en empezar a caminar
Sospecharía Sjögren-Larsson. Pediría fondo de ojo y tomografía de coherencia óptica buscando depósitos cristalinos perifoveales, valoración por neuropediatría con resonancia y espectroscopia, y secuenciación de ALDH3A2 dentro de un panel de ictiosis. Para la piel: emolientes con urea al 5-10 %, calcipotriol en placas liquenificadas y, si la escama limita la movilidad, acitretina a dosis bajas con controles analíticos, preferiblemente en ciclos. Para el prurito, que responde mal a antihistamínicos, valoraría montelukast o dupilumab fuera de ficha tras explicar a la familia la escasa evidencia. Coordinaría fisioterapia intensiva desde el diagnóstico, que es lo que más mejora la marcha, y consejo genético con estudio de portadores.
Siun hombre de 38 años consulta por piel seca con escama fina en tronco y piernas de aparición reciente, y en la historia constan retinitis pigmentosa, pérdida de olfato y torpeza al caminar
No lo trataría como una xerosis o una ictiosis vulgar tardía. Pediría ácido fitánico, ácido pristánico y ácidos grasos de cadena muy larga en plasma, y si el fitánico está elevado, estudio de PHYH y PEX7. Remitiría de forma preferente a una unidad de enfermedades metabólicas del adulto y pediría electrocardiograma y ecocardiograma por el riesgo de arritmias. Le explicaría que la dieta pobre en ácido fitánico, con restricción de grasa de rumiantes y lácteos, sin ayunos ni pérdidas rápidas de peso, es el tratamiento y que la escama desaparecerá con ella. Para la piel bastarían emolientes. Ofrecería cribado a sus hermanos.
Perlas de examen y de consulta
◆Ampollas que se van, escama que se queda
En la ictiosis epidermolítica la fragilidad domina el primer año y la hiperqueratosis el resto de la vida. Un adulto con hiperqueratosis acanalada en pliegues y mal olor rara vez recuerda las ampollas neonatales; preguntar por ellas y por ampollas actuales tras roce o infección orienta al diagnóstico. También conviene preguntar por la palma: la queratodermia apunta a KRT1.
◆Mirar la piel de los padres
Ante una ictiosis epidermolítica sin antecedentes, la exploración de los padres buscando lesiones lineales o comedones agrupados cambia el consejo genético. Un nevo discreto en un progenitor puede significar mosaicismo gonadal y un riesgo de recurrencia que la genética en sangre no detecta. Si la lesión existe, la biopsia con estudio genético en tejido lesional lo confirma.
◆La mauserung es el signo de Siemens
Las áreas denudadas de borde nítido dentro de una escama gris en pliegues y dorso de manos, como si la piel mudara, distinguen la ictiosis epidermolítica superficial por KRT2 de la ictiosis vulgar y de la forma clásica por KRT1 o KRT10. Además, no hay eritrodermia, queratodermia palmoplantar ni mal olor, y las ampollas superficiales empeoran en verano con el sudor y el roce.
◆Las cejas son el mejor sitio para buscar tricorrexis invaginada
En el lactante el pelo del cuero cabelludo es escaso y poco informativo. Las cejas y las pestañas, examinadas con tricoscopio o en pelos cortados, muestran con más frecuencia el pelo en bambú. Los pelos en tee de golf son la huella de una invaginación fracturada y obligan a buscar más. Si la primera exploración es negativa, conviene repetirla en otra visita.
◆Retinoide que empeora la eritrodermia: pensar en Netherton
Si un niño con supuesta eritrodermia ictiosiforme congénita empeora con acitretina, o un supuesto atópico grave no responde a corticoides y tiene pelo raro, hay que revisar el diagnóstico. La respuesta paradójica a retinoides es casi una prueba clínica de Netherton. La tricoscopia de cejas y el estudio de SPINK5 resuelven la duda.
