VIH e infecciones oportunistas, sarcoma de Kaposi y cáncer cutáneo: biopsiar pronto, cultivar siempre y tratar con el antirretroviral
Sobre la sección «Infections (bacterial, mycobacterial, viral, fungal, parasitic); Neoplasms (Kaposi’s sarcoma, lymphoma, melanoma and NMSC); Special situations (hair, nails, oral disease, IRIS/IRD)» del capítulo 35, «HIV and the Skin» (C.B. Bunker y F. Gotch) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta sección del capítulo de Bunker y Gotch recorre lo que la inmunodepresión por VIH hace con los microorganismos y con los tumores de la piel: infecciones bacterianas que bacteriemian, angiomatosis bacilar, tuberculosis y micobacterias atípicas, herpes crónico ulcerado, citomegalovirus, molusco y verrugas que no se comportan como tales, micosis profundas con disfraz de molusco, sarna costrosa, leishmaniasis, sarcoma de Kaposi, carcinomas, melanoma y linfomas, además de la mucosa oral, el pelo, las uñas y el síndrome de reconstitución inmune. La lectura conserva su mensaje central, que sigue vigente: ante una lesión atípica en una persona con CD4 bajos, biopsia con tinciones especiales y cultivo. Y la actualiza a octubre de 2026: anfotericina liposomal en dosis única para la criptococosis, cribado del antígeno criptocócico, mpox y la retirada del tecovirimat, pritelivir aprobado por la FDA para el herpes refractario, cribado anal tras el ensayo ANCHOR, guía europea del sarcoma de Kaposi, inmunoterapia en personas con VIH y prednisona para prevenir la reconstitución tuberculosa.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 40 min de lectura.
En 20 segundos
- En la persona con VIH avanzado una pápula umbilicada puede ser molusco, criptococosis, histoplasmosis o talaromicosis, y una pápula violácea puede ser sarcoma de Kaposi, angiomatosis bacilar o micobacteriosis. La morfología no basta: biopsia con Gram, Ziehl, PAS, Grocott y Warthin-Starry, y una muestra en fresco para cultivo de bacterias, micobacterias y hongos, pedidas a la vez y sin esperar al resultado de la primera.
- El tratamiento antirretroviral es la primera terapia de casi todo lo que describe la sección: hace regresar el sarcoma de Kaposi limitado, el molusco, las verrugas y la leucoplasia vellosa, y evita recaídas de micosis y micobacteriosis. Pero en las semanas siguientes a iniciarlo puede desenmascarar o inflamar esas mismas infecciones, y en criptococosis meníngea y tuberculosis el momento de empezarlo se decide con el especialista.
- Con la supervivencia larga el problema se ha desplazado de las oportunistas a los tumores no definitorios de sida: carcinoma epidermoide cutáneo, melanoma y, sobre todo, cáncer anal. La piel de la persona con VIH necesita revisión periódica, umbral bajo para biopsiar, exploración perianal y derivación al cribado anal con citología o VPH y anoscopia de alta resolución.
Claves de la lectura
La biopsia con cultivo es la prueba diagnóstica por defecto en la piel del paciente muy inmunodeprimido
El libro insiste en ello y nada lo ha cambiado: con CD4 por debajo de 100 células/µL, las lesiones cutáneas pierden su morfología típica y varias infecciones pueden coexistir en una misma pápula, incluso dentro de un sarcoma de Kaposi. La biopsia debe partirse: una mitad en formol para histología con Gram, Ziehl-Neelsen, PAS o Grocott, mucicarmín y Warthin-Starry, y otra en suero fisiológico estéril para cultivo de bacterias, micobacterias y hongos. La inflamación granulomatosa típica puede faltar porque la inmunidad celular está ausente, de modo que una dermis con histiocitos espumosos llenos de bacilos o levaduras sin granulomas sigue siendo diagnóstica. Conviene pedir además CD4, carga viral, antígeno criptocócico en sangre y hemocultivos, y avisar al patólogo de la sospecha clínica.
Las infecciones bacterianas de la piel son frecuentes, polimicrobianas y bacteriemian con facilidad
El texto recoge que hasta una cuarta parte de los episodios de celulitis en VIH se complicaban con bacteriemia y que hasta el 40 % eran polimicrobianos, con Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Escherichia coli y estreptococo del grupo A como aislamientos principales. Hoy, con supresión virológica, el riesgo se aproxima al de la población general, pero persiste en quienes tienen CD4 bajos, se inyectan drogas, practican chemsex o portan catéteres. El SARM comunitario, que el libro veía emerger en Estados Unidos, es un patógeno a anticipar ante abscesos y foliculitis recurrentes. Los abscesos se drenan y se cultivan, incluidos micobacterias y hongos, y la elección antibiótica se ajusta al antibiograma, que debe incluir prueba D para la resistencia inducible a clindamicina.
Angiomatosis bacilar y sarcoma de Kaposi se parecen clínicamente y se separan en el microscopio
La angiomatosis bacilar, causada por Bartonella henselae o B. quintana, produce pápulas y nódulos rojo-violáceos, friables, a veces con collarete, que imitan un granuloma piógeno o un sarcoma de Kaposi y aparecen con CD4 inferiores a 100. La histología muestra una proliferación vascular lobulillar con células endoteliales epitelioides, no fusiformes, neutrófilos y polvo nuclear, y grumos de bacilos en la tinción de Warthin-Starry; la PCR de Bartonella en tejido confirma la especie. El sarcoma de Kaposi, por el contrario, tiene hendiduras vasculares, células fusiformes y LANA-1 positivo. La angiomatosis responde de forma espectacular a eritromicina 500 mg cada 6 horas o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante al menos tres meses, y debe buscarse afectación hepática, esplénica u ósea.
Las micobacteriosis cutáneas en VIH tienen poca inflamación y muchos bacilos
La tuberculosis extrapulmonar, cutánea incluida, es más frecuente en VIH y adopta formas diversas: escrofuloderma, tuberculosis miliar cutánea con pápulas diminutas, queratodermia, nódulos y tubercúlides. Las micobacterias atípicas, sobre todo el complejo Mycobacterium avium, aparecen con CD4 inferiores a 50 dentro de una infección diseminada; también se han descrito M. kansasii, M. haemophilum, M. marinum con diseminación esporotricoide y úlcera de Buruli agresiva. Como la respuesta granulomatosa falla, la biopsia puede mostrar seudotumores de células fusiformes repletos de bacilos ácido-alcohol resistentes. El tratamiento es del especialista: cuatro fármacos para la tuberculosis, macrólido más etambutol para el complejo avium, y revisión de interacciones de la rifampicina con el antirretroviral, que obliga a duplicar la dosis de dolutegravir.
El herpes simple crónico ulcerado sigue siendo una urgencia dermatológica en el VIH avanzado
Las úlceras perianales herpéticas crónicas fueron una de las primeras manifestaciones descritas del sida. Con CD4 bajos el herpes pierde las vesículas y se presenta como úlceras extensas, costrosas, vegetantes o necróticas que no se autolimitan; su persistencia más de un mes es enfermedad definitoria de sida. El diagnóstico actual es la PCR del exudado o de la biopsia, que ha desplazado al citodiagnóstico de Tzanck y al cultivo. Se trata con valaciclovir 1 g cada 12 horas durante 5 a 10 días o aciclovir intravenoso 5 a 10 mg/kg cada 8 horas en formas graves. Si no hay respuesta en 7 a 10 días hay que sospechar resistencia por mutación de la timidina cinasa y pedir genotipado; el foscarnet intravenoso sigue siendo la alternativa de referencia, con cidofovir tópico o imiquimod como recursos locales fuera de ficha.
Una pápula umbilicada con fiebre o cefalea en un paciente con VIH es una criptococosis hasta demostrar lo contrario
La criptococosis cutánea en VIH casi siempre es la expresión de una enfermedad diseminada, y su lesión típica imita al molusco: pápulas y nódulos umbilicados con centro necrótico o costroso en cara y cuello. También puede simular foliculitis, celulitis, úlceras o sarcoma de Kaposi. La biopsia muestra levaduras capsuladas, positivas con mucicarmín, y el antígeno criptocócico sérico es muy sensible; si es positivo, la punción lumbar es obligada aunque no haya síntomas neurológicos. El tratamiento de inducción recomendado por la OMS desde 2022 es una dosis única de anfotericina B liposomal de 10 mg/kg con 14 días de flucitosina y fluconazol, seguido de consolidación y mantenimiento con fluconazol. El antirretroviral se difiere entre cuatro y seis semanas, porque iniciarlo antes aumenta la mortalidad.
El sarcoma de Kaposi se estadifica, se trata primero con antirretroviral y no se mezcla con corticoides
El sarcoma de Kaposi asociado al VIH es multicéntrico, afecta a cara, paladar, genitales y piernas, sigue líneas de tensión, se koebneriza y produce linfedema; puede haber afectación digestiva y pulmonar. La estadificación del AIDS Clinical Trials Group, que el libro recoge, sigue en uso: tumor limitado a piel, ganglios o mucosa oral mínima frente a edema, ulceración o enfermedad visceral; CD4 por encima o por debajo de 150; y estado general. La guía europea de 2019 mantiene el antirretroviral como primera medida, añade doxorrubicina liposomal pegilada o paclitaxel en enfermedad extensa, visceral o con reconstitución inmune, y reserva radioterapia, electroquimioterapia, vinblastina intralesional o alitretinoína para lesiones locales. Los corticoides sistémicos pueden precipitar progresión fulminante y deben evitarse salvo necesidad vital.
