Queratosis foliculares, pitiriasis rubra pilar, Darier y Grover: cómo distinguirlas y cuándo pasar del retinoide al biológico
Sobre la sección «Folliculocentric keratotic disorders; Keratosis pilaris; Keratosis follicularis spinulosa decalvans; Other folliculocentric disorders; Pityriasis rubra pilaris; Darier’s disease and related disorders; Transient and persistent acantholytic dermatosis; Acrokeratosis verruciformis» del capítulo 19, «Disorders of Keratinization» (M.R. Judge, W.H.I. McLean y C.S. Munro) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta lectura recorre la parte del capítulo de Rook dedicada a las queratosis foliculocéntricas y a las dermatosis acantolíticas: la queratosis pilar y sus variantes atróficas y pigmentadas, la queratosis folicular espinulosa decalvante, el liquen espinuloso, la frinodermia y otras rarezas foliculares, la pitiriasis rubra pilar en sus seis tipos, la enfermedad de Darier con sus variantes y complicaciones, la dermatosis acantolítica transitoria y persistente (Grover) y la acroqueratosis verruciforme de Hopf. El texto de 2010 ya manejaba bien la clínica y la histología, pero desde entonces han cambiado tres cosas importantes: la genética (CARD14 en la pitiriasis rubra pilar tipo V, MBTPS2 en la queratosis folicular espinulosa decalvante y variantes somáticas de ATP2A2 en la enfermedad de Grover), la dermatoscopia como herramienta de consulta y la terapéutica, con ensayos de un solo brazo de inhibidores de IL-17 en la pitiriasis rubra pilar y series que apoyan el bloqueo de IL-17/IL-23 o de IL-4/IL-13 en Darier y Grover. Todo se presenta con la conducta vigente en octubre de 2026, señalando el uso fuera de ficha técnica.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 38 min de lectura.
En 20 segundos
- La queratosis pilar es casi fisiológica y rara vez merece estudio, pero sus variantes atróficas de la cara (uleritema ofriógenes, atrofodermia vermiculada) y la alopecia cicatricial con fotofobia de la queratosis folicular espinulosa decalvante obligan a pensar en RASopatías, deleciones de 18p y mutaciones de MBTPS2, y a coordinar pediatría, oftalmología y genética.
- La pitiriasis rubra pilar se reconoce por pápulas foliculares que confluyen en un eritema anaranjado con islotes de piel respetada y queratodermia en sandalia; la biopsia busca la alternancia de ortoqueratosis y paraqueratosis. El retinoide oral sigue siendo la primera línea, y los inhibidores de IL-17A tienen ahora ensayos prospectivos que los convierten en la segunda opción más sólida.
- Darier y Grover comparten acantólisis disqueratósica y, en parte, el gen ATP2A2 (germinal en Darier, somático en Grover). En Darier hay que vigilar infecciones, erupción variceliforme de Kaposi, carcinoma queratinocítico y trastorno bipolar; en Grover hay que buscar calor, encamamiento, fármacos oncológicos y neoplasias. El tratamiento escala de tópicos a retinoides y, en casos refractarios, a biológicos fuera de ficha.
Claves de la lectura
La queratosis pilar se trata como un rasgo cutáneo, no como una enfermedad que haya que estudiar
Tapones córneos foliculares en la cara externa de brazos, muslos y nalgas, con eritema perifolicular variable, aparecen en la infancia, alcanzan su máximo en la adolescencia y tienden a mejorar con la edad y en verano. Se asocia con ictiosis vulgar y variantes de filagrina más que con la dermatitis atópica en sí, y es más frecuente en obesidad y diabetes. No requiere analítica ni biopsia. El tratamiento es cosmético: queratolíticos como urea al 10-20 %, ácido salicílico al 2-5 % o ácido láctico, retinoides tópicos si se toleran y, para el componente rojo, láser de colorante pulsado o fuentes vasculares. Conviene explicar que los emolientes solos rara vez bastan, que la mejoría exige constancia y que la recaída al suspender es la regla, para evitar consultas repetidas por una dermatosis benigna.
La queratosis pilar facial con atrofia obliga a mirar el resto del niño
El uleritema ofriógenes empieza con eritema y tapones en la cola de las cejas, se extiende a mejillas y frente y deja atrofia fina y pérdida de cejas. Aunque puede ser aislado y de herencia dominante, aparece con frecuencia en las RASopatías (síndrome de Noonan, síndrome cardiofaciocutáneo), en la deleción de 18p, con pelo lanoso y en el síndrome de Cornelia de Lange. Ante un niño con uleritema, talla baja, rasgos faciales peculiares, estenosis pulmonar o retraso del desarrollo, pediría valoración por genética clínica y un panel de RASopatías o array. La atrofodermia vermiculada, con cicatrices punteadas en panal en mejillas y región preauricular, comparte espectro. El tratamiento es limitado: retinoides tópicos, láser vascular para el eritema y, en la atrofia establecida, láseres fraccionados con expectativas modestas.
La queratosis folicular espinulosa decalvante es una alopecia cicatricial genética con ojos afectados
Se manifiesta en la primera infancia con pápulas queratósicas foliculares en cuero cabelludo, cejas y tronco, seguidas de alopecia cicatricial progresiva que puede simular una foliculitis decalvante, y se acompaña de fotofobia, blefaritis, ectropión y distrofia corneal. La forma ligada al X se debe a variantes de MBTPS2, el mismo gen del síndrome IFAP (ictiosis folicular, atriquia y fotofobia) y de una forma de osteogénesis imperfecta, por lo que hoy se consideran un espectro. Las portadoras pueden tener un fenotipo leve según la inactivación del X. La tricoscopia muestra descamación perifolicular, pelos en penacho y pérdida de orificios. El diagnóstico se confirma con estudio genético y debe incluir revisión oftalmológica. Los retinoides y antibióticos ayudan poco; en la fase inflamatoria se han usado isotretinoína a dosis bajas y dapsona.
La pitiriasis rubra pilar se diagnostica con la clínica, la evolución y biopsias repetidas
No hay prueba de laboratorio diagnóstica. El tipo I del adulto, el más frecuente, empieza en la cabeza o el tronco superior y desciende: pápulas foliculares con tapón queratósico que confluyen en un eritema rojo anaranjado con islotes nítidos de piel sana, descamación furfurácea del cuero cabelludo y queratodermia palmoplantar amarillenta en sandalia. Puede llegar a la eritrodermia en dos o tres meses. La histología muestra alternancia de ortoqueratosis y paraqueratosis en sentido vertical y horizontal, paraqueratosis en hombros foliculares, granulosa conservada y ausencia de neutrófilos; a veces hay acantólisis focal. En fases precoces o tardías la biopsia puede ser inespecífica, por lo que conviene repetirla y correlacionar. Ante una eritrodermia de comienzo reciente en un adulto hay que descartar psoriasis, toxicodermia y micosis fungoide o síndrome de Sézary.
La clasificación de Griffiths sigue sirviendo, pero el tipo V es una enfermedad por CARD14
Griffiths distinguió seis tipos: I clásico del adulto (remite en 60-80 % en 1-3 años), II atípico del adulto (escamas ictiosiformes en piernas, curso crónico), III clásico juvenil (a menudo tras infección, remite en 1-2 años), IV circunscrito juvenil (placas en codos y rodillas), V atípico juvenil (inicio precoz, familiar, crónico, con cambios esclerodermiformes de los dedos) y VI asociado al VIH (pápulas filiformes, acné conglobata). Hoy se sabe que muchos tipos V y casos familiares se deben a variantes activadoras de CARD14, que activan NF-κB y la vía IL-23/IL-17, y que solapan con la psoriasis familiar en el concepto de erupción papuloescamosa asociada a CARD14. En un niño con PRP persistente desde los primeros años o con antecedentes familiares pediría estudio de CARD14, porque predice cronicidad y una buena respuesta a ustekinumab.
En la pitiriasis rubra pilar el retinoide oral es la primera línea y el anti-IL-17A, la segunda
Los corticoides sistémicos no sirven y la fototerapia puede empeorar el cuadro. En el adulto empezaría con acitretina 25-50 mg/día (0,5-1 mg/kg) o isotretinoína 0,5-1 mg/kg/día, con evaluación a las 12-16 semanas; en niños y adolescentes la isotretinoína suele ser la mejor opción. El metotrexato 10-25 mg semanales con ácido fólico es una alternativa o complemento. Si fracasan, la evidencia más consistente es la de los inhibidores de IL-17A: un ensayo de ixekizumab y otro de secukinumab, ambos de un solo brazo y con unos doce pacientes, lograron mejorías relevantes con remisiones mantenidas tras suspender en algunos casos. Ustekinumab, guselkumab y risankizumab tienen series favorables, y los anti-TNF quedan por detrás. Todo biológico es uso fuera de ficha técnica y en España se tramita como medicamento en situaciones especiales.