◆Hipernatremia antes que fiebre
En el lactante con Netherton la pérdida transepidérmica de agua puede producir hipernatremia grave con escasos signos externos, con riesgo de convulsiones e insuficiencia renal. Pesar a diario y medir el sodio es más útil que esperar a la fiebre o la letargia. El sodio debe controlarse también en cada ingreso por infección.
◆Liquenificación aterciopelada en el pliegue de un lactante con ictiosis
Es el signo cutáneo que mejor sugiere Sjögren-Larsson antes de que la espasticidad sea evidente. Junto con un prurito intenso, raro en otras ictiosis, debe llevar a pedir fondo de ojo, valoración neurológica y estudio de ALDH3A2. El nacimiento prematuro es otro dato que apoya la sospecha.
◆La escama de Refsum es un analizador de ácido fitánico
En la enfermedad de Refsum tratada, la reaparición de la ictiosis suele preceder a la recaída neurológica y refleja abandono de la dieta, pérdida de peso o enfermedad intercurrente. Ante escama nueva, medir el ácido fitánico y revisar ingesta, peso y electrocardiograma. Es un marcador visible que el paciente puede aprender a vigilar.
◆Anosmia: la pregunta que adelanta el diagnóstico de Refsum
La pérdida de olfato aparece en casi todos los pacientes y suele preceder a la ceguera nocturna avanzada. Preguntar por el olfato a un adulto con retinitis pigmentosa y piel seca de inicio tardío es una forma barata de detectar una enfermedad tratable. Si la respuesta es afirmativa, basta una determinación de ácido fitánico en plasma.
◆Hiperqueratosis epidermolítica no es sinónimo de ictiosis
El patrón aparece en acantomas, queratosis seborreicas, quistes y lesiones melanocíticas. Un informe de hiperqueratosis epidermolítica en una lesión aislada no justifica estudio genético; sí lo justifica cuando la lesión es lineal y extensa o el paciente planea tener hijos. En esos casos, el consejo genético importa más que el tratamiento de la lesión.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDe eritrodermia ampollosa e ictiosis de Siemens a ictiosis epidermolítica y trastornos de la diferenciación epidérmica
El libro mantenía los nombres de eritrodermia ictiosiforme ampollosa, ictiosis ampollosa de Siemens e ictiosis histrix como subgrupos morfológicos. El consenso de Sorèze de 2009 los reorganizó como ictiosis queratinopáticas: ictiosis epidermolítica (KRT1, KRT10), ictiosis epidermolítica superficial (KRT2), ictiosis epidermolítica anular, ictiosis de Curth-Macklin e ictiosis con confeti, y situó Netherton, Sjögren-Larsson y Refsum entre las ictiosis sindrómicas. En 2025 dos documentos internacionales han ido más allá y hablan de trastornos de la diferenciación epidérmica, sindrómicos o no, nombrados por el gen: SPINK5-sEDD para Netherton o ALDH3A2-sEDD para Sjögren-Larsson. La intención es agrupar por mecanismo para orientar terapias dirigidas y retirar términos estigmatizantes como histrix o arlequín.
Fuentes: Oji V, et al. J Am Acad Dermatol. 2010 PMID: 20643494. Akiyama M, et al. Br J Dermatol. 2025 PMID: 40308026. Paller AS, et al. Br J Dermatol. 2025 PMID: 40184496.MolecularLas ictiosis queratinopáticas y Netherton tienen una firma inflamatoria Th17
En 2010 la inflamación de estas ictiosis se interpretaba como secundaria a la barrera rota y no se buscaban dianas inmunitarias. En 2017 un estudio de biopsias de ictiosis epidermolítica, Netherton e ictiosis congénitas autosómicas recesivas mostró una inducción de IL-17A, IL-17C, IL-19, IL-36γ y CCL20 comparable a la de la psoriasis, correlacionada con el eritema, y con poca señal Th2 salvo en Netherton. En 2025, la secuenciación de núcleo único en ictiosis epidermolítica confirmó infiltración por células Th17 y activación de la vía JNK, con buena respuesta a anti-IL-17A en una familia. Esto no convierte a los biológicos en tratamiento estándar, pero explica por qué secukinumab, ixekizumab o ustekinumab pueden reducir eritema y escama en algunos pacientes.