El cáncer cutáneo es hoy el tumor no definitorio de sida más frecuente y exige seguimiento
El libro ya señalaba que los carcinomas cutáneos eran las neoplasias no definitorias más frecuentes en personas con VIH. Una gran cohorte de 2013 confirmó una incidencia doble de cáncer cutáneo no melanoma, con un riesgo de carcinoma epidermoide que aumenta cuanto más bajos son los CD4; el basocelular, a menudo superficial y múltiple, no se asocia tanto a la inmunodepresión. El carcinoma epidermoide puede ser precoz, multifocal, recidivante y metastásico, y el melanoma puede presentarse como lesión névica banal. La conducta es la estándar con márgenes cuidadosos, estadificación más amplia en tumores de alto riesgo y revisiones periódicas. La inmunoterapia anti-PD-1 es utilizable en personas con VIH controlado, y conviene recordar que el sol pesa más que la inmunodepresión en el carcinoma epidermoide cutáneo.
La reconstitución inmune explica muchas lesiones que empeoran al empezar el antirretroviral
Al recuperar los CD4, el sistema inmune reacciona frente a antígenos persistentes: aproximadamente la mitad de los episodios de reconstitución inmune son cutáneos. El libro enumera herpes simple y zóster, úlceras por citomegalovirus, sarcoma de Kaposi, verrugas y molusco inflamados, tuberculosis, micobacterias atípicas, lepra en reacción tipo 1, criptococosis, histoplasmosis, leishmaniasis dérmica poskala-azar, foliculitis eosinofílica, dermatitis seborreica, acné, sarcoidosis, lupus túmido, granulomas sobre tatuajes y alopecia universal. El riesgo se concentra en los primeros seis meses y en quienes empiezan con CD4 muy bajos y carga viral alta. La regla general es mantener el antirretroviral y tratar la causa; la prednisona preventiva reduce la reconstitución tuberculosa, pero los corticoides están contraindicados si hay sarcoma de Kaposi activo.
Infecciones, neoplasias y situaciones especiales en el VIH, entidad a entidad
Todas las entidades que trata la sección, con la presentación en el paciente con VIH, las pruebas que confirman el diagnóstico y el manejo vigente en octubre de 2026.
Infecciones bacterianas
Celulitis e infecciones de partes blandas
Riesgo de bacteriemia- Clínica
- Celulitis, abscesos, ectima y úlceras en puntos de inyección o catéteres; más frecuentes y graves con CD4 bajos, consumo de drogas inyectadas y chemsex. Signos de bacteriemia como hemorragias en astilla o pápulas necróticas acrales obligan a buscar endocarditis.
- Diagnóstico
- Cultivo de pus o biopsia y hemocultivos antes del antibiótico; en lesiones atípicas, biopsia con Gram y tinciones especiales y cultivo de micobacterias y hongos, porque hasta el 40 % de los episodios descritos eran polimicrobianos.
- Manejo
- Drenaje quirúrgico de los abscesos, antibiótico empírico que cubra estafilococo y estreptococo, ampliado a gramnegativos si hay neutropenia o catéter, y ajuste por antibiograma; antisepsia cuidadosa antes de procedimientos, porque incluso la flora cutánea puede invadir.
Foliculitis estafilocócica y SARM comunitario
Cotrimoxazol o doxiciclina- Clínica
- Foliculitis pustulosa recurrente, forúnculos, impétigo ampolloso, ectima, botriomicosis y, raramente, síndrome estafilocócico de la piel escaldada o shock tóxico. El SARM comunitario se asocia a sexo de riesgo, CD4 inferiores a 50, carga viral alta, ingreso reciente y betalactámicos previos.
- Diagnóstico
- Cultivo del pus con antibiograma y prueba D para resistencia inducible a clindamicina; frotis nasal y perineal de portador en recurrencias. Si los cultivos son estériles en un paciente pruriginoso, pensar en foliculitis eosinofílica o por Demodex.
- Manejo
- Drenaje; si se necesita antibiótico oral, cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas, doxiciclina 100 mg cada 12 horas o clindamicina según sensibilidad, de 5 a 10 días. En recurrencias, descolonización con mupirocina nasal y lavados con clorhexidina.
Ectima gangrenoso y gangrena de Fournier
Urgencia- Clínica
- El ectima gangrenoso es una mácula hemorrágica que evoluciona a úlcera con escara negra, a menudo anogenital o axilar, marcador de bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa, incluso sin neutropenia; la paniculitis puede ser otro indicio. La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante perineal de alta mortalidad.
- Diagnóstico
- Hemocultivos, biopsia del borde con Gram y cultivo; en Fournier, el diagnóstico es clínico y la imagen no debe retrasar la cirugía: crepitación, dolor desproporcionado y toxicidad sistémica bastan.
- Manejo
- Antibiótico antipseudomónico intravenoso, como piperacilina-tazobactam o cefepima, ajustado al antibiograma; en Fournier, desbridamiento quirúrgico urgente con cobertura amplia de aerobios y anaerobios, y reevaluación en quirófano a las 24 a 48 horas.
Angiomatosis bacilar
Bartonella · ≥3 meses- Clínica
- Pápulas y nódulos rojos o violáceos, friables, tipo granuloma piógeno, solitarios o múltiples, a veces subcutáneos; con CD4 inferiores a 100 y contacto con gatos o piojos. Puede afectar hígado y bazo (peliosis), hueso y ganglios.
- Diagnóstico
- Biopsia: proliferación vascular lobulillar con endotelio epitelioide, neutrófilos y bacilos con Warthin-Starry; PCR de Bartonella en tejido y serología. Diferencial obligado con sarcoma de Kaposi y granuloma piógeno.
- Manejo
- Eritromicina 500 mg cada 6 horas o doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante al menos tres meses, cuatro si hay afectación ósea o neurológica; azitromicina como alternativa. Antirretroviral; las recaídas aparecen si se acorta el tratamiento.
Sífilis atípica
Penicilina benzatina 2,4 MU- Clínica
- Chancros múltiples, secundarismo pápulo-escamoso florido, sífilis nodular que simula linfoma, queratodermia y lúes maligna con nódulos necróticos; afectación neurológica, ocular u ótica más precoz. Toda úlcera genital, perianal u oral y toda erupción pápulo-escamosa obliga a pensar en ella.
- Diagnóstico
- Prueba treponémica y no treponémica cuantitativa; la serología puede ser falsamente negativa por efecto prozona o retraso, por lo que se completa con PCR de T. pallidum en lesión o biopsia con inmunohistoquímica.
- Manejo
- Penicilina G benzatina 2,4 millones UI intramuscular en dosis única en sífilis precoz, igual que sin VIH; tres dosis semanales en latente tardía; punción lumbar solo si hay clínica neurológica, ocular u ótica. Control serológico a los 3, 6 y 12 meses.
Micobacterias
Tuberculosis cutánea
Cuatro fármacos- Clínica
- Escrofuloderma sobre adenitis cervical, tuberculosis miliar cutánea con pápulas y pústulas diminutas en enfermedad diseminada, nódulos violáceos, pápulas queratósicas, queratodermia palmoplantar y tubercúlides como el eritema indurado o la tubercúlide pápulo-necrótica.
- Diagnóstico
- Biopsia con Ziehl-Neelsen, cultivo en medio líquido y PCR de M. tuberculosis con detección de resistencia a rifampicina; buscar foco pulmonar y ganglionar. Los granulomas caseificantes pueden faltar y los bacilos ser abundantes.
- Manejo
- Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol dos meses y cuatro de isoniazida y rifampicina, coordinados con la unidad de VIH; la rifampicina obliga a ajustar el antirretroviral, por ejemplo dolutegravir 50 mg cada 12 horas. Antirretroviral en las dos primeras semanas si CD4 inferiores a 50.
Complejo M. avium y otras micobacterias atípicas
Macrólido + etambutol- Clínica
- Pápulas violáceas, nódulos, abscesos y úlceras, a veces con aspecto de lepra histioide, en el seno de una infección diseminada con CD4 inferiores a 50. M. haemophilum, M. kansasii, M. fortuitum y M. marinum producen nódulos con diseminación esporotricoide.
- Diagnóstico
- Biopsia con Ziehl y cultivo específico, avisando al laboratorio: M. haemophilum necesita hemina y 30 °C, y M. marinum crece a 30-32 °C. Hemocultivos para micobacterias; posible seudotumor fusocelular.
- Manejo
- Claritromicina 500 mg cada 12 horas o azitromicina más etambutol 15 mg/kg/día, con rifabutina en enfermedad grave, al menos 12 meses y hasta reconstitución mantenida; las formas localizadas por micobacterias de crecimiento rápido requieren antibiograma y a menudo cirugía.