La enfermedad de Darier es una genodermatosis de ATP2A2 con piel, uñas, mucosas y mente
La herencia es autosómica dominante, con penetrancia completa en el adulto y expresividad muy variable; la prevalencia ronda uno de cada 30.000 a 100.000 habitantes. Las variantes de ATP2A2 reducen la función de la bomba de calcio SERCA2 del retículo endoplásmico, lo que altera el tráfico de proteínas desmosómicas y provoca acantólisis con disqueratosis (cuerpos redondos y granos). La clínica típica son pápulas firmes, ásperas al tacto, marronáceas y grasientas en áreas seborreicas, que empeoran con calor, sudor, sol y litio. Las uñas muestran bandas longitudinales rojas y blancas con muesca en V en el borde libre, las palmas tienen hoyuelos y queratosis puntiformes, y el dorso de manos y pies puede tener pápulas de tipo acroqueratosis verruciforme. Las pápulas blanquecinas en empedrado del paladar orientan cuando la piel es poco expresiva.
En Darier la amenaza inmediata es la infección y la de largo plazo, el carcinoma y el trastorno afectivo
La colonización bacteriana explica el mal olor y las exacerbaciones; los antisépticos, la higiene y los ciclos de antibiótico tópico u oral forman parte del tratamiento de mantenimiento. La erupción variceliforme de Kaposi es frecuente y exige aciclovir sistémico precoz. Un estudio de registro sueco mostró mayor riesgo de carcinoma queratinocítico, lo que justifica revisiones de la piel y de mucosas con lesiones vegetantes. Otro estudio poblacional sueco encontró un riesgo de trastorno bipolar unas cuatro veces mayor y de esquizofrenia más de dos veces mayor, además de más epilepsia y dificultades de aprendizaje. En la práctica, preguntaría por el estado de ánimo, coordinaría con psiquiatría cuando se prescriba litio (empeora la piel) y vigilaría el humor con los retinoides, sobre todo con isotretinoína.
La enfermedad de Grover es un diagnóstico de varón mayor, tronco y calor, pero no siempre es banal
Se presenta como pápulas o papulovesículas pruriginosas, rosadas o grisáceas, dispersas por el tórax y la espalda de varones de mediana edad o ancianos, sobre todo de piel clara y con daño solar. Los desencadenantes son el calor, la sudoración, la fiebre, el encamamiento, la xerosis invernal, la radiación ionizante y fármacos como citarabina, cladribina, cetuximab, inhibidores de BRAF y de puntos de control. La histología muestra acantólisis focal con patrón Darier, Hailey-Hailey, pénfigo o espongiótico, a veces varios a la vez; la inmunofluorescencia directa es negativa. Los casos extensos o atípicos se asocian con frecuencia a neoplasia, quimioterapia o trasplante. Desde 2023 se sabe que muchas lesiones portan variantes somáticas dañinas de ATP2A2, lo que acerca el Grover a un Darier adquirido en mosaico.
La acroqueratosis verruciforme de Hopf puede ser la primera pista de una enfermedad de Darier
Son pápulas planas o convexas, color piel, de aspecto de verruga plana, en el dorso de manos y pies, rodillas y codos, presentes desde la infancia. Algunas familias tienen variantes de ATP2A2, por lo que puede ser una forma alélica de Darier, mientras que en otras se ha excluido ese locus. La histología muestra hiperqueratosis, hipergranulosis y papilomatosis con elevaciones en forma de campanario, sin acantólisis. Ante lesiones acrales de este tipo buscaría muescas ungueales, hoyuelos palmares y pápulas seborreicas, porque su presencia indica Darier. El diagnóstico diferencial incluye verrugas planas, epidermodisplasia verruciforme y estucoqueratosis. El tratamiento es local y opcional: crioterapia, curetaje, láser ablativo o retinoides tópicos; el retinoide oral no suele estar justificado.
Queratosis foliculares y acantolíticas, entidad a entidad
Todas las entidades que el capítulo trata en esta sección, con su clínica, su diagnóstico y el manejo vigente en 2026, más las pautas de los fármacos que se usan en ellas.
Queratosis pilar y su espectro
Queratosis pilar común
infancia y adolescencia- Clínica
- Pápulas foliculares ásperas con tapón córneo en cara externa de brazos, muslos y nalgas, con eritema perifolicular variable; empieza en la infancia, culmina en la adolescencia y mejora en verano y con la edad.
- Diagnóstico
- Clínico. La dermatoscopia muestra tapones queratósicos, pelos enrollados o atrapados y eritema perifolicular. Se asocia a ictiosis vulgar, obesidad, diabetes y síndrome de Down; no precisa analítica.
- Manejo
- Urea al 10-20 % o ácido salicílico al 2-5 % a diario, ácido láctico en formulación magistral, retinoides tópicos si se toleran y esponja suave. Láser vascular para el eritema persistente. Explicar que es crónica y recidivante.
Queratosis pilar rubra
eritema marcado- Clínica
- Variante con eritema perifolicular intenso y extenso en mejillas, cejas, brazos y muslos, sin atrofia; suele preocupar más al paciente por el aspecto rojo que por la aspereza.
- Diagnóstico
- Clínico, distinguiéndola de la rosácea, la eritromelanosis folicular y el uleritema ofriógenes por la ausencia de atrofia y de telangiectasias faciales difusas.
- Manejo
- Queratolíticos suaves y láser de colorante pulsado o KTP para el eritema, con varias sesiones; los retinoides tópicos pueden irritar y aumentar el enrojecimiento.
Eritromelanosis folicular facial y del cuello
mejillas y cuello lateral- Clínica
- Tríada de eritema bien delimitado, hiperpigmentación marrón y pápulas foliculares en mejillas que pueden extenderse al cuello por delante del ángulo mandibular; predomina en varones jóvenes asiáticos u orientales, con formas unilaterales.
- Diagnóstico
- Se considera una variante de queratosis pilar en piel pigmentada; suele coexistir queratosis pilar en brazos. Diferenciar de melasma, poiquilodermia de Civatte y eritrosis pigmentaria peribucal.
- Manejo
- Fotoprotección, queratolíticos y retinoides tópicos; el láser vascular reduce el eritema y los láseres pigmentarios o la luz pulsada intensa, la pigmentación, con riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria.
Uleritema ofriógenes
cejas, mejillas- Clínica
- Eritema y tapones foliculares en la cola de las cejas desde la lactancia, con extensión a mejillas y frente, atrofia folicular fina y pérdida progresiva de cejas; suele coexistir queratosis pilar en extremidades.
- Diagnóstico
- Marcador de RASopatías (Noonan, cardiofaciocutáneo), deleción de 18p, pelo lanoso y Cornelia de Lange. Buscar rasgos dismórficos, cardiopatía y retraso; solicitar genética clínica y panel o array si hay sospecha.
- Manejo
- Retinoides tópicos o queratolíticos suaves y láser vascular para el eritema; resultados modestos. Las cejas perdidas pueden camuflarse con micropigmentación cuando la enfermedad está inactiva.
Atrofodermia vermiculada
mejillas, preauricular- Clínica
- Pápulas queratósicas foliculares en mejillas y región preauricular en la infancia que evolucionan a cicatrices punteadas en panal o carcomidas, de forma simétrica.
- Diagnóstico
- Clínico; forma parte del espectro de queratosis pilar atrófica, con herencia posiblemente recesiva. Valorar asociaciones sindrómicas como en el uleritema y distinguir de cicatrices de acné.
- Manejo
- Retinoides tópicos en la fase activa; en la atrofia establecida, láser fraccionado ablativo o no ablativo, rellenos o subcisión, con expectativas moderadas.
Queratosis pilar por fármacos
BRAF, corticoides, litio- Clínica
- Erupciones de tipo queratosis pilar extensas, a veces con eritema y quistes, durante tratamientos con inhibidores de BRAF (vemurafenib, dabrafenib), nilotinib, corticoides sistémicos o litio.
- Diagnóstico
- Relación temporal con el fármaco; con inhibidores de BRAF la imagen puede mezclarse con disqueratosis acantolítica y queratoacantomas, por lo que se biopsia cualquier lesión que crezca rápido.
- Manejo
- Queratolíticos y retinoides tópicos sin suspender el tratamiento oncológico; la combinación con inhibidores de MEK reduce estas reacciones. Seguimiento dermatológico periódico durante el tratamiento.
Otras queratosis foliculocéntricas
Queratosis folicular espinulosa decalvante
MBTPS2, ligada al X- Clínica
- Pápulas queratósicas foliculares en cuero cabelludo, cejas y tronco desde la primera infancia, seguidas de alopecia cicatricial progresiva con inflamación variable, fotofobia, blefaritis, ectropión y distrofia corneal; queratodermia plantar focal ocasional.
- Diagnóstico
- Tricoscopia con descamación perifolicular, pelos en penacho y pérdida de orificios; biopsia con hiperqueratosis infundibular y fibrosis. Estudio de MBTPS2, revisión oftalmológica completa y examen dirigido de la madre, posible portadora.
