Enfermedad de Behçet
Neutrófilos hiperactivos y vasculitis de cualquier vaso: dónde actúan colchicina, apremilast, azatioprina y anti-TNF
ObjetivoExplicar el papel de neutrófilos y linfocitos Th1/Th17 en la enfermedad de Behçet y qué protege cada tratamiento: mucosas, ojo o vasos.
Del afta a la vasculitis
se reproduce sola · 66 sÚlceras que vuelven
Aftas orales recurrentes, casi constantes, y úlceras genitales que dejan cicatriz; además, pseudofoliculitis, eritema nodoso y patergia (una pústula donde se pincha la piel). Los neutrófilos salen de las vénulas y llegan a la lesión.
Neutrófilos hiperactivos y linfocitos Th1/Th17
En personas con HLA-B51, los linfocitos Th1 y Th17 liberan TNF, IFN-γ e IL-17, que reclutan y activan neutrófilos. Es una enfermedad a medio camino entre la autoinflamación y la autoinmunidad.
Vasculitis de vasos de cualquier tamaño
La inflamación de la pared venosa produce trombosis (la trombosis venosa profunda es la lesión vascular más frecuente); también uveítis, aneurismas arteriales pulmonares y afectación neurológica o digestiva. Es más grave en varones jóvenes.
Colchicina: frenar al neutrófilo
Se une a la tubulina y dificulta que el neutrófilo se desplace y libere su contenido. En 2 años redujo úlceras genitales, eritema nodoso y artritis en mujeres, y artritis en varones; no protege los órganos.
Apremilast: las úlceras orales
Inhibe la PDE4 de las células inmunitarias: más AMPc y menos TNF, IL-17 e IL-23. Con 30 mg dos veces al día, el área bajo la curva de úlceras orales fue de 129,5 frente a 222,1 con placebo. Diarrea, náuseas y cefalea.
Azatioprina: proteger el ojo
Frena la síntesis de purinas que necesitan los linfocitos para dividirse. En varones turcos, enfermedad ocular nueva en 1 frente a 8 con placebo y menos episodios de hipopion; también menos úlceras y artritis.
Anti-TNF y lo que cabe esperar
Infliximab y adalimumab neutralizan el TNF y son de elección en la uveítis grave y en la afectación vascular, neurológica o digestiva. Las úlceras se tratan según su frecuencia; los órganos, con inmunosupresión precoz.
¿Qué tratamiento?
elige unoSe elige según el órgano afectado. Al elegir uno se marca su perfil.
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Corticoide tópico y enjuagues
- Qué cabe esperar
- Acortan cada úlcera, pero no evitan las siguientes.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 9 en la tabla)
Colchicina
- Dosis del ensayo
- 1-2 mg al día según peso, 2 años; 116 pacientes sin afectación ocular
- Qué cabe esperar
- Menos úlceras genitales, eritema nodoso y artritis en mujeres; solo artritis en varones. Efectos adversos similares a placebo.
- Efectos
- 2 sí (de 9 en la tabla)
Apremilast
- Dosis del ensayo
- 30 mg dos veces al día, 12 semanas; 207 pacientes sin afectación de órganos
- Qué cabe esperar
- Úlceras orales: 129,5 frente a 222,1 (área bajo la curva); mejor calidad de vida. Diarrea, náuseas, cefalea.
- Efectos
- 3 sí (de 9 en la tabla)
Azatioprina
- Dosis del ensayo
- 2,5 mg/kg al día, 2 años; 73 varones
- Qué cabe esperar
- Ojo nuevo afectado en 1 frente a 8; hipopion 1 frente a 15; menos úlceras y artritis.
- Efectos
- 2 sí, 2 en menor grado (de 9 en la tabla)
Anti-TNF (infliximab, adalimumab)
- Qué cabe esperar
- Recomendados por EULAR en uveítis grave o refractaria y en afectación vascular, neurológica y digestiva. Cribado de tuberculosis.
- Efectos
- 4 sí (de 9 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Frena los microtúbulos del neutrófilo✓ sí✓ en menor grado | microtúbulos | Menos migración y desgranulación |
| Inhibe la PDE4✓ sí✓ en menor grado | PDE4 | Más AMPc, menos citocinas |
| Frena la síntesis de purinas✓ sí✓ en menor grado | purinas | Menos proliferación de linfocitos |
| Neutraliza el TNF✓ sí✓ en menor grado | TNF | Anticuerpo monoclonal |
| Tratamiento local✓ sí✓ en menor grado | tratamiento local | Sobre la úlcera |
| Mejora úlceras y lesiones cutáneas✓ sí✓ en menor grado | úlceras y piel | Aftas, úlceras genitales, eritema nodoso |
| Protege el ojo✓ sí✓ en menor grado | ojo | Uveítis posterior y panuveítis |
| Afectación vascular, neurológica o digestiva✓ sí✓ en menor grado | vasos y órganos | Inmunosupresión de los órganos |
| Diarrea y náuseas✓ sí✓ en menor grado | diarrea | Sobre todo al empezar |
En el ensayo de azatioprina, los seis pacientes retirados por enfermedad ocular grave tomaban placebo.
Tres ideas para la consulta
- Aftas orales recurrentes más úlceras genitales, lesiones cutáneas o patergia: pregunta por la vista, las venas de las piernas y la cabeza.
- Colchicina y apremilast tratan la piel y las mucosas; no protegen el ojo ni los vasos.
- Varón joven con Behçet: más riesgo de enfermedad ocular y vascular; valoración oftalmológica temprana.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Diarrea con colchicina: también frena la división de las células del intestino.
- Diarrea con apremilast: la PDE4 abunda en el tubo digestivo; suele mejorar en semanas.
- Tuberculosis con anti-TNF: el TNF mantiene cerrado el granuloma.
Lo que hay que comprobar
- Azatioprina: actividad de TPMT antes de empezar y hemograma periódico.
- Trombosis venosa: se trata con inmunosupresión; antes de anticoagular hay que descartar aneurismas pulmonares.
- Úlcera genital o digestiva atípica: descartar infección y enfermedad de Crohn.
Referencias
- Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in Behçet’s syndrome. N Engl J Med. 1990;322(5):281-285. PMID 2404204.
- Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, et al. A double-blind trial of colchicine in Behçet’s syndrome. Arthritis Rheum. 2001;44(11):2686-2692. PMID 11710724.
- Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):808-818. PMID 29625968.
- Hatemi G, Mahr A, Ishigatsubo Y, et al. Trial of apremilast for oral ulcers in Behçet’s syndrome. N Engl J Med. 2019;381(20):1918-1928. PMID 31722152.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.