Lepra y reacciones de reconstitución
Reacción tipo 1- Clínica
- La coinfección apenas modifica el espectro de la lepra, pero al iniciar el antirretroviral pueden aparecer lepra tuberculoide o dimorfa desenmascarada y reacciones tipo 1, con placas que se inflaman, neuritis y edema.
- Diagnóstico
- Biopsia con Fite-Faraco y baciloscopia; exploración neurológica de nervios periféricos con valoración de sensibilidad y fuerza. Considerar la procedencia de zonas endémicas como Brasil, India o el sudeste asiático.
- Manejo
- Poliquimioterapia de la OMS sin interrumpir el antirretroviral; prednisona 0,5 a 1 mg/kg/día con descenso lento para la reacción con neuritis. Revisar interacciones de la rifampicina; dapsona y clofazimina están registradas en España pero no comercializadas.
Herpesvirus y poxvirus
Herpes simple crónico y resistente
Valaciclovir · foscarnet- Clínica
- Úlceras perianales, genitales, periorales o digitales extensas, costrosas, vegetantes o necróticas, sin vesículas, que persisten semanas; foliculitis herpética, erupción variceliforme de Kaposi y sobreinfección bacteriana casi constante.
- Diagnóstico
- PCR de virus herpes simple del exudado o del borde; biopsia con inmunohistoquímica si la úlcera es atípica o vegetante, porque puede coexistir con citomegalovirus, Candida o carcinoma. Genotipado de resistencias si no responde.
- Manejo
- Valaciclovir 1 g cada 12 horas 5 a 10 días o aciclovir intravenoso; supresión con valaciclovir 500 mg cada 12 horas si las recurrencias son frecuentes. Resistencia: foscarnet intravenoso, cidofovir tópico al 1 % o imiquimod fuera de ficha; pritelivir, aprobado por la FDA en octubre de 2026, no está autorizado en la UE.
Herpes zóster
Vacuna recombinante- Clínica
- Zóster en jóvenes, multidermatómico, recurrente, necrótico, diseminado o verrugoso crónico; es la manifestación cutánea más frecuente de la reconstitución inmune. Riesgo de afectación ocular, sacra con retención urinaria, motora y neurológica central.
- Diagnóstico
- Clínico, confirmado por PCR de virus varicela-zóster en lesiones atípicas; biopsia en formas verrugosas crónicas. Diferencial del zóster diseminado con ectima gangrenoso, micobacterias, micosis y herpes simple.
- Manejo
- Valaciclovir 1 g cada 8 horas 7 a 10 días; aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas si es diseminado, oftálmico o con riesgo visceral; foscarnet si hay resistencia. Analgesia precoz con gabapentinoides. Vacuna recombinante adyuvada en adultos con VIH, recomendada en España desde los 18 años en grupos de riesgo.
Citomegalovirus cutáneo
CD4 < 50/µL- Clínica
- Rara pero de mal pronóstico: úlceras perianales o perineales dolorosas, pápulas purpúricas, nódulos, placas verrugosas y erupción tipo prurigo nodular; suele acompañar a retinitis, colitis o adrenalitis. Puede aparecer como reconstitución inmune tras iniciar el antirretroviral.
- Diagnóstico
- Biopsia con inclusiones intranucleares en ojo de búho en endotelios y queratinocitos, confirmadas con inmunohistoquímica; PCR cuantitativa en sangre. Su presencia en una úlcera mixta con herpes no siempre demuestra causalidad.
- Manejo
- Valganciclovir 900 mg cada 12 horas o ganciclovir intravenoso 5 mg/kg cada 12 horas en inducción de 21 días; foscarnet o cidofovir si hay resistencia por mutaciones UL97 o UL54. Fondo de ojo y antirretroviral.
Molusco contagioso atípico
Cara y cuello- Clínica
- Pápulas y nódulos múltiples o gigantes en cara, cuello y región genital del adulto, a menudo sin umbilicación, confluentes o abscesificados; simulan hiperplasia sebácea, siringomas, verrugas, carcinoma basocelular, criptococosis o histoplasmosis.
- Diagnóstico
- La biopsia es la prueba más fiable en el VIH: cuerpos de molusco eosinofílicos intracitoplásmicos. La dermatoscopia muestra estructuras amarillentas polilobuladas centrales con vasos en corona, útil en lesiones típicas pero insuficiente si hay fiebre o lesiones necróticas.
- Manejo
- Antirretroviral como medida principal; curetaje, crioterapia o cantaridina en lesiones accesibles; cidofovir tópico al 1-3 % en fórmula magistral o intravenoso fuera de ficha en casos rebeldes. Puede inflamarse o multiplicarse en la reconstitución.
Mpox
Clado IIb desde 2022- Clínica
- Pápulas, pústulas umbilicadas y úlceras anogenitales, orales o generalizadas con proctitis, faringitis y adenopatías. Con CD4 inferiores a 200 aparecen formas necrotizantes extensas, pulmonares y una reconstitución inmune grave, con 27 muertes, todas por debajo de 200 CD4, en la serie global de VIH avanzado.
- Diagnóstico
- PCR de ortopoxvirus y de mpox en frotis de varias lesiones; cribado de VIH, sífilis, gonococo, clamidia y hepatitis. Biopsia si el diagnóstico no es evidente.
- Manejo
- Medidas de soporte y analgesia, aislamiento hasta la reepitelización y antirretroviral inmediato en quien no lo toma. La Comisión retiró en mayo de 2026 la indicación del tecovirimat en mpox; en formas graves, decisión con infecciosas. Vacuna MVA-BN desde los 12 años.
Virus del papiloma humano
Verrugas cutáneas extensas
Refractarias- Clínica
- Verrugas vulgares, plantares y planas numerosas, exuberantes y confluentes, presentes en el 5 al 30 % de las personas con VIH; pueden persistir o reaparecer años después de la reconstitución, sobre todo con nadir de CD4 bajo, y combinarse con molusco.
- Diagnóstico
- Clínico y dermatoscópico, con puntos y vasos trombosados; biopsia si hay lesiones periungueales persistentes, pigmentadas o erosionadas, por el riesgo de enfermedad de Bowen y carcinoma epidermoide asociados a VPH, incluido el VPH 16 y el 26 periungueal.
- Manejo
- Crioterapia, queratolíticos, imiquimod o cantaridina; cidofovir tópico al 1-3 % fuera de ficha en lesiones rebeldes; antirretroviral. Ante verrugas atípicas en un paciente sin diagnóstico, ofrecer serología de VIH y pedir CD4 si es positiva.
Condilomas y lesión intraepitelial anal de alto grado
Cribado desde 35 años- Clínica
- Condilomas anogenitales extensos y recidivantes, papulosis bowenoide pigmentada, eritroplasia de Queyrat y neoplasia intraepitelial anal, peneana, vulvar o cervical. El cáncer anal es decenas de veces más frecuente en hombres con VIH que tienen sexo con hombres.
- Diagnóstico
- Biopsia de condilomas atípicos, pigmentados o indurados; cribado anal con citología o VPH de alto riesgo y anoscopia de alta resolución con biopsia. El consenso IANS de 2024 lo inicia a los 35 años en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans con VIH, y a los 45 en el resto.
- Manejo
- Imiquimod, podofilotoxina, crioterapia o cirugía para condilomas; ablación de las lesiones de alto grado, que reduce el cáncer anal un 57 % según ANCHOR. Vacuna de VPH nonavalente con pauta de tres dosis en personas con VIH.
Epidermodisplasia verruciforme adquirida
Betapapilomavirus- Clínica
- Pápulas planas verrugosas, máculas hipo o hiperpigmentadas tipo pitiriasis versicolor y placas rojizas en cara, cuello, tronco y manos; en inmunodepresión prolongada por VIH, a menudo en África y en pacientes con nadir muy bajo.
- Diagnóstico
- Biopsia con queratinocitos grandes de citoplasma azul grisáceo y aspecto en cielo estrellado en la epidermis alta; tipificación de betapapilomavirus en centros de referencia. Diferencial con pitiriasis versicolor y verrugas planas.
- Manejo
- Fotoprotección estricta, vigilancia de carcinoma epidermoide en zonas expuestas, retinoides tópicos o acitretina e imiquimod; la respuesta al antirretroviral es inconstante y la enfermedad suele persistir pese a la reconstitución.
Micosis superficiales y profundas
Candidiasis orofaríngea, esofágica y cutánea
Fluconazol 100-400 mg- Clínica
- Muguet, candidiasis eritematosa del paladar y dorso lingual, queilitis angular, intertrigo, paroniquia y onicodistrofia; la esofágica, con disfagia y odinofagia, es definitoria de sida. La candidiasis oral predice progresión si no se trata el VIH.
- Diagnóstico
- Clínico, confirmado con examen directo con KOH; cultivo con antifungigrama en recurrencias o tras azoles previos, por la selección de C. krusei y C. glabrata. Endoscopia si no responde la sospecha esofágica.
- Manejo
- Fluconazol 100 a 200 mg/día 7 a 14 días en la orofaríngea y 200 a 400 mg/día 14 a 21 días en la esofágica; miconazol bucoadhesivo o nistatina en formas leves. Evitar profilaxis prolongada con azoles; resolver con el antirretroviral.