- Manejo
- Respuesta pobre a retinoides y antibióticos; en la fase inflamatoria se han usado isotretinoína a dosis bajas y dapsona. Protección ocular con gafas y lubricantes, consejo genético familiar y apoyo psicológico por la alopecia permanente.
Síndrome IFAP
MBTPS2, espectro- Clínica
- Ictiosis folicular generalizada, atriquia o hipotricosis congénita y fotofobia intensa por queratitis, a veces con retraso del desarrollo, convulsiones o anomalías esqueléticas; sin queratodermia palmoplantar.
- Diagnóstico
- Variantes de MBTPS2 en el mismo espectro que la queratosis folicular espinulosa decalvante; valoración oftalmológica urgente por la queratitis y estudio genético dirigido.
- Manejo
- Emolientes y queratolíticos, lubricación ocular y seguimiento oftalmológico; los retinoides orales tienen resultados variables y deben sopesarse frente a su toxicidad en niños.
Liquen espinuloso
placas de espículas- Clínica
- Brotes de pápulas foliculares diminutas, agrupadas en placas, con una espícula córnea saliente y sin eritema, en cuello, nalgas, abdomen, muslos, huecos poplíteos y brazos; predomina en niños.
- Diagnóstico
- Clínico; se considera un patrón de reacción. Descartar liquen plano folicular, dermatitis seborreica, dermatofitosis, sífilis, tuberculides, fármacos y erupciones foliculares asociadas al VIH.
- Manejo
- Queratolíticos con urea o ácido salicílico, retinoides tópicos y corticoide suave si hay inflamación; tiende a la remisión espontánea.
Frinodermia
déficit nutricional- Clínica
- Tapones córneos foliculares de 2-3 mm con pápulas perifoliculares en codos, rodillas, cuello y pliegue axilar posterior, sobre piel seca y pigmentada; puede acompañarse de ceguera nocturna y xeroftalmía.
- Diagnóstico
- Hoy aparece tras cirugía bariátrica, malabsorción, alcoholismo, dietas restrictivas o trastorno alimentario evitativo; medir retinol sérico, zinc y otras vitaminas, porque el déficit puede ser múltiple.
- Manejo
- Corregir el déficit con vitamina A oral bajo control médico y nutricional, junto con otras vitaminas deficitarias, y derivar a oftalmología si hay síntomas oculares.
Queratosis folicular escamosa de Dohi
escama en hoja de loto- Clínica
- Pápulas foliculares queratósicas adquiridas rodeadas de una escama fina despegada en los bordes, como hojas de loto sobre el agua, en tronco y muslos; descrita sobre todo en Japón.
- Diagnóstico
- Clínico e histológico, con tapón folicular y escama periférica; diferenciar de pitiriasis versicolor mediante examen con KOH, de ictiosis adquirida y de pitiriasis rotunda.
- Manejo
- Responde a antibióticos orales como minociclina o a análogos tópicos de la vitamina D como tacalcitol; recidiva con frecuencia al suspender.
Infundibulofoliculitis diseminada recurrente
piel negra, tronco- Clínica
- Erupción profusa de pápulas foliculares diminutas, monomorfas y sin eritema en tronco y espalda de adultos jóvenes de fototipo alto, recurrente o crónica, a veces pruriginosa.
- Diagnóstico
- Histología con espongiosis e infiltrado linfocitario infundibular; se interpreta como un patrón de reacción atópico en piel negra. Descartar foliculitis infecciosa y liquen nítido.
- Manejo
- Emolientes y corticoide tópico; en casos persistentes, isotretinoína a dosis bajas, fototerapia o, según series, vitamina A oral.
Comedones disqueratósicos familiares
autosómica dominante- Clínica
- Lesiones de aspecto comedoniano dispersas en tronco, brazos, piernas, cara y tallo del pene desde la pubertad, que se extraen sin sangrar y reaparecen; respeta palmas, plantas y glande.
- Diagnóstico
- Tapón de queratina laminar con paraqueratosis y acantólisis o disqueratosis focal. Diferenciar del nevo comedoniano, más agrupado y unilateral, y de la enfermedad de Darier comedoniana.
- Manejo
- Los retinoides orales decepcionan; extracción, retinoides tópicos y láser ablativo en lesiones molestas. Consejo genético por la herencia dominante.
Pitiriasis rubra pilar, tipo a tipo
Tipo I, clásico del adulto
40-60 años, 55 % de casos- Clínica
- Mácula eritematoescamosa en cabeza o tronco superior seguida de pápulas foliculares que confluyen en un eritema anaranjado de progresión cefalocaudal, con islotes de piel sana, queratodermia en sandalia y uñas amarillas engrosadas sin hoyuelos.
- Diagnóstico
- Biopsia con ortoqueratosis y paraqueratosis alternantes y tapones foliculares; dermatoscopia con fondo amarillo anaranjado, tapones centrales y vasos punteados periféricos. Descartar psoriasis, toxicodermia y linfoma cutáneo.
- Manejo
- Acitretina o isotretinoína como primera línea, metotrexato como alternativa e inhibidores de IL-17A si fracasan. Remisión espontánea en 60-80 % en 1-3 años; las recaídas son raras.
Tipo II, atípico del adulto
5 %, curso crónico- Clínica
- Hiperqueratosis folicular en algunas zonas, escama ictiosiforme laminar en piernas, áreas eccematosas, queratodermia gruesa y alopecia ocasional, sin progresión cefalocaudal ordenada ni tendencia a eritrodermia.
- Diagnóstico
- Histología menos característica, a veces psoriasiforme sin neutrófilos. Requiere biopsias seriadas y exclusión de ictiosis adquirida, micosis fungoide y dermatitis crónica.
- Manejo
- Respuesta más lenta e irregular; retinoides orales y metotrexato, y biológicos anti-IL-17 o anti-IL-23 fuera de ficha en casos refractarios. Curso de años.
Tipo III, clásico juvenil
5-18 años- Clínica
- Imagen similar al tipo I en niños o adolescentes, con frecuencia pocos días o semanas después de una infección estreptocócica o vírica; puede ser exantemática y extensa.
- Diagnóstico
- Biopsia y frotis faríngeo o serología estreptocócica si hay antecedente infeccioso. Distinguir de psoriasis folicular infantil, dermatitis seborreica y erupciones víricas.
- Manejo
- Emolientes y tópicos; tratar la infección si existe. En casos extensos, isotretinoína 0,5-1 mg/kg/día; remisión habitual en 1-2 años, con transición posible al tipo IV o recurrencia en la edad adulta.
Tipo IV, circunscrito juvenil
codos y rodillas- Clínica
- Placas bien delimitadas de tapones foliculares con eritema variable en codos y rodillas, a veces con queratodermia y máculas escamosas en tronco o cuero cabelludo, en niños menores de 12 años.
- Diagnóstico
- Diferenciar de psoriasis, liquen espinuloso y eritroqueratodermias; la queratosis circunscrita descrita en pacientes africanos probablemente es la misma entidad.
- Manejo
- Queratolíticos, análogos de la vitamina D y retinoides tópicos; tratamiento sistémico raramente necesario. Muchos casos se resuelven al final de la adolescencia.
Tipo V, atípico juvenil y erupción por CARD14
inicio precoz, familiar- Clínica
- Eritema e hiperqueratosis desde el nacimiento o los primeros años, tapones foliculares, queratodermia y, a veces, cambios esclerodermiformes de los dedos; curso crónico que solapa con ictiosis y eritroqueratodermia.
- Diagnóstico
- Estudio de CARD14: las variantes activadoras explican muchos casos familiares y se agrupan con la psoriasis familiar en la erupción papuloescamosa asociada a CARD14.
- Manejo
- Respuesta pobre a retinoides; ustekinumab es el biológico con mejores series en casos con CARD14, seguido de inhibidores de IL-17 y de IL-23, todos fuera de ficha en esta indicación.
Tipo VI y síndrome folicular asociado al VIH
VIH- Clínica
- Pitiriasis rubra pilar clásica o pápulas filiformes con espículas en cara y tronco superior, acompañadas de acné conglobata, hidradenitis o liquen espinuloso, en pacientes con infección por VIH.
- Diagnóstico
- Serología de VIH en todo paciente con pitiriasis rubra pilar atípica o con lesiones filiformes y acné nodular. La histología es similar a la del tipo I.
- Manejo
- El tratamiento antirretroviral eficaz mejora la erupción; se añaden retinoides orales vigilando interacciones y lípidos. No se usa terapia antirretroviral en pacientes sin VIH.
Erupciones de tipo pitiriasis rubra pilar secundarias
fármacos, neoplasia, dermatomiositis- Clínica
- Cuadros similares a la pitiriasis rubra pilar asociados a fármacos (imatinib, sorafenib, ponatinib, vacunas), a neoplasias sólidas o hematológicas y a la dermatomiositis de tipo Wong, con pápulas foliculares en dorso de dedos.
