Porfirias cutáneas: cómo llegar al diagnóstico bioquímico exacto, descartar una porfiria aguda y tratar la piel y el hígado

SiVarón de 55 años, bebedor de 60 g diarios, con ampollas y erosiones en el dorso de las manos desde el verano e hipertricosis malar

No lo etiquetaría por la clínica. Pediría espectrofluorimetría plasmática y porfirinas en orina aleatoria protegida de la luz, con heces si el laboratorio no hace fluorimetría, para descartar una porfiria variegata. Con el patrón de cutánea tarda confirmado solicitaría ferritina, saturación de transferrina, genotipo HFE, serología y carga viral de hepatitis C, VIH y hepatitis B, transaminasas, glucemia y elastografía. Explicaría que el alcohol es imprescindible abandonarlo y que la luz visible desencadena las lesiones, con fotoprotector con óxidos de hierro y guantes. Si la ferritina estuviera elevada o fuera homocigoto C282Y, haría flebotomías de 450 ml cada una o dos semanas hasta ferritina en torno a 20 µg/l; si no, hidroxicloroquina 100 mg dos veces por semana fuera de ficha técnica, con transaminasas a las dos semanas. Controlaría la porfirina urinaria cada tres meses hasta normalizarla y derivaría a hepatología si hubiera fibrosis avanzada.

SiMujer de 32 años con lesiones de porfiria cutánea tarda en el dorso de las manos y un pico plasmático de 626 nm

Le diría que tiene una porfiria variegata, no una cutánea tarda, y que la importancia está en las crisis agudas. Confirmaría con porfirinas fecales y pediría el estudio genético de PPOX en un centro de referencia. No indicaría flebotomías ni antipalúdicos, que no funcionan. Le entregaría el enlace a la base de datos europea de fármacos seguros, revisaría su medicación, incluidos los anticonceptivos hormonales, y le recomendaría abstinencia de alcohol y cannabis, evitar ayunos prolongados y llevar identificación médica. Le explicaría los síntomas de una crisis, dolor abdominal intenso, orina oscura, taquicardia, para que acuda a urgencias diciendo que tiene una porfiria aguda, donde se medirá el porfobilinógeno y se valorará la hemina. Para la piel, fotoprotección con pigmentos opacos y ropa. Organizaría el estudio genético en cascada de padres, hermanos e hijos a partir de la adolescencia y la remitiría a la unidad de porfirias.

SiNiño de 4 años que llora y se frota las manos tras jugar al sol, mejora con agua fría y no muestra lesiones en la consulta

Sospecharía una protoporfiria antes que una erupción polimorfa o una simulación. Pediría protoporfirina eritrocitaria total y libre, espectrofluorimetría plasmática, hemograma, ferritina, función hepática y vitamina D, con muestras protegidas de la luz. Si se confirma, solicitaría el estudio de FECH y, si fuera negativo, de ALAS2. Explicaría a la familia que los protectores solares habituales sirven poco y recomendaría ropa tupida, guantes, sombrero, láminas filtrantes en las ventanas del coche y del colegio, y suplementos de vitamina D. Hablaría con el colegio para adaptar recreos y excursiones y ofrecería apoyo psicológico. No daría hierro sin ferropenia demostrada. Programaría controles anuales de protoporfirina, función hepática y ecografía. Al llegar a la edad adulta, valoraría el afamelanotide en un centro de referencia.

SiPaciente de 28 años con protoporfiria conocida que refiere más dolor con el sol que nunca, coluria e ictericia leve

Lo consideraría una posible hepatopatía protoporfírica, una urgencia. Pediría ese mismo día bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina, GGT, coagulación, protoporfirina eritrocitaria y ecografía abdominal para descartar coledocolitiasis, y lo derivaría a hepatología de un centro con trasplante. Mientras se valora, evitaría la exposición a la luz, incluida la de lámparas intensas, y retiraría fármacos colestásicos. El equipo hepático puede iniciar ácido ursodesoxicólico, colestiramina y medidas para reducir la protoporfirina, como recambio plasmático, exanguinotransfusión o hemina, como puente a un trasplante. Si se llega al trasplante, recordaría al equipo quirúrgico que deben usarse filtros amarillos sobre las lámparas para evitar quemaduras fototóxicas y neuropatía, y que conviene plantear después un trasplante de progenitores hematopoyéticos para evitar la recidiva en el injerto. Ofrecería estudio a sus hermanos.

SiVarón de 66 años en hemodiálisis con ampollas en el dorso de las manos y porfirinas plasmáticas elevadas

No aceptaría el plasma como prueba, porque la insuficiencia renal eleva las porfirinas por sí sola. Pediría porfirinas fecales: un perfil normal apoya una pseudoporfiria, más frecuente en diálisis, y la presencia de isocoproporfirina confirma una cutánea tarda. Revisaría fármacos fotosensibilizantes, especialmente furosemida a dosis altas, y la exposición solar. Si fuera pseudoporfiria, retiraría el desencadenante y fotoprotegería; algunos nefrólogos añaden N-acetilcisteína. Si fuera una cutánea tarda verdadera, coordinaría con nefrología flebotomías de pequeño volumen, de 50-100 ml por sesión, acompañadas de eritropoyetina, o quelación férrica si la anemia lo impide, y descartaría hepatitis C y sobrecarga férrica por transfusiones previas. La hidroxicloroquina se usa con mucha precaución, porque no se elimina bien. Recordaría que el trasplante renal suele resolver el cuadro.

SiMujer de 45 años con porfiria cutánea tarda y hepatitis C genotipo 1 no tratada, con fibrosis F3 en la elastografía

Daría prioridad al tratamiento antiviral. La derivaría a hepatología para iniciar un régimen pangenotípico de acción directa, como sofosbuvir con velpatasvir o glecaprevir con pibrentasvir, revisando interacciones. Las series publicadas muestran que la respuesta viral sostenida se acompaña a menudo de remisión de la porfiria, de modo que mientras tanto trataría la piel con fotoprotección visible. Si la ferritina estuviera elevada, añadiría flebotomías, porque el hierro empeora el daño hepático viral. Si las lesiones persistieran tres meses después de la curación viral, iniciaría hidroxicloroquina 100 mg dos veces por semana. Por la fibrosis avanzada, aunque se cure el virus, pediría ecografía cada seis meses para cribado de hepatocarcinoma, y controlaría la porfirina urinaria a los seis y doce meses para detectar recaídas. Le aconsejaría evitar alcohol y estrógenos orales; si necesitara terapia hormonal, preferiría la vía transdérmica.

SiPaciente de 75 años sin antecedentes familiares con ampollas y fragilidad de inicio reciente, anemia macrocítica y pico plasmático de 615 nm

Además de una cutánea tarda, pensaría en una porfiria eritropoyética congénita adquirida asociada a mielodisplasia. Pediría porfirinas en orina y heces con separación de isómeros: el predominio de isómeros I y la ausencia de isocoproporfirina orientarían a una forma eritropoyética, y en ese caso solicitaría porfirinas eritrocitarias y derivaría a hematología para frotis, estudio medular y citogenética. Un perfil de cutánea tarda no excluye una hemopatía si persiste la anemia macrocítica, que también estudiaría. Mientras tanto, indicaría fotoprotección visible estricta y cuidado de heridas. Evitaría la flebotomía en un paciente anémico y no esperaría respuesta a antipalúdicos si la forma es eritropoyética. El pronóstico y el tratamiento dependen sobre todo de la neoplasia mieloide subyacente; en casos seleccionados la quelación férrica o el trasplante hematopoyético han mejorado la fotosensibilidad.