Mastocitosis en la consulta de dermatología: formas cutáneas, criterios de afectación sistémica, triptasa, KIT D816V y terapia dirigida
Sobre la sección «Mastocytosis: Introduction; Classification; Aetiopathogenesis; Clinical presentation; Histopathology; Investigations; Management» del capítulo 22, «Urticaria and Mastocytosis» (C.E.H. Grattan y A. Kobza Black) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La sección de Grattan y Kobza Black sobre mastocitosis describía en 2010 la urticaria pigmentosa, el mastocitoma, la telangiectasia macularis eruptiva perstans y la forma cutánea difusa, presentaba los criterios de la OMS de 2001 y proponía un estudio sencillo: biopsia cutánea, hemograma, bioquímica y triptasa, con médula ósea solo ante alteraciones. El tratamiento era sintomático, con antihistamínicos, cromoglicato, PUVA, corticoides y, en formas agresivas, interferón o quimioterapia; imatinib no servía con la mutación D816V. Esta lectura reordena ese contenido para la consulta y lo actualiza a octubre de 2026: nomenclatura cutánea del consenso europeo y americano, clasificaciones de la OMS (5.ª edición) y de consenso internacional de 2022, detección de KIT D816V en sangre periférica, alfa-triptasemia hereditaria, dermatoscopia, síndrome de activación mastocitaria y la llegada de inhibidores selectivos de KIT, con avapritinib autorizado en la Unión Europea para la forma indolente sintomática y midostaurina y avapritinib para la avanzada. Cada entidad se presenta con su clínica, sus pruebas y su manejo actual, distinguiendo con claridad al niño del adulto.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- La mastocitosis infantil y la del adulto son enfermedades distintas en la práctica. El niño suele debutar antes de los dos años con lesiones polimorfas o un mastocitoma, casi nunca tiene enfermedad sistémica y mejora o se resuelve en la adolescencia en la mayoría de los casos. El adulto con lesiones cutáneas típicas tiene mastocitosis sistémica en más del 90% de los casos cuando se estudia la médula ósea.
- El estudio inicial actual descansa en tres pilares: biopsia de una lesión con triptasa o CD117, triptasa sérica basal y búsqueda de KIT D816V en sangre periférica por PCR de alta sensibilidad. En el adulto, el examen de médula ósea con citometría de flujo deja de ser excepcional y se plantea de forma sistemática, porque define el subtipo y el pronóstico y abre la puerta al tratamiento dirigido.
- El tratamiento sigue empezando por evitar desencadenantes, antihistamínicos H1 a dosis plenas y adrenalina autoinyectable en quien tiene riesgo de anafilaxia, sobre todo con alergia a himenópteros. Lo nuevo es que existe una terapia dirigida contra la causa: avapritinib a dosis bajas en la mastocitosis sistémica indolente con síntomas no controlados y avapritinib o midostaurina en las formas avanzadas, siempre en unidades con experiencia.
Claves de la lectura
La mastocitosis es una neoplasia clonal de mastocitos, no una urticaria con pigmento
El libro ya situaba la mastocitosis junto a la urticaria por su sintomatología mediada por histamina, pero dejaba abierta la causa de la acumulación de mastocitos. Hoy se acepta que es una neoplasia mieloide clonal: en el adulto, más del 90% de los casos portan la mutación somática KIT D816V, que activa de forma constitutiva el receptor del factor de células madre y favorece la proliferación y supervivencia del mastocito. Esta naturaleza clonal explica tres hechos de consulta: la persistencia de las lesiones del adulto, la frecuente afectación de médula ósea aun con síntomas leves y la posibilidad, minoritaria pero real, de asociación con otra neoplasia hematológica. También explica por qué los inhibidores de KIT activos frente a D816V, y no imatinib, son el tratamiento dirigido de referencia. Para el dermatólogo, el cambio conceptual significa que el diagnóstico cutáneo no cierra el caso: obliga a una evaluación sistémica proporcionada a la edad y a los hallazgos.
La nomenclatura cutánea cambió: mastocitosis cutánea maculopapular monomorfa o polimorfa
El término urticaria pigmentosa sigue usándose, pero el consenso del European Competence Network on Mastocytosis y las academias americana y europea de alergia propuso en 2016 llamarla mastocitosis cutánea maculopapular y distinguir dos variantes. La monomorfa, de lesiones pequeñas, redondas y parecidas entre sí, es típica del adulto y, si aparece en un niño, tiende a persistir y a acompañarse de enfermedad sistémica. La polimorfa, de lesiones más grandes y de forma y tamaño variables, a veces con predominio en cabeza y tronco, es la típica del lactante y suele involucionar hacia la pubertad. El mismo consenso eliminó la telangiectasia macularis eruptiva perstans como categoría independiente, porque es un patrón que aparece casi siempre en adultos con mastocitosis sistémica, y suprimió el adjetivo solitario del mastocitoma, que se admite con hasta tres lesiones. Mientras no se haya estudiado la médula, el adulto recibe el diagnóstico provisional de mastocitosis en la piel.
En el adulto, las lesiones cutáneas típicas equivalen casi siempre a mastocitosis sistémica
Rook ya señalaba que más de la mitad de los adultos con urticaria pigmentosa estudiados tenían afectación medular y consideraba académica la distinción entre forma cutánea y sistémica indolente. Con citometría de flujo y técnicas moleculares sensibles, la proporción supera el 90%. La consecuencia práctica no es alarmar, porque la mayoría tiene una mastocitosis sistémica indolente con esperanza de vida normal, sino estudiar bien: triptasa basal, KIT D816V en sangre periférica, hemograma con fórmula, bioquímica hepática y fosfatasa alcalina, y derivación a hematología o a una unidad de mastocitosis para valorar la médula ósea. Ese estudio clasifica la enfermedad como indolente, latente o avanzada, detecta una neoplasia hematológica asociada y permite indicar densitometría, profilaxis de anafilaxia y, si hay síntomas no controlados, tratamiento dirigido. El adulto con lesiones típicas y triptasa normal no queda exento de estudio.
En el niño, el estudio es mínimo y la vigilancia clínica es la norma
En la mastocitosis infantil la afectación sistémica es rara, y el libro ya recomendaba que la observación podía bastar en lactantes con un mastocitoma típico. La revisión de 1747 casos pediátricos confirmó que el 90% debuta antes de los dos años, que las formas maculopapulares suponen tres cuartas partes y que dos tercios mejoran o se resuelven. En el niño se pide triptasa basal y hemograma; la biopsia se reserva para dudas diagnósticas y la médula ósea solo para hepatoesplenomegalia, adenopatías, citopenias, alteraciones del frotis o triptasa persistentemente elevada que sigue subiendo con los años. La triptasa alta en una mastocitosis cutánea difusa o con mucha carga cutánea refleja muchas veces el mastocito de la piel y no indica por sí sola enfermedad medular. La persistencia más allá de la adolescencia, la morfología monomorfa y la triptasa creciente son los datos que justifican reevaluar.
La triptasa basal es la prueba de cribado, pero hay que interpretarla con la genética del paciente
La triptasa sérica basal resume la carga mastocitaria total y una cifra mantenida por encima de 20 ng/ml es criterio menor de mastocitosis sistémica. Por encima de 200 ng/ml se considera un hallazgo B, propio de la forma latente o de mayor carga. Desde 2016 se sabe que el 4-6% de la población occidental porta copias adicionales de TPSAB1, la alfa-triptasemia hereditaria, con triptasa basal habitualmente entre 8 y 20 ng/ml y a veces síntomas vasomotores, digestivos o articulares. En estos pacientes la triptasa sobreestima la carga mastocitaria y la clasificación de la OMS propone ajustarla al número de copias. Además, la combinación de alfa-triptasemia y mastocitosis sistémica parece aumentar el riesgo de anafilaxia grave por himenópteros. Ante una triptasa elevada sin lesiones cutáneas, el genotipado de TPSAB1 y la búsqueda de KIT D816V en sangre evitan biopsias medulares innecesarias o diagnósticos erróneos.