Dermatofitosis y onicomicosis
Terbinafina segura- Clínica
- Tinea pedis y onicomicosis por T. rubrum muy frecuentes, onicomicosis subungueal proximal blanca, tinea corporis extensa o atípica, foliculitis y granuloma de Majocchi, a veces simulando sarcoma de Kaposi; tiña incógnita por corticoides.
- Diagnóstico
- Examen directo, cultivo o PCR de dermatofitos; biopsia con PAS en formas profundas. Ante una tiña extensa resistente a terbinafina, considerar Trichophyton indotineae y estudiar sensibilidad.
- Manejo
- Antifúngicos tópicos en formas limitadas; terbinafina 250 mg/día, segura y eficaz en VIH, o itraconazol, revisando interacciones con inhibidores de proteasa potenciados y cobicistat. La onicomicosis puede mejorar con la reconstitución.
Criptococosis cutánea
Anfotericina L 10 mg/kg dosis única- Clínica
- Pápulas y nódulos umbilicados con centro necrótico en cara, cuello y cuero cabelludo, además de lesiones herpetiformes, acneiformes, celulitis, úlceras o tumores verrugosos; casi siempre traduce enfermedad diseminada con meningitis o neumonía.
- Diagnóstico
- Biopsia con levaduras capsuladas, mucicarmín y Grocott, y cultivo; antígeno criptocócico sérico, que se recomienda cribar si los CD4 son inferiores a 100 o 200; punción lumbar con presión de apertura en todo antígeno positivo.
- Manejo
- Inducción con anfotericina B liposomal 10 mg/kg en dosis única más flucitosina 100 mg/kg/día y fluconazol 1.200 mg/día 14 días; consolidación con fluconazol 800 mg/día 8 semanas y mantenimiento con 200 mg/día. Antirretroviral diferido 4 a 6 semanas.
Histoplasmosis diseminada
Anfotericina L + itraconazol- Clínica
- Fiebre, adenopatías, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y lesiones cutáneas en el 10 % de los casos estadounidenses y hasta el 85 % de los latinoamericanos: pápulas costrosas, lesiones moluscoides, foliculitis acneiforme, placas psoriasiformes, úlceras orales y erupciones exfoliativas.
- Diagnóstico
- Antecedente de viaje o residencia en América, África o Asia; biopsia con levaduras intracelulares pequeñas con Grocott, cultivo, antígeno de Histoplasma en orina y PCR. Diferencial con tuberculosis, talaromicosis y leishmaniasis.
- Manejo
- Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día 1 a 2 semanas en formas graves y después itraconazol 200 mg cada 12 horas al menos 12 meses, con niveles plasmáticos; itraconazol directo en formas leves. La dosis única de 10 mg/kg sigue en investigación.
Talaromicosis y otras micosis endémicas
Viajeros e inmigrantes- Clínica
- Talaromyces (antes Penicillium) marneffei, del sudeste asiático, produce pápulas umbilicadas necróticas en cara y tronco con fiebre y anemia; coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, blastomicosis, esporotricosis diseminada, nocardiosis, aspergilosis y mucormicosis primarias también se describen.
- Diagnóstico
- Biopsia y cultivo, extensión de sangre o médula, y en la talaromicosis levaduras con tabique transversal; en Europa, la anamnesis de viajes es la clave, y la aspergilosis primaria se busca alrededor de catéteres venosos.
- Manejo
- En talaromicosis, anfotericina B dos semanas seguida de itraconazol, que el ensayo IVAP demostró superior a la inducción con itraconazol en mortalidad; profilaxis secundaria con itraconazol hasta recuperar CD4. Resto, según especie y con infecciosas.
Parásitos y ectoparásitos
Sarna costrosa y sarna atípica
Ivermectina 200 µg/kg- Clínica
- Sarna frecuente, con afectación de cabeza y cuello inusual en adultos; la forma costrosa o noruega cursa con placas hiperqueratósicas grises en manos, pies, cuero cabelludo o genitales y prurito escaso, y es extraordinariamente contagiosa, con brotes en salas y residencias.
- Diagnóstico
- Raspado con KOH que muestra cientos de ácaros y huevos; la dermatoscopia revela el signo del ala delta y los surcos. Ante una sarna costrosa sin causa conocida, serología de VIH y de HTLV-1.
- Manejo
- Ivermectina oral 200 µg/kg los días 1, 2 y 8, con dosis adicionales los días 9 y 15 o más según gravedad, junto a permetrina al 5 % y queratolíticos; aislamiento de contacto, tratamiento simultáneo de convivientes y limpieza de ropa y superficies.
Leishmaniasis
L. infantum en España- Clínica
- Nódulos, úlceras, lesiones difusas o tipo leishmaniasis dérmica poskala-azar, a veces sobre dermatofibromas o lesiones de sarcoma de Kaposi; en España predominan las formas viscerales por L. infantum con alta tasa de recaída y la leishmaniasis dérmica poskala-azar puede ser reconstitución inmune.
- Diagnóstico
- Biopsia con amastigotes en macrófagos y PCR de Leishmania con tipado de especie; serología y PCR en sangre o médula si se sospecha visceral. Su hallazgo en una lesión no siempre la convierte en la causa.
- Manejo
- Anfotericina B liposomal en la forma visceral y cutánea diseminada, con profilaxis secundaria mientras los CD4 sean bajos; antimoniales intralesionales o termoterapia en lesiones únicas de buen pronóstico; antirretroviral siempre.
Demodicosis
Ivermectina- Clínica
- Erupción papulopustulosa folicular pruriginosa en cara, cuello y tronco, rosácea granulomatosa o placas induradas; también descrita como foliculitis de reconstitución inmune tras iniciar el antirretroviral.
- Diagnóstico
- Biopsia superficial estandarizada o raspado con más de cinco ácaros por centímetro cuadrado; la dermatoscopia muestra colas de Demodex y aberturas foliculares dilatadas. Diferencial con foliculitis eosinofílica y por Malassezia.
- Manejo
- Ivermectina crema al 1 %, permetrina al 5 % o metronidazol tópico; ivermectina oral 200 µg/kg en dosis repetidas en formas extensas, fuera de ficha técnica para esta indicación.
Protozoos y otros parásitos raros
Biopsia y anamnesis- Clínica
- Pneumocistosis cutánea en el conducto auditivo o simulando sarcoma de Kaposi, amebiasis con úlceras anogenitales o diseminadas, acantamebiasis con nódulos ulcerados, reactivación de enfermedad de Chagas, larva migrans febril y oncocercosis más intensa.
- Diagnóstico
- Biopsia con tinciones de plata, PAS y examen en fresco, PCR específica y serología; la úlcera anogenital por amebas debe hacer sospechar VIH. Considerar origen latinoamericano para Chagas y profilaxis previa con pentamidina en la pneumocistosis extrapulmonar.
- Manejo
- Tratamiento etiológico con infecciosas: metronidazol en amebiasis, benznidazol en Chagas, cotrimoxazol en pneumocistosis, ivermectina o albendazol en helmintos; antirretroviral para la reconstitución inmunitaria.
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi epidémico
VHH-8 · ACTG- Clínica
- Máculas, placas y nódulos violáceos multifocales en cara, punta nasal, paladar, genitales y piernas, lineales siguiendo pliegues, con linfedema, ulceración y fimosis; puede afectar tubo digestivo y pulmón. Existe sarcoma de Kaposi con CD4 altos y carga viral indetectable.
- Diagnóstico
- Biopsia con hendiduras vasculares, células fusiformes, hematíes extravasados, signo del promontorio y LANA-1 positivo; dermatoscopia con patrón en arco iris y áreas violáceas homogéneas. Estadificación ACTG, endoscopia y TC si hay síntomas o enfermedad de mal riesgo.
- Manejo
- Antirretroviral en todos; local con radioterapia, electroquimioterapia, vinblastina intralesional, crioterapia o alitretinoína; doxorrubicina liposomal pegilada 20 mg/m² cada 3 semanas en enfermedad extensa y paclitaxel en segunda línea. Evitar corticoides. Pomalidomida: FDA, fuera de ficha en la UE.
- Vigilar
- Síndrome inflamatorio por VHH-8 y enfermedad de Castleman multicéntrica ante fiebre, citopenias e hipoalbuminemia; linfoma primario de cavidades. La progresión tras iniciar el antirretroviral suele ser reconstitución, no fracaso.
Carcinoma epidermoide cutáneo
Riesgo ligado a CD4- Clínica
- Queratosis actínicas abundantes y carcinomas en edad más joven, en sitios inusuales como el pliegue ungueal, multifocales, agresivos, con recidiva, metástasis zosteriformes o ganglionares y mortalidad mayor; los asociados a VPH predominan en región anogenital y periungueal.
- Diagnóstico
- Biopsia temprana de toda lesión queratósica que crece, duele o sangra; dermatoscopia con escamas centrales, vasos glomerulares o en horquilla y círculos blancos. Estadificación con ecografía ganglionar en tumores de alto riesgo.