- Diagnóstico
- Revisar fármacos de los tres meses previos, cribado de neoplasia según edad y síntomas, enzimas musculares y autoanticuerpos de miositis. Biopsia para excluir síndrome de Sézary.
- Manejo
- Retirar el fármaco o tratar la neoplasia o la miositis; tratamiento sintomático con emolientes y retinoides si persiste.
Enfermedad de Darier y sus variantes
Enfermedad de Darier clásica
ATP2A2, dominante- Clínica
- Pápulas firmes, ásperas, marronáceas y grasientas en áreas seborreicas (tronco, sienes, cuero cabelludo, orejas) desde la segunda década; placas vegetantes y malolientes en pliegues; uñas con bandas rojas y blancas y muesca en V; hoyuelos palmares.
- Diagnóstico
- Biopsia con acantólisis suprabasal, cuerpos redondos y granos. Dermatoscopia con área central amarillo marronácea poligonal o estrellada rodeada de halo blanquecino. Estudio de ATP2A2 si hay dudas o para consejo reproductivo.
- Manejo
- Evitar calor, sudor, roce y sol; emolientes, antisépticos y corticoide tópico en brotes. Retinoides tópicos con cautela por irritación; acitretina o isotretinoína en enfermedad extensa.
Darier segmentaria o en mosaico
líneas de Blaschko- Clínica
- Lesiones típicas siguiendo líneas de Blaschko de forma unilateral, con frecuencia de inicio tardío y fotoagravadas; antes se llamaba nevo epidérmico acantolítico disqueratósico.
- Diagnóstico
- La variante de ATP2A2 está en la piel afectada y no en sangre en la forma de tipo 1; en la de tipo 2 hay una enfermedad generalizada con exacerbación lineal por pérdida de heterocigosidad.
- Manejo
- Tratamiento local o ablativo. Consejo genético: si el mosaicismo alcanza las gónadas, la descendencia puede tener una enfermedad generalizada.
Darier hemorrágica acral y otras variantes
hemorrágica, comedoniana, vesiculoampollosa- Clínica
- Máculas hemorrágicas en palmas y plantas que se repiten en familias, Darier comedoniana con acné nodular y cicatrices, formas vesiculoampollosas o erosivas en pliegues, leucodermia en gotas en piel oscura y formas hiperqueratósicas distales.
- Diagnóstico
- Las variantes atípicas o graves suelen deberse a cambios de sentido erróneo en ATP2A2. La forma vesiculoampollosa debe distinguirse de Hailey-Hailey y de pénfigo con biopsia e inmunofluorescencia.
- Manejo
- Igual que la forma clásica, con especial atención a la infección en las formas erosivas y a la isotretinoína en la comedoniana.
Afectación mucosa y extracutánea
paladar, glándulas salivales- Clínica
- Pápulas blancas umbilicadas en empedrado del paladar, encías, mucosa yugal, faringe, esófago, vulva o recto; obstrucción de conductos salivales con tumefacción recidivante; tapones en el conducto auditivo externo.
- Diagnóstico
- La afectación vaginal o cervical puede dar citologías anómalas; conviene advertir al patólogo. La sialografía o ecografía aclara las parotiditis recurrentes.
- Manejo
- Higiene oral y revisión odontológica periódica, sialogogos o derivación a otorrinolaringología si hay obstrucción, y limpieza ótica periódica en consulta.
Infección y erupción variceliforme de Kaposi en Darier
urgencia- Clínica
- Brote doloroso de vesículas umbilicadas y erosiones monomorfas en sacabocados sobre placas de Darier, con fiebre; la sobreinfección bacteriana explica el mal olor y empeoramientos súbitos.
- Diagnóstico
- PCR de virus herpes simple del fondo de la erosión, cultivo bacteriano y valoración ocular si afecta a la cara.
- Manejo
- Aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg cada 8 horas en formas extensas o valaciclovir 1 g cada 8-12 horas en formas limitadas; antibiótico si hay impetiginización. Profilaxis antivírica si las recurrencias son frecuentes.
Dermatosis acantolíticas adquiridas y diagnóstico diferencial
Enfermedad de Grover
varón mayor, tronco- Clínica
- Pápulas y papulovesículas pruriginosas, rosadas o grisáceas, dispersas sin confluir por tórax y espalda de varones de piel clara mayores de 50 años, desencadenadas por calor, sudor, fiebre, encamamiento o xerosis.
- Diagnóstico
- Biopsia con acantólisis focal de patrón Darier, Hailey-Hailey, pénfigo o espongiótico; inmunofluorescencia directa negativa. Dermatoscopia con centro marrón amarillento estrellado y halo blanquecino, similar a Darier.
- Manejo
- Evitar calor y sudor, emolientes, corticoide tópico de potencia media o alta, calcipotriol y antihistamínicos. En casos persistentes, acitretina 10-25 mg/día, isotretinoína o metotrexato; dupilumab fuera de ficha en refractarios.
Grover extensa o atípica
neoplasia, quimioterapia, trasplante- Clínica
- Afectación de extremidades, cara, cuello o ingles además del tronco, curso crónico y prurito intenso; en revisiones sistemáticas, más de la mitad tienen antecedente de neoplasia y muchos quimioterapia o trasplante.
- Diagnóstico
- Revisar fármacos (citarabina, cladribina, cetuximab, inhibidores de BRAF y de puntos de control), función renal y cribado de neoplasia según edad y síntomas.
- Manejo
- Tratamiento escalonado como en la forma clásica sin suspender necesariamente el tratamiento oncológico; dupilumab ha controlado casos asociados a neoplasia en comunicaciones recientes.
Disqueratosis acantolítica por inhibidores de BRAF
vemurafenib, dabrafenib- Clínica
- Pápulas queratósicas de tipo Grover en tronco y extremidades durante las primeras semanas de inhibidores de BRAF en monoterapia, junto con queratosis pilar, verrugas y queratoacantomas.
- Diagnóstico
- Biopsia con acantólisis disqueratósica focal; extirpar o biopsiar cualquier lesión de crecimiento rápido para excluir queratoacantoma o carcinoma escamoso.
- Manejo
- Corticoide y retinoides tópicos; la combinación con inhibidores de MEK disminuye la incidencia. Seguimiento dermatológico mensual o bimestral durante el tratamiento.
Enfermedad de Hailey-Hailey
ATP2C1, pliegues- Clínica
- Placas erosivas y fisuradas en pliegues (axilas, ingles, cuello, submamario) con inicio en la tercera o cuarta década, empeoradas por calor, sudor y roce; uñas con bandas blancas longitudinales.
- Diagnóstico
- Acantólisis amplia en pared de ladrillo derruida con pocos cuerpos redondos; gen ATP2C1. La Darier flexural muestra lesiones típicas en otras zonas y empieza antes.
- Manejo
- Antisépticos, corticoide tópico, inhibidores de calcineurina, toxina botulínica en pliegues, láser ablativo y naltrexona a dosis bajas fuera de ficha.
Disqueratoma verrugoso y disqueratosis acantolítica focal
lesión solitaria- Clínica
- Pápula o nódulo solitario umbilicado con tapón queratósico en cara, cuero cabelludo o cuello, en adultos, o hallazgo histológico incidental de acantólisis disqueratósica en otras lesiones.
- Diagnóstico
- La histología recuerda a Darier, pero la lesión es única y no hay antecedentes familiares; también puede verse acantólisis focal en queratosis actínicas y pitiriasis rubra pilar.
- Manejo
- Extirpación simple o afeitado con curetaje y estudio histológico; no requiere estudio adicional ni seguimiento si la lesión es única.
Acroqueratosis verruciforme y lesiones acrales
Acroqueratosis verruciforme de Hopf
dorso de manos y pies- Clínica
- Pápulas planas o convexas, color piel, de aspecto verrugoso, en dorso de manos y pies, rodillas, codos y antebrazos, presentes desde el nacimiento o la infancia; el roce puede producir ampollas.
- Diagnóstico
- Hiperqueratosis, hipergranulosis y papilomatosis en campanario sin acantólisis; algunas familias tienen variantes de ATP2A2. Buscar uñas y palmas de Darier.
- Manejo
- Tratamiento opcional: crioterapia, afeitado, láser de CO2 o erbio y retinoides tópicos; el retinoide oral tiene resultados variables. Se han descrito raros carcinomas escamosos.
Acroqueratosis como manifestación de Darier
signo precoz- Clínica
- Pápulas acrales idénticas a la acroqueratosis de Hopf que pueden preceder años a las lesiones seborreicas, junto con hoyuelos palmares e interrupciones de los dermatoglifos.
- Diagnóstico
- La exploración de uñas (bandas y muescas en V) y palmas, la historia familiar y la biopsia de una pápula seborreica dirigen el diagnóstico de Darier.