KIT D816V en sangre periférica cambió el algoritmo diagnóstico
En 2010 la mutación se buscaba en médula ósea y el libro consideraba que la genética molecular aún no tenía valor práctico en la consulta. Hoy la PCR alelo-específica cuantitativa o la PCR digital detectan KIT D816V en sangre periférica en la gran mayoría de los adultos con mastocitosis sistémica, incluso con cargas alélicas muy bajas. Un resultado positivo en un adulto con lesiones típicas o con anafilaxia sin explicación orienta con fuerza hacia la enfermedad clonal y refuerza la indicación de biopsia medular. La fracción alélica también tiene valor pronóstico: una carga igual o superior al 10% es hallazgo B y se asocia a mayor carga de enfermedad y, en la avanzada, a otras mutaciones como SRSF2, ASXL1 o RUNX1, que ensombrecen el pronóstico. Un resultado negativo no descarta la mastocitosis, sobre todo en niños, que con frecuencia portan mutaciones de los exones 8 y 9 de KIT detectables solo en la piel.
La biopsia cutánea necesita técnica cuidadosa e inmunohistoquímica
El texto aconsejaba infiltrar el anestésico alrededor y no dentro de la lesión, sin adrenalina, para evitar la desgranulación y la pérdida de tinción, y ese consejo práctico sigue siendo válido. Hoy la identificación se hace con inmunohistoquímica para triptasa o CD117, mucho más fiable que el azul de toluidina o Giemsa, y se valora no solo el número de mastocitos, sino también su disposición perivascular, en banda o en agregados. El consenso propone como criterio menor cutáneo un aumento claro de mastocitos, con agregados de más de 15 o más de 20 por campo de gran aumento, porque la piel inflamada de otras dermatosis también contiene mastocitos abundantes. La expresión aberrante de CD25 o CD30 en el mastocito cutáneo apoya la clonalidad, pero no sustituye al estudio medular. En el niño, la biopsia permite además buscar la mutación de KIT en tejido lesional cuando hay dudas.
La anafilaxia es el riesgo vital más relevante y se previene con educación y adrenalina
Rook mencionaba la posibilidad de una urgencia anafiláctica y recomendaba plantear la adrenalina autoinyectable, sobre todo con antecedentes alérgicos. Hoy la recomendación es más firme: todo adulto con mastocitosis sistémica y antecedente de anafilaxia, y todo paciente con alergia a himenópteros, debe llevar dos autoinyectores y saber usarlos; en el niño con formas extensas, difusas o con triptasa alta también se prescriben. La picadura de himenópteros es el desencadenante clásico de anafilaxia grave, con hipotensión sin urticaria, en la mastocitosis sistémica indolente. En el paciente alérgico al veneno, la inmunoterapia específica es eficaz y se recomienda mantenerla de por vida, porque al suspenderla se han descrito reacciones mortales. Otros desencadenantes son fármacos antiinflamatorios no esteroideos, opioides como morfina o codeína, alcohol, contrastes yodados, ejercicio, calor y fricción. La mayoría de pacientes tolera estos fármacos si los ha tolerado antes, por lo que se evita prohibir de forma indiscriminada.
El tratamiento dirigido contra KIT ya forma parte del arsenal, pero no es para todos
El libro cerraba con interferón alfa, quimioterapia en formas agresivas y la decepción de imatinib frente a la mutación D816V. Midostaurina, inhibidor multicinasa, fue el primer fármaco eficaz en mastocitosis sistémica avanzada; avapritinib, inhibidor selectivo de KIT D816V, obtuvo respuestas profundas y duraderas en la avanzada a 200 mg diarios y, a 25 mg diarios, redujo síntomas, triptasa, carga alélica y lesiones cutáneas en la indolente sintomática. La Comisión Europea autorizó avapritinib en la mastocitosis sistémica indolente con síntomas moderados o graves no controlados en diciembre de 2023. Estas terapias no están indicadas para la mastocitosis cutánea infantil ni para el adulto indolente bien controlado con antimediadores. Exigen confirmar la mastocitosis sistémica, medir los síntomas con escalas validadas, controlar plaquetas, edema y efectos cognitivos, y prescribir desde unidades con experiencia. El tratamiento sintomático sigue siendo la base para la mayoría.
El síndrome de activación mastocitaria se diagnostica con criterios estrictos
Esta entidad no figuraba en la edición de 2010, y hoy es motivo frecuente de consulta, a menudo por autodiagnóstico. Los criterios de consenso exigen tres elementos: episodios agudos y recurrentes con síntomas en al menos dos sistemas, como cutáneo, cardiovascular, respiratorio o digestivo; aumento de un mediador mastocitario durante el episodio, típicamente una triptasa en las cuatro horas siguientes superior al 120% de la basal más 2 ng/ml; y respuesta a fármacos que bloquean mediadores. Se clasifica en clonal, si hay mastocitos con KIT D816V o CD25 sin cumplir criterios de mastocitosis sistémica, secundario, generalmente a alergia mediada por IgE, e idiopático. En España, el grupo de Toledo describió un modelo predictivo de clonalidad que combina sexo masculino, síncope o presíncope sin urticaria ni angioedema y triptasa basal superior a 25 ng/ml, útil para decidir el estudio medular. Sin estos criterios, el diagnóstico no debe hacerse.
La mastocitosis, entidad a entidad
Formas cutáneas y sistémicas, trastornos afines, pruebas y tratamientos, con lo que hoy cambia la decisión en consulta.
Formas cutáneas
Mastocitosis cutánea maculopapular polimorfa
lactante y niño pequeño- Clínica
- Máculas, pápulas o placas marrón rojizas de tamaño y forma variables, a veces grandes y asimétricas, con frecuencia en cabeza, tronco y raíz de miembros. Urtican al frotarlas y en el lactante pueden formar ampollas que curan sin cicatriz.
- Diagnóstico
- Signo de Darier positivo en una lesión, sin frotar varias a la vez. Dermatoscopia con mancha marrón clara o retículo pigmentado. Biopsia solo si hay duda. Triptasa basal y hemograma; mutaciones de KIT de los exones 8, 9 o 17 en la piel.
- Manejo
- Explicar el buen pronóstico, porque la mayoría mejora o se resuelve hacia la adolescencia. Antihistamínico H1 si hay prurito o enrojecimiento, evitar baños muy calientes y fricción, y revisión anual con triptasa si la carga cutánea es alta.
Mastocitosis cutánea maculopapular monomorfa
adulto o niño mayor- Clínica
- Numerosas máculas o pápulas pequeñas, redondas, de tamaño similar y color marrón rojizo, simétricas en muslos y tronco, respetando cara, palmas y plantas. El signo de Darier puede ser débil en lesiones antiguas y el prurito es variable.
- Diagnóstico
- Biopsia con triptasa o CD117 que muestra aumento de mastocitos perivasculares. Triptasa basal, KIT D816V en sangre periférica y estudio medular. En el adulto se diagnostica como mastocitosis en la piel hasta completar la evaluación sistémica.
- Manejo
- Asumir mastocitosis sistémica probable y derivar a hematología o unidad de referencia. Antihistamínicos H1 a dosis plenas, prevención de desencadenantes, densitometría y valoración de adrenalina autoinyectable. En la infancia, predice persistencia y obliga a vigilancia prolongada.
Mastocitoma cutáneo
hasta tres lesiones- Clínica
- Nódulo o placa amarillenta, rosada o marrón de hasta 3-4 cm, presente al nacer o en los primeros meses, con superficie de piel de naranja. Puede ampollarse al rozarlo y, rara vez, el frotamiento provoca enrojecimiento generalizado.
- Diagnóstico
- Clínico, apoyado en el signo de Darier y en la dermatoscopia con mancha amarillo anaranjada. Diferencial con xantogranuloma juvenil, nevo de Spitz y picaduras. Biopsia solo si la morfología es atípica.
- Manejo
- Observación, porque casi todos involucionan en la infancia. Evitar la fricción de la ropa y el pañal. Corticoide tópico potente u oclusivo en cursos cortos si hay ampollas repetidas; exéresis quirúrgica reservada a lesiones muy sintomáticas o persistentes.
Mastocitosis cutánea difusa
neonato y lactante- Clínica
- Infiltración difusa de toda la piel, engrosada, de aspecto de piel de naranja o amarillenta, con dermografismo intenso y ampollas extensas tras traumatismos mínimos. Prurito, enrojecimiento, diarrea e hipotensión pueden acompañar, con riesgo de anafilaxia.
- Diagnóstico
- Biopsia con infiltrado en banda o difuso de mastocitos. Triptasa a menudo muy elevada, sin que eso implique por sí mismo afectación medular. Descartar epidermólisis ampollosa, síndrome estafilocócico de la piel escaldada e impétigo ampolloso.