Fuentes: Paller AS, et al. J Allergy Clin Immunol. 2017 PMID: 27554821. Tan Y, et al. Clin Immunol. 2025 PMID: 40288548.TerapéuticaNetherton: de los emolientes y la espera a biológicos e inhibidores de JAK fuera de ficha
El libro ofrecía emolientes, lactato amónico, inhibidores de calcineurina con cautela, fototerapia y advertía de que metotrexato, ciclosporina y retinoides fracasaban. En 2026 hay series pediátricas y del adulto con secukinumab, ixekizumab, dupilumab, infliximab, upadacitinib e inmunoglobulinas intravenosas. Un estudio de 2026 relacionó las variantes que afectan a los primeros fragmentos de LEKTI con fenotipos graves y observó que secukinumab mejoraba sobre todo la escama y dupilumab el prurito, con respuestas a veces transitorias y rebrotes. Las revisiones sistemáticas de 2025 coinciden en que no hay ensayos controlados y en que la elección debe guiarse por el fenotipo dominante. Ningún fármaco tiene indicación en Netherton en la UE; inhibidores de calicreína 5 y terapia génica siguen en fase de investigación.
Fuentes: Yorgun Altunbas M, et al. J Allergy Clin Immunol Pract. 2026 PMID: 41611084. Reese MS, et al. Cureus. 2025 PMID: 41487865. Abdul Ghafoor AA, et al. J Cutan Med Surg. 2025 PMID: 41399039. Chen MKY, et al. Australas J Dermatol. 2024 PMID: 38126177.DermatoscopiaLa tricoscopia sustituye al arrancamiento de pelos para ver la tricorrexis invaginada
El capítulo describía la búsqueda del pelo en bambú con microscopía óptica de pelos arrancados o cortados, a menudo repetida varias veces, y mencionaba la dermatoscopia solo como posibilidad. Desde 2009 la tricoscopia se ha convertido en la prueba de cribado: permite revisar en pocos minutos cientos de tallos de cejas y cuero cabelludo sin arrancar pelo, y además de la invaginación en bambú muestra pelos en tee de golf y en cerilla, que son fracturas de la invaginación. Se recomienda explorar con tricoscopio a todo lactante con eritrodermia. Un hallazgo positivo orienta la biopsia con inmunohistoquímica de LEKTI y el estudio de SPINK5, pero uno negativo no excluye el diagnóstico si el pelo es escaso.
Fuentes: Rakowska A, et al. Pediatr Dermatol. 2009 PMID: 19706096. Reese MS, et al. Cureus. 2025 PMID: 41487865.GuíasGuías europeas de ictiosis congénitas: qué cambia para las formas epidermolíticas y sindrómicas
El libro remitía a la pauta de acitretina de otras ictiosis y daba recomendaciones basadas en series pequeñas. Las guías de 2019, actualizadas y publicadas en 2025, sistematizan baños, emolientes, queratolíticos limitados por edad y superficie, evitación del ácido salicílico en lactantes por riesgo de salicilismo, uso de antisépticos para olor e infección y retinoides orales con la dosis mínima eficaz, vigilancia de crecimiento, lípidos y hueso, y programa de prevención de embarazo. Añaden ojos, oídos, dolor, nutrición, vitamina D y apoyo psicológico. Para las queratinopatías aconsejan empezar retinoides a dosis bajas por la fragilidad, y para Netherton desaconsejan los retinoides orales y el tacrolimus extenso. Los biológicos aparecen como opción fuera de ficha en casos seleccionados.