- Manejo
- Consejo genético y seguimiento como enfermedad de Darier; las lesiones acrales se tratan localmente con crioterapia o afeitado solo si molestan.
Verrugas planas y epidermodisplasia verruciforme
VPH- Clínica
- Pápulas planas color piel o pardas en dorso de manos y cara; en la epidermodisplasia verruciforme son muy numerosas, de tipo pitiriasis versicolor, desde la infancia, con riesgo de carcinoma en zonas fotoexpuestas.
- Diagnóstico
- Coilocitos y células con citoplasma azul grisáceo en la histología; tipado de VPH y estudio de inmunodeficiencia o de genes TMC6, TMC8 y CIB1 en la epidermodisplasia.
- Manejo
- Tratamientos destructivos o inmunomoduladores tópicos en las verrugas; fotoprotección estricta y vigilancia anual de carcinoma en la epidermodisplasia verruciforme.
Estucoqueratosis
piernas y pies, ancianos- Clínica
- Pápulas queratósicas blanco grisáceas de 1-4 mm, que se desprenden con la uña, en tobillos, dorso de pies y antebrazos de personas mayores.
- Diagnóstico
- Variante de queratosis seborreica con hiperqueratosis en campanario; la edad de inicio y la ausencia de signos de Darier la distinguen de la acroqueratosis verruciforme.
- Manejo
- Emolientes con urea o ácido salicílico, crioterapia ligera o curetaje si el paciente lo desea; no tiene trascendencia pronóstica.
Fármacos y técnicas, con pauta
Acitretina
10-50 mg/día- Indicación
- Pitiriasis rubra pilar del adulto, Darier extensa, Grover persistente y queratodermias. En Darier se empieza con 10 mg/día y se sube a 20-30 mg/día, porque dosis altas irritan y pueden exacerbar la enfermedad.
- Vigilancia
- Perfil lipídico y transaminasas basales, al mes y cada tres meses; contraindicada en mujeres con posibilidad de embarazo salvo programa de prevención estricto con anticoncepción hasta tres años después de suspender y sin alcohol.
- Precauciones
- No donar sangre durante tres años tras la última dosis; vigilar hiperostosis en tratamientos largos y sequedad mucosa, y evitar la combinación con tetraciclinas por hipertensión intracraneal.
Isotretinoína
0,5-1 mg/kg/día- Indicación
- Pitiriasis rubra pilar juvenil y del adulto, mujeres en edad fértil con Darier o pitiriasis rubra pilar, Darier comedoniana e infundibulofoliculitis; uso fuera de ficha en todas ellas.
- Vigilancia
- Programa de prevención de embarazo con prueba mensual y anticoncepción hasta un mes después; lípidos y transaminasas basales y periódicos.
- Precauciones
- Preguntar por síntomas depresivos y cambios de humor en cada visita, especialmente en la enfermedad de Darier por su asociación con trastorno bipolar; no combinar con tetraciclinas.
Metotrexato
10-25 mg/semana- Indicación
- Pitiriasis rubra pilar como alternativa o complemento del retinoide y Grover refractaria; menos eficaz en la pitiriasis rubra pilar que en la psoriasis.
- Vigilancia
- Hemograma, función renal y hepática basales, cada 2-4 semanas al inicio y luego cada 3 meses; serologías de hepatitis y VIH antes de empezar.
- Precauciones
- Ácido fólico 5 mg semanales en otro día; teratógeno, evitar alcohol y ajustar en insuficiencia renal. La combinación con acitretina eleva el riesgo hepático.
Inhibidores de IL-17A
secukinumab, ixekizumab- Indicación
- Pitiriasis rubra pilar refractaria a retinoide o metotrexato; series en Darier inflamatoria. Uso fuera de ficha, tramitado en España como medicamento en situaciones especiales.
- Pauta
- Secukinumab 300 mg subcutáneos en las semanas 0 a 4 y luego mensual; ixekizumab 160 mg de inicio y 80 mg cada dos semanas hasta la semana 12, luego cada cuatro.
- Vigilancia
- Cribado de tuberculosis y hepatitis, vigilar candidiasis y enfermedad inflamatoria intestinal; se ha descrito erupción variceliforme de Kaposi en pitiriasis rubra pilar tratada con ixekizumab.
Ustekinumab e inhibidores de IL-23
pauta de psoriasis- Indicación
- Pitiriasis rubra pilar, en especial con variantes de CARD14, y Darier inflamatoria refractaria; uso fuera de ficha con evidencia de series de casos.
- Pauta
- Ustekinumab 45 mg (90 mg si más de 100 kg) en semanas 0 y 4 y luego cada 12; guselkumab o risankizumab con la pauta aprobada en psoriasis.
- Vigilancia
- Cribado infeccioso previo y evaluación de respuesta a las 16-24 semanas; tolerancia buena y escasa necesidad de analíticas posteriores.
Dupilumab
600 mg y luego 300 mg cada 2 semanas- Indicación
- Enfermedad de Grover refractaria y algunos casos de Darier o Hailey-Hailey con prurito o eccematización; uso fuera de ficha apoyado por series retrospectivas.
- Vigilancia
- Conjuntivitis, eritema facial y artralgias; no precisa analíticas. Evaluar respuesta del prurito a las 8-12 semanas y retirar si no hay beneficio.
- Precauciones
- No sustituye la búsqueda de neoplasia en el Grover extenso; documentar consentimiento y aprobación hospitalaria del uso en situación especial.
Naltrexona a dosis bajas y otras opciones
1,5-4,5 mg/día- Indicación
- Hailey-Hailey y, con menos datos, Darier; se ha propuesto también apremilast, inhibidores de JAK y diclofenaco tópico en casos aislados. Todo fuera de ficha.
- Pauta
- Naltrexona en formulación magistral, 1,5 mg/día por la noche con subida progresiva hasta 4,5 mg/día; evaluar la respuesta a los 2-3 meses.
- Precauciones
- Contraindicada con opioides; puede causar insomnio y sueños vívidos. Los inhibidores de JAK requieren respetar las restricciones europeas en mayores de 65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular u oncológico.
Tópicos y técnicas ablativas
lesiones localizadas- Indicación
- Darier localizada o hipertrófica, acroqueratosis verruciforme, queratosis pilar y Grover leve: queratolíticos, retinoides tópicos, análogos de la vitamina D, corticoides, 5-fluorouracilo tópico y antisépticos.
- Técnica
- Láser de CO2 o erbio, dermoabrasión, terapia fotodinámica o extirpación en placas vegetantes de Darier; láser vascular para el eritema de la queratosis pilar.