- Manejo
- Manejo hospitalario inicial en formas extensas. Antihistamínicos H1 y H2, cromoglicato oral, cuidados de las ampollas, adrenalina autoinyectable para la familia y protocolo anestésico. Puede mejorar con los años, pero exige seguimiento estrecho en unidad pediátrica especializada.
Patrón telangiectásico (antigua TMEP)
adulto- Clínica
- Máculas eritematosas telangiectásicas, sobre todo en tronco, que apenas urtican al frotar. Persistentes y resistentes al tratamiento. Hoy no se considera una forma independiente, sino un patrón dentro de la mastocitosis del adulto.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia con patrón vascular reticular. Biopsia con mastocitos alrededor de capilares superficiales, a veces escasos, por lo que conviene inmunohistoquímica. Casi siempre se acompaña de mastocitosis sistémica: triptasa, KIT D816V y médula ósea.
- Manejo
- Tratar como mastocitosis sistémica probable. Antihistamínicos según síntomas. Láser de colorante pulsado en algunas series con resultado cosmético variable; el patrón vascular reticular se ha asociado a mayor necesidad de tratamiento antimediador mantenido.
Variantes raras: nodular, en placa y xantelasmoide
sobre todo infancia- Clínica
- Placas infiltradas o nódulos amarillentos, de aspecto xantomatoso, a veces múltiples, que pueden confundirse con xantomas o xantogranulomas. La forma en placa aparece en lactantes y suele involucionar.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia con áreas sin estructura amarillas o marrón claro. Biopsia con infiltrado denso de mastocitos. Lípidos normales, que ayudan a descartar xantomas eruptivos.
- Manejo
- Igual que la forma polimorfa: control sintomático, evitar fricción y vigilancia clínica con triptasa periódica. La forma nodular múltiple con ampollas exige las mismas precauciones que la difusa.
Formas sistémicas
Mastocitosis medular
subtipo OMS 2022- Clínica
- Adultos sin lesiones cutáneas que consultan por anafilaxia, a menudo tras picadura de himenópteros, con hipotensión o síncope sin urticaria, o por osteoporosis inexplicada en varones o mujeres jóvenes.
- Diagnóstico
- Cumple criterios de mastocitosis sistémica, sin piel afectada, sin hallazgos B y con triptasa basal inferior a 125 ng/ml. La OMS la reconoce como subtipo propio; la clasificación de consenso internacional la integra en la forma indolente.
- Manejo
- Pronóstico excelente. Adrenalina autoinyectable, inmunoterapia con veneno de por vida si hay alergia, densitometría y tratamiento antirresortivo si hay osteoporosis. Seguimiento anual con hemograma y triptasa.
Mastocitosis sistémica indolente
la más frecuente- Clínica
- Lesiones maculopapulares monomorfas en la mayoría, con prurito, enrojecimiento, diarrea, dolor abdominal, fatiga, dificultad de concentración, dolor óseo u osteoporosis y riesgo de anafilaxia. Los síntomas varían mucho de un paciente a otro.
- Diagnóstico
- Criterios de mastocitosis sistémica, ningún hallazgo C y como máximo un hallazgo B. Triptasa, KIT D816V en sangre, médula ósea con citometría y escala de síntomas validada para medir la carga y la respuesta.
- Manejo
- Esperanza de vida normal en la mayoría. Antimediadores escalonados, prevención de anafilaxia y osteoporosis. Si persisten síntomas moderados o graves pese al tratamiento óptimo, avapritinib 25 mg diarios desde unidad experta.
Mastocitosis sistémica latente (smouldering)
dos o más hallazgos B- Clínica
- Mayor carga mastocitaria con lesiones cutáneas extensas, hepatomegalia o esplenomegalia sin disfunción y adenopatías, sin daño orgánico. Síntomas mediados más intensos que en la indolente.
- Diagnóstico
- Al menos dos hallazgos B: infiltración medular superior al 30% o triptasa basal superior a 200 ng/ml o carga alélica de KIT D816V de al menos 10%; signos de displasia o mieloproliferación sin criterios de otra neoplasia; organomegalias sin disfunción.
- Manejo
- Seguimiento hematológico más estrecho, cada tres a seis meses, buscando hallazgos C. Antimediadores y, si hay síntomas no controlados, valoración de tratamiento dirigido. Riesgo de progresión mayor que en la indolente.
Mastocitosis sistémica con neoplasia hematológica asociada
SM-AHN / SM-AMN- Clínica
- Mastocitosis sistémica junto con otra neoplasia mieloide, generalmente leucemia mielomonocítica crónica, síndrome mielodisplásico, neoplasia mieloproliferativa o leucemia mieloide aguda. Las lesiones cutáneas son menos frecuentes que en la indolente.
- Diagnóstico
- Médula ósea con ambos componentes, panel de mutaciones mieloides con SRSF2, ASXL1, RUNX1 y otras. La clasificación de consenso la limita a neoplasias mieloides.
- Manejo
- Tratamiento guiado por hematología según el componente más agresivo. Midostaurina o avapritinib para el componente mastocitario y terapia propia de la neoplasia asociada; trasplante alogénico en candidatos.
Mastocitosis sistémica agresiva
hallazgos C- Clínica
- Daño orgánico por infiltración: citopenias, hepatomegalia con alteración funcional o ascitis, esplenomegalia con hiperesplenismo, malabsorción con hipoalbuminemia y pérdida de peso, u osteólisis extensas con fracturas.
- Diagnóstico
- Uno o más hallazgos C atribuibles a la infiltración mastocitaria, con médula ósea, imagen abdominal y ósea, y descarte de leucemia de mastocitos. Triptasa y carga alélica suelen ser altas.
- Manejo
- Avapritinib 200 mg diarios o midostaurina 100 mg cada 12 horas con comida; cladribina como alternativa y trasplante alogénico en pacientes seleccionados. Corticoides sistémicos como puente sintomático.
Leucemia de mastocitos
≥20% de mastocitos en aspirado- Clínica
- Rara y grave, con afectación multiorgánica, citopenias, organomegalias y síntomas mediados. Las lesiones cutáneas típicas suelen faltar. Puede presentarse de novo o como progresión de otra forma.
- Diagnóstico
- Al menos un 20% de mastocitos, a menudo inmaduros, en el aspirado medular. Forma aleucémica si son menos del 10% en sangre periférica. Hallazgos C definen la forma aguda frente a la crónica.
- Manejo
- Tratamiento hematológico urgente con inhibidores de KIT, cladribina o poliquimioterapia y trasplante alogénico en cuanto sea posible. Mediana de supervivencia corta, aunque mejor con avapritinib que con tratamientos previos.
Sarcoma de mastocitos
excepcional- Clínica
- Tumor localizado y destructivo formado por mastocitos muy atípicos, en hueso, laringe, colon o piel, con tendencia a diseminarse y a evolucionar a leucemia de mastocitos.
- Diagnóstico
- Biopsia con mastocitos de alto grado, positivos para triptasa, CD117 y a menudo CD30, que pueden confundirse con otros sarcomas o con linfomas. Estudio de extensión completo.
- Manejo
- Tratamiento oncológico combinado en centro de referencia, con cirugía, radioterapia, inhibidores de KIT según la mutación y trasplante. Pronóstico desfavorable.
Trastornos afines y diagnóstico diferencial
Síndrome de activación mastocitaria clonal
MMAS- Clínica
- Anafilaxia recurrente o episodios multisistémicos, a menudo tras picaduras de himenópteros, con hipotensión o síncope sin urticaria y sin lesiones cutáneas de mastocitosis.
- Diagnóstico
- Criterios de activación mastocitaria y mastocitos clonales con KIT D816V o expresión de CD25, sin cumplir criterios completos de mastocitosis sistémica. Modelo predictivo español con sexo masculino, síncope sin urticaria y triptasa superior a 25 ng/ml.
- Manejo
- Igual que la mastocitosis indolente en la prevención: dos autoinyectores de adrenalina, inmunoterapia con veneno indefinida si hay alergia y antimediadores. Revisión periódica, porque parte evoluciona a mastocitosis sistémica.
Síndrome de activación mastocitaria idiopático y secundario
no clonal- Clínica
- Episodios agudos con enrojecimiento, urticaria, angioedema, síntomas digestivos o respiratorios. Muy distinto del cuadro de síntomas crónicos inespecíficos que muchos pacientes atribuyen a mastocitos.
