Alopecias cicatriciales y no cicatriciales: cómo separar el folículo que se puede recuperar del que ya se ha perdido

Si una mujer joven acude con placas de alopecia en el vértex con pústulas, costras y varios pelos que salen de un mismo orificio

Pensaría en una foliculitis decalvante: tomaría cultivo del contenido pustuloso (la mitad están colonizados por S. aureus), confirmaría con biopsia si hay dudas y empezaría con un antibiótico oral de los que propone el libro (doxiciclina, o clindamicina con rifampicina si es extensa) junto con corticoide tópico o intralesional. Si no se controla, escalaría a retinoide, dapsona o un biológico anti-TNF o un inhibidor de JAK, y le explicaría que el objetivo es detener la cicatriz, no recuperar los parches ya fibrosados.

Si una mujer posmenopáusica consulta por retroceso progresivo de la línea frontal y pérdida de las cejas, con eritema alrededor de los primeros pelos

Diagnosticaría una alopecia frontal fibrosante y, además de la biopsia si es necesaria, revisaría sus cosméticos faciales y fotoprotectores y pediría función tiroidea; valoraría pruebas epicutáneas como sugiere el libro. Trataría con dutasterida o finasterida como pilar, más corticoide o inhibidor de la calcineurina tópico en la línea de implantación e intralesional en zonas activas, y añadiría minoxidil tópico u oral para las zonas con miniaturización; la serie española de 355 pacientes avala los antiandrógenos como la medida más útil.

Si un adolescente presenta en pocos meses pérdida de más de la mitad del cuero cabelludo en parches ovalados con pelos en signo de exclamación

Lo etiquetaría como alopecia areata grave, pediría TSH y ANA y revisaría las uñas, y plantearía desde el principio un inhibidor oral de JAK, que el libro reserva para la enfermedad grave. En España hoy ritlecitinib está autorizado desde los 12 años y baricitinib en adultos, ambos para alopecia areata grave; explicaría a la familia el perfil de seguridad, el cribado previo (tuberculosis, hepatitis, hemograma y lípidos) y que la respuesta tarda meses, y mantendría corticoide intralesional en parches residuales.

Si una mujer afrodescendiente de mediana edad refiere pérdida de pelo en el vértex que se extiende lentamente, con antecedentes de trenzas tirantes

Sospecharía una alopecia cicatricial central centrífuga, confirmaría con biopsia si la clínica no es concluyente y le pediría que abandone los peinados de tracción. Iniciaría corticoide tópico e intralesional con doxiciclina, añadiría minoxidil tópico como adyuvante y, siguiendo el libro, consideraría metformina tópica a dosis bajas en casos rebeldes; cribaría vitamina D y ferritina y suplementaría las carencias.

Si un varón de 40 años con alopecia androgenética no tolera el minoxidil tópico y pregunta por la pastilla de minoxidil

Le explicaría que el minoxidil oral a dosis bajas es una opción fuera de ficha técnica cada vez más usada, respaldada por la serie multicéntrica de 1404 pacientes y por el consenso internacional de 2025, con hipertricosis como efecto adverso más frecuente y mareo o edema como motivos ocasionales de retirada. Revisaría tensión arterial y antecedentes cardiovasculares antes de prescribirlo, lo combinaría con finasterida si lo acepta, y recordaría que todos estos fármacos están contraindicados en el embarazo.

Si un paciente mayor con cuero cabelludo muy fotodañado desarrolla erosiones y costras gruesas en el vértex semanas después de una crioterapia

Pensaría en una dermatosis pustulosa erosiva, pero antes de tratar haría biopsia y frotis para excluir un carcinoma y una infección, como exige el libro. Después trataría con corticoide tópico potente o intralesional y pasaría a un inhibidor de la calcineurina como mantenimiento, con zinc oral de apoyo; reservaría isotretinoína o dapsona para los casos graves y le advertiría de que la alopecia residual será cicatricial.