- Precauciones
- Los retinoides tópicos irritan y deben alternarse con emolientes o corticoides; tras ablación puede reaparecer la enfermedad desde los anejos y hay riesgo de infección herpética, por lo que se valora profilaxis antivírica.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Pitiriasis rubra pilar frente a psoriasis
- Color y morfología
- Eritema rojo anaranjado con pápulas foliculares e islotes de piel sana frente a placas rojo violáceas con escama plateada adherida
- Cuero cabelludo y palmas
- Descamación furfurácea y queratodermia amarilla en sandalia constante frente a escama adherente y queratodermia menos frecuente
- Uñas
- Engrosamiento amarillo y hemorragias en astilla sin hoyuelos ni manchas de aceite frente a hoyuelos, onicólisis y manchas de salmón
- Histología
- Ortoqueratosis y paraqueratosis alternantes, granulosa conservada y sin microabscesos frente a paraqueratosis confluente, hipogranulosis y microabscesos de Munro
- Respuesta terapéutica
- Mala respuesta a corticoides y a UVB, mejor a retinoides frente a buena respuesta a corticoides, UVB y metotrexato
- Artropatía
- Rara frente a frecuente
Enfermedad de Darier frente a enfermedad de Hailey-Hailey
- Gen
- ATP2A2 (SERCA2) frente a ATP2C1 (SPCA1)
- Inicio
- Segunda década frente a tercera o cuarta década
- Distribución
- Áreas seborreicas, con o sin pliegues frente a pliegues casi exclusivamente
- Lesión elemental
- Pápula queratósica áspera y grasienta frente a placa erosiva y fisurada
- Uñas y mucosas
- Bandas rojas y blancas con muesca en V y pápulas en empedrado del paladar frente a bandas blancas longitudinales y mucosas respetadas
- Histología
- Acantólisis suprabasal con cuerpos redondos y granos frente a acantólisis amplia en pared de ladrillo derruida con escasa disqueratosis
Enfermedad de Grover frente a enfermedad de Darier
- Edad e historia familiar
- Mayores de 50 años sin antecedentes frente a adolescencia con herencia dominante
- Distribución
- Pápulas dispersas en tronco sin confluencia frente a pápulas confluentes en áreas seborreicas y pliegues
- Uñas y palmas
- Normales frente a muescas en V y hoyuelos palmares
- Genética
- Variantes somáticas de ATP2A2 limitadas a la lesión frente a variante germinal
- Curso
- Transitorio o recidivante, ligado a calor y encamamiento frente a crónico de por vida
Queratosis pilar frente a frinodermia
- Contexto
- Niño o adolescente sano, a menudo con ictiosis vulgar frente a malnutrición, cirugía bariátrica, malabsorción o dieta restrictiva
- Lesión
- Tapón fino con eritema perifolicular frente a tapón grueso de 2-3 mm sobre piel seca y pigmentada
- Localización
- Cara externa de brazos y muslos frente a codos, rodillas, cuello y pliegue axilar posterior
- Síntomas asociados
- Ninguno frente a ceguera nocturna, xeroftalmía y otros signos carenciales
- Actitud
- Tranquilizar y queratolíticos frente a medir retinol y zinc y reponer vitaminas
Queratosis folicular espinulosa decalvante frente a foliculitis decalvante
- Inicio
- Primera infancia frente a adultos jóvenes y de mediana edad
- Signos asociados
- Fotofobia, distrofia corneal, queratosis pilar generalizada y queratodermia frente a ausencia de signos extracutáneos
- Herencia
- Ligada al X por MBTPS2, con portadoras leves frente a esporádica
- Tricoscopia
- Hiperqueratosis perifolicular y pelos en penacho sin pústulas abundantes frente a pústulas, costras y penachos de muchos pelos
- Tratamiento
- Respuesta pobre a todo, apoyo oftalmológico y genético frente a respuesta a antibióticos, isotretinoína o dapsona
Acroqueratosis verruciforme frente a verrugas planas
- Inicio
- Nacimiento o infancia, persistente frente a cualquier edad, a menudo con regresión espontánea
- Distribución
- Simétrica en dorso de manos y pies, codos y rodillas frente a cara y dorso de manos, con autoinoculación lineal
- Histología
- Papilomatosis en campanario sin coilocitos frente a coilocitos en la capa granulosa
- Asociaciones
- Darier y sus uñas frente a inmunodepresión en casos extensos
- Tratamiento
- Destrucción local opcional frente a destrucción o inmunomodulación tópica
Acitretina frente a isotretinoína en dermatosis queratinizantes
- Mejor indicación
- Adultos varones o mujeres sin posibilidad de embarazo con pitiriasis rubra pilar o Darier frente a niños, adolescentes y mujeres fértiles
- Anticoncepción tras suspender
- Tres años frente a un mes
- Efecto en Darier
- Muy eficaz pero irritante en dosis altas frente a eficaz, algo menos queratolítica
- Efectos adversos característicos
- Alopecia, paroniquia, hiperlipidemia y hiperostosis frente a queilitis, sequedad ocular y alerta neuropsiquiátrica
- Ficha técnica
- Autorizada en trastornos graves de la queratinización frente a fuera de ficha en estas indicaciones
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun varón de 55 años con eritrodermia anaranjada de tres meses que empezó en la cara, islotes de piel sana en el abdomen y queratodermia amarilla en palmas y plantas
Sospecharía pitiriasis rubra pilar tipo I, pero haría dos o tres biopsias de zonas distintas y pediría hemograma con frotis, serología de VIH, función renal y hepática y, si hay linfocitos atípicos o adenopatías, citometría de sangre periférica para excluir síndrome de Sézary. Revisaría fármacos y vacunas recientes. Ingresaría si hay mal control térmico, edemas o signos de insuficiencia cardiaca. Con el diagnóstico confirmado, empezaría acitretina 25-35 mg/día tras lípidos y transaminasas basales, con emolientes abundantes y sin fototerapia. Si a las 12-16 semanas no mejora al menos un 50 %, añadiría o cambiaría a un inhibidor de IL-17A como medicamento en situación especial, tras cribado de tuberculosis y hepatitis, y le explicaría que la mayoría remite en uno a tres años.
Siuna niña de 8 años con placas de tapones foliculares en codos y rodillas desde hace un año y un tío con una enfermedad similar persistente
Pensaría en pitiriasis rubra pilar circunscrita juvenil, pero la historia familiar me haría considerar un tipo V o una erupción papuloescamosa asociada a CARD14. Haría una biopsia y solicitaría estudio de CARD14 tras consejo genético con la familia. Mientras tanto, trataría con emolientes, urea al 10 % y calcipotriol o un corticoide de potencia media en las placas. Si la enfermedad se extiende o afecta a la calidad de vida, valoraría isotretinoína 0,5 mg/kg/día; si se confirma una variante de CARD14 y hay mala respuesta, plantearía ustekinumab fuera de ficha con la pauta pediátrica de psoriasis. Revisaría cada tres meses.
Siun hombre de 32 años con enfermedad de Darier conocida, empeoramiento estival, placas malolientes en ingles y pliegue interglúteo y trastorno bipolar en tratamiento con litio
Cultivaría las placas y trataría la sobreinfección con clorhexidina diaria, antibiótico tópico y, si es extensa, doxiciclina o amoxicilina-clavulánico según cultivo. Pediría a psiquiatría valorar si el litio puede sustituirse por otro estabilizador, porque precipita y agrava el Darier, sin cambiar nada de forma unilateral. Le aconsejaría ropa holgada, evitar calor y sudor y fotoprotección. Para el control de fondo empezaría acitretina 10 mg/día, subiendo a 20-25 mg/día según tolerancia, con lípidos y transaminasas, y vigilaría el estado de ánimo en cada visita. Si persisten placas vegetantes, plantearía láser de CO2 con profilaxis antivírica, y en enfermedad inflamatoria refractaria, un inhibidor de IL-17 o IL-23 fuera de ficha.
Siuna paciente de 40 años con enfermedad de Darier que consulta por erosiones dolorosas en sacabocados, fiebre y empeoramiento brusco en el escote
Trataría como erupción variceliforme de Kaposi hasta demostrar lo contrario. Tomaría PCR de herpes simple del fondo de una erosión y cultivo bacteriano, y empezaría sin esperar resultados aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg cada 8 horas si hay fiebre o afectación extensa, o valaciclovir 1 g cada 8 horas durante 7-10 días si está limitada y el estado general es bueno. Si hay lesiones periorbitarias pediría valoración oftalmológica urgente. Añadiría antibiótico si hay costras melicéricas. Suspendería temporalmente los corticoides tópicos sobre las zonas afectadas. Tras la resolución, si los episodios se repiten, propondría profilaxis con valaciclovir 500 mg/día.
Siun varón de 70 años ingresado por neumonía que desarrolla pápulas pruriginosas dispersas en espalda y tórax tras una semana en cama con fiebre
Sospecharía enfermedad de Grover desencadenada por fiebre, sudor y encamamiento. Si el cuadro es típico, no siempre biopsiaría; si hay vesículas, extensión atípica o dudas con una toxicodermia o un pénfigo, haría biopsia con inmunofluorescencia directa. Revisaría la medicación. Indicaría movilización precoz, sábanas frescas, evitar sudoración, emolientes y un corticoide de potencia media como furoato de mometasona dos veces al día durante dos semanas, con antihistamínico nocturno. Explicaría que suele remitir en semanas. Si persiste meses o se extiende a extremidades, buscaría neoplasia según edad y síntomas y valoraría calcipotriol, acitretina a dosis bajas o, en refractarios, dupilumab fuera de ficha.
Siun hombre de 62 años en tratamiento con dabrafenib y trametinib por melanoma que desarrolla pápulas queratósicas pruriginosas en el tronco y queratosis pilar extensa
Biopsiaría una pápula para confirmar disqueratosis acantolítica de tipo Grover y extirparía cualquier lesión de crecimiento rápido para excluir queratoacantoma o carcinoma escamoso. No retiraría el tratamiento oncológico por estas lesiones. Pautaría corticoide tópico de potencia media y emolientes con urea, y para la queratosis pilar, queratolíticos. Si el prurito es intenso, añadiría antihistamínicos o, en casos rebeldes, acitretina a dosis bajas tras comentarlo con oncología. Programaría revisiones dermatológicas cada dos o tres meses durante el tratamiento, con dermatoscopia de los nevos, por el riesgo de nuevas proliferaciones queratinocíticas y de un segundo melanoma, y le explicaría que estas lesiones suelen mejorar al terminar el tratamiento.
Siun niño de 4 años con pápulas foliculares en cuero cabelludo, cejas escasas, zonas de alopecia cicatricial y fotofobia intensa
Sospecharía queratosis folicular espinulosa decalvante o síndrome IFAP. Pediría valoración oftalmológica preferente para descartar queratitis y distrofia corneal, haría tricoscopia y, si hay inflamación activa, biopsia de cuero cabelludo. Solicitaría estudio de MBTPS2 con consejo genético y exploraría a la madre buscando un fenotipo leve de portadora. Trataría con emolientes, queratolíticos suaves y antiséptico si hay pústulas, y valoraría isotretinoína a dosis bajas solo en fases inflamatorias marcadas. Coordinaría el seguimiento con pediatría y oftalmología y ofrecería apoyo psicológico a la familia por la alopecia permanente, así como contacto con asociaciones de pacientes con ictiosis y enfermedades raras de la piel.