- Diagnóstico
- Exige elevación de triptasa durante el episodio por encima del 120% de la basal más 2 ng/ml, síntomas en al menos dos sistemas y respuesta a antimediadores. Estudio alergológico para descartar alergia mediada por IgE.
- Manejo
- Antihistamínicos H1 y H2, montelukast y, en casos refractarios, omalizumab fuera de ficha técnica. Evitar el sobrediagnóstico: sin elevación documentada de mediadores no se debe etiquetar.
Alfa-triptasemia hereditaria
duplicaciones de TPSAB1- Clínica
- Rasgo genético frecuente, presente en el 4-6% de la población, con frecuencia asintomático. Puede asociar enrojecimiento, prurito, síntomas digestivos, hipermovilidad articular, disautonomía y reacciones más graves a himenópteros.
- Diagnóstico
- Triptasa basal habitualmente entre 8 y 20 ng/ml y genotipado de copias de TPSAB1 por PCR digital. No implica mastocitosis, pero puede coexistir con ella y modificar la interpretación de la triptasa.
- Manejo
- Tratamiento sintomático. Ajustar la triptasa al número de copias antes de considerar criterio menor. En la mastocitosis sistémica con alfa-triptasemia, reforzar la prevención de anafilaxia.
Simuladores del signo de Darier y de la ampolla del lactante
diagnóstico diferencial- Clínica
- El signo de Darier puede aparecer en xantogranuloma juvenil, leucemia cutánea neonatal e histiocitosis. Las ampollas de la mastocitosis del lactante se confunden con impétigo ampolloso, piel escaldada estafilocócica, epidermólisis ampollosa o picaduras.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia, frotis y cultivo de la ampolla, hemograma con frotis si hay sospecha de leucemia y biopsia con triptasa o CD117 cuando el cuadro no es típico. En adultos, diferencial con lentigos, nevos, picaduras y eritema fijo.
- Manejo
- No frotar repetidamente para buscar el signo en lactantes con lesiones extensas, por riesgo de reacción sistémica. Confirmar el diagnóstico antes de iniciar restricciones o estudios innecesarios.
Pruebas diagnósticas
Biopsia cutánea
triptasa o CD117- Clínica
- Indicada en todo adulto con sospecha y en niños con morfología dudosa. Las lesiones típicas del lactante pueden diagnosticarse por la clínica si el contexto es claro.
- Diagnóstico
- Infiltrar el anestésico alrededor de la lesión, sin adrenalina, y evitar pinzar. Inmunohistoquímica para triptasa o CD117; valorar agregados y CD25 o CD30. Posible estudio de mutación de KIT en tejido lesional.
- Manejo
- Correlacionar el recuento con la clínica, porque otras dermatosis inflamatorias aumentan los mastocitos. Un resultado positivo en el adulto obliga a evaluación sistémica, no cierra el diagnóstico.
Dermatoscopia
patrones descritos- Clínica
- Útil para reconocer lesiones discretas y distinguir patrones: mancha marrón clara, retículo pigmentado, patrón vascular reticular y mancha amarillo anaranjada.
- Diagnóstico
- La mancha marrón clara es la más frecuente en la forma maculopapular, el patrón vascular reticular aparece en el patrón telangiectásico y la mancha amarillo anaranjada es constante en el mastocitoma. La evidencia procede de series pequeñas.
- Manejo
- El patrón vascular reticular se asoció en una serie española a mayor necesidad de tratamiento antimediador diario. No sustituye a la biopsia ni a la evaluación sistémica.
Triptasa sérica
basal y durante episodios- Clínica
- Prueba de cribado de carga mastocitaria y de activación aguda. Se mide en situación basal y, tras una reacción, entre 30 minutos y 4 horas del inicio, con una basal posterior a las 24 horas.
- Diagnóstico
- Superior a 20 ng/ml mantenida es criterio menor; superior a 200 ng/ml, hallazgo B. Aumento agudo superior al 120% de la basal más 2 ng/ml indica activación mastocitaria. Ajustar en alfa-triptasemia hereditaria.
- Manejo
- Repetir anualmente en mastocitosis sistémica y en niños con carga alta. Una subida progresiva o desproporcionada obliga a revaluar la clasificación y a buscar neoplasia asociada.
KIT D816V en sangre periférica
PCR alelo-específica o digital- Clínica
- Prueba mínimamente invasiva para adultos con mastocitosis en la piel, anafilaxia sin causa o triptasa elevada. Muy sensible en el adulto, menos útil en el niño.
- Diagnóstico
- Positiva en la gran mayoría de adultos con mastocitosis sistémica. Carga alélica igual o superior al 10% es hallazgo B. Negativa en sangre no descarta la enfermedad; puede repetirse en médula.
- Manejo
- Un resultado positivo justifica la biopsia medular. La carga alélica sirve para seguir la respuesta al tratamiento dirigido y para estimar el pronóstico junto con otras mutaciones mieloides.
Médula ósea con citometría
biopsia y aspirado- Clínica
- Indicada en adultos con lesiones cutáneas típicas, triptasa elevada, KIT D816V positivo, anafilaxia por himenópteros con sospecha clonal, citopenias u organomegalias. En niños, solo con signos de enfermedad sistémica.
- Diagnóstico
- Agregados multifocales de al menos 15 mastocitos, morfología fusiforme o atípica, expresión de CD25, CD2 o CD30 por citometría o inmunohistoquímica y mutación de KIT. Detecta neoplasias asociadas.
- Manejo
- Realizar en centros con experiencia en citometría de alta sensibilidad. Con el resultado se clasifica el subtipo y se decide el seguimiento y la necesidad de tratamiento citorreductor.
Densitometría e imagen
hueso y abdomen- Clínica
- La osteoporosis, a veces con fracturas vertebrales, es frecuente en la mastocitosis sistémica, también en varones jóvenes, y puede ser la forma de presentación. Algunos pacientes tienen osteosclerosis.
- Diagnóstico
- Densitometría basal en toda mastocitosis sistémica y periódica según resultado, radiografía o resonancia si hay dolor óseo, y ecografía abdominal para organomegalias. Vitamina D, calcio y marcadores de remodelado.
- Manejo
- Suplementos de vitamina D y calcio, y bifosfonatos como ácido zoledrónico o alendronato, o denosumab, en osteoporosis. El libro proponía densitometría cada tres años; hoy se individualiza según riesgo.
Tratamiento sintomático y prevención
Antihistamínicos H1
dosis plenas, hasta cuádruple fuera de ficha- Clínica
- Base del control del prurito, el enrojecimiento, la urticación y la taquicardia. No hay ensayos amplios en mastocitosis, pero la experiencia y los consensos los sitúan en primera línea.
- Diagnóstico
- Medir la respuesta con la escala de síntomas y el control del prurito. Valorar sedación y rendimiento escolar o laboral, especialmente si se usan dosis altas.
- Manejo
- Antihistamínicos de segunda generación como bilastina 20 mg, desloratadina 5 mg o cetirizina 10 mg diarios, con aumento hasta cuatro veces fuera de ficha técnica. En niños, jarabes ajustados al peso. Evitar los sedantes como base.
Antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba
síntomas digestivos- Clínica
- Dispepsia, reflujo, úlcera péptica, dolor abdominal y diarrea por hipersecreción ácida mediada por histamina. El libro ya los indicaba para estos síntomas.
- Diagnóstico
- Gastroscopia si hay sospecha de úlcera o hemorragia. Valorar malabsorción e hipoalbuminemia, que en la mastocitosis avanzada constituyen un hallazgo C.
- Manejo
- Famotidina 20-40 mg cada 12 horas o un inhibidor de la bomba de protones a dosis habituales. Ranitidina dejó de estar disponible en España en 2020 por la presencia de nitrosaminas.
Cromoglicato disódico oral
200 mg cada 6 horas en adultos- Clínica
- Eficaz para dolor abdominal, náuseas y diarrea, y en algunos pacientes para síntomas neurocognitivos. No se absorbe, por lo que no actúa sobre síntomas sistémicos a distancia.
- Diagnóstico
- Indicado cuando los síntomas digestivos persisten pese a antihistamínicos H1 y H2. Valorar respuesta a las cuatro a seis semanas.
- Manejo
- En niños de 2 a 12 años, 100 mg cada 6 horas. Se toma antes de las comidas, disuelto en agua. Su disponibilidad en España es irregular y en ocasiones requiere fórmula magistral o importación como medicamento extranjero.