- Manejo
- Cirugía con control de márgenes, incluida cirugía de Mohs en zonas críticas, radioterapia adyuvante si procede y cemiplimab en enfermedad avanzada; terapia fotodinámica e imiquimod para campo de cancerización. Revisión cutánea cada 6 a 12 meses.
Carcinoma basocelular y poroqueratosis
Superficial y múltiple- Clínica
- Basocelulares a menudo superficiales y múltiples en tronco; se describen variantes infundibuloquísticas, micronodulares, neurotrópicas, morfeiformes y excepcionalmente metastásicas, aunque su conducta global no es más agresiva. La poroqueratosis se asocia a inmunodepresión y daño solar.
- Diagnóstico
- Dermatoscopia con telangiectasias finas, áreas en hoja de arce, ulceraciones pequeñas y rueda de carro; biopsia en formas dudosas. En la poroqueratosis, la laminilla cornoide en el borde confirma el diagnóstico.
- Manejo
- Tratamiento estándar: cirugía, imiquimod al 5 %, terapia fotodinámica o curetaje en superficiales múltiples; inhibidores de Hedgehog en avanzados. Se ha descrito regresión con el antirretroviral.
Melanoma
Umbral bajo de biopsia- Clínica
- Puede presentarse como un nevo banal, una mácula benigna, múltiples lesiones névicas o un nódulo amelanótico de crecimiento rápido; la supervivencia libre de enfermedad es menor y los CD4 bajos empeoran el pronóstico, aunque no se relacionan con el Breslow.
- Diagnóstico
- Exploración completa con dermatoscopia y fotografía corporal total en pacientes con muchos nevos; biopsia escisional de toda lesión nueva o cambiante. Estadificación AJCC estándar, con ganglio centinela según espesor.
- Manejo
- Cirugía con márgenes estándar; anti-PD-1 y terapias dirigidas BRAF y MEK en adyuvancia y enfermedad avanzada, utilizables con antirretroviral eficaz y CD4 adecuados, revisando interacciones de los inhibidores de cinasas con potenciadores.
Carcinoma de Merkel y tumores raros
Poliomavirus de Merkel- Clínica
- El carcinoma de Merkel, nódulo rojo-violáceo de crecimiento rápido en zonas expuestas, es más frecuente en VIH. Se describen también queratosis seborreicas eruptivas, nevos eruptivos, dermatofibromas múltiples, xantomas por dislipemia de inhibidores de proteasa, leiomiomas, dermatofibrosarcoma protuberans y carcinoma sebáceo.
- Diagnóstico
- Biopsia con CK20 en punto paranuclear y neurofilamentos en el Merkel; ganglio centinela y PET-TC. En dermatofibromas eruptivos, descartar leishmaniasis; en xantomas, perfil lipídico.
- Manejo
- Merkel: cirugía y radioterapia en enfermedad localizada; avelumab o retifanlimab, este autorizado en la UE en 2024, en metastásico. Xantomas: cambio de régimen e hipolipemiantes; el resto, tratamiento estándar.
Linfomas cutáneos
VEB · VHH-8- Clínica
- Linfomas B no hodgkinianos con nódulos cutáneos, linfoma plasmablástico oral o cutáneo asociado al virus de Epstein-Barr, a veces autorresolutivo, linfoma de Hodgkin con síntomas B, estadio avanzado y paniculitis, micosis fungoide, linfoma T subcutáneo y seudolinfomas CD8.
- Diagnóstico
- Biopsia amplia con inmunohistoquímica, hibridación EBER para virus de Epstein-Barr, LANA-1, clonalidad B y T, y estudio de extensión con PET-TC; en infiltrados CD8 con VIH no controlado, distinguir linfoma de seudolinfoma reactivo.
- Manejo
- Hematología con quimioinmunoterapia estándar mantenida junto al antirretroviral; los seudolinfomas CD8 y algunos infiltrados plasmablásticos regresan con la supresión virológica.
Mucosa oral, pelo, uñas y situaciones especiales
Leucoplasia oral vellosa
Virus de Epstein-Barr- Clínica
- Placas blancas corrugadas, asintomáticas, en los bordes laterales de la lengua, que no se desprenden al raspar; en la era previa al tratamiento, el 75 % de los pacientes desarrollaba sida en 2 o 3 años. También aparece en trasplantados y, raramente, en inmunocompetentes.
- Diagnóstico
- Clínico; biopsia si hay duda, con paraqueratosis, coilocitos y virus de Epstein-Barr por EBER. Diferencial con candidiasis, liquen plano, leucoplasia, mordisqueo y nevo blanco esponjoso.
- Manejo
- No precisa tratamiento; serología de VIH si no se conoce y antirretroviral. Por estética, podofilino tópico, retinoides, violeta de genciana o valaciclovir fuera de ficha, con recaída al suspender.
Aftas mayores, estomatitis necrosante y otras lesiones orales
Biopsia si > 2 semanas- Clínica
- Úlceras orales grandes y dolorosas, gingivitis y periodontitis ulcerativa necrosante, estomatitis gangrenosa y noma en niños desnutridos, petequias por trombocitopenia, máculas melánicas, xerostomía, tumefacción parotídea y sarcoma de Kaposi palatino.
- Diagnóstico
- Biopsia con PCR de virus herpes y citomegalovirus, tinciones de hongos y micobacterias para separar el aftoide idiopático de herpes, citomegalovirus, histoplasmosis, tuberculosis, linfoma, sarcoma de Kaposi y fármacos.
- Manejo
- Corticoide tópico potente o intralesional; talidomida 100 mg/noche dos semanas y mantenimiento, fuera de ficha, con prevención de embarazo y vigilancia de neuropatía; en periodontitis necrosante, desbridamiento, clorhexidina y metronidazol. Antirretroviral.
Alteraciones del pelo
Tricomegalia- Clínica
- Efluvio telógeno, pelo fino y lacio, alopecia areata y universal, encanecimiento, pelo rizado tras el tratamiento y tricomegalia de pestañas, marcador de VIH avanzado; la alopecia universal con enfermedad de Graves puede ser reconstitución inmune.
- Diagnóstico
- Tricoscopia, analítica con ferritina, tiroides, cinc, proteínas y sífilis, porque la alopecia sifilítica en claros de bosque es un diferencial clave; revisar fármacos, pues varios antirretrovirales antiguos se asociaron a alopecia.
- Manejo
- Corregir déficits y desnutrición, tratar la sífilis; en alopecia areata, corticoides tópicos o intralesionales e inhibidores de JAK con precaución en riesgo cardiovascular, comentando interacciones con la unidad de VIH.
Alteraciones ungueales
Hasta 70 %- Clínica
- Onicomicosis, melanoniquia longitudinal por zidovudina o hidroxiurea, uñas azules, leuconiquia, uñas mitad y mitad, líneas de Beau, acropaquias, eritema periungueal y síndrome de las uñas amarillas; paroniquia y granuloma piógeno por indinavir, hoy histórico.
- Diagnóstico
- Micología y onicoscopia; las bandas melánicas múltiples con antecedente farmacológico son benignas, pero una banda única, ancha o con signo de Hutchinson exige biopsia de matriz. Considerar carcinoma epidermoide periungueal por VPH en lesiones verrugosas persistentes.
- Manejo
- Tratamiento de la causa: antifúngico guiado por cultivo, retirada o cambio del fármaco implicado, y biopsia sin demora de cualquier lesión periungueal erosiva o verrugosa resistente.
Síndrome de reconstitución inmune
Primeros 6 meses- Clínica
- Empeoramiento paradójico o desenmascaramiento de herpes, zóster, citomegalovirus, sarcoma de Kaposi, verrugas, molusco, micobacterias, lepra, micosis y leishmaniasis, y reacciones inflamatorias como foliculitis eosinofílica, acné, sarcoidosis, lupus túmido o granulomas en tatuajes.
- Diagnóstico
- Aparición tras iniciar o reanudar el antirretroviral, con carga viral descendente y CD4 en ascenso; exclusión de una infección nueva, de resistencia al tratamiento antimicrobiano y de toxicodermia, con biopsia y cultivo.
- Manejo
- Mantener el antirretroviral y tratar la causa; antiinflamatorios no esteroideos o corticoides en formas graves sin sarcoma de Kaposi; prednisona preventiva 40 mg/día dos semanas y 20 mg/día otras dos al iniciar el antirretroviral durante el tratamiento tuberculoso con CD4 de 100 o menos.
Niños, mujeres y usuarios de drogas inyectadas
Poblaciones especiales- Clínica
- En niños con transmisión vertical, infecciones estafilocócicas, candidiasis, tiñas, herpes grave, varicela verrugosa, molusco facial, déficits nutricionales y toxicodermias; en mujeres, menos sarcoma de Kaposi y leucoplasia vellosa; en usuarios de drogas, abscesos, ectima, SARM, dermatitis seborreica y candidiasis.
- Diagnóstico
- En el niño, considerar otras inmunodeficiencias primarias y malnutrición; en usuarios de drogas, hemocultivos y ecografía de abscesos, y cribado de hepatitis B y C, sífilis y tuberculosis.