Perlas de examen y de consulta
◆Islotes de piel sana
En la pitiriasis rubra pilar los islotes de piel respetada de alrededor de un centímetro, nítidos y rodeados de eritema anaranjado, son el signo más útil a la cabecera. La psoriasis eritrodérmica y la micosis fungoide pueden respetar zonas, pero rara vez con esa nitidez y ese patrón folicular en el borde.
◆Palpar antes de mirar
La aspereza al tacto de las pápulas de Darier, como papel de lija, distingue la enfermedad de cuadros visualmente parecidos como la dermatitis seborreica, la mucinosis eritematosa reticular o el prurigo pigmentoso. En formas leves, palpar el tórax y la frontera del cuero cabelludo descubre lesiones que se pasan por alto.
◆La muesca en V lo dice casi todo
Una banda longitudinal roja o blanca que termina en una muesca en V en el borde libre de la uña es prácticamente patognomónica de Darier. Ante una acroqueratosis verruciforme, un Grover dudoso o una dermatitis seborreica rebelde, mirar las uñas y las palmas ahorra biopsias.
◆El litio y el Darier no se llevan bien
El litio precipita y agrava la enfermedad de Darier, y estos pacientes tienen más riesgo de trastorno bipolar. Cualquier cambio de estabilizador debe decidirlo psiquiatría; el dermatólogo aporta la información y propone alternativas, sin retirar el litio por su cuenta, porque una descompensación afectiva es mucho más grave que un brote cutáneo.
◆Fototerapia en la pitiriasis rubra pilar, con cuidado
La pitiriasis rubra pilar puede ser fotoagravada y la UVB empeora a algunos pacientes. Si se plantea fototerapia combinada con acitretina, conviene hacer antes un fototest o empezar con dosis bajas en una zona limitada, y suspender ante cualquier exacerbación; la fotoaféresis extracorpórea queda para eritrodermias muy rebeldes.
◆Grover en el hospital
La enfermedad de Grover es frecuente en pacientes ingresados, febriles y encamados. Movilizar, evitar sábanas plásticas y sudoración y aplicar corticoide tópico suele bastar; no hace falta biopsiar cada caso típico, pero sí los extensos o con vesículas, para excluir pénfigo, toxicodermia o una dermatosis paraneoplásica.
◆Uleritema ofriógenes como bandera genética
Unas cejas que se despueblan con eritema y tapones en un niño pequeño pueden ser el primer signo visible de un síndrome de Noonan o cardiofaciocutáneo. Mirar la talla, la cara, el corazón y el desarrollo antes de despedir a la familia con un queratolítico.
◆Herpes en la piel acantolítica
Darier y Hailey-Hailey predisponen a la erupción variceliforme de Kaposi. Un empeoramiento brusco y doloroso con erosiones redondas y monomorfas es herpes hasta que se demuestre lo contrario; el antivírico no debe esperar a la PCR, y la ablación con láser o la dermoabrasión exigen valorar profilaxis con valaciclovir.
◆Retinoide oral en Darier: empezar bajo
La acitretina a dosis plenas puede irritar y exacerbar transitoriamente el Darier. Empezar con 10 mg/día y subir lentamente, con emolientes y corticoide tópico de apoyo, mejora la adherencia. Dosis de mantenimiento de 10-25 mg/día suelen bastar a largo plazo, con descansos en invierno si la enfermedad lo permite.
◆Frinodermia en la era bariátrica
La frinodermia ya no es una curiosidad de países pobres: aparece tras cirugía bariátrica, en trastornos alimentarios restrictivos y en malabsorción. Ante tapones foliculares gruesos en codos y rodillas con piel seca, preguntar por la dieta y la visión nocturna y medir retinol y zinc.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
MolecularLa enfermedad de Grover se asocia a variantes somáticas de ATP2A2
El libro de 2010 recogía que la enfermedad de Grover se había considerado una forma mínima de Darier, pero que no se habían encontrado mutaciones de ATP2A2 en cuatro pacientes, y atribuía la enfermedad al calor y a la obstrucción de los acrosiringios. En 2023, la secuenciación profunda de biopsias pareadas de 15 pacientes mostró en 12 de ellos variantes somáticas dañinas de ATP2A2, ausentes o mucho menos frecuentes en la piel control, y algunas idénticas a las descritas en Darier. Esto convierte al Grover en una dermatosis acantolítica en mosaico adquirido, en la que el calor, la radiación ultravioleta, los fármacos y la inmunosupresión actuarían como desencadenantes sobre clones de queratinocitos portadores. En la práctica no cambia el diagnóstico, que sigue siendo clínico e histológico, pero explica la semejanza histológica con Darier y respalda el uso de tratamientos que también funcionan en esa enfermedad.
Fuentes: Seli D, et al. JAMA Dermatol. 2023 PMID: 37195706. Gantz M, et al. J Am Acad Dermatol. 2017 PMID: 28918973.TerapéuticaPitiriasis rubra pilar: de la experiencia anecdótica a los ensayos con inhibidores de IL-17A
En 2010 el tratamiento de la pitiriasis rubra pilar se basaba en retinoides orales y metotrexato, con biológicos anti-TNF y efalizumab en casos aislados, y el libro reconocía que no había ensayos. Hoy hay dos ensayos prospectivos de un solo brazo: ixekizumab en 12 adultos redujo de forma significativa el PASI, la superficie afectada y el DLQI, con cuatro pacientes en remisión mantenida tras suspender, y secukinumab en 12 adultos logró PASI 75 en el 55 % a la semana 28, con un perfil transcriptómico que normalizaba la piel lesional. Las revisiones posteriores sitúan la isotretinoína a dosis altas y los anti-IL-17A como los tratamientos sistémicos mejor respaldados, y los anti-IL-23 y ustekinumab como alternativas. Ningún biológico tiene la indicación en ficha técnica, por lo que en España requieren tramitación como medicamento en situación especial y consentimiento informado.
Fuentes: Haynes D, et al. JAMA Dermatol. 2020 PMID: 32293641. Boudreaux BW, et al. Br J Dermatol. 2022 PMID: 35701384. Chandy RJ, et al. J Cutan Med Surg. 2024 PMID: 38549359.ClasificaciónPitiriasis rubra pilar tipo V y erupción papuloescamosa asociada a CARD14
Rook describía la pitiriasis rubra pilar familiar como una forma juvenil atípica, de herencia incierta y solapada con ictiosis y eritroqueratodermias. En 2012 se demostró que variantes de ganancia de función de CARD14, que activan NF-κB en el queratinocito, causan la pitiriasis rubra pilar familiar. Las mismas variantes se encuentran en formas de psoriasis familiar, por lo que se ha propuesto agrupar estos fenotipos como erupción papuloescamosa asociada a CARD14, con inicio precoz, rasgos mixtos de psoriasis y pitiriasis rubra pilar, afectación facial y respuesta pobre a tratamientos convencionales. Las revisiones recientes sitúan el eje IL-23/Th17 como mediador común de la pitiriasis rubra pilar, lo que explica la eficacia de ustekinumab, especialmente en casos con CARD14. La consecuencia práctica es pedir estudio genético en la pitiriasis rubra pilar de inicio en los primeros años o con antecedentes familiares.
Fuentes: Fuchs-Telem D, et al. Am J Hum Genet. 2012 PMID: 22703878. Joshi TP, Duvic M. Am J Clin Dermatol. 2024 PMID: 38159213.TerapéuticaEnfermedad de Darier: inflamación Th17 y biológicos como opción en casos refractarios
El libro afirmaba que no se habían comunicado tratamientos biológicos en Darier y reservaba la ciclosporina para las exacerbaciones inflamatorias. En 2023 se demostró un infiltrado con predominio Th17 y aumento de IL-17 e IL-23 en la piel inflamada de Darier, y tres pacientes refractarios mejoraron con anticuerpos frente a esa vía. Revisiones europeas de 2024 y del grupo de trabajo internacional de 2026 consolidan este enfoque: retinoides orales para la enfermedad extensa, antisépticos y corticoides tópicos para prevenir la sobreinfección, y biológicos anti-IL-17 o anti-IL-23, dupilumab o naltrexona a dosis bajas como opciones fuera de ficha en pacientes seleccionados. La revisión de la Academia Americana de 2026 añade apremilast, inhibidores de JAK y posibles activadores directos de SERCA en investigación. La evidencia sigue siendo de series pequeñas.