Montelukast y ácido acetilsalicílico
segunda línea, fuera de ficha- Clínica
- Montelukast para síntomas mediados por leucotrienos como enrojecimiento, sibilancias o prurito refractario. El ácido acetilsalicílico reduce el enrojecimiento mediado por prostaglandina D2 en algunos pacientes.
- Diagnóstico
- Antes del ácido acetilsalicílico, comprobar tolerancia previa a antiinflamatorios y ausencia de úlcera. El aumento de metabolitos urinarios de prostaglandina D2 apoya su uso.
- Manejo
- Montelukast 10 mg diarios, vigilando cambios de humor. Ácido acetilsalicílico iniciado a dosis bajas bajo antihistamínicos y en medio controlado, subiendo con prudencia, como ya aconsejaba el libro.
Tratamiento cutáneo y fototerapia
lesiones sintomáticas o estéticas- Clínica
- Prurito localizado, ampollas en mastocitomas y preocupación estética por la pigmentación. Las lesiones del adulto persisten y responden poco a los tratamientos locales.
- Diagnóstico
- Valorar extensión, edad y riesgo acumulado de radiación ultravioleta antes de indicar fototerapia. En niños, preferir medidas locales.
- Manejo
- Corticoide potente en oclusión o intralesional en áreas limitadas y cursos cortos por el riesgo de atrofia. Cromoglicato tópico en fórmula magistral. UVB de banda estrecha o PUVA mejoran el prurito de forma temporal.
Omalizumab
300 mg cada 4 semanas, fuera de ficha- Clínica
- Pacientes con anafilaxia recurrente idiopática o inducida por himenópteros, o con reacciones a la inmunoterapia con veneno, y síntomas mediados refractarios a antimediadores.
- Diagnóstico
- Series y estudios no controlados muestran reducción de episodios anafilácticos y mejor tolerancia a la inmunoterapia. No reduce la carga mastocitaria ni la triptasa.
- Manejo
- Uso fuera de ficha técnica que requiere justificación y autorización en el hospital. Mantener los autoinyectores de adrenalina y la inmunoterapia con veneno si está indicada.
Adrenalina autoinyectable
dos dispositivos- Clínica
- Indicada en todo paciente con anafilaxia previa, alergia a himenópteros, mastocitosis sistémica con síntomas vasculares o niños con formas extensas o difusas.
- Diagnóstico
- Revisar la técnica de autoinyección en cada visita y elaborar un plan escrito de actuación. Registrar desencadenantes y episodios con triptasa durante la reacción.
- Manejo
- Adrenalina intramuscular en cara anterolateral del muslo, 0,3-0,5 mg en adultos y 0,15 mg en niños de 15 a 30 kg, repetible a los 5-15 minutos. Tras la inyección, acudir a urgencias.
Tratamiento citorreductor y dirigido
Avapritinib en mastocitosis indolente
25 mg/día- Clínica
- Mastocitosis sistémica indolente con síntomas moderados o graves no controlados con al menos dos antimediadores. Reduce prurito, enrojecimiento, síntomas digestivos y lesiones cutáneas.
- Diagnóstico
- Ensayo PIONEER: mejoría de la escala de síntomas frente a placebo y reducción de triptasa de al menos 50% en el 54%. A largo plazo, beneficio mantenido unos tres años con buena tolerancia.
- Manejo
- Autorizado en la UE en diciembre de 2023. Edema periorbitario y periférico leve como efecto más frecuente. Controlar hemograma y fosfatasa alcalina. Prescripción hospitalaria desde unidad experta; financiación en España por confirmar en cada centro.
Avapritinib en mastocitosis avanzada
200 mg/día- Clínica
- Mastocitosis sistémica agresiva, con neoplasia asociada o leucemia de mastocitos, tras al menos un tratamiento sistémico según la ficha europea.
- Diagnóstico
- Respuestas globales cercanas al 75% en EXPLORER y PATHFINDER, con remisiones moleculares; con cuatro años de seguimiento, supervivencia global mediana de 62 meses.
- Manejo
- No iniciar con plaquetas inferiores a 50 × 10⁹/l por riesgo de hemorragia intracraneal. Vigilar efectos cognitivos, edema y citopenias. Uso exclusivo por hematología con experiencia.
Midostaurina
100 mg cada 12 horas- Clínica
- Mastocitosis sistémica avanzada en adultos, autorizada en la UE desde 2017. Inhibidor multicinasa activo frente a KIT D816V, con respuestas en torno al 60%.
- Diagnóstico
- Respuesta valorada por mejoría de hallazgos C, triptasa, infiltración medular y carga alélica. Las mutaciones de SRSF2, ASXL1 y RUNX1 predicen peor evolución.
- Manejo
- Tomar con comida y con profilaxis antiemética por náuseas y vómitos frecuentes. Vigilar QT, interacciones con inhibidores de CYP3A4, citopenias y función pulmonar.
Cladribina e interferón alfa
fuera de ficha- Clínica
- Opciones clásicas para formas avanzadas o latentes con carga alta, y en indolentes con osteoporosis grave o síntomas refractarios cuando no hay acceso a inhibidores de KIT.
- Diagnóstico
- Respuestas parciales en series retrospectivas, con reducción de triptasa y de síntomas. El libro describía el interferón como anecdótico; hoy hay más experiencia, aunque sin ensayos controlados.
- Manejo
- Cladribina 0,14 mg/kg al día durante 5 días por ciclo, en 3 a 6 ciclos, con linfopenia prolongada e infecciones. Interferón pegilado con efectos pseudogripales y depresión. Solo en unidades hematológicas.
Imatinib
solo sin KIT D816V- Clínica
- Útil en la minoría de pacientes sin mutación D816V o con mutaciones sensibles fuera del bucle de activación, y en neoplasias con reordenamiento FIP1L1-PDGFRA que imitan mastocitosis con eosinofilia.
- Diagnóstico
- Exige secuenciación completa de KIT en médula ósea antes de indicarlo. Ineficaz frente a D816V, como ya advertía el libro.
- Manejo
- Indicación aprobada por la FDA para mastocitosis agresiva sin D816V o con estado desconocido; en Europa, uso fuera de ficha técnica en esta indicación.
Nuevos inhibidores de KIT
bezuclastinib, elenestinib- Clínica
- Inhibidores selectivos de KIT D816V diseñados para penetrar poco en el sistema nervioso central y reducir efectos cognitivos y hemorragia intracraneal.
- Diagnóstico
- Bezuclastinib mostró eficacia en mastocitosis no avanzada en el ensayo SUMMIT y en avanzada en APEX; la FDA aceptó sus solicitudes en 2026, con decisión prevista para finales de 2026 y 2027. Elenestinib sigue en fase de ensayo.
- Manejo
- No autorizados en la Unión Europea en octubre de 2026. Acceso solo mediante ensayos clínicos; derivar a unidades de referencia que participen en ellos.
Trasplante alogénico de progenitores
formas avanzadas- Clínica
- Única opción potencialmente curativa en mastocitosis agresiva, leucemia de mastocitos o neoplasia asociada de alto riesgo, sobre todo en pacientes jóvenes con buena situación funcional.
- Diagnóstico
- Selección según edad, comorbilidad, respuesta previa a inhibidores de KIT y perfil mutacional. Se busca llegar al trasplante en la mejor respuesta posible.
- Manejo
- Realizado en centros de trasplante con experiencia, a menudo tras citorreducción con avapritinib o midostaurina. Mortalidad relacionada con el procedimiento considerable.
Situaciones especiales
Anestesia, cirugía y pruebas con contraste
protocolo preventivo- Clínica
- Riesgo de reacciones graves perioperatorias, más alto en la mastocitosis sistémica y en la cutánea difusa del lactante. El libro describía colapso cardiovascular fatal durante anestesia general.
- Diagnóstico
- Valoración preanestésica con antecedentes de reacciones, triptasa basal y fármacos tolerados en intervenciones previas. Informar al anestesista con antelación y por escrito.
- Manejo
- Premedicación con antihistamínicos H1 y H2 y, en casos seleccionados, corticoide. Evitar fricción, frío y calor, y bloqueantes musculares liberadores de histamina como atracurio o mivacurio. Elegir fentanilo frente a morfina o codeína.
Alergia a himenópteros
inmunoterapia de por vida- Clínica
- Picadura de avispa o abeja con hipotensión, síncope o parada sin urticaria. La mastocitosis subyacente explica una proporción importante de anafilaxias graves por himenópteros.