- Manejo
- Antirretroviral pediátrico y nutrición; en España la transmisión vertical es hoy excepcional gracias al cribado prenatal. En usuarios de drogas, reducción de daños, drenaje y antibiótico según cultivo.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Sarcoma de Kaposi frente a angiomatosis bacilar
- Agente
- VHH-8 frente a Bartonella henselae o B. quintana
- Morfología
- máculas, placas y nódulos violáceos que siguen pliegues frente a pápulas rojas friables tipo granuloma piógeno con collarete
- Sistémico
- afectación digestiva, pulmonar o linfedema frente a fiebre, peliosis hepática y lesiones óseas líticas
- Histología
- hendiduras vasculares y células fusiformes frente a lóbulos vasculares con endotelio epitelioide y neutrófilos
- Prueba clave
- LANA-1 positivo frente a bacilos con Warthin-Starry y PCR de Bartonella
- Tratamiento
- antirretroviral y quimioterapia liposomal si es extenso frente a eritromicina o doxiciclina al menos tres meses
Molusco atípico frente a criptococosis o histoplasmosis
- Contexto
- paciente estable sin fiebre frente a fiebre, cefalea, tos o pérdida de peso
- Lesión
- pápulas cupuliformes perladas, estables frente a pápulas umbilicadas con centro necrótico o costra que aparecen en brote
- Ritmo
- crecimiento lento durante meses frente a aparición en días o semanas
- Biopsia
- cuerpos de molusco intracitoplásmicos frente a levaduras capsuladas con mucicarmín o levaduras pequeñas intracelulares con Grocott
- Sangre
- sin hallazgos frente a antígeno criptocócico o antígeno de Histoplasma positivos y citopenias
- Conducta
- tratamiento local y antirretroviral frente a ingreso, punción lumbar y anfotericina liposomal
Herpes crónico ulcerado frente a úlcera por citomegalovirus
- CD4
- cualquier cifra baja, más frecuente con menos de 200 frente a casi siempre menos de 50
- Localización
- perianal, genital, perioral o digital frente a perineal, perianal u oral, a menudo junto a colitis o retinitis
- Aspecto
- úlceras con bordes festoneados, costras y restos vesiculosos frente a úlceras en sacabocados de fondo limpio y dolorosas
- Diagnóstico
- PCR de virus herpes simple en exudado frente a inclusiones en ojo de búho en endotelio con inmunohistoquímica
- Tratamiento
- valaciclovir o aciclovir, foscarnet si resistencia frente a valganciclovir o ganciclovir, foscarnet si resistencia
- Error frecuente
- atribuir toda la úlcera a herpes sin biopsiar frente a dar por causal un citomegalovirus que es solo acompañante
Leucoplasia oral vellosa frente a candidiasis pseudomembranosa
- Agente
- virus de Epstein-Barr frente a Candida albicans u otras especies
- Localización
- bordes laterales de la lengua, bilateral frente a mucosa yugal, paladar, dorso lingual y orofaringe
- Raspado
- no se desprende frente a se desprende dejando una base eritematosa
- Síntomas
- asintomática o sensación rugosa frente a ardor, disgeusia y odinofagia
- Prueba
- biopsia con coilocitos y EBER positiva frente a examen directo con hifas y pseudohifas
- Tratamiento
- no precisa, antirretroviral frente a fluconazol o miconazol bucoadhesivo
Sarna costrosa frente a psoriasis o dermatitis seborreica grave
- Prurito
- escaso o moderado pese a la extensión frente a variable
- Distribución
- manos, pies, subungueal, cuero cabelludo y genitales frente a codos, rodillas, cuero cabelludo y pliegues seborreicos
- Escama
- gruesa, gris y desmenuzable frente a plateada y adherente o grasienta y amarillenta
- Contagio
- brotes entre personal y convivientes frente a ausencia de contagio
- Prueba
- raspado con abundantes ácaros y dermatoscopia en ala delta frente a biopsia psoriasiforme sin ácaros
- Error que evitar
- corticoides potentes que empeoran la sarna frente a retrasar el tratamiento de una psoriasis por miedo a la inmunodepresión
Reconstitución inmune frente a fracaso del tratamiento
- Momento
- semanas a seis meses tras iniciar el antirretroviral frente a cualquier momento, con mala adherencia o interacciones
- Virología
- carga viral descendente y CD4 en ascenso frente a carga viral detectable o rebote
- Patrón
- infección latente o conocida que se inflama frente a infecciones oportunistas nuevas
- Histología
- inflamación granulomatosa intensa con pocos microorganismos frente a escasa inflamación con abundantes microorganismos
- Antimicrobiano
- sensible y bien tomado frente a posible resistencia o dosis insuficiente por interacciones
- Actitud
- mantener régimen y tratar la causa, corticoide si es grave y no hay sarcoma de Kaposi frente a test de resistencias y cambio de régimen
Histoplasmosis frente a talaromicosis
- Geografía
- América, Caribe, África y focos autóctonos esporádicos frente a sudeste asiático y sur de China
- Lesiones
- pápulas costrosas, úlceras orales y placas psoriasiformes frente a pápulas umbilicadas necróticas centrales en cara
- Microscopía
- levaduras pequeñas intracelulares con gemación frente a levaduras con tabique transversal por fisión
- Prueba rápida
- antígeno de Histoplasma en orina frente a cultivo de sangre, piel o médula y antígeno Mp1p donde esté disponible
- Inducción
- anfotericina B liposomal frente a anfotericina B, superior al itraconazol en el ensayo IVAP
- Mantenimiento
- itraconazol al menos un año frente a itraconazol hasta CD4 superiores a 100 durante seis meses
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun hombre de 34 años con VIH sin tratamiento y CD4 de 40/µL presenta pápulas umbilicadas faciales que han aparecido en tres semanas y fiebre
No lo trataría como molusco aunque lo parezca. Biopsiaría dos lesiones, una en formol para histología con PAS, Grocott, mucicarmín y Ziehl, y otra en fresco para cultivo de hongos y micobacterias, y pediría el mismo día antígeno criptocócico sérico, antígeno de Histoplasma en orina, hemocultivos para hongos y micobacterias, hemograma, perfil hepático y radiografía de tórax, además de la historia de viajes. Con antígeno criptocócico positivo derivaría a urgencias para punción lumbar con presión de apertura, incluso sin cefalea. Si se confirma criptococosis diseminada, el tratamiento es hospitalario: anfotericina liposomal 10 mg/kg en dosis única con flucitosina y fluconazol 14 días, y el antirretroviral se inicia entre la cuarta y la sexta semana. Volvería a ver la piel a las dos semanas.
Siuna mujer con VIH y CD4 de 60/µL tiene nódulos rojos friables en el antebrazo y un gato joven en casa
Sospecharía angiomatosis bacilar, sin descartar sarcoma de Kaposi, granuloma piógeno ni micobacteriosis. Haría una biopsia con hematoxilina-eosina, Warthin-Starry y LANA-1, y enviaría tejido para PCR de Bartonella y cultivo de micobacterias; pediría serología de Bartonella, perfil hepático y ecografía abdominal para buscar peliosis. Si se confirma, pautaría doxiciclina 100 mg cada 12 horas o eritromicina 500 mg cada 6 horas durante al menos tres meses, y coordinaría con la unidad de VIH el inicio del antirretroviral. Explicaría las medidas sobre el gato, que no hace falta regalar: control de pulgas y evitar arañazos. La revisaría a las cuatro semanas, esperando una mejoría rápida, y le advertiría de que una suspensión precoz favorece la recaída.
Siun paciente con VIH avanzado presenta úlceras perianales extensas que no responden a dos semanas de valaciclovir 1 g cada 12 horas
Primero comprobaría la adherencia y la absorción, y después biopsiaría el borde para PCR de virus herpes simple y citomegalovirus, inmunohistoquímica, tinciones de hongos y micobacterias y PCR de T. pallidum, porque la úlcera puede ser mixta o neoplásica. Pediría genotipado de resistencias del herpes en el exudado. Si se confirma un herpes resistente por timidina cinasa, plantearía ingreso para foscarnet intravenoso con hidratación y control de función renal y electrolitos, o cidofovir tópico al 1 % en fórmula magistral fuera de ficha en lesiones limitadas. Explicaría que el pritelivir, aprobado por la FDA en octubre de 2026, no está autorizado en la UE y solo sería accesible como medicamento en situaciones especiales. Insistiría en optimizar el antirretroviral y revisaría la evolución cada semana.
Siun hombre de 45 años con VIH controlado consulta por varias placas violáceas en las piernas y una en el paladar, con CD4 de 420/µL
Biopsiaría una placa para confirmar sarcoma de Kaposi con LANA-1 y descartar angiomatosis bacilar. Revisaría la carga viral y la adherencia: hay sarcomas de Kaposi con CD4 altos y carga indetectable. Exploraría ganglios, linfedema y mucosa oral completa, y pediría hemograma, PCR de VHH-8 en sangre si hay síntomas sistémicos, endoscopia si hay síntomas digestivos o lesiones orales extensas y TC torácica si hay tos. Con estadio de buen riesgo, mantendría el antirretroviral y trataría localmente las lesiones sintomáticas con radioterapia, vinblastina intralesional o crioterapia. Si progresara o aparecieran edema o enfermedad visceral, derivaría a oncología para doxorrubicina liposomal pegilada. Evitaría corticoides sistémicos e infiltrados de triamcinolona. Revisaría cada tres meses con fotografías.