Fuentes: Ettinger M, et al. Nat Commun. 2023 PMID: 37978298. Ettinger M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025 PMID: 39606894. Labbouz S, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026 PMID: 42223188. Zhou MH, et al. J Am Acad Dermatol. 2026 PMID: 41730429.SeguridadEnfermedad de Darier: riesgo confirmado de carcinoma queratinocítico y de trastorno bipolar
Rook señalaba que se habían comunicado carcinomas escamosos de piel, lecho ungueal, boca, esófago y vagina, pero que no se había documentado un aumento global de cáncer, y que la asociación con trastorno bipolar podía explicarse por cosegregación de loci próximos. Un estudio poblacional sueco de familias mostró que las personas con Darier tienen unas cuatro veces más riesgo de trastorno bipolar y algo más de dos veces más de esquizofrenia, y que sus familiares también tienen más trastorno bipolar, lo que apunta a un efecto del propio ATP2A2. Otro estudio de registro sueco de 2024 demostró un aumento del riesgo de carcinoma queratinocítico. Estas cifras justifican exploraciones cutáneas periódicas, biopsia de placas que cambian, cribado del estado de ánimo y cautela con la isotretinoína y con el litio.
Fuentes: Cederlöf M, et al. Bipolar Disord. 2015 PMID: 25213221. Inci R, et al. Orphanet J Rare Dis. 2024 PMID: 39681873.MolecularQueratosis folicular espinulosa decalvante: MBTPS2 y el espectro con el síndrome IFAP
En 2010 la queratosis folicular espinulosa decalvante estaba cartografiada en Xp22 y se especulaba con la sobreexpresión de la espermidina/espermina N-acetiltransferasa. Ese mismo año se identificó la causa: una variante de sentido erróneo de MBTPS2, que codifica la proteasa de sitio 2 que activa las proteínas SREBP del metabolismo lipídico y la respuesta al estrés del retículo endoplásmico. Variantes del mismo gen causan el síndrome IFAP, una forma de osteogénesis imperfecta ligada al X y algunos casos de síndrome de Olmsted, por lo que hoy se interpretan como un espectro. En las portadoras, la inactivación sesgada del X explica la gravedad variable. Series recientes describen como diagnósticos la afectación de pelo terminal con alopecia cicatricial en la línea media del cuero cabelludo y la hiperqueratosis de folículos vellosos, con tricoscopia de descamación perifolicular y pelos en penacho.
Fuentes: Aten E, et al. Hum Mutat. 2010 PMID: 20672378. Lan X, et al. J Dermatol. 2024 PMID: 38087855.TerapéuticaEnfermedad de Grover refractaria: dupilumab como opción fuera de ficha
El texto de 2010 proponía corticoides tópicos, calcipotriol, retinoides orales, corticoides sistémicos, PUVA y UVA1 para la enfermedad de Grover persistente. Una revisión sistemática de casos extensos o atípicos encontró antecedente de neoplasia en el 61 %, quimioterapia reciente en el 38 % y trasplante en el 20 %, lo que obliga a buscar estas asociaciones antes de escalar. En la última década se han publicado series retrospectivas y revisiones que muestran mejoría del prurito y de las lesiones con dupilumab en pacientes refractarios, con buena tolerancia, también en enfermedad de Darier y Hailey-Hailey. Este bloqueo de IL-4/IL-13 es fuera de ficha y debe tramitarse como medicamento en situación especial, pero ofrece una alternativa sin la toxicidad de los retinoides o del metotrexato en ancianos con comorbilidad.
Fuentes: Amara S, et al. Br J Dermatol. 2025 PMID: 39870579. Udupa M, et al. J Am Acad Dermatol. 2025 PMID: 41022331. Gantz M, et al. J Am Acad Dermatol. 2017 PMID: 28918973.DermatoscopiaLa dermatoscopia ayuda a separar dermatosis queratósicas y acantolíticas
El libro no mencionaba la dermatoscopia en estas enfermedades. Hoy es una exploración rutinaria que orienta antes de la biopsia. En la enfermedad de Darier y en la de Grover se observa un área central poligonal o estrellada amarilla o marronácea rodeada de un halo blanquecino, a veces con vasos punteados o lineales; en la pitiriasis rubra pilar, un fondo amarillo anaranjado con tapones queratósicos centrales y vasos punteados y lineales en la periferia, y en la queratodermia palmar, áreas amarillentas homogéneas frente a los vasos punteados regulares de la psoriasis palmar. En la queratosis pilar se ven tapones, pelos enrollados y eritema perifolicular, y la revisión de Wang y Orlow añadió las asociaciones con RASopatías y fármacos y el papel de los láseres. Ninguno de estos patrones sustituye a la histología cuando cambia el tratamiento.
Fuentes: Errichetti E, Stinco G. Dermatol Ther (Heidelb). 2016 PMID: 27613297. Wang JF, Orlow SJ. Am J Clin Dermatol. 2018 PMID: 30043128.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
M.R. Judge, W.H.I. McLean, C.S. Munro. Capítulo 19, «Disorders of Keratinization». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Wang JF, Orlow SJ. Keratosis pilaris and its subtypes: associations, new molecular and pharmacologic etiologies, and therapeutic options. Am J Clin Dermatol. 2018;19(5):733-57. PMID: 30043128.
- Aten E, Brasz LC, Bornholdt D, et al. Keratosis follicularis spinulosa decalvans is caused by mutations in MBTPS2. Hum Mutat. 2010;31(10):1125-33. PMID: 20672378.
- Lan X, Qiao R, Sun J, et al. Clinicopathologic and trichoscopic features of keratosis follicularis spinulosa decalvans: a case series study. J Dermatol. 2024;51(2):253-60. PMID: 38087855.
- Joshi TP, Duvic M. Pityriasis rubra pilaris: an updated review of clinical presentation, etiopathogenesis, and treatment options. Am J Clin Dermatol. 2024;25(2):243-59. PMID: 38159213.
- Fuchs-Telem D, Sarig O, van Steensel MA, et al. Familial pityriasis rubra pilaris is caused by mutations in CARD14. Am J Hum Genet. 2012;91(1):163-70. PMID: 22703878.
- Haynes D, Strunck JL, Topham CA, et al. Evaluation of ixekizumab treatment for patients with pityriasis rubra pilaris: a single-arm trial. JAMA Dermatol. 2020;156(6):668-75. PMID: 32293641.
- Boudreaux BW, Pincelli TP, Bhullar PK, et al. Secukinumab for the treatment of adult-onset pityriasis rubra pilaris: a single-arm clinical trial with transcriptomic analysis. Br J Dermatol. 2022;187(5):650-8. PMID: 35701384.
- Chandy RJ, Chokshi A, Tan I, Feldman SR. Biologics for treatment of pityriasis rubra pilaris: a literature review. J Cutan Med Surg. 2024;28(3):269-75. PMID: 38549359.
- Ettinger M, Burner T, Sharma A, et al. Th17-associated cytokines IL-17 and IL-23 in inflamed skin of Darier disease patients as potential therapeutic targets. Nat Commun. 2023;14(1):7470. PMID: 37978298.
- Ettinger M, Kimeswenger S, Deli I, et al. Darier disease: current insights and challenges in pathogenesis and management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(5):942-51. PMID: 39606894.
- Labbouz S, Hovnanian A, Xiong G, et al. Darier disease: a review highlighting new insights from the Darier Disease International Task Force. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(10):1626-47. PMID: 42223188.
- Cederlöf M, Bergen SE, Långström N, et al. The association between Darier disease, bipolar disorder, and schizophrenia revisited: a population-based family study. Bipolar Disord. 2015;17(3):340-4. PMID: 25213221.
- Inci R, Gillstedt M, Kallionpää RA, Peltonen S, Polesie S. Patients with Darier disease have an increased risk of keratinocyte carcinoma: a Swedish registry-based nationwide cohort study. Orphanet J Rare Dis. 2024;19(1):463. PMID: 39681873.
- Seli D, Ellis KT, Goldust M, et al. Association of somatic ATP2A2 damaging variants with Grover disease. JAMA Dermatol. 2023;159(7):745-9. PMID: 37195706.
- Gantz M, Butler D, Goldberg M, et al. Atypical features and systemic associations in extensive cases of Grover disease: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2017;77(5):952-7.e1. PMID: 28918973.
- Amara S, Hawkins K, Skaggs E, et al. Efficacy of dupilumab for treatment-resistant Grover disease: a retrospective study. Br J Dermatol. 2025;192(5):941-3. PMID: 39870579.
- Udupa M, Te B, Doyon VC, Khosravi-Hafshejani T. The efficacy and tolerability of off-label dupilumab in acantholytic dyskeratotic disorders. J Am Acad Dermatol. 2026;94(1):358-61. PMID: 41022331.
- Zhou MH, Stirrat TP, Edminister JR, et al. Acantholytic disorders: update on pathophysiology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol. 2026;95(1):138-47. PMID: 41730429.
- Errichetti E, Stinco G. Dermoscopy in general dermatology: a practical overview. Dermatol Ther (Heidelb). 2016;6(4):471-507. PMID: 27613297.