- Diagnóstico
- Triptasa basal en toda anafilaxia grave por himenópteros y, si está elevada o el patrón es sugestivo, KIT D816V en sangre y estudio medular. IgE específica y pruebas cutáneas con venenos.
- Manejo
- Inmunoterapia con veneno indefinida, porque al suspenderla se han descrito reacciones mortales. Dos autoinyectores de adrenalina y omalizumab fuera de ficha si hay reacciones durante la inmunoterapia.
Embarazo y parto
planificación conjunta- Clínica
- La mayoría de embarazadas con mastocitosis no empeora, pero un tercio puede tener más síntomas y hay riesgo de reacciones en el parto o con la anestesia.
- Diagnóstico
- Revisión de desencadenantes, fármacos y plan de parto con obstetricia, anestesia y alergología. Los inhibidores de KIT están contraindicados y deben suspenderse antes de la concepción.
- Manejo
- Antihistamínicos como loratadina o cetirizina, cromoglicato oral si hay síntomas digestivos, y adrenalina disponible. Analgesia epidural precoz y premedicación preparto según protocolo.
Vacunación y procedimientos menores
consejo práctico- Clínica
- Los niños con mastocitosis cutánea extensa o difusa pueden tener reacciones locales o enrojecimiento tras vacunas. Las reacciones graves son raras.
- Diagnóstico
- No es necesario retrasar el calendario. Valorar la carga cutánea, la triptasa y los antecedentes antes de cada vacunación.
- Manejo
- Antihistamínico previo en niños con formas extensas o reacciones previas y observación de 30 a 60 minutos en el centro. Las biopsias y curas se hacen sin frotar las lesiones.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Mastocitosis infantil frente a mastocitosis del adulto
- Inicio
- Antes de los dos años en el 90% frente a entre los 20 y 50 años
- Morfología
- Polimorfa o mastocitoma frente a maculopapular monomorfa
- Genética
- KIT exones 8, 9 o 17, a menudo solo en piel frente a KIT D816V en sangre y médula
- Afectación sistémica
- Rara frente a presente en más del 90% al estudiar la médula
- Evolución
- Mejoría o resolución en dos tercios frente a persistencia en la mayoría
- Estudio
- Triptasa y hemograma frente a triptasa, KIT D816V en sangre y médula ósea
Mastocitoma frente a xantogranuloma juvenil
- Edad
- Presente al nacer o en los primeros meses frente a primeros meses o años
- Color
- Amarillo anaranjado o marrón con piel de naranja frente a amarillo rosado
- Signo de Darier
- Positivo con urticación o ampolla frente a negativo, excepcionalmente positivo
- Dermatoscopia
- Mancha amarillo anaranjada homogénea frente a sol poniente con vasos ramificados
- Histología
- Mastocitos triptasa y CD117 positivos frente a histiocitos y células de Touton
- Evolución
- Involución en la infancia en ambos, con posible ampollamiento solo en el mastocitoma
Mastocitosis sistémica indolente frente a forma latente
- Hallazgos B
- Ninguno o uno frente a dos o más
- Triptasa
- Habitualmente inferior a 200 ng/ml frente a superior con frecuencia
- Médula ósea
- Infiltración inferior al 30% frente a superior en muchos casos
- Organomegalias
- Ausentes frente a posibles sin disfunción
- Pronóstico
- Supervivencia similar a la población general frente a mayor riesgo de progresión
- Seguimiento
- Anual frente a cada tres a seis meses en hematología
Clasificación OMS 5.ª edición frente a consenso internacional (ICC) 2022
- Criterio mayor
- Agregados de al menos 15 mastocitos más un criterio menor frente a suficiente por sí solo
- Criterios menores
- Incluyen CD30 y cualquier mutación activadora de KIT en ambas
- Triptasa
- Ajuste por alfa-triptasemia hereditaria en la OMS frente a sin ajuste formal
- Mastocitosis medular
- Subtipo propio frente a integrada en la indolente
- Neoplasia asociada
- Cualquier neoplasia hematológica frente a solo mieloide
- Uso práctico
- Ambas coinciden en la mayoría de pacientes y exigen estudio medular
Síndrome de activación mastocitaria frente a síntomas inespecíficos atribuidos a mastocitos
- Episodios
- Agudos, recurrentes y multisistémicos frente a síntomas crónicos fluctuantes
- Mediadores
- Triptasa aguda superior al 120% de la basal más 2 ng/ml frente a sin elevación documentada
- Respuesta
- Clara a antimediadores frente a variable o ausente
- Estudio
- Clonalidad, alergia mediada por IgE y alfa-triptasemia frente a búsqueda de otras causas
- Riesgo
- Anafilaxia potencialmente grave frente a bajo riesgo vital
- Conducta
- Adrenalina y prevención frente a evitar el sobrediagnóstico y tratar la causa real
Avapritinib frente a midostaurina en mastocitosis avanzada
- Mecanismo
- Inhibidor selectivo de KIT D816V frente a multicinasa
- Dosis
- 200 mg una vez al día frente a 100 mg cada 12 horas con comida
- Respuesta
- En torno al 75%, con remisiones moleculares, frente a en torno al 60%
- Toxicidad
- Edema, citopenias, efectos cognitivos y hemorragia intracraneal frente a náuseas, vómitos y diarrea
- Restricción
- No usar con plaquetas inferiores a 50 × 10⁹/l frente a precaución con QT e interacciones
- Ficha europea
- Tras al menos un tratamiento sistémico frente a sin ese requisito
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun lactante de 6 meses con una placa amarillenta en el antebrazo que se ampolla al rozarla, sin otros síntomas
Haría el diagnóstico clínico de mastocitoma cutáneo con el signo de Darier, frotando suavemente una sola vez, y la dermatoscopia con mancha amarillo anaranjada. No biopsiaría salvo morfología atípica ni pediría médula ósea. Solicitaría triptasa basal y hemograma solo si hubiera varias lesiones o enrojecimiento generalizado. Explicaría a la familia que la lesión casi siempre involuciona en los primeros años, que debe evitarse la fricción de ropa y que las ampollas curan sin cicatriz. Si se ampolla con frecuencia, pautaría corticoide tópico potente en curas cortas de una o dos semanas. Indicaría cetirizina en jarabe ajustada al peso si hay prurito o enrojecimiento. Revisaría cada seis a doce meses y plantearía la exéresis solo si la lesión persiste y sigue siendo sintomática.
Siuna niña de 18 meses con decenas de máculas y placas marrones de tamaño variable en tronco y cabeza, sin síntomas sistémicos
Diagnosticaría mastocitosis cutánea maculopapular polimorfa por la clínica y el signo de Darier, con dermatoscopia de apoyo. Pediría triptasa basal y hemograma con frotis y exploraría hígado, bazo y ganglios. Si todo es normal, no haría biopsia medular. Explicaría que el pronóstico es bueno y que muchas lesiones mejoran hacia la adolescencia. Pautaría un antihistamínico H1 en jarabe ajustado al peso a demanda o diario si hay prurito y daría instrucciones sobre baños tibios y evitar fricción. Entregaría un informe para anestesia y procedimientos, y valoraría adrenalina autoinyectable de 0,15 mg si la carga cutánea es muy alta o la triptasa supera claramente los 20 ng/ml. Revisaría cada año con triptasa; una subida mantenida, organomegalias o persistencia con morfología monomorfa tras la pubertad me harían derivar a una unidad de referencia.
Siun varón de 42 años con máculas pequeñas, redondas y marrones en muslos y tronco que urtican al frotarlas, con enrojecimiento ocasional
Haría biopsia de una lesión infiltrando el anestésico alrededor y sin adrenalina, con tinción de triptasa o CD117. Pediría triptasa basal, KIT D816V en sangre periférica por PCR de alta sensibilidad, hemograma con fórmula, bioquímica con fosfatasa alcalina y vitamina D. Explicaría que probablemente tiene una mastocitosis sistémica indolente con buen pronóstico y lo derivaría a hematología o a la unidad de mastocitosis para estudio medular con citometría. Pautaría bilastina 20 mg diarios, subiendo hasta cuatro veces si no hay control, y repasaría desencadenantes: alcohol, calor, antiinflamatorios no tolerados y opioides. Prescribiría dos autoinyectores de adrenalina si refiere episodios sistémicos o alergia a himenópteros. Solicitaría densitometría. Si los síntomas fueran moderados o graves pese a antimediadores, plantearía avapritinib en la unidad experta.