Siuna persona con VIH desde hace 20 años, nadir de 50 CD4 y muchas horas de sol acude con un nódulo queratósico de crecimiento rápido en el dorso de la mano
Lo extirparía o biopsiaría de forma inmediata, sospechando carcinoma epidermoide, con dermatoscopia previa para delimitar. Exploraría toda la piel, incluidas uñas, región genital y perianal, y las cadenas ganglionares epitrocleares y axilares. Si es un carcinoma de alto riesgo por tamaño, profundidad, invasión perineural o recidiva, pediría ecografía ganglionar y discutiría el caso en comité para valorar cirugía de Mohs o márgenes amplios y radioterapia adyuvante. Trataría el campo de cancerización con terapia fotodinámica o imiquimod, insistiría en fotoprotección diaria y programaría revisiones cada seis meses. Derivaría al cribado anal por su nadir bajo si no estuviera ya incluida, con citología o VPH y anoscopia de alta resolución según el consenso de la IANS.
Siun paciente con VIH ingresado en una residencia tiene placas costrosas grises en manos y pies, prurito leve y dos cuidadores con picor
Sospecharía sarna costrosa y haría un raspado con KOH y dermatoscopia en la misma visita. Si se confirma, pautaría ivermectina oral 200 µg/kg en ayunas los días 1, 2, 8, 9 y 15, ampliando a 22 y 29 en formas graves, permetrina al 5 % diaria durante una semana y después dos veces por semana, y queratolíticos con urea o salicílico para levantar las costras. Indicaría aislamiento de contacto, tratamiento simultáneo de todos los contactos y del personal con ivermectina o permetrina, y lavado de ropa a 60 °C. Revisaría su carga viral y CD4 y, si fueran desconocidos, pediría serología de HTLV-1. Comprobaría la curación con raspados negativos a las dos y cuatro semanas, y vigilaría la sobreinfección bacteriana.
Siun paciente que inició antirretroviral hace seis semanas con CD4 de 30/µL desarrolla un zóster necrótico y lesiones inflamadas de molusco
Lo interpretaría como reconstitución inmune y no suspendería el antirretroviral. Comprobaría la carga viral descendente y los CD4 en ascenso. Trataría el zóster con aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas si hay necrosis extensa, afectación oftálmica o diseminación, o valaciclovir 1 g cada 8 horas si es localizado, con analgesia precoz y control de la sobreinfección. Para el molusco inflamado bastarían curetaje de las lesiones grandes y tranquilización, porque suele mejorar al progresar la reconstitución. Si aparecieran lesiones atípicas o fiebre, biopsiaría para excluir criptococosis o micobacterias desenmascaradas. Una vez superado el episodio y con CD4 estables, recomendaría la vacuna recombinante del zóster en dos dosis. Lo vería semanalmente durante el primer mes.
Perlas de examen y de consulta
◆Partir la biopsia en dos
La mayor fuente de retraso diagnóstico en el VIH avanzado es enviar toda la muestra en formol. Una mitad para histología y la otra en fresco, en suero estéril, para cultivo de bacterias, micobacterias y hongos, ahorra una segunda biopsia y semanas de tratamiento empírico equivocado.
◆Pocos granulomas no significa pocos bacilos
Sin inmunidad celular, la tuberculosis y las micobacterias atípicas pueden aparecer como infiltrados histiocitarios difusos o seudotumores de células fusiformes repletos de bacilos ácido-alcohol resistentes. Si el patólogo no pide Ziehl de rutina, hay que pedirlo expresamente en todo infiltrado histiocitario de un paciente con VIH.
◆La angiomatosis bacilar es de las pocas enfermedades del VIH que se curan con un macrólido
Confundirla con sarcoma de Kaposi expone al paciente a quimioterapia innecesaria y priva de un tratamiento sencillo. Toda lesión vascular friable en un paciente con CD4 bajos merece Warthin-Starry y PCR de Bartonella antes de diagnosticar sarcoma de Kaposi. El tratamiento dura al menos tres meses para evitar recaídas.
◆Antígeno criptocócico antes de que aparezca la meningitis
El antígeno criptocócico en sangre se positiviza semanas antes de la meningitis. Pedirlo en todo paciente con CD4 inferiores a 100 o 200, y sobre todo si tiene pápulas umbilicadas, permite tratar preventivamente con fluconazol y evitar una de las causas más letales de muerte por sida.
◆Corticoides y sarcoma de Kaposi no se mezclan
Los corticoides sistémicos, incluidos los pautados para reconstitución inmune, neumonía por Pneumocystis o una dermatosis, pueden precipitar una progresión fulminante del sarcoma de Kaposi. Antes de prescribirlos a una persona con VIH, conviene explorar piel, paladar y genitales en busca de lesiones violáceas, y biopsiar cualquiera que aparezca.
◆Sarna costrosa sin causa conocida: serología de VIH y de HTLV-1
La sarna costrosa en un adulto sin inmunodepresión conocida obliga a buscar VIH y HTLV-1, además de trasplante, tratamientos inmunosupresores, síndrome de Down o déficit neurológico. Es mucho más contagiosa que una sarna común y suele detectarse por el brote entre el personal sanitario o los convivientes del paciente.
◆Ahora el cáncer anal importa más que el sarcoma de Kaposi
En la era del tratamiento eficaz, el cáncer anal supera en relevancia a los tumores definitorios de sida en hombres que tienen sexo con hombres con VIH. Explorar la región perianal en cada revisión dermatológica y comprobar que el paciente está incluido en un programa de cribado es una tarea que el dermatólogo puede asumir.
◆Las bandas melánicas múltiples tienen causa farmacológica
Varias bandas de melanoniquia longitudinal en un paciente que toma o tomó zidovudina o hidroxiurea, o con piel oscura, son casi siempre benignas. Una banda única, ancha, irregular o con pigmento periungueal es otra historia y requiere dermatoscopia y biopsia de matriz, también en el VIH.
◆La tricomegalia de las pestañas es un signo de VIH avanzado
Unas pestañas largas y rizadas adquiridas en un adulto pueden indicar VIH avanzado, además de efecto de análogos de prostaglandinas, inhibidores del EGFR, interferón o ciclosporina. Ante una tricomegalia sin fármaco responsable, ofrecer serología de VIH es una indicación razonable y bien tolerada por el paciente.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
TerapéuticaCriptococosis: dosis única de anfotericina liposomal y antirretroviral diferido
El libro proponía anfotericina liposomal intravenosa y fluconazol sin precisar pautas ni el momento del antirretroviral. El ensayo AMBITION demostró que una dosis única de anfotericina B liposomal de 10 mg/kg, con 14 días de flucitosina y fluconazol, no es inferior a la inducción estándar de una semana de anfotericina deoxicolato en mortalidad a 10 semanas y causa menos anemia, hipopotasemia y toxicidad renal; la OMS la adoptó como pauta preferente en 2022. El ensayo COAT mostró que iniciar el antirretroviral en las dos primeras semanas aumentaba la mortalidad frente a diferirlo cinco semanas, de ahí que se espere entre cuatro y seis semanas. El dermatólogo debe saber que una lesión cutánea criptocócica obliga a punción lumbar y que el cribado del antígeno criptocócico con CD4 bajos previene la meningitis.
Fuentes: Jarvis JN, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 35320642. Boulware DR, et al. N Engl J Med. 2014 PMID: 24963568.EvidenciaMicosis endémicas: anfotericina en la talaromicosis y pautas cortas en la histoplasmosis
El texto citaba la peniciliosis como enfermedad definitoria de sida y trataba la histoplasmosis con itraconazol o anfotericina. El hongo se llama hoy Talaromyces marneffei, y el ensayo IVAP, con 440 pacientes en Vietnam, demostró que la inducción con anfotericina B, sin diferencias en mortalidad a dos semanas, reduce la mortalidad a seis meses del 21 % al 11 % frente al itraconazol, con menos recaídas y menos reconstitución inmune; el itraconazol queda para la consolidación. En histoplasmosis diseminada asociada al sida, un ensayo aleatorizado de fase II en Brasil mostró que una dosis única de 10 mg/kg de anfotericina liposomal fue segura y con respuesta clínica similar a dos semanas de tratamiento convencional, aunque se necesita confirmación en fase III. Para el dermatólogo europeo, la clave sigue siendo la anamnesis de viajes y la biopsia con cultivo de toda pápula necrótica en un paciente con CD4 bajos.
Fuentes: Le T, et al. N Engl J Med. 2017 PMID: 28614691. Pasqualotto AC, et al. Clin Infect Dis. 2023 PMID: 37232940.SeguridadMpox en VIH avanzado y retirada del tecovirimat
El libro no podía anticipar el brote de mpox de 2022. En personas con VIH y CD4 inferiores a 200, la serie global de Mitjà y colaboradores describió lesiones necrotizantes extensas, afectación pulmonar, reconstitución inmune grave y 27 muertes, todas con CD4 inferiores a 200, hasta el punto de proponer el mpox necrotizante como enfermedad definitoria de sida. El tecovirimat, usado ampliamente durante el brote, no acortó la resolución de las lesiones del clado II en el ensayo STOMP, y la Comisión Europea retiró el 29 de mayo de 2026 su indicación en mpox, que se mantiene para viruela, viruela bovina y complicaciones vacunales; no hay antivírico autorizado en la UE para mpox. La prevención descansa en la vacuna MVA-BN, autorizada desde los 12 años, y en iniciar el antirretroviral sin demora.