Fuentes: Mazereeuw-Hautier J, et al. Br J Dermatol. 2025 (parte uno) PMID: 40156154. Mazereeuw-Hautier J, et al. Br J Dermatol. 2025 (parte dos) PMID: 40190069. Lefferdink R, et al. Arch Dermatol Res. 2023 PMID: 35218370.EvidenciaIctiosis epidermolítica: carga de enfermedad medida y primeros autoinjertos de piel revertiente
El capítulo describía la morbilidad física y psicológica en términos cualitativos. Una cohorte alemana de 48 pacientes publicada en 2024 propuso clasificar la ictiosis epidermolítica en formas localizada, intermedia y grave con IASI e IGA, confirmó que KRT1 se asocia a formas graves y documentó que la mitad de los pacientes tiene prurito y dolor intensos, con restricciones diarias por los cuidados en el 78 %. En paralelo, un ensayo japonés obtuvo autoinjertos epidérmicos cultivados de piel revertiente en dos pacientes con ictiosis epidermolítica en mosaico y uno con ictiosis con confeti: a las cuatro semanas cubrían entre el 40 % y el 100 % del área tratada, aunque hubo recurrencia a las 24 semanas. Es una prueba de concepto, no un tratamiento disponible.
Fuentes: Frommherz L, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025 PMID: 38741524. Tanahashi K, et al. Br J Dermatol. 2024 PMID: 38739763.DiagnósticoSjögren-Larsson: genética de primera línea, retina como marcador y el prurito como diana
En 2010 el diagnóstico se confirmaba con el ensayo de alcohol graso oxidorreductasa en fibroblastos o leucocitos y se probaban dietas y zileutón. Hoy la secuenciación de ALDH3A2 en un panel de ictiosis es la prueba inicial, y la maculopatía cristalina, visible en fondo de ojo y tomografía de coherencia óptica, se considera tan característica que permite al oftalmólogo sospechar la enfermedad. El conocimiento de la toxicidad de los aldehídos grasos llevó a ensayos con atrapadores de aldehídos como reproxalap, sin que exista tratamiento autorizado. Para el prurito, el síntoma que más afecta a la calidad de vida, se ha descrito mejoría sostenida con dupilumab en dos gemelas de 4 años; es un uso fuera de ficha que aún requiere estudios.
Fuentes: Rizzo WB. Expert Opin Orphan Drugs. 2016 PMID: 27547594. Fouzdar-Jain S, et al. Ophthalmic Genet. 2019 PMID: 31512987. Gallagher K, et al. Pediatr Dermatol. 2026 PMID: 41046861.GuíasPrimera guía internacional de Refsum del adulto (2026): dieta de por vida y aféresis en descompensaciones
El libro recomendaba excluir verduras verdes y grasa animal para bajar la ingesta de ácido fitánico a menos de 5 mg/día, y recurrir a plasmaféresis en pacientes graves. En 2026 un comité internacional ha publicado una guía alineada con GRADE que insiste en el diagnóstico precoz, antes de la afectación grave de órganos diana, y en una dieta pobre en ácido fitánico de por vida con aporte calórico suficiente, centrada en grasas de rumiantes, lácteos y algunos pescados. Detalla el manejo de las descompensaciones agudas por ayuno, enfermedad intercurrente o ingreso, cuándo indicar recambio plasmático o aféresis de lipoproteínas y el seguimiento neurológico, oftalmológico y cardiaco en equipos multidisciplinares. Para el dermatólogo, la ictiosis tardía con anosmia o retinitis pigmentosa es una oportunidad diagnóstica.
Fuentes: Ramachandran R, et al. J Inherit Metab Dis. 2026 PMID: 42161578.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
M.R. Judge, W.H.I. McLean, C.S. Munro. Capítulo 19, «Disorders of Keratinization». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Oji V, Tadini G, Akiyama M, et al. Revised nomenclature and classification of inherited ichthyoses: results of the First Ichthyosis Consensus Conference in Sorèze 2009. J Am Acad Dermatol. 2010;63(4):607-41. PMID: 20643494.
- Akiyama M, Choate K, Hernández-Martín Á, et al. Nonsyndromic epidermal differentiation disorders: a new classification toward pathogenesis-based therapy. Br J Dermatol. 2025;193(4):619-41. PMID: 40308026.