Siuna mujer de 55 años con anafilaxia con hipotensión tras una picadura de avispa, sin urticaria, sin lesiones cutáneas y triptasa basal de 28 ng/ml
Sospecharía mastocitosis sistémica o síndrome de activación mastocitaria clonal. Pediría KIT D816V en sangre periférica y, si es posible, genotipado de TPSAB1 para descartar alfa-triptasemia hereditaria como causa de la triptasa alta. Remitiría a alergología para confirmar la sensibilización al veneno con IgE específica y pruebas cutáneas, y a hematología para biopsia medular con citometría. Prescribiría dos autoinyectores de adrenalina de 0,3 mg con plan escrito. Recomendaría inmunoterapia con veneno y explicaría que, en su caso, deberá mantenerse de por vida. Si aparecen reacciones durante la inmunoterapia, valoraría omalizumab fuera de ficha técnica como protección. Añadiría densitometría al estudio y revisaría la medicación que pudiera empeorar una reacción, como betabloqueantes.
Siun paciente con mastocitosis sistémica indolente confirmada que necesita una colecistectomía programada
Contactaría con anestesia con antelación y enviaría un informe con el diagnóstico, la triptasa basal, los antecedentes de reacciones y los fármacos tolerados previamente. Recomendaría mantener sus antihistamínicos habituales y añadir premedicación con un antihistamínico H1 y un H2 la noche anterior y el día de la intervención, con corticoide solo si ha tenido reacciones graves. Aconsejaría evitar atracurio y mivacurio, preferir rocuronio o cisatracurio, y fentanilo o remifentanilo frente a morfina o codeína. Insistiría en evitar la fricción, los cambios bruscos de temperatura y la hipotermia, y en tener adrenalina preparada. Si hay reacción, debe extraerse triptasa en la primera hora. Tranquilizaría al paciente: con preparación, la mayoría de las intervenciones transcurre sin incidencias.
Siuna paciente de 38 años con mastocitosis sistémica indolente, prurito diario, enrojecimiento y diarrea pese a antihistamínico H1 a dosis cuádruple, famotidina y cromoglicato
Cuantificaría los síntomas con una escala validada y revisaría adherencia, desencadenantes y causas alternativas de diarrea, incluida la celiaquía. Añadiría montelukast 10 mg diarios y valoraría ácido acetilsalicílico para el enrojecimiento, introducido en medio controlado. Si persiste una carga sintomática moderada o grave, plantearía con hematología avapritinib 25 mg diarios, autorizado en la UE para esta situación, tras confirmar que cumple criterios de mastocitosis sistémica indolente y que no planea embarazo. Explicaría los efectos esperables, sobre todo edema periorbitario, y vigilaría hemograma, fosfatasa alcalina y síntomas cognitivos. Revisaría a las 12 y 24 semanas con la escala de síntomas, la triptasa y la carga alélica de KIT D816V. Si no estuviera disponible, valoraría omalizumab fuera de ficha técnica o fototerapia para el prurito.
Siun adulto con mastocitosis conocida que acude con pérdida de peso, ascitis, plaquetas de 80 × 10⁹/l y triptasa de 450 ng/ml
Sospecharía progresión a mastocitosis sistémica avanzada con hallazgos C: citopenia, ascitis y probable malabsorción. Derivaría de forma preferente a hematología para médula ósea, panel de mutaciones mieloides, ecografía o tomografía abdominal y estudio hepático. Mantendría los antimediadores y valoraría corticoide oral como puente sintomático. Plantearía con hematología tratamiento dirigido con midostaurina 100 mg cada 12 horas con comida y antiemético, o avapritinib 200 mg diarios según la ficha europea, teniendo en cuenta que con plaquetas inferiores a 50 × 10⁹/l no debe iniciarse avapritinib. Si existe una neoplasia mieloide asociada, el tratamiento se dirigirá también a ella, y en pacientes candidatos se valorará trasplante alogénico tras la mejor respuesta posible. Seguiría desde dermatología el control del prurito y de las lesiones.
Perlas de examen y de consulta
◆Frotar una lesión, no varias
El signo de Darier confirma la sospecha, pero en lactantes con mastocitosis extensa o difusa frotar muchas lesiones puede desencadenar enrojecimiento generalizado e hipotensión. Basta frotar suavemente una lesión y esperar unos minutos. En adultos con lesiones antiguas el signo puede ser débil sin que ello descarte el diagnóstico.
◆Anestésico alrededor y sin adrenalina
Para biopsiar una lesión sospechosa conviene infiltrar el anestésico alrededor y no dentro, sin adrenalina, y evitar pinzar el tejido. Así se reduce la desgranulación y aumenta el número de mastocitos identificables. La inmunohistoquímica para triptasa o CD117 es hoy imprescindible para contarlos con fiabilidad.
◆Monomorfa en un niño es una alarma
Las lesiones pequeñas, redondas y uniformes en un niño se parecen a las del adulto y tienden a persistir más allá de la adolescencia, con mayor probabilidad de afectación sistémica. Este patrón justifica triptasa anual, vigilancia de organomegalias y derivación precoz si la triptasa sube o los síntomas se intensifican.
◆Hipotensión sin urticaria tras una picadura
Una anafilaxia por avispa o abeja con hipotensión o síncope y sin habones ni angioedema debe hacer pensar en una enfermedad mastocitaria clonal. La triptasa basal, el KIT D816V en sangre y el estudio medular identifican una mastocitosis sistémica en una proporción relevante de estos pacientes.
◆Una triptasa de 15 no siempre es normal ni patológica
Las cifras entre 8 y 20 ng/ml en un paciente sin lesiones cutáneas sugieren alfa-triptasemia hereditaria, muy frecuente en la población. El genotipado de TPSAB1 aclara la situación, evita biopsias medulares innecesarias y permite interpretar mejor la triptasa si coexiste una mastocitosis. Con lesiones cutáneas típicas, en cambio, la cifra no exime del estudio.
◆No prohibir por sistema
La lista de posibles desencadenantes es larga, pero la mayoría de pacientes tolera los fármacos que ya ha tomado sin problemas. Prohibir antiinflamatorios, anestésicos o contrastes de forma indiscriminada genera miedo y peores cuidados. Lo útil es individualizar según los antecedentes y preparar los procedimientos de riesgo.
◆Densitometría también en varones jóvenes
La osteoporosis con fracturas vertebrales puede ser la primera manifestación de una mastocitosis sistémica, también en varones menores de 50 años. Toda mastocitosis sistémica merece densitometría, vitamina D y calcio adecuados, y tratamiento antirresortivo cuando esté indicado. Ante una osteoporosis inexplicada en un varón joven, conviene pedir triptasa basal y buscar lesiones cutáneas discretas.
◆Imatinib no es la terapia dirigida de la mastocitosis
La mutación D816V confiere resistencia a imatinib, como ya señalaba el libro. Los inhibidores eficaces son midostaurina y avapritinib, y los de nueva generación están en ensayos. Imatinib solo tiene sentido si se ha demostrado ausencia de D816V o un reordenamiento de PDGFRA con eosinofilia.
◆La mastocitosis cutánea difusa necesita un plan familiar
El lactante con piel engrosada y ampollas extensas tiene riesgo de hipotensión, diarrea y anafilaxia. Antes del alta, la familia debe tener adrenalina autoinyectable, un plan escrito, instrucciones de baño y temperatura e informe para urgencias y anestesia. Su seguimiento corresponde a una unidad pediátrica especializada.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDe la clasificación clínica de Metcalfe a la OMS 5.ª edición y la ICC de 2022
El capítulo usaba una clasificación clínica en formas cutáneas y cuatro tipos sistémicos, con los criterios de la OMS de 2001. En 2022 se publicaron dos clasificaciones: la 5.ª edición de la OMS de tumores hematolinfoides y la clasificación de consenso internacional. Ambas reconocen la mastocitosis cutánea, la sistémica en sus formas indolente, latente, con neoplasia asociada, agresiva y leucemia de mastocitos, y el sarcoma de mastocitos. Añaden CD30 y cualquier mutación activadora de KIT como criterios menores. Difieren en detalles: la ICC permite diagnosticar con el criterio mayor solo y limita la neoplasia asociada a la mieloide, mientras que la OMS mantiene la mastocitosis medular como subtipo y propone ajustar la triptasa por alfa-triptasemia hereditaria. El consenso cutáneo de 2016 renombró la urticaria pigmentosa como mastocitosis cutánea maculopapular monomorfa o polimorfa.
