Tricotilomanía, tracción, descamación del cuero cabelludo y displasias del tallo: mirar el pelo antes de etiquetar la alopecia

SiUna adolescente de 15 años con una placa irregular en vértex de pelos cortos de distintas longitudes, que niega manipulárselo y cuya madre sospecha alopecia areata

Haría tricoscopia buscando pelos en llama, signo de la V, tricoptilosis, pelos enroscados y polvo de pelo, y descartaría pelos en exclamación y puntos amarillos agrupados. Si el patrón es claro, explicaría a la paciente, a solas y sin acusaciones, que el pelo se rompe por un mecanismo externo y que es un hábito frecuente y tratable, y preguntaría por ansiedad, ánimo, pellizcarse la piel y tricofagia (dolor abdominal o vómitos sugerirían tricobezoar). Derivaría a psicología infantojuvenil para terapia conductual con inversión del hábito y a psiquiatría si hay depresión. Si la paciente y la familia no aceptan el diagnóstico, una biopsia de 4 mm puede confirmarlo. Revisaría a los dos o tres meses con fotografías y tricoscopia comparativa.

SiUn adulto con tricotilomanía confirmada, que reconoce el hábito y ya ha hecho terapia conductual con respuesta parcial

Coordinaría con su psicólogo para reforzar el entrenamiento en inversión del hábito, con registro de episodios, conciencia del desencadenante, respuesta incompatible y barreras físicas como guantes, gorro o pelo muy corto. Ofrecería N-acetilcisteína 600 mg dos veces al día durante una semana y luego 1.200 mg dos veces al día, explicando que el efecto aparece hacia las nueve semanas, que es un uso fuera de ficha técnica y que en niños no ha mostrado beneficio. Si hay trastorno obsesivo o depresión comórbidos, derivaría a psiquiatría para valorar clomipramina, un ISRS o, en casos resistentes, olanzapina a dosis bajas con control metabólico. Pediría ferritina solo si sospecho déficit asociado y revisaría a los tres meses con fotografías.

SiUna mujer de 32 años que lleva trenzas con extensiones desde la infancia y consulta por pérdida de pelo en sienes y línea frontal

Examinaría si existe signo del flequillo, cejas y pápulas faciales, y haría tricoscopia buscando moldes pilosos, pelos rotos, vello y aperturas foliculares conservadas o perdidas. Si hay foliculitis o eritema, pondría clobetasol en solución por la noche durante tres semanas o triamcinolona intralesional 2,5-5 mg/ml en las zonas inflamadas. Le recomendaría retirar extensiones, alternar con peinados sueltos y espaciar alisados, y añadiría minoxidil tópico al 5 % o minoxidil oral 0,5-1 mg/día si no hay contraindicación cardiovascular, explicando que es fuera de ficha técnica. Si la pérdida no cambia tras eliminar la tracción o hay signos atípicos, biopsia para descartar alopecia frontal fibrosante o centrífuga central. Revisaría a los seis meses y valoraría microinjerto si la cicatriz es estable.

SiUn niño de 9 años con escamas plateadas gruesas pegadas a los pelos en dos placas del cuero cabelludo y algo de caída

Lo trataría como pitiriasis amiantácea hasta conocer la causa. Haría examen directo con hidróxido potásico y cultivo micológico de escamas y pelos, cultivo bacteriano si hay exudado, y buscaría placas de psoriasis en codos, rodillas, uñas y pliegue interglúteo, además de dermatitis atópica. Indicaría aceite o pomada de ácido salicílico al 5 % bajo gorro dos o tres horas, lavado con champú de ketoconazol y retirada de las escamas con peine fino tres veces por semana, y después mometasona en solución unos diez días. Si el cultivo crece un dermatofito, terbinafina oral según peso. Si hay psoriasis, ajustaría el tratamiento a largo plazo y advertiría de recaídas. Revisaría al mes para comprobar el recrecimiento y descartar cicatriz.

SiUn lactante varón de cuatro meses con pelo escaso, claro y áspero, hipotonía, hipotermia y una primera convulsión

Miraría unos pelos al microscopio o con tricoscopia en la misma consulta buscando pili torti y pediría con urgencia cobre y ceruloplasmina séricos, catecolaminas plasmáticas y secuenciación de ATP7A, coordinándome con neuropediatría y metabolismo. Explicaría a la familia la sospecha de enfermedad de Menkes, la herencia ligada al X y la necesidad de estudiar a la madre y a hermanos varones, en los que el diagnóstico precoz cambia el pronóstico. El histidinato de cobre subcutáneo es más eficaz cuanto antes se inicia; en España requeriría solicitud como medicamento extranjero o inclusión en un ensayo, porque solo está aprobado por la FDA. Solicitaría resonancia cerebral, ecografía vesical y valoración genética para consejo reproductivo y diagnóstico prenatal en futuros embarazos.

SiUna niña de 3 años con pelo fino y corto que según los padres nunca ha crecido, sin placas y con buen estado general

Haría una prueba de tracción suave y miraría los pelos obtenidos al microscopio: si salen fácilmente anágenos sin vaina con cutícula arrugada, el diagnóstico es síndrome del anágeno suelto; si predominan puntas afiladas de pelos nunca cortados con telógenos, pensaría en hipotricosis por anágeno corto. La tricoscopia descartaría moniletrix, pili torti y tricorrexis. No pediría analíticas si el crecimiento y el desarrollo son normales, pero sí exploraría rasgos de Noonan, talla y soplo cardiaco. Tranquilizaría a la familia sobre la mejoría con la edad, desaconsejaría tracciones y cepillados enérgicos y solo valoraría minoxidil tópico al 2 % en una niña mayor con repercusión emocional, explicando que es fuera de ficha técnica. Revisaría en un año.

SiUn adolescente con pelo lanoso desde el nacimiento y queratodermia palmoplantar, remitido por la queratodermia

Antes de tratar las palmas pensaría en enfermedad de Naxos o síndrome de Carvajal. Preguntaría por síncopes, palpitaciones, disnea y muerte súbita en la familia, y pediría electrocardiograma, Holter de 24 horas, ecocardiograma y resonancia cardiaca con realce tardío, con derivación preferente a una unidad de cardiopatías familiares. Solicitaría secuenciación de JUP y DSP y ofrecería estudio a padres y hermanos. Mientras tanto desaconsejaría el ejercicio competitivo intenso hasta la valoración cardiológica. Para la queratodermia usaría urea al 20-40 % y ácido salicílico, y acitretina a dosis bajas si es incapacitante, con control lipídico y hepático. Revisaría la piel cada seis meses y mantendría el seguimiento cardiológico de por vida.