Fuentes: Mitjà O, et al. Lancet. 2023 PMID: 36828001. Zucker J, et al. N Engl J Med. 2026 PMID: 41740032. EMA. Tecovirimat SIGA: restricción de la indicación. 2026.GuíasSarcoma de Kaposi: guía europea, quimioterapia liposomal e inmunoterapia
El libro resumía las recomendaciones británicas de la época: antirretroviral en estadio T0, antraciclina liposomal en T1 y paclitaxel en enfermedad refractaria. La guía europea EDF, EADO y EORTC de 2019 conserva ese esquema: antirretroviral como primera opción, doxorrubicina liposomal pegilada y paclitaxel como citotóxicos de primera línea en enfermedad extensa, visceral o asociada a reconstitución inmune, y terapias locales sin ensayos comparativos para lesiones limitadas. La pomalidomida, aprobada por la FDA en 2020, sigue fuera de ficha en la UE. Las opciones del libro como gonadotropina coriónica, interleucina 4 o imatinib han quedado en desuso. El anti-PD-1 pembrolizumab se mostró seguro en personas con VIH y CD4 de 100 o más, aunque un paciente con viremia de VHH-8 desarrolló una linfoproliferación grave, señal que obliga a la prudencia.
Fuentes: Lebbé C, et al. Eur J Cancer. 2019 PMID: 31096150. Polizzotto MN, et al. J Clin Oncol. 2016 PMID: 27863194. Uldrick TS, et al. JAMA Oncol. 2019 PMID: 31154457. Cesarman E, et al. Nat Rev Dis Primers. 2019 PMID: 30705286.EvidenciaCáncer cutáneo no melanoma: riesgo doble y ligado a la cifra de CD4
El capítulo dudaba de si el aumento de tumores no definitorios de sida era real o reflejo de la vigilancia. La cohorte de Kaiser Permanente, con más de 6.500 personas con VIH, encontró una incidencia doble de cáncer cutáneo no melanoma, con razón de tasas de 2,6 para el carcinoma epidermoide y 2,1 para el basocelular, y una relación inversa con los CD4 solo en el epidermoide, independiente del número de visitas. En el tratamiento, el ensayo C-POST demostró en 2025 que cemiplimab adyuvante tras cirugía y radioterapia reduce las recidivas del carcinoma epidermoide de alto riesgo, con autorización europea en noviembre de 2025; los datos específicos en personas con VIH proceden aún de estudios de fase I y series, por lo que la indicación se decide en comité y con el antirretroviral optimizado.
Fuentes: Silverberg MJ, et al. J Natl Cancer Inst. 2013 PMID: 23291375. Rischin D, et al. N Engl J Med. 2025 PMID: 40454639.GuíasCribado del cáncer anal: de la incertidumbre al tratamiento de las lesiones de alto grado
El libro consideraba baja la progresión de la neoplasia intraepitelial anal a carcinoma y remitía el tema a otro capítulo. El ensayo ANCHOR, con más de 4.400 personas con VIH y lesiones anales de alto grado, demostró que tratarlas reduce el cáncer anal invasivo un 57 % frente a la vigilancia activa. A partir de él, la International Anal Neoplasia Society publicó en 2024 su consenso: cribado con citología anal, detección de VPH de alto riesgo o ambas, seguido de anoscopia de alta resolución, desde los 35 años en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans con VIH y desde los 45 en el resto de personas con VIH. El tacto rectal anual se mantiene. En España la disponibilidad de anoscopia de alta resolución es desigual y conviene conocer la unidad de referencia.
Fuentes: Palefsky JM, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 35704479. Stier EA, et al. Int J Cancer. 2024 PMID: 38297406.TerapéuticaReconstitución inmune: prednisona preventiva en tuberculosis y vacuna del zóster
El texto describía la reconstitución inmune como un fenómeno emergente sin tratamiento definido. El ensayo PredART demostró que prednisona 40 mg/día dos semanas y 20 mg/día otras dos, iniciada con el antirretroviral en pacientes con tuberculosis y CD4 de 100 o menos, reduce un 30 % la reconstitución tuberculosa paradójica sin aumentar infecciones graves ni cánceres; se excluyó a quienes tenían sarcoma de Kaposi, en los que el corticoide sigue contraindicado. Para el zóster, la manifestación cutánea más frecuente de la reconstitución, la vacuna recombinante adyuvada fue inmunógena y segura en adultos con VIH, incluso con CD4 de 50 a 199, sin afectar a la carga viral; en España está indicada desde los 18 años en grupos de riesgo, y el resto del capítulo explica sus otras indicaciones.
Fuentes: Meintjes G, et al. N Engl J Med. 2018 PMID: 30428290. Berkowitz EM, et al. J Infect Dis. 2015 PMID: 25371534.TerapéuticaHerpes refractario: pritelivir aprobado por la FDA y doxiciclina posexposición
El libro proponía vidarabina, foscarnet o cidofovir para el herpes resistente al aciclovir. La vidarabina ha desaparecido y el foscarnet intravenoso, nefrotóxico, sigue siendo la referencia en Europa. En octubre de 2026 la FDA aprobó pritelivir oral, un inhibidor de la helicasa-primasa, para lesiones mucocutáneas por herpes simple refractarias al aciclovir, valaciclovir o famciclovir en adultos inmunodeprimidos, a partir del ensayo de fase III PRIOH-1; no consta autorizado en la UE. En otra línea de prevención, la doxiciclina 200 mg tras relaciones de riesgo redujo sífilis y clamidia en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans, un tercio de ellos con VIH, aunque las guías europeas la reservan para casos seleccionados por el riesgo de resistencias en gonococo y estafilococo.
Fuentes: FDA. Hovilpri (pritelivir): aprobación. Octubre de 2026. Luetkemeyer AF, et al. N Engl J Med. 2023 PMID: 37018493.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
C.B. Bunker, F. Gotch. Capítulo 35, «HIV and the Skin». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Boulware DR, Meya DB, Muzoora C, et al. Timing of antiretroviral therapy after diagnosis of cryptococcal meningitis. N Engl J Med. 2014;370(26):2487-2498. PMID: 24963568.
- Le T, Kinh NV, Cuc NTK, et al. A trial of itraconazole or amphotericin B for HIV-associated talaromycosis. N Engl J Med. 2017;376(24):2329-2340. PMID: 28614691.
- Pasqualotto AC, Lana DD, Godoy CSM, et al. Single high dose of liposomal amphotericin B in human immunodeficiency virus/AIDS-related disseminated histoplasmosis: a randomized trial. Clin Infect Dis. 2023;77(8):1126-1132. PMID: 37232940.
- Mitjà O, Alemany A, Marks M, et al. Mpox in people with advanced HIV infection: a global case series. Lancet. 2023;401(10380):939-949. PMID: 36828001.
- Zucker J, Fischer WA, Zheng L, et al. Tecovirimat for the treatment of mpox. N Engl J Med. 2026;394(9):884-895. PMID: 41740032.
- European Medicines Agency. Tecovirimat SIGA: EPAR y restricción de la indicación por falta de eficacia en mpox (decisión de la Comisión de 29 de mayo de 2026). Ámsterdam: EMA; 2026.
- Lebbé C, Garbe C, Stratigos AJ, et al. Diagnosis and treatment of Kaposi’s sarcoma: European consensus-based interdisciplinary guideline (EDF/EADO/EORTC). Eur J Cancer. 2019;114:117-127. PMID: 31096150.
- Cesarman E, Damania B, Krown SE, et al. Kaposi sarcoma. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):9. PMID: 30705286.
- Polizzotto MN, Uldrick TS, Wyvill KM, et al. Pomalidomide for symptomatic Kaposi’s sarcoma in people with and without HIV infection: a phase I/II study. J Clin Oncol. 2016;34(34):4125-4131. PMID: 27863194.
- Uldrick TS, Gonçalves PH, Abdul-Hay M, et al. Assessment of the safety of pembrolizumab in patients with HIV and advanced cancer: a phase 1 study. JAMA Oncol. 2019;5(9):1332-1339. PMID: 31154457.
- Silverberg MJ, Leyden W, Warton EM, et al. HIV infection status, immunodeficiency, and the incidence of non-melanoma skin cancer. J Natl Cancer Inst. 2013;105(5):350-360. PMID: 23291375.
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- Palefsky JM, Lee JY, Jay N, et al. Treatment of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to prevent anal cancer. N Engl J Med. 2022;386(24):2273-2282. PMID: 35704479.
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- U.S. Food and Drug Administration. FDA approves Hovilpri (pritelivir) for refractory mucocutaneous herpes simplex virus infection in immunocompromised adults. Silver Spring: FDA; 9 de octubre de 2026.