Fuentes: Khoury JD, et al. Leukemia. 2022 PMID: 35732831. Arber DA, et al. Blood. 2022 PMID: 35767897. Valent P, et al. Hemasphere. 2021 PMID: 34901755. Hartmann K, et al. J Allergy Clin Immunol. 2016 PMID: 26476479.MolecularLa mastocitosis infantil también es clonal, con mutaciones de KIT fuera del exón 17
Rook recogía que las mutaciones activadoras de KIT aparecían en adultos pero no en algunos niños, y lo interpretaba como posible explicación de su evolución diferente. La secuenciación completa del gen en biopsias de 50 niños franceses mostró mutaciones de KIT en la gran mayoría: el codón 816 en el 42% y mutaciones de los exones 8 y 9, en el dominio extracelular, en otro 44%. Todas eran somáticas y activadoras. La conclusión práctica es doble: la mastocitosis infantil es clonal aunque tienda a involucionar, y la búsqueda de D816V en sangre periférica, tan útil en el adulto, tiene poca rentabilidad en el niño. La revisión sistemática de 1747 casos pediátricos confirmó un inicio antes de los dos años en el 90%, regresión parcial o completa en dos tercios y una mortalidad baja pero no nula.
Fuentes: Bodemer C, et al. J Invest Dermatol. 2010 PMID: 19865100. Méni C, et al. Br J Dermatol. 2015 PMID: 25662299.DiagnósticoAlfa-triptasemia hereditaria y modelos predictivos de clonalidad
El libro proponía la triptasa como marcador de afectación medular con un umbral de 20 ng/ml. En 2016 se describió que las copias adicionales del gen de la alfa-triptasa, TPSAB1, elevan la triptasa basal y se asocian a síntomas multisistémicos; afectan al 4-6% de la población. Este rasgo obliga a interpretar la triptasa con cautela y a genotipar antes de etiquetar un criterio menor. En paralelo, el grupo español de Toledo construyó un modelo para predecir clonalidad en adultos con anafilaxia sin lesiones cutáneas, que combina sexo masculino, síncope o presíncope sin urticaria ni angioedema y triptasa basal superior a 25 ng/ml, y que ayuda a decidir la biopsia medular. Los criterios de activación mastocitaria exigen ahora una elevación aguda de triptasa superior al 120% de la basal más 2 ng/ml.
Fuentes: Lyons JJ, et al. Nat Genet. 2016 PMID: 27749843. Alvarez-Twose I, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010 PMID: 20434205. Valent P, et al. Hemasphere. 2021 PMID: 34901755.DermatoscopiaCuatro patrones dermatoscópicos con valor diagnóstico y pronóstico
La edición de 2010 no mencionaba la dermatoscopia. Un estudio español de 127 pacientes describió cuatro patrones: mancha marrón clara, la más frecuente; retículo pigmentado; patrón vascular reticular, presente en todas las lesiones de la antigua telangiectasia macularis eruptiva perstans y en algunas maculopapulares; y mancha amarillo anaranjada, constante en el mastocitoma. El patrón vascular reticular se asoció a mayor necesidad de tratamiento antimediador diario, y junto con la triptasa y la forma en placa predijo el uso mantenido de fármacos. Una revisión sistemática de 2022 confirmó estos hallazgos y añadió estrías pigmentadas perifoliculares en la forma seudoxantomatosa, aunque con un nivel de evidencia bajo basado en series y casos. En consulta, la dermatoscopia ayuda a reconocer lesiones discretas y a diferenciar el mastocitoma del xantogranuloma juvenil, pero no sustituye a la biopsia.
Fuentes: Vano-Galvan S, et al. Arch Dermatol. 2011 PMID: 21844452. Sławińska M, et al. J Clin Med. 2022 PMID: 36012900.TerapéuticaAvapritinib en la mastocitosis sistémica indolente: la primera terapia dirigida
El tratamiento de la forma indolente se limitaba en 2010 a antihistamínicos, cromoglicato, PUVA y corticoides. En el ensayo PIONEER, 212 adultos con síntomas moderados o graves recibieron avapritinib 25 mg diarios o placebo, además de su tratamiento de soporte. A las 24 semanas, avapritinib mejoró la escala total de síntomas y redujo la triptasa al menos un 50% en el 54% de los pacientes frente a ninguno con placebo. Un análisis dermatológico mostró reducción de la superficie de las lesiones, normalización del color en la mayoría y descenso de la carga mastocitaria cutánea; el seguimiento de unos tres años confirmó beneficio sostenido con edema leve como efecto principal. La Comisión Europea lo autorizó en diciembre de 2023 para la forma indolente con síntomas no controlados; su financiación en España debe confirmarse en cada centro.
Fuentes: Gotlib J, et al. NEJM Evid. 2023 PMID: 38320129. Siebenhaar F, et al. J Am Acad Dermatol. 2026 PMID: 41690487. Akin C, et al. J Allergy Clin Immunol. 2026 PMID: 41985569. EMA. Ayvakyt (avapritinib): EPAR. 2023.TerapéuticaMastocitosis avanzada: midostaurina y avapritinib sustituyen al interferón y la quimioterapia
El libro recogía interferón alfa con beneficio anecdótico, quimioterapia sin efecto sobre el curso de la enfermedad e inhibidores como PKC412, que es midostaurina, sin experiencia clínica. Midostaurina 100 mg cada 12 horas logró respuestas en torno al 60% en mastocitosis avanzada y se autorizó en la UE en 2017. Avapritinib, más selectivo frente a KIT D816V, alcanzó respuestas globales cercanas al 75% con remisiones moleculares en los ensayos EXPLORER y PATHFINDER, y con cuatro años de seguimiento la supervivencia global mediana fue de 62 meses. Sus efectos adversos relevantes son citopenias, edema, efectos cognitivos y hemorragia intracraneal, concentrada en pacientes con trombocitopenia grave. Las mutaciones adicionales de SRSF2, ASXL1 y RUNX1 condicionan la respuesta y la supervivencia, y el trasplante alogénico sigue siendo la opción potencialmente curativa.
Fuentes: Gotlib J, et al. N Engl J Med. 2016 PMID: 27355533. DeAngelo DJ, et al. Nat Med. 2021 PMID: 34873347. Gotlib J, et al. Nat Med. 2021 PMID: 34873345. Gotlib J, et al. Blood Adv. 2026 PMID: 41604606.EvidenciaInhibidores de KIT de nueva generación y situación en España
En 2010 se anunciaban terapias en desarrollo sin concretar. En octubre de 2026 el panorama incluye bezuclastinib, inhibidor selectivo de KIT D816V con baja penetración en el sistema nervioso central, con resultados positivos en mastocitosis no avanzada y avanzada; la FDA aceptó las solicitudes de registro en 2026, con decisión prevista a finales de 2026 para la forma no avanzada y en 2027 para la avanzada, y no consta solicitud europea resuelta. Elenestinib continúa en ensayos. Una revisión española de 2025 resume indicaciones, eficacia y seguridad de midostaurina, avapritinib y los fármacos en investigación. En España, los pacientes se benefician de la Red Española de Mastocitosis y del Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha en Toledo, con experiencia en citometría de alta sensibilidad; derivar a estas unidades facilita diagnóstico, ensayos y acceso a terapias dirigidas.
Fuentes: Carpio-Escalona LV, et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2025 PMID: 40737063. Akin C, et al. J Allergy Clin Immunol. 2026 PMID: 41985569.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
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Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Gotlib J, Reiter A, Radia DH, et al. Efficacy and safety of avapritinib in advanced systemic mastocytosis: 4-year follow-up of the PATHFINDER study. Blood Adv. 2026;10(10):3676-3689. PMID: 41604606.
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- Akin C, Sabato V, Gotlib J, et al. Avapritinib achieves long-term disease control with favorable safety in patients with indolent systemic mastocytosis over 3 years. J Allergy Clin Immunol. 2026;158(2):421-431. PMID: 41985569.
- Carpio-Escalona LV, Prieto-García A, Morales-Cabeza C, et al. Tyrosine kinase inhibitors for the treatment of mast cell diseases: review and update. J Investig Allergol Clin Immunol. 2025;35(5):328-340. PMID: 40737063.
- European Medicines Agency. Ayvakyt (avapritinib): European public assessment report (EPAR), extensión a mastocitosis sistémica indolente. Ámsterdam: EMA; 2023.