- Paller AS, Teng J, Mazereeuw-Hautier J, et al. Syndromic epidermal differentiation disorders: a new classification toward pathogenesis-based therapy. Br J Dermatol. 2025;193(4):592-618. PMID: 40184496.
- Mazereeuw-Hautier J, Paller AS, Dreyfus I, et al. Management of congenital ichthyoses: guidelines of care: Part one: 2024 update. Br J Dermatol. 2025;193(1):16-27. PMID: 40156154.
- Mazereeuw-Hautier J, Paller AS, O’Toole E, et al. Management of congenital ichthyoses: guidelines of care: Part two: 2024 update. Br J Dermatol. 2025;193(1):28-43. PMID: 40190069.
- Paller AS, Renert-Yuval Y, Suprun M, et al. An IL-17-dominant immune profile is shared across the major orphan forms of ichthyosis. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(1):152-65. PMID: 27554821.
- Tan Y, Chen X, Shen Y, et al. Exploring T17-mediated inflammation in epidermolytic ichthyosis: clinical and mechanistic insight. Clin Immunol. 2025;277:110494. PMID: 40288548.
- Frommherz L, Giehl K, Hofmann J, et al. Epidermolytic ichthyosis: clinical spectrum and burden of disease in a large German cohort. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(5):1028-37. PMID: 38741524.
- Tanahashi K, Kono M, Yoshikawa T, et al. Treating epidermolytic ichthyosis and ichthyosis with confetti with epidermal autografts cultured from revertant skin. Br J Dermatol. 2024;191(3):397-404. PMID: 38739763.
- Chen MKY, Flanagan AL, Sebaratnam DF, Gu Y. Biologics for inherited disorders of keratinisation: a systematic review. Australas J Dermatol. 2024;65(2):185-214. PMID: 38126177.
- Lefferdink R, Rangel SM, Chima M, et al. Secukinumab responses vary across the spectrum of congenital ichthyosis in adults. Arch Dermatol Res. 2023;315(2):305-15. PMID: 35218370.
- Yorgun Altunbas M, Topal E, Bayram-Catak F, et al. SPINK5 variants drive clinical variability in Netherton syndrome through Th2/Th17 skewing and influence therapeutic outcomes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2026;14(4):907-19.e3. PMID: 41611084.
- Reese MS, Nguyen R, Chughtai N, et al. Netherton syndrome: a systematic review of the challenges of diagnosis and treatment. Cureus. 2025;17(12):e98322. PMID: 41487865.
- Abdul Ghafoor AA, Abou Ali Waked J, Maazi M, et al. The therapeutic efficacy and safety of JAK inhibitors and protease inhibitors for Netherton syndrome: a systematic review. J Cutan Med Surg. 2025;30(5):NP201-2. PMID: 41399039.
- Rakowska A, Kowalska-Oledzka E, Slowinska M, et al. Hair shaft videodermoscopy in Netherton syndrome. Pediatr Dermatol. 2009;26(3):320-2. PMID: 19706096.
- Rizzo WB. Genetics and prospective therapeutic targets for Sjögren-Larsson syndrome. Expert Opin Orphan Drugs. 2016;4(4):395-406. PMID: 27547594.
- Fouzdar-Jain S, Suh DW, Rizzo WB. Sjögren-Larsson syndrome: a complex metabolic disease with a distinctive ocular phenotype. Ophthalmic Genet. 2019;40(4):298-308. PMID: 31512987.
- Gallagher K, Yousif R, Hummel K, et al. Dupilumab reduces pruritus in twins with Sjögren-Larsson syndrome. Pediatr Dermatol. 2026;43(2):395-7. PMID: 41046861.
- Ramachandran R, Buttigieg R, Eichler F, et al. Diagnosis and metabolic management of adult Refsum disease: guidance from the Medical and Scientific Committee of Global DARE (Defeat Adult Refsum Everywhere). J Inherit Metab Dis. 2026;49(3):e70201. PMID: 42161578.